PDA

Просмотр полной версии : Нормативы объема щитовидной железы у детей


post
14.08.2000, 16:44
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Только что вышел в свет 3 номер Журнала ТИРОНЕТ. Там опубликована статья Д.Е. Шилина, обсуждающая вопрос нормативов объема щитовидной железы у детей. Проблема эта очень важная, поскольку оценка местности, как эндемичной по зобу, базируется именно по распространенности зоба у детей. Мало оценить, в дальнейшем понадобиться ремониторинг и оценка качества йодной профилактики, которая тоже будет основываться в том числе и на этом показателе. В июне прошел очередной тиреоидологический симпозиум, организованный фирмой МЕРК в Будапеште. В обсуждении одного из докладов выступал профессор Деланж и говорил о том, что, как все и ожидали, предложенные им же нормативы объема щитовидной железы для детей - завышены. Вероятно это было связано с систематической ошибкой при проведении УЗИ. Это не было официальное выступление и какие-либо рекомендации на этот счет не давались. Таким образом, вопрос по прежнему остается открытым. Если при обследовании одного конкретного пациента можно говорить об индивидуальном подходе если возможен индивидуальный подход к нормативам, в эпидемиологическом плане проблему решить сложнее. Думаю, это стоит обсудить. P.S. Если у кого-то из коллег появится желание написать расширенный комментарий к какой-нибудь из статей, публиковавшихся в журнале ТИРОНЕТ, мы с удовольствием опубликуем его в очередном номере журнала. Кроме того, будем рады предложениям по публикации собственных статей.

post
22.08.2000, 06:26
Г.Герасимов ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Редактору: Ваш журнал опубликовал очень интересную статью. Действительно, изменение нормативов объема щитовидной железы внесло и еще будет вносить смятения и сомнения в умы специалистов и практических врачей. Какие нормативы объема щитовидной железы более валидны? Нет ответа... Действительно, при использовании нормативов Гутекунста происходило заметное завышение частоты зоба, которая не соответствовала выраженности йодного дефицита по другим критериям. Нормативы Деланжа, казалось бы, дают более четкое представление о распространенности увеличения щитовидной железы в популяции. Я посвятил этому выступление и статью на предыдущей Мерковской конференции в Пизе в 1998 году, опубликованную в книге Thyroid and Age под названием Assessing thyroid volume in school children: new challenges for surveys of iodine deficiency disorders IDD. После того как Деланж публично признал свои нормативы неадекватными на конференции в Будапеште, я могу рассказать немного о том, что этому предшествовало. Во-первых, нормативы Деланжа всегда подвергались критике. Дело в том, что в качестве нормы были взяты объемы желез у детей из тех регионов, где уровень йода в моче превышал 100 мкг/л. Ряд оппонентов полагали, что в некоторых из этих регионов нормализация обеспечения йодом произошла сравнительно недавно и объемы желез могли оставаться увеличенными для регрессии зоба требуется немало времени. Гутекунст же исследовал детей в Швеции, где йодный дефицит отсутствует йодированная соль обогащение йодом кормов сх животных. Были и другие гипотезы. Для обсуждения этой проблемы весной 2000 года было собрано совещание под эгидой ВОЗ в Базеле. В рамках этого совещания также провели оценку техники УЗИ. Известно, что все УЗИ в проекте Деланжа и его группы были выполнены одним специалистом - доктором Подобой из Братиславы. В Базеле он и 3 других специалиста одновременно и последовательно определили объем щитовидной железы у примерно 50 детей. Оказалось, что Подоба систематически завышает объемы желез, тогда как 3 других специалиста дали сходные результаты. Увеличение объема произошло вследствие переоценки вертикального размера железы может быть, Подоба слишком сильно нажимал на датчик, когда определял этот размер. Так или иначе, но результаты поставлены под сомнение. Официальная позиция ВОЗ, которая рекомендовала эти нормативы, мне пока не известна, но не исключено, что организация примет определенные решения. Такова подоплека событий. Какие же необходимо сделать выводы? Я думаю, что для для проведения эпидемиологических исследований в будущем лучше основываться на биохимических показателям, в первую очередь на уровне йода в моче. ТТГ - тоже хороший критерий, но для него нужен сплошной скрининг новорожденных. Тиреоглобулин неудобен т.к. требует забора крови в полевых условиях. Действительно, концентрация йода в моче в популяционных исследованиях отражает актуальную величину обеспечения населения йодом, тогда как распространенность зоба даже у детей даст информацию с запозданием на 2-3 года. Это может объяснять парадоксальное увеличение частоты зоба у детей при нормальной обеспеченности йодом. Кроме того, уже доказано, что европейские нормативы объема не применимы к некоторым азиатским народом есть хорошие публикации из Малайзии и Индонезии. Как эксперт ЮНИСЕФ я рекомендую странам региона Центральной и Восточной Европы, СНГ и Балтии основывать программу биологического мониторинга йодного дефицита в основном на оценке экскреции йода с мочой. Я лично не думаю, что ВОЗ у будущем предложит новые нормативы объема железы вместо несколько скомпрометированных данных Деланжа и его группы. Теперь некоторые суждения о статье Д.Шилина. Идея ее очень интересна - дать характеристику детям, которые по нормативам Гутекунста имеют увеличение объема ЩЖ, а по нормативам Деланжа объем железы у них нормален. В некоторых группах детей с заметно сниженной экскрецией йода зоба вовсе не оказалась! Ретроспективно определить этому причину трудно, может быть также стоить проверить как разные операторы определяют объем щитовидной железы в одной группе детей см. выше? Несколько настораживает и большая 10% частота АИТ у детей с ПО. Идет ли речь о клиническом диагнозе или УЗИ/морфологических проявлениях? Ни одна нация на свете, кроме обретающих на просторах бывшего СССР, не имеет такой частоты АИТ у детей... С одним могут полностью согласиться, даже дети не имеющие клинически выраженного увеличения щитовидной железы, находzтся в зоне риска йодного дефицита и имеют начальные гиперпластические проявления в ткани органа. Вызывают у меня сомнения и рекомендации статьи. Надо ли понимать, что индивидуальная йодная профилактика показана столь большой по численности группе детей с ПО? Верно ли я понял, что они все нуждаются в назначении препаратов йода именно к этому сводится существо индивидуальной йодной профилактики? Как предполагается организационно охватить всех школьников в регионах с йодным дефицитом массовыми обследованиями с использованием дорогой и дефицитной УЗ техники? Какими путями можно организовать и проводить индивидуальную йодную профилактику у 30% и более детей школьного возраста миллионы в масштабах страны! и кто будет оплачивать столь беспрецендентную по масштабам и стоимости программу? Она, очевидно, нереальна даже если будет ограничена т.н. чернобыльскими областями. Высказанная выше критика не относится к материалам самой статьи, а скорее к выводам, которые никоим образом не вытекают из существа полученных данных. Если возможно, прошу опубликовать данное письмо в новом разделе Письма в редакцию в следующем номере журнала Тиронет. С уважением, Г.Герасимов

post
24.08.2000, 22:34
Просто педиатр ----- Уважаемый Дмитрий Евгеньевич! Подскажите пожалуйста, как грамотно сформулировать диагноз ребенку или подростку, объем щитовидной железы у которого находится в рамках пограничного объема, антител нет, но есть диффузные эхоскопические изменения. Благодарю заранее.


post
03.09.2000, 23:40
просто педиатр ----- Уважаемый Валентин Викторович! У меня возникло смутное подозрение, что Дмитрий Евгеньевич на этот сайт не заходит. Вы не обидитесь, если я свой ворос переадресую Вам? Заранее благодарю.

post
05.09.2000, 00:23
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Дмитрий Евгеньевич в настоящее время, если не ошибаюсь, в командировке. Я ему напишу, с просьбой зайти сюда и ответить на вопросы и поучаствовать в дискуссии. Пограничный объем - это его детище. Как бы ни ругали объемы Деланжа они рекомендованы весьма солидной организацией и пока официально другие рекомендации не давались. На сколько я понял, у ребенка нет нарушения ф-ции железы, по критериям Деланжа имеется нормальный объем и нет антител. Единственная находка - некие эхоскопические изменения структуры железы. Я не думаю, что в этой ситуации целесообразно устанавливать диагноз вообще. Поставить диагноз куда проще, чем потом его снять. При желании, можно найти повод обследовать пациента в динамике, скажем через 6-12 месяцев.

post
05.09.2000, 14:05
Г.Герасимов ----- Хотя никто не спрашивал моего мнения, не могу не поддержать суждения д-ра Фадеева. Диагноза формально устанавливать не следует. Вопрос об эхоскопических изменениях весьма скользкий речь, надеюсь не идет о таких УЗ-симптомах как спаханное поле и булыжная мостовая, которые мне приходилось видет в некоторых эхоскопических заключениях. Что же касается детей с пограничным объемом, то речь идет вовсе не о клинической я надеюсь, а только о статистической группе, т.е. о тех детях, которые по одним статистическим критериям имеют формальное увеличение объема щитовидной железы, а по другим нет. По всей видимости, эти дети являют собой группу риска развития зоба. Следует также отметить, что нормативы объема щитовидной железы Р50 и Р97 были созданы НЕ для клинических, а сугубо эпидемиологических целей. Если норматив обьъема щитовидной железы по нормативам Деланжа у мальчиков 8 лет составляет 6,1 мл, то объем в 6,2 мл следует считать формально увеличенным и учитывать таковым в эпидемиологическом исследовании. Но следует ли считать, что у этого ребенка имеется зоб, устанавливать ему диагноз и рекомендовать лечение? Я думаю, что использовать эпидемиологические критерии для клинических целей следует с большой осмотрительностью. А то получится как с пальпаторной классификаций размеров зоба по Николеву, которая первоначально была создана для градации эндемического зоба, а позже стала использоваться при формулировке диагнозов при других формах зоба например, ДТЗ.


post
06.09.2000, 21:37
Просто педиатр ----- Большое спасибо за ваши ответы. Кстати, напуганной маме объяснить такую тактику проще, чем участковому эндокринологу, который в описанной ситуации упрямо назначает Л-тироксин, а наблюдая за объемом щитовидной железы, не желающим уменьшаться в ответ на терапию, говорит о «торпидном течении заболевания». Валентин Викторович, а Вы не хотели бы напечатать избранные «диалоги с Платонами» в тех же «Проблемах эндокринологии»? В нашей деревне Интернета нету…

post
06.09.2000, 22:12
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Кончено хотел бы. Более того, в скором времени выйдет наша небольшая книжеца, которая базируется на вопросах которые нам присылали по интернету. Проблемы эндокринологии - журнал слишком академичный. Кроме того, до Платона ТИРОНЕТу еще далеко. Но мы все надеемся, что он сослужит свою скромную службу.

post
08.09.2000, 20:32
Г.Герасимов ----- На счет книжицы - это хорошая идея. Но вернемся к нашим баранам что бы никто не обиделся, напомню, что это, кажется, из Вергилия. Тут я читал последние номера European Journal of Endocrinology, которые пропустил по причине лета. Горячей теме, обсуждаемой к этой дискуссии, посвящена статья чуть ли не в каждом номере журнала. Вот в номере за июль есть статья двух суровых швейцарцев S.Y.Hess и M.B.Zimmerman под названием Thyroid volumes in a national sample of iodine-sufficient Swiss school children: comparison with WHO/ICCIDD normative thyroid volume criteria. Что же они пишут? Их нормативные значения, полученные с учетом всех необходимых статистических требований, значительно ниже, чем рекомендованные ВОЗ. Более того, полученные объемы были также меньше, чем нормативные данные, установленные ранее другой швейцарской группой, которая использовала то же оборудование и УЗ-оператора, что и группа Деланжа см. Buergi H. et al. Thyroid volumes and urinary iodine in Swiss school children. 17 years after improved prophylaxis of iodine deficiency. Eur J Endocrinol 1999 v.140 pp.104-106. Так как среди соавторов статьи Buergi есть доктор Podoba, то у меня закрадывается смутное сомнение, что именно он проводил УЗИ. Теперь становится более понятным, зачем ученый синклит собрался в этом году в Базеле и учинил проверку влияния оператора и оборудования на результаты измерения объемов щитовидных желез методом УЗ см. мою заметку выше в этой дискуссии. Вывод статьи - на результаты исследования влияют факторы квалификации и навыков оператора и используемое оборудование. Действительно, когда размеры железы сравнительно невелики, то различия в 1-2 мм могут серьезно повлиять на объем железы. Таким образом, с моей точки зрения, оценка объемов щитовидной железы в условиях относительно небольшого дефицита йода как в Европейских странах и большей части территории России не является надежным и, главное, чувствительным критерием. Приоритет остается за определением йода в моче. С таким утверждениям явно не согласятся авторы статьи в следующем, июльском, номере того же журнала, которые озаглавили свою статью так: Thyroid ultrasound is the BEST выделено мной prevalence indicator for assessment of IDD: a study in rural/tribal schoolchildren from Gujarat West India. Авторы этой статьи Sheela и Rajesh Brahmbhatt и доктор Steven Boyages из Автралии проводили исследование в менее пасторальных местах, чем их швейцарские коллеги. Частота увеличения ЩЖ по УЗИ у обследованных ими детей составляла 100 сто% по любым нормативам, хоть Деланжа, хоть Гутекунста, хоть швейцарским Бюрги. Почувствуйте разницу: если нормативный объем у мальчика 10 лет Р97 составляет у ВОЗ 7,8 мл, у Гутекунста 6,0, то индийских детей он был 53,8 ! мл. По мнению авторов в генезе зоба помимо тяжелого дефицита йода принимали участие зобогенные вещества, в частности флавоноиды из местных сортов проса. Автор этих строк имел возможность проводить УЗИ в средней Азии, в частности в долинах Таджикистана. Поверьте мне, при УЗИ вы в массовом порядке видите совсем иные картинки железы, чем вы привыкли видеть в менее забытых Богом местах. Только вот нужно ли там УЗИ чтобы убедиться в наличии серьезной проблемы... Разве что для того, чтобы напечатать хорошую в самом деле хорошую статью в хорошем журнале... Насчет упрямого назначения тироксина участковыми эндокринологами и торпидного течения заболевания. Не сами же они участковые это все выдумали, кто-то, где-то этому их обучил, равно как и поголовной диагностике аутоиммунного тиреоидита... Галина Афанасьевна, Валенти Викторович, может поговорим в одной из следующих дискуссий о преподавании эндокринологии, особенно на последипломном этапе?


post
09.09.2000, 15:17
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Другими словами, не стоит тратить деньги на аппаратуру для УЗИ? Достаточно пальпировать и определять йодурию, а результаты между этим вариатом обследования и более дифференцированным с использованием УЗИ будут иметь в большей степени академический, чем практический интерес? Особенно в ситации, пока не разобрались с нормативами...

post
11.09.2000, 18:50
Г.Герасимов ----- Я бы не стал так все упрощать кстати, я нигде не говорил, что пальпация может заменить УЗИ в эпидемиологических исследованиях - Боже меня упаси. Вернемся к истокам. Ликвидация дефицита йода это вовсе не попытка профилактики всех форм зоба, тем более множества иных заболеваний щитовидной железы. До начала 1980-х годов проводилась профилактика эндемического зоба, затем стало ясно, что он зоб есть лишь одно из проявлений йодного дефицита. Наиболее серьезное последствие дефицита йода - снижение интеллекта на 10-15%, что доказано большим числом независимых исследований в разных расовых и этнических группах и географичских регионах. Именно это вывело проблему ликвидации йодного дефицита с периферии на мировую арену, поставив по уровню приоритета с полиомиелитом и СПИДом. Еще раз повторяю, ликвидация дефицита йода не элиминирует проблему зоба вообще. Выше я упомянул статью о зобе в Индии. Объем щитовидной железы у детей в этом регионе мира слишком велик для определенного там уровня йода в моче около 50 мкг/л. У нас при таком уровне йодурии объемы железы у детей много меньше. Очевидно, что дополнительную роль играют зобогенные вещества флавоноиды из местных сортов проса. Можно ли устранить йодный дефицит в этом регионе? Полагаю, что да, если уровень обеспеченности йодированной солью будет адекватным об этом аспекте проблемы в статье данных нет. Очевидно также, что проблема зоба в данной популяции все равно останется. Но это уже другая история. Таким образом, обнаружив несоответствие между нормальным уровнем йода в моче и высокой частотой зоба увеличенными объемами ЩЖ, можно сделать вывод о наличии и влиянии иных зобогенных факторов. Если стоит задача ликвидации дефицита йода, то наиболее целесообразным методом контроля этой программы является надзор за объемами производства и качеством йодированой соли и пропорции населения, потребляющего эту соль, и уровнем йода в моче. Это просто и потому относительно легко внедрить в жизнь. Что касается нормативов объема железы, то помимо рекомендованных ВОЗ и оказавшихся неправильными по причине технической ошибки, существуют нормативы других групп. Пользуйтесь ими. К сожалению, мы пока не можем выполнить азбучное правило любой экспериментальной и клинической работы - создать свою контрольную группу. Нет пока в России мест с нормальной обеспеченностью йодом. Но я надеюсь, что они скоро появятся и будут множится до тех пор, пока дефицит йода не будет ликвидирован в национальном масштабе.

post
11.09.2000, 21:25
Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Хотелось бы обсудить проблему дополнительных зобогенов, кроме йодного дефицита. Она так или иначе все время поднимается. Уверен, что скоро появится селен-казеин или нечто подобное. Имеет ли проблема зобогенов в том числе флавоноидов самостоятельное, то есть обособленное от йодного дефицита значение? Широко обсуждалась проблема дефицита селена, при этом в соответствии с одним из докладов в Будапеште адекватное восполнение дефицита йода приводит к ликвидации тех расстройств, в патогенезе которых определенное значение имеет дефицит селена точнее сочетание дефицита йода и селена. Другими словами, фоновые зобогеные факторы, в частности дефицит селена, проявят себя только при условии, когда функциональные резервы щитовидной железы подорваны дефицитом йода. Хотелось бы спросить Ваше мнение о глобальной значимости этих зобогенов. Ведь по сути, восполняя дефицит йода, мы, в первую очередь, боремся не с зобом, который, по сути дела, является только одним из маркеров йодного дефицита. Результатом действия других зобогенов, если они оказывают это действие на фоне адекватного йодного обеспечения, является только зоб. При этом вряд ли особо крупных размеров. По крайне мере, я не встречал работ могу ошибаться которые показали бы, что в результате действия фоновых зобогенов, при условии нормального йодного обеспечения, развились столь тяжелые последствия, к которым может привести даже умеренный дефицит йода. Кроме того, как с этими зобогенами бороться на уровне популяции. Ведь на запретишь же употреблять просо? Я конечно не имею в виду ситуаций тяжелых экологических катастроф. Если деревня примыкает к нефтеперерабатывающему заводу - тут есть с чем бороться и понятно как бороться.


post
12.09.2000, 17:42
Г.Герасимов ----- Последний пример не очень удачный. Если с чем бороться более или менее известно, то как далеко не всегда понятно. Закрыть такое предприятие положительно невозможно, а на реконструкцию с установкой нужных фильтров необходимо... Впрочем, что это мы все об одном и том же... Проблема зобогенных веществ весьма актуальна и может даже заслуживает специальной дискуссии. В последние год-два появились интересные сообщения на эту тему, в частности группы исследователей из Словакии под руководством д-ра Лангера, которого я хорошо знаю. В Словакии йодный дефицит ликвидирован благодаря всеобщему йодированию соли в течение уже 45 лет пример, кстати, брали с США и СССР. Однако, в одной местности, загрязненной полихлоринатными бифенилами продуктами химической переработки, было отмечено увеличение объема щитовидной железы у взрослых и подростков. У взрослых но не подростков также отмечено возрастание частоты встречаемости антител к Тг и ТПО. Функция щитовидной железы не была нарушена. Некоторые гойтрогены такие как тиоцианат нарушают механизм захвата йода. Значит, даже если содержание йода в моче в популяции не указывает на наличие дефицита йода, реальное поступление его в щитовидную железу может быть уменьшено со всеми известными последствиями. Проблема с природными гойтрогенами осложнена тем, что их крайне трудно устранить из рациона питания. Тот же тиоцианат содержится в повышенном количестве в представителях славного семейства крестоцветных, например, в капусте. В Африке тиоцианат содержится в корнях кассавы - основном местном продукте питания. Или то же просо в Индии см.выше. Ни изъять, ни серьзено ограничить потребление этих продуктов практически невозможно. Единственный путь - компенсировать действие гойтрогенов более высоким потреблением йода. Такая тактика проверена и работает. Давайте отделим мух от котлет. С зобогенными веществами мы в ближайшей перспективе вряд ли справимся для этого необходимы серьзнейшие изменения в образе жизни, к которым развитые страны шли десятилетия. А преодолеть дефицит йода могут самые бедные страны мира: 70% жителей Земли уже потребляют йодированную соль. В России -в три раза меньше...

post
01.10.2000, 04:19
Анатолий Леонидович Горбачев ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемый Дмитрий Евгеньевич! Прочитали в Тиронете Вашу статью относительно нормативных объемов ЩЖ у детей. Мы занимаемся проблемой тиреоидной гиперплазии у жителей Магадана, где несмотря на отсутствие йодного дефицита медиана йодурии - 13 мкг%, по данным УЗИ, наблюдается достаточно высокий уровень тиромегалии у взрослого населения: при поправочном коэффициенте 0,479 уровень зоба составил 13,8 % у мужчин n=656 и 20,8 % у женщин n=861. При исследовании ЩЖ у детей мы столкнулись с отсутствием единых, адекватных среде, объемных нормативов. Поэтому считаем, что Ваша публикация своевременна и чрезвычайно актуальна. Если появится интерес к Магаданскому региону и вопросы к нам, - мы поддержим дискуссию. Возможно, - не оперативно, т.к. у нас, к сожалению, ограниченный доступ к Интернету. Анатолий Леонидович Горбачев, НИЦ Арктика ДВО РАН Магадан.

post
05.10.2000, 19:09
Г.Герасимов ----- Анатолий Леонидович, Ваши данные о высокой частоте зоба на фоне нормального потребления йода чрезвычайно интересны. Если не хотите обсуждать их на публичной дискуссии, не могли бы вы мне сообщить по электропочте <A HREF="mailto:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]">[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]</A> какое количество образцов мочи было обследовано на йод и в какой лаборатории. Спасибо.