[post]

Юлия ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемые коллеги! Хочу проконсультироваться по поводу ведения больного при сочетании рецидива ДТЗ после медикоментозной компенсации с лейкопенией. Чем в данной ситуации можно заменить мерказолил ? Имеет ли смысл замена его на мовалис ?

[post]

Г.Герасимов ----- Извините за серость. Что такое мовалис?

[post]

Мельниченко ----- Господи твоя воля , да при каких обстоятельствах меркаптоимидазол может быть заменен на близкого родственника аспирина из-за лейкопении ??Мовалис - один из ингибиторов ЦОГ . селективный противовоспалительный неульцерогенный препарат . причем тут тиротоксикоз ??? Если есть реальная лейкопении , выбирается немедикаментозное лечение ДТЗ . Операция vs радиоактивный иод .

[post]

Юлия ----- В данном случае происходит диф.диагностика ДТЗ и подострого тириодита гипертириоидная фаза. До получения результата определения тириоглобулина количественная реакция _можно_ использовать мовалис как препарат с наименьшим количеством побочных эффектов. А кроме того, в данной ситуации сочетание установленного диагноза ДТЗ и возникшего в результате лечения мерказолилом осложненния - лейкопении возможно использование в качестве монотерапии карбоната лития, как вариант медикаментозной терапии, до применения оперативного лечения или использования радиоактивного иода.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- А зачем собственно тиреоглобулин для дифф. диагностики Грейвса и подострного тиреоидита. И там и там он имеет право быть повышенным, равно как и при аутоиммунном и молчащем тиреоидитах, которые тоже могут быть причиной тиреотоксикоза? Не проще ли сделать сцинтиграфию, а при необходимости тест Крайля? Не понимаю, зачем на время дифф. диагностики, которая от силы занимает неделю, а по хорошему пару дней, назначать противовоспалительные препараты, в частности мовалис. При Грейвсе он как минимум бесполезен, а то и вреден, а при добротном ДеКервене от него в том числе и по опыту нашей клиники почти никакого толку особенно если диагноз не установлен. Из второго предложения следует что диагноз ДТЗ уже установлен? Забыл спросить, какой, собственно, уровень лейкоцитов? Литий теоретически можно, но в приниципе, такая подготовка к операции не практикуется. К терапии радиоактивным йодом, если речь не идет о тяжелом тиреотоксикозе, можно вообще не готовить.

[post]

Юлия ----- Данная ситуация весьма запутанная, т.к. досталась мне по наследству. Больная проходила курс лечения по-поводу ДТЗ в эндокринном отделении, после лечения больной лейкопения 2.9, лейкоцитоз - 91, после чего больную лечит эндокринолог по месту жительства, ориентируясь на показатели крови, отменяет меркозолил, гормоны начинают расти, Т4 - 292, ТТГ - 0.09, больная ранее прошла тиреотоксический криз. В связи с тем, что меркозолил противопоказан из-за показателей крови, также как и глюкокортикостероиды, назначается карбонат лития, плазмофорез, а с целью диагностики: скеннограмма по ней признаки ДТЗ и цветное УЗИ, в результате чего выясняется, что тиреотоксикоз вызван токсической аденомой, проведена пункционная биопсия, доказана доброкачественность образования. Существуют ли методики безоперативного лечения токсической аденомы, путем введения в образование каких либо веществ ?

[post]

Г.Герасимов ----- Действительно, случай запутанный. Самое странное, что токсическая аденома не выявлена на скенограмме с Ваших слов там признаки ДТЗ, т.е. диффузное увеличение накопление РФП. Под цветным УЗИ Вы, видимо, понимаете допплеровское исследование. Так или нет? Без наличия фокального накопления РФП с подавлением окружающей ткани я бы остерегся ставить диагноз токсической аденомы по цветному УЗИ. Однако, все это уже представляет только исторический интерес, т.к. больная определенно нуждается в оперативном лечении. В принципе в литературе описан метод лечения токсической аденомы введением в ткань железы абсолютного спирта. Однако описанные результаты весьма противоречивы. По всей видимости, эффективность этого метода лечения зависит даже не от точности попадания иглы в узел, а от размера аденомы. В любом случае, этот метод носит экспериментальный характер и широко не используется. Я бы рекомендовал Вашей пациенте обычное хирургическое лечение в субтотальной резекцией щитовидной железы в квалифицированной клинике. Этот метод будет равно показан и при ДТЗ, и при токсической аденоме существование которой пока не доказано. Тиреостатическую терапию до операции можно проводить двумя способами. Вы можете назначить пациентке вновь мерказолил лучше тирозол или метизол в дозе 15-20 мг/сутки и контролировать ее внимательно анализ крови - 1 раз в неделю в течение 4-5 недель можно надеяться, что лейкопения за этот период не разовьется. Другой способ - назначение больших доз йода по Пламмеру100-150 миллиграмм в сутки, что примерно соответсвует 10 каплям раствора Люголя. Эутиреоз наступит через 10-12 дней за счет феномена Вольфа-Чайкова. Применяя эту методику Вы должны быть твердо уверены, что через 2 недели от начала терапии пациентка обязательно будет оперирована. В противном случае на фоне ускользания эффекта Вольфа-Чайкова ждите еще более сурового рецидива тиретоксикоза. Карбонат лития - малоэффективный препарат, он тоже пригоден для краткосрочной подготовки к операции, а плазмаферез вообще бессмысленная и потенциально опасная процедура, если речь не идет о купировании тиреотоксического криза. Удачи Вам, доктор.

[post]

Ванушко В.Э. ----- Согласен с Григорием Анатольевичем. Хочу уточнить, что метод введения спирта в токсические аденомы под ультразвуковым контролем возможен и рассматривается ТОЛЬКО как дополнение к проводимой тиреостатической терапии. Использовать этот метод как монотерапию нецелесообразно, т.к. полностью склерозировать аденому, как правило, невозможно. Непонятно, если проводится дифференциальный диагноз между ДТЗ и подострым тиреоидитом, то откуда вдруг взялась токсическая аденома? Возьмут ли ее с таким анамнезом тиреотоксический криз на радиойодтерапию? Имею в виду - у нас, в России, возмут? Бывают ли тиреотоксические кризы при тиреотоксикозе, вызыванном подострым тиреоидитом? Обращаюсь к Вашему огромному опыту, уважаемая Галина Афанасьевна. Что касается плазмафереза, тут не соглашусь с уважаемым проф. Г.А. Герасимовым. Метод позволяет значительно снизить уровень гормонов в крови, но, используя его в качестве монотерапии, полной компенсации тиреотоксикоза достигнуть невозможно. Как и склерозирование токсических аденом, плазмаферез хорош только в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями. Что касается хирургического лечения, то надо учитывать один момент. Если больная будет оперирована в субкомпенсированном состоянии, то в целях профилактики развития послеоперационного тиреотоксического криза необходимо выполнение тиреоидэктомии. Если Вам необходима помощь, и Вы находитесь в пределах досягаемости, то присылайте больную к нам ЭНЦ РАМН т. 124-3901.

[post]

Г.Герасимов ----- У нас на лечение радиоактивным йодом не возьмут совершенно здорового человека я имею в виду, конечно, отсутствие выраженных сопутствующих заболеваний и осложнений тиреотоксикоза. Я с трудом могу себе представить тиреотоксический криз на фоне подострого тиреоидита, который, как правило, вообще протекает с субклиническим гипертиреозом. Я, конечно, проверю наличие публикаций на эту тему по базе данных METLIS, но сомнения имеются. Что касается плазмафереза, то действительно данный метод позволяет снизить уровень тиреоидных гормонов в крови за счет замещения плазмы, содержащей связанные с белком гормоны. Использовать его следует тогда, когда есть необходимость быстро достичь указанный выше эффект, т.е. при кризе или срочной подготовке к оперативному лечению. Если возможно проведение других терапевтических мероприятий т.е. медикаментозного лечения, то зачем нужен плазмаферез? Метод дорогой, инвазивный, небезопасный с точки зрения передачи гепатита С или еще более худших неприятностей. Риск не соответствует пользе.

[post]

Юлия ----- Дело в том, что когда больная пришла ко мне на прием с клиническими проявлениями заболевания помимо явлений тириотоксикоза была температура до 38.5, боль в области щитовидной железы, в анамнезе перенесенная ОРВИ, в связи с чем у меня возникло предположение о подостром тириодите, а т.к. никаких выписок у больной не было о том, что больная прошла через тириотоксический криз я узнала позже, позвонив в энодкринное отделение, где больная проходила ранее лечение. Плазмаферез проводился с целью подготовки больной к операции, но на данный момент в связи с улучшением состояния у больной имеются сомнения в необходимости оперативного лечения. Как доктор пытаюсь убедить больную в необходимости проведения оперативного лечения, аргументируя тем, что улучшение временное и явления декомпенсации в любой момент могут возобновиться

[post]

Юлия ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемый Владимир Эдуардович, я думаю, что мы воспользуемся Вашим приглашением. Нам необходим перечень обследований, документов и пр.условия для направления к Вам в клинику

[post]

Ванушко В.Э. ----- Уважаемая Юлия! Если у Вас есть возможность сделать направление из Минздрава лечение за счет госбюджетных средств для этой больной - это, пожалуй, главное. Если такой возможности нет, то сделайте хоть какую-нибудь бумагу от местных представителей здравоохранения. В противном случае пациентке придется оплачивать свое лечение. Необходимо иметь ан. RW, ВИЧ, Hbs, Hcv. Ну и все результаты предыдущих обследований и лечения.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Я бы, конечно, для начала выяснил, что это за пациентка. Возраст, сопутстсующая патология... Вы не приводите результатов УЗИ щитовидной железы. Каков ее объем? Радиоактивный йод можно устроить. Но после полугода воодушевления, сейчас в этом плане у меня депрессия. Я имею в виду совместную работу с радиологами. Ситуация с радиоактивным йодом, на самом деле, ужасная. Без этого метода просто связаны руки.