[andrk05]

Кто как относится к схеме:
Преоксигенация 100 О2 в теч 2-3 минут (плотно прилегающей маской).
Введение анестетиков и релаксантов в теч 60 секунд (можно быстрее), релаксанты после фентанила, затем "гипнотик". Речь не идёт о медленно прогуливающихся анестезистках к столу за каждым шприцем на расстоянии 3 метров.
ИВЛ маской перед интубацией не проводится! Только наложена на лицо для обеспечения потока 100% О2.
Интубация через полторы - 2 минуты от начала введения препаратов. Сатурация в редких случаях опускается ниже 94%

[Zoja]

Наверное, это имеет смысл в акушерстве (там интубация по выражению акушерских анестезиологов, вообще "момент истины") и в других ситуациях с полным желудком. В плановой же ситуации адекватно проводимая масочная вентиляция дает, все-таки, больше шанса для маневра, особенно, когда все не очень просто.

[plexus456]

Кто как относится к схеме:
Преоксигенация 100 О2 в теч 2-3 минут (плотно прилегающей маской).
Введение анестетиков и релаксантов в теч 60 секунд (можно быстрее), релаксанты после фентанила, затем "гипнотик". Речь не идёт о медленно прогуливающихся анестезистках к столу за каждым шприцем на расстоянии 3 метров.
ИВЛ маской перед интубацией не проводится! Только наложена на лицо для обеспечения потока 100% О2.
Интубация через полторы - 2 минуты от начала введения препаратов. Сатурация в редких случаях опускается ниже 94%
Почему выбрали для себя такую схему? Какое Ваше мнения об варианте с "раздыхиванием" и "вашем" варианте?

[andrk05]

Почему выбрали для себя такую схему? Какое Ваше мнения о варианте с "раздыхиванием" и "вашем" варианте?

Спасибо за Ваш интерес.

При преоксигенации 100% О2 в течении 2- 3 минут PaO2 в арт крови достигает в норме 150 - 250 мм рт ст.

Падение PaO2 за 1 минуту 30 мм рт ст ПРИ ОТСУТ ДЫХАНИЯ И ПОТОКА КИСЛОРОДА (Марини).

Сколько пациент не дышит при вводном наркозе? У меня 1-1,5 минуты, но... и при этом у меня обеспечен поток практически 100% О2 (наличие которого в принципе позволяет не вентилировать пациента с норм pulmon и гемодинамикой в течение 10 - 15 минут без падения PaO2 в арт крови (некоторые ЛОР операции). Это время лимитирутся нарастанием PaСO2 за 1 минуту 6 мм рт ст при отсут дыхания).

В итоге: вентиляцией перед интубацией мы только предупреждаем снижения PaCO2 на 6 - 12 мм рт ст. Кому это надо? Как выглядит перспектива надуть на экстренной желудок? Даже если у пациента будет регургитация - много ли сможет затечь в трахею при отсутствии ИВЛ в теч 1 - 1,5 мин - практически ничего.
Разумеется мой подход не касается 100% пациентов, впрочем как и многое в анестезиологии, но я его применяю как правило в 90 и более% (НЕ ДЛЯ ВСЕХ!).

Всем известный факт: конец наркоза, 100% кислород в контуре, отключение аппарата на 3 - 5 минут, больной на трубе и не дышит, поток O2 более 1 литра в мин, сатурация как была 100% так и остаётся.
А если экстубировать и больной не дышит SaO2 уже через 1,5 минуты будет 85% и ниже.

Уважаемый plexus456, очень удобно вентилировать больных в опер на МК1-2 с газоанализатором. Как Ваше мнение насчёт этих аппаратов?

[plexus456]

Спасибо за Ваш столь подробный ответ. Интересно было узнать почему Вы так делаете. Дело в том, что я поступаю также на 90% анестезий (когда я поступаю иначе - писать не буду - думаю в тех же ситуациях, что и Вы). Единственное, "Вашу" схему я дополняю в конце проверкой возможности вентиляции больного (именно проверка вентилируемости больного, а не продолжение преоксигенации-вентиляции) - делаю 1-2 вдоха аппаратных (маской) - если больной раздыхивается - ок, а если нет, то в случае неудачной (трудной) интубации я уже не буду тратить время на попытки раздышать больного маской, а сразу перейду в плану Б.
-----------------
Мое мнение по поводу аппаратов МК-1-2.
В целом, хорошие. Дешево и сердито. Вентилятор, капнограф, пульсоксиметр, газоанализатор. Все есть. У нас в 1/3 операционных такие аппараты.
Самое главное не аппарат, а понимание профессии, знание и выполнение азов, базис. Это в первую очередь обеспечение безопасности анестезии.
Если Вы стоите перед выбор купить МК-1-2 или самый последнийнавороченный Datex, то купите МК-1-2 + ЛМ, эластические бужи, наборы для крикотомии, фибробронхоскоп и.т.д и.т.п.+ обучите персонал азам анестезиологии - будет дешевле и это принесет больше пользы пациентам, а следовательно и Нам.
Мне кажется так.

[Tkachukovskyy]

Нормальная схема.Сам пользуюсь. Несколько "но". Часто релаксант начинает действовать раньше гипнотика, особенно норкурон и тракриум.По поводу вентиляции, в каждом случае по-разному. Если есть мониторинг, то, вообще, нет проблем. В акушерстве, такая схема не просто приемлема, а, часто, просто необходима.

[Sham]

Такое впечатление, что топик-стартер модифицировал давно известную техника RSI (Rapid Sequence Induction), распространённую в ситуациях "потенциально полный желудок" тем, что миорелаксант вводит ПЕРЕД гипнотиком. Между собой мы такой вариант называем crush - обычно он сочетается в давлением на щитовидный хрящ (Sellick's maneuvre), зачастую используется миорелаксант деполяризующего типа.
Мне не вполне понятна проблема: вентилировать - не вентилировать... Действо ведь производится с определённой целью, а именно - не допустить гипоксию и с нею связанные беды. Если состояние пациента допускает безопасное apnoe в течение нескольких минут, то зачем вентилировать? А если после 20-30 секунд "бездыханности" появляются признаки гипоксии, то стоять и смотреть на всё это как-то некомильфо ;)

[andrk05]

давно известную техника RSI (Rapid Sequence Induction), распространённую в ситуациях "потенциально полный желудок"
Кто нибудь может со 100% вероятностью сказать полный ли у данного пациента желудок или нет?... Поэтому по возможности использую "RSI" там где это возможно (работаю на экстренке), т. е. в примерно 95% случаев.
зачастую используется миорелаксант деполяризующего типа
Как ПРАВИЛО не использую если предполагается операция свыше 20-30 минут. См. отдельную тему.
если после 20-30 секунд "бездыханности" появляются признаки гипоксии
Не могу припомнить случай, чтобы SaO2 падала ниже 92%. Как правило остаётся 97-99%.
Как может упасть PaO2 арт ниже 80 мм рт ст, если Вы достигли преоксигенацией PaO2 арт 200 мм рт ст. и продолжаете подавать 100% О2 ?
Мне трудно понять последнюю процитированную фразу. При всём уважении к Вам - такого быть не может, если перед Вами не какая либо казуистика в виде открытого по ошибке вместо О2 ротаметра с воздухом или N2O.

Обсуждение данной темы продиктовано постоянными наблюдениями как коллеги "надувают" желудки перед интубацией. Отсюда и был вопрос: "А надо ли? Есть ли смысл?".
Указанное выше - моя практика 4 летней работы на "экстренке" на 1,2-2 ставки в гор больнице с обслуживаемым населением 400 тыс - ни одного случая смерти на опер столе.

[Sham]

Кто нибудь может со 100% вероятностью сказать полный ли у данного пациента желудок или нет?....
Вы правы, в медицине не существует 100%-ной гарантии. Мы можем говорить лишь о вероятностных явлениях. Адекватная предоперационная подготовка планового пациента (помимо всего прочего) позволяет уменьшить риск "полного желудка" до разумных пределов.

Не могу припомнить случай, чтобы SaO2 падала ниже 92%. ...Мне трудно понять последнюю процитированную фразу. При всём уважении к Вам - такого быть не может...
То, что в вашей практике падение SаО2 после 20-30 секунд apnoe не наблюдается говорит лишь об относительно хорошем физическом состоянии ваших пациентов. Я, увы, не столь удачлив... Пациенты в возрасте 90+ лет с далеко зашедшим COPD (=хроническое неспецифическое заболевание лёгких) и дыхательной недостаточностью 3+ составляют изрядную долю всего "операционного потока". Они в операционную приезжают с постоянной инсуффляцией О2, при этом SaO2 держится едва-едва на уровне 90-92%. "Перекрой" такому пациенту кислород и через пол-минуты SaO2 рухнет до значений 70-75.
Это я по поводу комментария "такого не может быть". Может и бывает, увы...

Обсуждение данной темы продиктовано постоянными наблюдениями как коллеги "надувают" желудки перед интубацией. Отсюда и был вопрос: "А надо ли? Есть ли смысл?"..
В стартовом сообщении не было указаний ни на категорию пациентов, ни на тип оперативного вмешательства, что создало ощущение универсальности.
RSI в экстренной анестезиологии остаётся "золотым стандартом" и я, вместе с подавляющим большинством коллег, полностью разделяем вашу точку зрения.
Другое дело плановая анестезиология....
По поводу-же "надувания желудка", мне думается, что это не дефект выбранного типа индукции, а скорее неадекватная мануальная вентилляция. Сопротивление в верхних дыхательных путях вообще-то не должно превышать степень сжатия сфинктеров пищевода (пациенты с недостаточностью кардиального сфинктера по причине диафрагмальной грыжи - это отдельная история).

[andrk05]

Полностью согласен с Вашими доводами :)
Приятно, что беседа получается конструктивной

[Sham]

Симметрично :ay:

[Plotnikov]

быстрая последовательная индукция. при наличии проблемы "полного желудка" как вариант наиболее безопасной индукции. вот только если деполяризующий релаксант ввести до гипнотика, не возникает у пациентов после операции воспоминаний типа "сначала я не смог дышать, потом уснул". стараюсь, чтобы больные не рассказывали об анестезии впечатления типа "трубка в горле", "слышал все, но не мог дышать и говорить" и т.д.

[Paspartu]

вот только если деполяризующий релаксант ввести до гипнотика, не возникает у пациентов после операции воспоминаний типа "сначала я не смог дышать, потом уснул".
Вы имели в виду - "после"? Иначе...ой-ёё

[Sham]

...релаксанты после фентанила, затем "гипнотик"
В описании своего метода индукции топик-стартер указал именно "релаксант до гипнотика", что и вызвало последующее обсуждение.

[Gelga]

При краш- индукции релаксант до гипнотика целесообразно вводить с целью прекураризации (опять же профилактика аспирции при полном желудке). И вообще метод краш- индукции был описан как метод выбора у больных с ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ, когда нет ни времени не возможности провести декомрессию желудка. если у нас есть время на предоперационную подготовку не целесообразней ли освободить желудок и провести обычную индукцию? у нас ведь еще есть понятие комфортность анестезии.....

[Sham]

нет ни времени не возможности провести декомрессию желудка.... у нас ведь еще есть понятие комфортность анестезии.....

Затронуты два интересных и неоднозначных аспекта анестезии. Было-бы интересно узнать мнение участников форума по этим вопросам.
Лично я не в восторге от предоперационной декомпрессии с помощью зонда (с точки зрения эффективности старомодная рвота куда лучше). А уж оставление зонда в желудке во время индукции-интубации действует на меня как красная тряпка на быка. :mad:

[zubarew]

RSI + метод Селика + небольшой Тренделенбург во всех случаях, когда необходимо брать пациента в экстренном порядке с потенциально полным желудком.

Если есть время на подготовку - декомпрессия с помощью зонда или рвота (на усмотрение самого пациента :) )

А используется ли у Вас назальная маска во время индукции ? Теоретически достаточно многообещающая методика и может помочь избежать избыточного давления и как следствие попадания воздуха в желудок.

Более высокое давление в носоглотке противодействует западению языка и обструкции верхних дыхательных путей:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](4).bmp

При использовании обычной лицевой маски, которая закрывает рот и нос такого градиента не создается:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](5).bmp

[Gelga]

[QUOTE=zubarew;566891]RSI + метод Селика + небольшой Тренделенбург во всех случаях, когда необходимо брать пациента в экстренном порядке с потенциально полным желудком.

Абсолютно согласна....оптимально.....
Если есть время на подготовку - декомпрессия с помощью зонда или рвота (на усмотрение самого пациента :) )

А вот на счет декомпрессии при помощи рвоты......это по- моему слишком....вообще то конечно теоретически возможно....но это врядтли можно отнести к методу выбора......
А на счет зонда во время интубации я тоже не сторонник.....велик риск аспирациии.....

[andrk05]

В описании своего метода индукции топик-стартер указал именно "релаксант до гипнотика", что и вызвало последующее обсуждение.

Как правило (около 95% случаев) использую ардуан или эсмерон, поэтому гипнотик целесообразно вводить ПОСЛЕ указанных релаксантов, т.к. релаксанты в этом случае начнут действовать никак не раньше, чем через 1 минуту.

Может быть целесообразно указывать в сообщениях через какое время после начала введения препаратов производится попытка интубации трахеи.

Постановку зонда (не у всех! - см ниже) практикую при малейшем подозрении на содержимое желука. Практикую НАЗАЛЬНЫЙ путь. Предварительно в 5 мл шприц: адреналин 0.5 mg + лидокаин 200 mg + физик "до упора". Фракционно по 1-1.5 ml указанный раствор в заинтересовавшую меня ноздрю с интервалом 1 минуту 2-3 раза. Может вызвать у коллег сомнения доза адреналина, но по 5 летнему опыту подьёма АД и тд не припоминаю (предположу, что дозу можно уменьшить). Само введение смеси неприятно, но через 1-2 минуты постановка зонда субьективно переносится несравненно комфортнее (можно даже пальцем в глотке его направить)

ОПАСНОСТЬ (иногда существенную!) данного приёма постановки зонда видел только одну - это западение надгортанника изза МА лидокаином глотки у энцефалопатов, с угнетением сознания и тд. Поэтому это учитываю и ВСЁ для интубации должно быть готово до постановки зонда.

[zubarew]

Практикую НАЗАЛЬНЫЙ путь. Предварительно в 5 мл шприц: адреналин 0.5 mg + лидокаин 200 mg + физик "до упора". Фракционно по 1-1.5 ml указанный раствор в заинтересовавшую меня ноздрю с интервалом 1 минуту 2-3 раза. Может вызвать у коллег сомнения доза адреналина, но по 5 летнему опыту подьёма АД и тд не припоминаю (предположу, что дозу можно уменьшить). Само введение смеси неприятно, но через 1-2 минуты постановка зонда субьективно переносится несравненно комфортнее (можно даже пальцем в глотке его направить)


А зачем это ? Зачем вообще нужен адреналин в этой ситуации ?
Лидокаин в таких количествах, как Вы верно заметили, несет с собой ряд опасностей, связаных с угнетением рефлексов с гортани и глотки - теоретически риск аспирации на этапе индукции выше. Кроме того, снижение чувствительности слизистой затрудняет сам процесс установки зонда, т.к. пациент не чувствует его и не может сотрудничать с врачом и "проглатывать" зонд.

Рисковать своими пальцами, поправляя зонд в глотке у пациента в сознании, я бы тоже не рекомендовал. У Вас ведь их всего десять ..

[Gelga]

Постановку зонда (не у всех! - см ниже) практикую при малейшем подозрении на содержимое желука. Практикую НАЗАЛЬНЫЙ путь. Предварительно в 5 мл шприц: адреналин 0.5 mg + лидокаин 200 mg + физик "до упора". Фракционно по 1-1.5 ml указанный раствор в заинтересовавшую меня ноздрю с интервалом 1 минуту 2-3 раза. Может вызвать у коллег сомнения доза адреналина, но по 5 летнему опыту подьёма АД и тд не припоминаю (предположу, что дозу можно уменьшить). Само введение смеси неприятно, но через 1-2 минуты постановка зонда субьективно переносится несравненно комфортнее (можно даже пальцем в глотке его направить)

ОПАСНОСТЬ (иногда существенную!) данного приёма постановки зонда видел только одну - это западение надгортанника изза МА лидокаином глотки у энцефалопатов, с угнетением сознания и тд. Поэтому это учитываю и ВСЁ для интубации должно быть готово до постановки зонда.


чесно сказать, с такой методикой постановки зонда сталкиваюсь впервые....мне кажется, это не целесообразно.....

[andrk05]

Беседа оживилась

А зачем это ? Зачем вообще нужен адреналин в этой ситуации ?

Рисковать своими пальцами, поправляя зонд в глотке у пациента в сознании, я бы тоже не рекомендовал. У Вас ведь их всего десять ..

Закономерен вопрос: часто ли Вам приходится выполнять назотрахеальную интубацию?

Адреналин - расширяет носовые ходы, профилактирует и практически устраняет кровотечение. При этом лидокаин не всасывается в кровь очень быстро (доза 200!!! mg) и гораздо лучше обезболивает.

Теория теорией, а просто пару раз попробуйте на пациентах в ясном сознании, которых рвёт при одном виде зонда. Не зря ведь я этим пользуюсь. Может в каких то случаях будете и Вы.

:) Пальцев у меня как было 10 - так и остаётся. Мы же все люди разумные и не будем совать пальцы в розетку :ai: и в рот глупому пациенту :ai: и пациенту без предварительного объяснения цели процедуры. Хотя по тексту вижу :), что по крайней мере Вы были свидетелем прикушенных пальцев (не обижайтесь)

До сих пор приходится ставить зонды, которые нужно глотать?:)

Конечно, трудно всё описать до тонкостей. И нет ведь метода, который использовали бы мы для всех ситуаций. Но где то какой то метод нас и пациента может выручить.

[Sham]

Адреналин - расширяет носовые ходы, профилактирует и практически устраняет кровотечение. При этом лидокаин не всасывается в кровь очень быстро (доза 200!!! mg) и гораздо лучше обезболивает.

Как я понимаю, смысл адреналина в упомянутой смеси в том, чтобы вызвать локальный спазм кровеносных сосудов носоглотки, тем самым уменьшить отёк слизистой оболочки и вероятность кровотечения. Не вполне понятно отчего из всех вазоконстрикторов предпочтение отдаётся именно адреналину? Мне такой выбор не кажется оптимальным....
К примеру, ксилометазолин мне представляется более адекватным (во всех смыслах).
Теперь "пара слов" по поводу дозы лидокаина и его возможного системного эффекта. Львиную долю попавшего на слизистую носоглотки лидокаина пациент просто проглатывает и в системный кровоток она не попадает (как, впрочем, и не действует по назначению). Именно поэтому в практике для локального применения на слизистые поверхности носоглотки лидокаин наносится в виде вязкого раствора ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). В таком виде препарат долго остаётся на месте аппликации, достаточна умеренная концентрация 2% и отсутствует потенциально нежелательный системный эффект.

[zubarew]

Закономерен вопрос: часто ли Вам приходится выполнять назотрахеальную интубацию?

Мы, кажется, обсуждали ситуацию экстренной декомпрессии желудка у пациента с ургентной патологией до необходимости интубации ? Или дискусия плавно перетекла в иную плоскость ? У этой категории пациентов рвота нередко случается и без вида зонда, т.е. совершенно спонтанно. Т.о. искусственно снижать чувствительность слизистой глотки и гортани, повышая тем самым риск аспирации на этапе последующей индукции, думаю, нецелесообразно и опасно. Я пользуюсь спреем лидокаина перед установкой зонда, только в носовой ход.

[andrk05]

Несмотря на часть досадных разногласий в нашей беседе остаётся конструктивный момент.

Поймите пожалуйста, то, что я пишу - ВСЁ используется мной на практике часто и уже годами. Как можно сидя у компьютера опровергать то, что действительно существует и не проверено Вами на практике?
Известно [15], что новокаин плохо всасывается через слизистую оболочку, а лидокаин хорошо всасывается (о слизистой желудка)
15. Энциклопедия лекарств. Регистр лекарственных средств России/Под ред. Ю.Ф.Крылова. - М., 1999, изд. 6, 1070 с
ПОПРОБУЙТЕ НА ПРАКТИКЕ закатать указанную дозу (200 mg) без адреналина. И Вашей практике вскоре появится пара больных с РЕЗКИМ возбуждением и др осложнения. Потом можно конечно долго анализировать: откуда..., что..., каким образом.... всасывается. (Однажды медсестра забыла добавить в шприц адреналин)
Каким образом удаётся лидокаину(по Вашим предположениям) в этом случае МИНОВАТЬ слизистую и поступить непосредственно в кровоток мгновенно и в большой дозе?
не действует по назначению
Извиняюсь, но это также далеко от реальности. В доказательство - невралгия крылонёбного узла, где указанный способ обрывает приступ болей у больных, которые уже отчаялись испортив желудок НПВС. Это тоже опровергнете? Как же блокируется этот узел, если лидокаин даже "не подействует по назначению" :confused:
Адреналин используется, тк он всегда в наличии, на любом "рабочем месте". Работать приходится более, чем в 5 операционных, а дисциплина персонала и обеспеченность оставляет желать лучшего.

[Plotnikov]

При краш- индукции релаксант до гипнотика целесообразно вводить с целью прекураризации (опять же профилактика аспирции при полном желудке). И вообще метод краш- индукции был описан как метод выбора у больных с ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ, когда нет ни времени не возможности провести декомрессию желудка. если у нас есть время на предоперационную подготовку не целесообразней ли освободить желудок и провести обычную индукцию? у нас ведь еще есть понятие комфортность анестезии.....

релаксант до гипнотика с целью прекураризации - это недеполяризующий релаксант, например ардуан в дозе 1 мг. взрослому пациенту, за несколько минут до введения деполяризующего релаксанта. после индукции и интубации вводится остаток расчетной дозы ардуана. Считается, что прекураризация уменьшает интенсивность мышечных фебрилляций на листенон, за счет чего так же уменьшается риск регургитации и аспирации при краш-индукции. данная доза недеполяризующего релаксанта не вызовет достаточного для интубации и некомфортного для пациента нейро-мышечного блока, но уменьшит изменения внутрибрюшного давления на фебрилляциях мышц передней брюшной стенки за счет вовлечения части синапсов в недеполяризующий блок за счет прекураризации.
конечно, если есть время, желудок нужно промыть. но как быть с только что плотно и быстро пообедавшим пациентом? какого диаметра должен быть зонд, чтобы "отмыть" непережеванные и непереваренные макароны? и потом, после введения гипнотика краш-индукция уже ничем не отличается от "обычной индукции" с точки зрения пациента...

[Plotnikov]

Согласен с тем, что оставлять зонд на индукцию и интубацию - моветон.
в крайнем случае зонд убираю сразу после подачи пациента в операционную.
"ресторанный метод" промывания желудка весьма неплох у некоторых пациентов, но зондовая декомпрессия куда эффективнее, правда если подозревать только жидкое желудочное содержимое.
Что касается местной анестезии процедуры постановки назогастрального зонда 200 миллиграммами лидокаина, то, по-моему, подавлять защитные рефлексы с глотки и гортани куда опаснее у пациента с полным желудком, нежели методика БПИ.
Согласен с автором темы, что в случае быстрой последовательной индукции с применением изолированно недеполяризующих релаксантов, их следует вводить ДО препаратов индукции. Тогда вопрос: через какое время после введения релаксантов интубируете? ведь достаточная для интубации трахеи релаксация на ардуан развивается через 3-4 минуты. Смысл быстрой последовательной индукции в ее быстроте и отсутствии этапа "раздыхивания" маской на фоне качественной преоксигенации. А если "трудный дыхательный путь"?

[andrk05]

"трудный дыхательный путь"
Вспоминается шутка одного анестезиолога над хирургом, которому попадаются "трудные" 1,5 часовые аппендициты. "Может быть это потому, что Иван Петровичу достаются только самые лёгкие аппендициты и делает он их за 20 минут?" :)

Инициировал я эту тему, по видимому, не зря. Прихожу к выводу, что нет универсальных методов для всех. "Каждому своё". Каждый выбирает метод ориентируясь на свои возможности и на котором именно он получает более оптимальные результаты.
Может придёт время, когда и мне потребуются другие подходы...

Надеюсь: кто то возьмёт из моих взглядов что нибудь для своей практики. Ведь 5 лет работая на экстренке я никого не звал на помощь, ни одного трупа в операционнй и вроде бы ни одной аспирации на индукции. Поэтому прихожу к выводу, что описанный выше подход на данный момент для меня оптимален.

[Sham]

Несмотря на часть досадных разногласий в нашей беседе остаётся конструктивный момент.
Разнообразие мнений, на мой взгляд, явление вполне понятное и естественное. Не вижу необходимости горячиться и настаивать на "единственно правильном". Мы ведь просто делимся собственными соображениями по тому или иному вопросу и, будучи людьми образованными и воспитанными, делаем это спокойно и аргументированно.

Поймите пожалуйста, то, что я пишу - ВСЁ используется мной на практике часто и уже годами. Как можно сидя у компьютера опровергать то, что действительно существует и не проверено Вами на практике?
При всём уважении к Вашему опыту и годам практики, позволю себе напомнить о принятых на форуме принципах Evidence Based Medicine, в соответствии с которыми личный опыт и впечатления (даже если Ваш опыт исчисляется многими десятилетиями) не могут быть признаны достаточными доказательствами. Иначе самый старый автоматически станет самым умным :ah:

ПОПРОБУЙТЕ НА ПРАКТИКЕ закатать указанную дозу (200 mg) без адреналина. И Вашей практике вскоре появится пара больных с РЕЗКИМ возбуждением и др осложнения. Потом можно конечно долго анализировать: откуда..., что..., каким образом.... всасывается.

Давайте по порядку.
Биодоступность (=biovailability) лидокаина при пероральном применении составляет 30-35% (см. фармакокинетику препарата). Это означает, что не более 1/3 проглоченной дозы сможет попасть в системный кровоток. В приведённом вами примере (200 мг) это приведёт к попаданию 67 мг лидокаина в кровь, что составит не более 1 мг/кг для среднего взрослого пациента, что полностью соответствует рекомендуемой для внутривенного применения дозировке. Нет оснований опасаться "резких возбуждений и др осложнений".
В случае-же развития упомянутой Вами симптоматики, я попробовал-бы проанализировать все остальные сопутствующие болезни и медицинским манипуляциям факторы, а не списывал-бы все беды на системную токсичность местного анестетика (исключительно IMHO). Например при выполнении блокады Bier ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), внутривенно вводится куда большее количество лидокаина (обычно 250-350 мг для взрослого пациента), которое после снятия турникета устремляется в общую циркуляцию.
Не так страшен чёрт, как его малюют:aq:
Каким образом удаётся лидокаину(по Вашим предположениям) в этом случае МИНОВАТЬ слизистую и поступить непосредственно в кровоток мгновенно и в большой дозе?
Не надо передёргивать .
В своём сообщении от 19/10-2008 я писал: "Львиную долю попавшего на слизистую носоглотки лидокаина пациент просто проглатывает и в системный кровоток она не попадает". Именно так, а не иначе! И написал я это в контексте применения вами обычного водного раствора лидокаина для нанесения на слизистые оболочки носоглотки (а не вязкого, как это рекомендуется в учебниках). Именно вязкий лидокаин (или бупивакаин) используется для блокады крылонёбного узла. Конечно, можно использовать и старую технику ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (аппликация увлажнённого раствором лидокаина тампона в положении пациента на спине), но это не применимо для обсуждаемой нами ситуации.

невралгия крылонёбного узла, где указанный способ обрывает приступ болей у больных, которые уже отчаялись испортив желудок НПВС. Это тоже опровергнете?
Ни в коей мере! Более того, я многократно использовал данную блокаду при диагностике мигрени кластерного типа. Если вам часто приходится иметь дело с этой патологией (раньше она действительно называлась sphenopalatine neuralgia или sluder neuralgia), то обратите внимание на триптаны (антагонисты 5HT-рецепторов), использование которых куда практичнее упомянутых блокад и более эффективно/безопасно, чем НПВС.

[Professor P.]

Тема затронутая автором дискусии чрезвычайно интересна и важна для обсуждения. Хочу высказать своё мнение по принципиальным моментам.
Считаю что для снижения риска регургитации и аспирации трахеи главное в этой ситуации стремиться к уменьшению периода между началом засыпания пациента с частичной и затем полной утратой сознания при ещё сохранённых рефлексах и мышечном тонусе, и достижением оптимальной мышечной релаксации для интубации трахеи. Поэтому убеждён в нецелесообразности использования наркотиков в вводной анестезии для таких пациентов. После преоксигенации начинаю сразу с эффективной дозы гипнотика с последующим немедленным введением мышечных релаксантов. Пользуюсь деполяризующим релаксантом только в случаях ожидаемой трудной интубации или предполагаемой длительностью операции менее 30-45 минут, во всех остальных ситуациях использую Рокурониум в дозе 0.8-1мг на кг. Вентилирую больных с низкой сатурацией кислорода малыми объёмами на фоне использования приёма Селлика. Желудочный зонд всегда удаляю перед началом вводной анестезии. При использовании прекураризации увеличиваю дозу релаксанта в полтора-два раза.

[Argus88]

Преоксигеначия и денитратация необходима , как при экстренных так и при планових операциях . При полном желудке после индукции анестезии обычно не вентилирую пациента , чтоб предупридить раздувание желудка и не повисить риск аспирации. Прошу колег чтоб делали прием Селика , затем быстрая последовательная индукция и интубация , асистент перестает надавливать на перстневидный хряшь только после раздутия манжетки эндотрахеальной трубки.в плановых ситуациях обязательно вентилирую ручным методом .

[Znechulyvach]

быстрая последовательная индукция. при наличии проблемы "полного желудка" как вариант наиболее безопасной индукции. вот только если деполяризующий релаксант ввести до гипнотика, не возникает у пациентов после операции воспоминаний типа "сначала я не смог дышать, потом уснул". стараюсь, чтобы больные не рассказывали об анестезии впечатления типа "трубка в горле", "слышал все, но не мог дышать и говорить" и т.д.

Отличная схема введения в наркоз. Сам пользуюсь и очень часто - ургенция... Но миорелаксант все же ввожу после гипнотика и наркотика (300 мг тиопентала в среднем и 0,1 мг фентанила), так спокойней.

[Pilulkin83]

Я считаю приоксигенацию важным моментом .При быстрой последовательной индукции в наркоз .Когда примедикация превращается в прииндукцию .Может стойко остановится дыхание ,возможны проблемы при интубации трахеи ..и т.п.
Поэтому приоксигенация даст время принять какое-то решение ,при сложости в обеспечении масочной вентиляции - поставить воздуховод например ,вообще принять соответствующие меры .
Посему после преиндукции атропин+реланиум например считаю целесообразным дать ингаляцию 100% кислородом в течении 2-3 минут ,естественно не дергая за челюсть..

[zubarew]

Что такое "преиндукция" ? Для чего в этой схеме атропин ? Вы похоже не совсем правильно поняли смысл RSI.

[Pilulkin83]

Может я что-то путаю .Но качественная примедикация ,это то что удается сделать за 30 минут до срочной операции внутримышечно хотя бы .При этом у пациентов анестезия протекает лучше : хорошая гемодинамика ,адекватное обезболивание ,хорошо лежат,хорошая релаксация и выход лучше из анестезии .Расход фентанила меньше.ПОТР за 2 года еще ни разу не видел .Да и спустя минут 30 после того как отдал из операционной они уже осознанно общаются с родственниками (я всегда забегаю к больным своим после операции и не по одному разу )
Ежели использовать введение примедикации на столе (секунд за 15-30)до индукции ,то что я и называю прииндукцией (возможно не верно ).То потребность в компонентах анестезии больше .Иногда встречается "шевеление " на операционном столе .Хотя я слежу за мониторами ,за аппаратом ИВЛ (пиковое давление ,попытки самостоятельных вдохов),за самим пациентом ..

[zubarew]

RSI - быстрая последовательная индукция анестезии предполагает почти одновременное введение анестетика и мышечного релаксанта для быстрого введения наркоз (без этапа масочной вентиляции с положительным давлением) и интубации в экстренной анестезиологии у пациента с вероятно полным желудком. Никакой преиндукции ("до стойкого угнетения дыхания") RSI не предполагает.

[Pilulkin83]

Я не оспариваю термин и сам пользуюсь RSI в экстренных ситуациях .

атр+диаз+тиоп+трак+фен
атр+диаз+тиоп+ардуан +фен

По такому же принципу с кетамином и пропофолом .
Но так же считаю самое главное в нашей специальности минимизировать риск для пациента .Потому если есть время лучше провести приоксигенацию .

Проблема полного желудка сложнее .Если одна часть анестезиологов вводит зонд
,применяет прием прием Селика и интубирует трахею .То другая часть после аспирации желудочного содержимого зондом ,удаляет его ..Утверждая что зонд полностью не прекрывает просвет пищевода и его введение провоцирует рвотный рефлекс .Что соответственно повышает риск осложнений со всеми ВЫТЕКАЮЩИМИ последствиями.Мнение литературы тоже не однозначно..
Однако все вводят при рисках церукал и квамател . А Ваше мнение ?

[zubarew]

Пилюлькин. Отправляю Вас учить матчасть. Ни в одном из учебников Вы не встретите схем, описаныых Вами. Вы просто не верно представляете суть RSI, либо не совсем еще освоились в фармакологии препаратов, которыми работаете.

[Pilulkin83]

Я имел ввиду схему индукции
1)тиоп-начинает действовать почти сразу при введении .Ввожу его в дозе 3мг/кг .Дожидаюсь эфекта.
2)Начинаю масочную вентиляцию 100% кислородом.Смотрю могу ли я ее обеспечить .
3)Далее если все нормально прибегаю к недеполяризующим миорелаксанту тракриуму 0,5 мг/кг .Его действие начнется через 2-3 минуты и будет длится 20-30 минут.
4)Затем фентанил ,его начало действия через 30 секунд .Пик действия начинается через 2-3 минуты и длится до 30 минут.Вопрос в том что я ввожу сразу 5 мкг/кг.В зависимости от травматичности и других факторов .Доза может быть увеличена мной до 10 мкг/кг.
5)Далее интубация трахеи .Самостоятельная или с помощью бронхоскопа (эндоскопист) если имеются проблемы анатомии ВДП.При риске неудачной интубации ,провожу ее изначально на дитилине .
6)Контроль положения трубки и вентиляции.
Включаю закись азота (2 к 1).
7)Даю команду мыть пациента и на разрез.Фентанил уже к этому моменту в организме 2-3 минуты как ..
Заранее в/в введение диазепама в дозе 0,2 мг/кг потенцирует действие введенных веществ .
Далее поддержание анестезии .
При этом реакции на интубацию трахеи ни разу не встречал .Реакции на разрез тоже.И в течении операции ,даже когда доходили до брюшины на абдоминальных операциях .
К примеру на 30-40 минутные операции вполне хватает..
При проведении стандартного неинвазивного мониторинга .Показатели были стабильные.Пульс изменялся в пределах 5 единиц от исходного значения .Со сложностями с экстубацией не встречался.ПОТР и послеоперационной дрожи не было.Через 30 минут,максимум через час видел их гуляющими по отделению ,если не переводились в ПИТ.

Максимальный опыт нахождения на таких операциях при этой схеме было 4 часа 30 минут (Проникающее ранение глазного яблока).Тогда же столкнулся с проблемой полного желудка ..Естественно работал на ардуане из релаксантов.Экстубирован через 10 минут после операции.Декураризации не проводилось.С последнего ардуана до конца операции прошел час ,фентанила 40 минут,тиопентала час (тоже вводил учитывая ювелирность работы).Парень 16 лет ,соматически без особенностей .
До операции поставлен зонд (удалено желудочное содержимое ),введено 2 мл церукала в/в в разведении до 20 мл физиологического раствора и кваматела 20 мг в том же разведении.После чего зонд удалил и интубировал используя прием Селика .
Всвязи с чем спрашиваю нужно удалять зонд на интубацию ?На моем отделении две противоречивые группировки на эту тему ..И все друг-друга ругают по этому вопросу.Однако при принятых мерах как в одной ,так и другой группе проблем с аспирацией не встречалось во всяком случае года 3 последних..

[zubarew]

Пилюлькин, мы говорим об RSI или о чем-то другом ? У Вас такая каша из обрывочных, выдернутых из контекста и не всегда верно понятых сведений, что без пива точно не разобраться. RSI - метод выбора у пациентов с потенциально полным желудком. Смысл - снизить риск аспирации. Исуфляция кислорода проводится до индукции для того чтобы иметь в запасе немного времени. Мышечный релаксант вводится одновременно с анестетиком и фентанилом. Как правило используется сукцинилхолин, либо рокуроний (менее предпочтителен). Атракурий, пипекуроний и другие недеполяризующие релаксанты не подходят для этой цели. Этап принудительной масочной вентиляции после введения анестетика и релаксанта при стандартной RSI исключен.

Второй момент - Вы используете интубацию по бронхоскопу в случае неожиданной трудной интубации после введения анестетика и мышечного релаксанта ? Это крайне рискованная тактика И однозначно не рекомендуется (при отсутствии каких-то особых обстоятельств).

[zubarew]

Пилюлькин, Вам для самообразования:

Airway Management of the Critically Ill Patient Rapid Sequence Intubation. CHEST ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] pid-Sequence_Intubation.html)


Рекомендации Difficult Airway Society ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) - русский перевод, официально одобренный ассоциацией.

[Karlusan]

Кто как относится к схеме:
Преоксигенация 100 О2 в теч 2-3 минут (плотно прилегающей маской).
Введение анестетиков и релаксантов в теч 60 секунд (можно быстрее), релаксанты после фентанила, затем "гипнотик". Речь не идёт о медленно прогуливающихся анестезистках к столу за каждым шприцем на расстоянии 3 метров.
ИВЛ маской перед интубацией не проводится! Только наложена на лицо для обеспечения потока 100% О2.
Интубация через полторы - 2 минуты от начала введения препаратов. Сатурация в редких случаях опускается ниже 94%

Стесняюсь спросить, ето относится только к пациентам с проблемой "полного желудка", или к рутинной плановой индукции?
Если в первом случае - то для RSI желательно побыстрее. Если второй вариант - мне лично непонятно, почему не вентилировать?

Кстати, о птичках, в случае RSI, для прекураризации об'язательно вводить четверть дозы до суколина, или все ж можно ввести всю дозу сразу? (случаи с прогнозируеной трудной интубацией не в счет)

[zubarew]

Кстати, о птичках, в случае RSI, для прекураризации об'язательно вводить четверть дозы до суколина, или все ж можно ввести всю дозу сразу? (случаи с прогнозируеной трудной интубацией не в счет)

Ну обычно указывают, что недеполяризующий миорелаксант для прекураризации при RSI должен использоваться в "subparalyzing dose". В общем-то это логично - на случай НЕпрогнозируемой трудной/невозможной интубации. Представьте, Вы ввели полную дозу долгоиграющего мышечного релаксанта и вдруг с интубацией незаладилось (наличие sugammadex в зоне ближайшей видимости - это не про нас). Длительная масочная вентиляция, в т.ч. вентиляция через ЛМА, в общем, тоже не самый удачный вариант .. ради чего, собственно, и затевалось RSI.

[Karlusan]

Ну обычно указывают, что недеполяризующий миорелаксант для прекураризации при RSI должен использоваться в "subparalyzing dose". В общем-то это логично - на случай НЕпрогнозируемой трудной/невозможной интубации. Представьте, Вы ввели полную дозу долгоиграющего мышечного релаксанта и вдруг с интубацией незаладилось (наличие sugammadex в зоне ближайшей видимости - это не про нас). Длительная масочная вентиляция, в т.ч. вентиляция через ЛМА, в общем, тоже не самый удачный вариант .. ради чего, собственно, и затевалось RSI.

НЕпрогнозируемую трудную/невозможную интубацию можно "поймать" и в плановой анестезиологии, но 'это ведь не означает, что всем показана RSI по принципу "абы чего не вышло"?
У нас, в плановой анестезиологии (да и в экстренной, если нет проблемы "полного желудка") если не прогнозируется трудная интубация, вводится во время индукции только миорелаксант длительного действия (цисатракуриум), преоксигенация с переходом на ручную вентиляцию (иногда устанавливается обычный воздуховод, если не TIVA то и севофлюран в малой дозе идет) и далее интубация. Сатурация не страдает.
P.S. К тому же суколин стоит на одном из первых мест по аллергии в анестезиологии и в причинах злокачественной гипертермии.

[zubarew]

Дмитрий, мы кажется обсуждали не показания к RSI, а то, в какой дозе лучше использовать недеполяризующий релаксант для прекраризации пациентам, с уже установленными показаниями к RSI.

Плановым пациентам, не имеющим полного желудка, RSI не нужна, это очевидно. Также им в подавляющем большинстве случаев не нужен сукцинилхолин, а соответственно и прекураризация. Если непрогнозируемая трудная вентиляция развивается в этой ситуации - вентиляция через маску или LMA у этих больных не связана с высоким риском аспирации.

У больных же с вероятно "полным желудком", в ситуации непрогнозируемой трудной интубации масочную вентиляцию и вентиляцию с помощью LMA необходимо свести к минимуму. Именно поэтому долгоиграющий недеполряризующий релаксант вводится для прекураризации в субпарализующей дозе.

[Karlusan]

Александр, я поэтому и уточнил у топикстартера вначале, к кому эта схема рекомендована/применима? ИМХО, для краш-индукции это долго, для рутинной плановой анестезии- это мало (по времени).
В плане дозы, если непрогнозируется трудная интубация - я лично считаю, что можно вводить и полную дозу "длинного релаксанта" (просто у нас все в зоне 5-секундной досягаемости для трудной интубации (McCOY, GlideScope, фибробронхоскоп, сеты для канюляции трахеи) и интубационные трубки уже "надеты на проводники", да и с непрогнозируемой трудной интубацией как-то не приходилось (наверное за счет гиперпрогноза, т.е. чаще прогонозируем (и, соответственно, полная доза не водится), чем она встречается на самом деле :) ).

P.S. Но основная суть топика была не в дозе длинного релаксанта, а в применимости редложенной схемы.

[zubarew]

т.е. вы используете полную дозу недеполяризующего мышечного релаксанта в прекураризацию ?

[Karlusan]

Не всегда, но иногда использую (когда нет сомнений в возможности интубации). НО не ставлю ето рекомендацией.