[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Недавно вышло второе издание «Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination». Желающим начать его обсуждение, предлагаю скачать его с сайта ICCIDD. Могу выслать файл pdf. Вослед так и не прижившейся у нас классификации зоба 1994 года – вышла новая, лишь слегка и, пожалуй, не принципиально модифицирующая старую. Итак, классификация зоба по ВОЗ 2001, предложенная для эпидемиологических исследований !. Она названа «упрощенной» Simplified classification of goitre by palpation: Степень 0: Зоб не пальпируется объем долей не превышают объема дистальной фаланги обследуемого Степень 1: Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи отсутствует видимое увеличение ЩЖ. Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ Степень 2: Зоб четко виден при нормальном положении шеи Если дословно перевести формулировку 2-ой степени, получится примерно так: «Увеличение шеи, которое ясно видно при ее нормальном положении, соответствующее по данным пальпации увеличенной щитовидной железе. Для желающих читать в оригинале могут быть варианты перевода: Grade 0 No palpable or visible goitre. Grade 1 A goitre that is palpable but not visible when the neck is in the normal position, i.e., the thyroid is not visibly enlarged. Thyroid nodules in a thyroid which is otherwise not enlarged fall into this category. Grade 2 A swelling in the neck that is clearly visible when the neck is in a normal position and is consistent with an enlarged thyroid when the neck is palpated. A thyroid gland will be considered goitrous when each lateral lobe has a volume greater than the terminal phalanx of the thumbs of the subject being examined. Итак, не получилось внедрить классификацию 94 года, давайте займемся новым вариантом.

[post]

Ванушко В.Э. ( - 213.171.42.149) ----- Уважаемые коллеги! Есть ли принципиальная разница в использовании той или иной классификации, будь это ВОЗовская или Николаевская? Может, есть смысл классифицировать по объему ЩЖ при УЗИ. Правда и тут есть сложности с точным определением трех размеров. УЗ-сканирование, выполняемое в Обнинске доклад в Питере с целью более точного определения объема зоба вряд ли приживется в клинической практике. Может есть смысл разделить диффузные поражения и узловые. Главное - договориться, что мы будем использовать сами и рекомендовать другим.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Принципиальная разница есть: 1. Нужно пользоваться чем-то одним, чтобы говорить на одном языке 2. Минусы есть и у Николаевской и у ВОЗовской, но у первой их значительно больше. Мы не можем полностью перейти на объем, определенный по УЗИ, поскольку пальпация является обязательным методом исследования, а УЗИ - дополнительным. У большинства врачей начиная с врачей общей практики под рукой отсутствует УЗ-аппарат, но зоб им как-то классифицировать нужно хотя бы в качестве предварительного диагноза. Основная проблема как с классификацией ВОЗ, так и с николаевской, по-моему, состоит в том, что они исходно предназначены не для клинических, а для эпидемиологических целей. Другими словами, то, что придумано для эндемического зоба, автоматически кочует на болезнь Грейвса. Задачи, которые решает эпидемиология йоддефицитных заболеваний значительно уже, чем тот спектр патологии ЩЖ, с которым мы сталкиваемся в клинике. Например, в новом варианте с клинической ! позиции несколько неоднозначно звучит считать первой степенью и узловой зоб. Идея использовать для формулировки диагноза объем по УЗИ уже высказывалась. У нас даже в учебнике одни из диагнозом сформулирован с использованием объема ЩЖ. Заманчиво сформулировать диагноз: Болзень Грейвса-Базедова объем ЩЖ - 15 мл средней тяжести в фазе декомпенсации. Не знаю, есть ли в других мед. областях аналоги формулировки диагноза с цифрами не считая степеней. Эта дискуссия развернута не просто так. Дело в том, что в ближайшее время планируется сохдание Рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы российской ассоциации эндокринологов. Вопросы формулировок имеют здесь ключевое значение.

[post]

Провинциал ( - 212.23.82.138) ----- На мой взгляд, устанавливать степени зоба по УЗИ не имеет смысла, т.к. терапевтическая тактика не будет зависить от степени зоба. Есть зоб - лечим, нет - до свидания. Насчет пальпации, вопрос довольно сложный. Бесспорно, в рутинном клиническом осмотре она будет всегда и основное ее место - в диагностике узлов. Степень зоба, в клинике погоды не сделает. К примеру - ДТЗ 0ст, тиреотоксикоз ср. тяжести - звучит нелепо. Может оставить их степени только для эпидемиологии? С уважением, Провинциал.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- На счет ДТЗ - это отдельная песня. Это не вопрос первой необходимости то есть то, чем нужно заниматься сегодня, но термин диффузный токсический зоб - на взгляд многих и мой - не есть хорошо. Если мы станем как большая часть человечества говорить болезень Грейвса-Базедова язык не сломается - пишем же Иценко-Кушинга - эта нелепица пропадет. Как патриот замечу, что появится какая-нибудь другая. Очень подкупает слово болезнь, помятуя эндокринную офтальмопатию и другие ассоциированные поражения, которых описывается все больше. Это научная фантастика, но поставив : после термина болезнь Грейвса их можно было бы перечислять через запятую. Это для поддержания разговора. Тут бы, кстати объем в мл - помог. Определенную погоду он сделает, поскольку, если он большой - это может определить тактику лечения. Большинство случаев увеличения ЩЖ - это все-таки не Грейвс, а банальный эндемический... Короче, проблем достаточно. Предлагаю углубиться...

[post]

Ванушко В.Э. ( - 213.171.42.149) ----- Уважаемые коллеги! Согласитесь, что в некоторых ситуациях степень увеличения ЩЖ как следствие этого – компрессионные симптомы является показанием к оперативному лечению. Если в диагнозе фигурирует IV или V степень – ситуация понятная. Классификация ВОЗ не сможет отразить этот факт, т.к. обе николаевские степени попадают во II ВОЗовскую.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- 100% истина. ...Но если разница между 1 и 5 степенью по классификации Николаева можно увидеть без бинокля, то разница между 2 и 3 или между 4 и 5 - это большой вопрос. .... и т.д. А нужна классификация, которую будут однозначно толковать даже жители самих йоддефицитных регионов, то есть Simplified. Кстати говоря, компрессию или скажем смещение трахеи с успехом может создавать узловой зоб по задней поверхности железы, который не всегда пропальпируется как узел.

[post]

Г.Герасимов ( - 193.135.156.253) ----- Следует добавить, что заголовок указанного руководства приведен доктором Фадеевым не полностью. А жаль, в этом суть. Полное название Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination. A GUIDE FOR PROGRAM MANAGERS выделено мной крупными буквами. Это руководство НЕ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ. И классификация размеров зоба НЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ЦЕЛЕЙ. Она для этого просто не годится. Именно по этому классификация 1994 года которая практически не отличается от приведенной выше не была внедрена. Мы в том числе и автор этих строк ее не туда внедряли. Т.е. мы хотели, чтобы практические врачи использовали ее для классификации простого йододефицитного зоба. Это противоречило уже сложившемуся стереотипу, когда классификацию Николаева тоже, кстати, сконструированная исключительно для описания размеров эндемического зоба широко использовалась для описания ЛЮБОГО зоба, в том числе и при ДТЗ. Надо понимать, что классификация ВОЗ может быть использована только для эпидемиологических исследований. Любой документ ВОЗ это всегда продукт некоего консенсуса его авторов. Действительно, наиболее эффективным критерием оценки эффективности программы йодной профилактики является определение показателей экскреции йода с мочой у репрезентативной группы населения. Но не всгде и не везде этого возможно. Эксперты ВОЗ не могли не учесть тот факт, что доступность метода определения йода с мочой далеко не универсальна. А вот оценивать размеры щитовидной железы может практически КАЖДЫЙ обученный этому довольно простому методу: парамедик, медсестра, учитель и т.п. Совершенно не обязательно врач. Даже скорее всего не практический врач, у которого хватает других забот. В этом руководстве для менеджера проектов ликвидации йодного дефицита которым тоже может быть не врач, а в странах не с советской системой здравоохранения - уже почти наверняка не врач дается описание как надо организовать оценку эффективности мониторинг программы. Вот и все. Что же касается клинической классификации зоба, то этот спор носит чисто схоластический характер, как обсуждение различия между 4 и 5 степенью величины зоба по Николаеву это когда зоб просто большой или очень-очень большой. Совершенно очевидно, что для клинических целей нужна объективизация данных пальпации УЗИ, сканирование и т.п. и только на основании этих данных можно принимать решение. В США размеры зоба оцениваются пальпаторно!! на вес в граммах при том, что в реальной жизни граммы практически не применяются, в магазине вы покупаете все в фунтах. Один раз мы доктором Эренкранцом в Москве оценили точность этого метода оценки по сравнению с УЗИ. Все результаты пальпаторной оценки в граммах попали в молоко.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Получается, в некотором роде тупиковая ситуация. Почему? Во-первых, классификация 1994 года стала внедряться не только в России, но и попала в ряд клинических зарубежных руководств. В частности она попала в популярное в Германии руковдство Болезни щитовидной железы Пфаненштиля. Совершенно очеидно, что в клинической практике нужно оперировать объемом в мл. Выносить эту цифру в диагноз или нет - вопрос второй. Но нужно быть последовательными. Если мы говорим, что основным методом исследования щитовидной железы является пальпация а УЗИ проводится только по показаниям, то результаты пальпации должны как-то оцениваться. А как их оценивать? Кроме того, мы говорим, что пальпировать щитовидную железу должны все интернисты. Им тоже нужна классификация, простая и понятная даже для парамедиков. Честно говоря, по-моему, классификация 1994 года не внедряется не потому, что ее невозможно втиснуть в клиническую практику. Николаевскую классификацию туда, теоретически, невозможно втисунть тоже, если не еще сложнее. Тем не менее, ее используют и, как ни парадоксально, даже специалисты по УЗИ.

[post]

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Предпочтение пальпации над УЗИ - архаизм. В мл. измеряют объемы жидких или сыпучих веществ.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- ... Вы просто луч света в темном царстве. Не кажется ли Вам, что, во-первых, человечество уже дошло до этих смелых мыслей, а во-вторых, что мы сейчас говорим не об этом.

[post]

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Пикироваться умею не хуже Вас, но не вижу смысла и лень. А мое предыдущее послание - реакция на Ваши фразы: Мы не можем полностью перейти на объем, определенный по УЗИ, поскольку пальпация является обязательным методом исследования, а УЗИ - дополнительным. Тут бы, кстати объем в мл - помог. Совершенно очеидно, что в клинической практике нужно оперировать объемом в мл.

[post]

Г.Герасимов ( - 194.58.227.85) ----- Строго говоря объем ЩЖ надо выражать в кубических см.

[post]

В.Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- В принципе, все можно измерять в любых единицах. Например, массу зоба в каратах. Но принято, что даже когда объем твердого тела оценивают по объему, вытесненных им жидкости или газа в мл., л., объем твердого тела записывается в куб. см, дм и т.п.

[post]

Ванушко В.Э. ( - 213.171.42.149) ----- Обязательный и дополнительный методы – надо уточнить – для врача общей практики участкового терапевта, эндокринолога, который находится на первичном приеме пациентов. УЗИ является основным методом в специализированном стационаре, куда попадают пациенты, пройдя тот самый первичный прием. В первом случае стоит проблема выявления узлов, во втором – определение лечебной тактики наблюдение, консервативное лечение, операция и т. д..

[post]

Г.Герасимов ( - 193.135.156.253) ----- Не часто в последнее время мне приходилось соглашаться доктором Дворянчиковым. Действительно, чем измудрять классификацию простого зоба его проще ликвидировать как класс я имею в виду, конечно, новые случаи зоба. В Германии йододефицитный зоб пока полностью не ликвидировали, хотя значительно увеличили потребление йода через йодированную соль. Там пока есть что классифицировать. В США йододефицитного зоба нет, поэтому размер зобов другого генеза меряют на граммы, чтобы было проще рассчитать дозу радиоактивного йода для лечения болезни Грейвса или многоузлового зоба. Мне кажется, что самым важным является внедрение в практику четкого определения нормы/патологии для размеров щитовидной железы. Пусть это будет фаланга большого пальца как критерий величины доли, коли ничего другого за последние 40 лет не предложили. А сколько будет степеней зоба: две, три или пять это уже не так важно.

[post]

светлана ( - 212.30.213.250) ----- Мне кажется на этом можно подвести черту и опять вернутся к внедрению йодированной соли.

[post]

Г.Герасимов ( - 193.135.156.253) ----- Прошу занести эти слова в протокол.

[post]

Гиляров М. Ю. ( - 195.46.175.240) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Позволю себе высказаться как тот самый интернист, хотя и интенсивный. В повседневной практике каждому больному щитовидную железу не пальпируют, хорошо сие или плохо - вопрос другой. Для меня, равно как и для подавляющего большинства тех самых интернистов, классификация сводится к простой - увеличена видимо или нет. И то, уверяю Вас, не каждый пристально вперивает свой взор в область шеи. Я-то еще по долгу службы делаю это несколько чаще выбухают или нет шейные вены. И ежели я вдруг то самое увеличение увижу, то тогда - вперед, УЗИ, гормоны и Ваша в широком смыслеконсультация. А если я приду к тому, что имеется патология щитовидной железы другим путем речь, понятное дело либо о гипо- либо о гипертиреозе, так я все равно пальпировать оную не буду, опять же возьму гормоны и если найду в оных какое отклонение, то с чувством законной гордости распознал, мол, опять же направлю пациента к Вам. С наилучшими пожеланиями, М. Ю. Гиляров.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый г-н Зайцев, я настаиваю на том, что Вы не понимаете о чем идет речь в данной дискуссии. Мне тоже лень объяснять да и смысла еще меньше почему это так. Начнем с того, что Вы щитовидную железу ни разу в жизни не пальпировали, не являясь врачом вообще и эндокринологом в частности. Не сочтите это руганью, а просто согласитесь, что это так. Поверьте, я Вас очень уважаю. Дворянчиков все равно стерт хотя его проф. Герасимов счел в чем-то правым. Объяснять почему - лень еще в большей степени. Предисловие закончено. Коллеги! Давайте тогда начнем с начала. Предлагаю ответить на вопрос, нужна ли вообще пальпаторная классификация зоба не важно какая. Если мы решим, что она вообще не нужна - ради Бога. Так в протокол и внесем. По-моему, она нужна, т.к., во-первых, существует зоб. Даже если мы проснемся завтра утром и обнаружим, что вся соль йодировна, на наш век зоба хватит. При этом этот сон пока не отражает реалий. Во-вторых, существует пальпация щитовидной железы, которая регламентируется большинство присутствующих как основной метод исследования щитовидной железы. Предлагаю быть последовательными и, сказав слова по отдельности, выстроить предложение.

[post]

Провинциал ( - 194.226.145.230) ----- С учетом клиники - предлагаю пальпацию оставить для скрининга узлов, а зоб классифицировать как видимый и невидимый - наверняка Отечество сэкономит приличную сумму на качественное обучение хочется верить и на йодирование соли.

[post]

Светлана ( - 212.30.213.250) ----- Ладно,поехали от табуретки по очереди. Валентин Викторович,ведь говорила,улыбаться надо,и говорить даже нелицеприятные вещи с любовью в голосе,что вроде и об...,а придраться не к чему.Над этим поработаем. Дворянчикову-вам видимо просто не повезло в жизни,раз настолько обозленны,и это не ваша вина,а ваша беда. И сколько бы всего сильно пахнущего не выливалось на наши страницы-уж как нибудь мы без вас знаем,кто будущее,а кто прошлое нашей науки.Знаете есть из Дудинцева- У Стригалева ягоды на полиплоиде завязались?-Вот сволочь!-ответил соратник по работе И по поводу классификации несчастного зоба. Пальпируем в любом случае,просто не можем без этого-рука автоматом тянется к любому интересному горлу.Все остальное подтверждает или опровергает. Есть ли разница между классификацией для статистики и для клиники?Почему говорим о размерах,не привязываясь к фукции. И провинциалу-почему ваш адрес начинается столь интригующе- thyroend ?

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Значит все-таки пальпируемый и непальпируемый, то есть по сути, ВОЗ-94 перекочевавшая в ВОЗ-01? Перефразируя: Закон не совершенен, но это закон. Светлана! Я думаю, что мы обсуждаем, в первую очередь, клиническую проблему. Пальпацией функцию не определить, поэтому вряд ли пальпаторная классификация зоба может ее обсуждать. Хотя Вы правы, что в отрыве от конкретного клинического диагноза эта классификация.... в этом то и проблема.

[post]

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Убойный довод, что только Олимп, т.е. эндокринологи, являются носителями истины, я уже слышал неоднократно. Естественно, в области пальпации ЩЖ мне с Вами не сравниться. Участвовал, правда, в гистохимических исследованиях, в том числе и ЩЖ, но с пальпацией это, конечно, не сравнить. А интонации нашего разговора Вы создаёте сами. Хорош бы я был, если, например, на сообщение содержащие, несусветные терапевтические дозы радиоактивного йода отреагировал подобным образом: а дозиметр хоть раз в руках держали? P.S. А к однозначным утверждениям, особенно в медицине, следует относиться с опаской. Ведь даже приведенный Вами пример, что кв. корень из 4 всегда 2 неоднозначен, т.к. есть ещё корень -2.

[post]

Провинциал ( - 194.226.145.209) ----- Светлане - с учетом клиники я как раз и пытался сказать о функции, а про thyroend - thyro - понятно, а end - я не имел в виду дословный перевод, к тому же адрес родился еще до декабрьской конференции thyroend2000- весьма символично, а thyro- всего лишь часть моих увлечений в endo, хотя и любимая. В.В. - жалобы, анамнез, осмотр, сложившееся мнение о функции, пальпация на предмет узлов,но не размеров, а при нормальной функции, отсутствии узлов и невидимом, даже пальпируемом зобе - до свидания.

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.206) ----- Пальпация щитовидной - на сегодняшний день, да и на далекое будущее- останется основным методом исследования ЩЖ. Совершенно согласен с В.Э., что это метод скорее скринингового исследования. Далее заним после обнаружения патологии потребуются и УЗИ и гормоны и т. д. А потому классификация, основанная на определении объема пальпаторно вполне пригодна, лично мне нравится. Тем более фаланга большого пальца всегда рядом. Другой вопрос, в каких случаях применять эту классификацию. Ну для диффузного зоба - пойдет, а как быть с узловым. К примеру одна доля совершенно нормальных размеров, а вдругой крупный узел. А если поити еще дальше - в одном случае узел торчит наружу, деформируя шею, в другом - уходит за ключицу - не виден. Я думаю, что для узловых зобов не стоит применять эту классификацию. Д-р Петров

[post]

Светлана ( - 212.30.213.250) ----- Доктор Петров,очень надеюсь,что вы все-таки обучаем,поэтому никогда больше не повторяйте,особенно своим студентам,вашу первую фразу. В институте нам преподавали 3 этапа диагностического поиска,поэтому если свести классификацию к наибольшему упрощению типа увеличена-не увеличена,нарушена или не нарушена функция и как,есть или нет узлы.Это для статистики и талонов.А для историй болезни по мере уточнения диагноза более развернуто.Но это уже не классификация,а диагноз.

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.190) ----- Не знаю точно или нет, но у меня сейчас стажируется ординатор из Киева. Он мне сказал, что на Украине или В Украине запрещена пальпация ЩЖ. Что касается классификации для историй болезни - существующая в настоящее время классификация заболеваний ЩЖ вообще не годится для правильной формулировки диагноза. Нужна классификация типа классификации ИБС. По ней очень хорошо формулировать диагноз. Светочка, ваши поправки для меня бесценны, но все же я больше доверяю своим пальчикам, чем узиологам. У меня был случай, когда одна очень дотошная больная за неделю сделала УЗИ ЩЖ в трех разных лечебных учреждениях. Результат поразил не только ее, но и меня. В одном месте ей нашли узел, в двух других УЗИ были совершенно разные размеры ЩЖ и ее структура. Д-р Петров

[post]

Провинциал ( - 212.23.82.130) ----- Д-р Петров, ваши пальчики просто уникальны, видимо им пора осваивать и УЗИ.

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.190) ----- Я владею УЗИ. Д-р Петров

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Фраза В.Г. Петрова о том, что пальпация являтеся основным методом исследвоания щитовидной железы, на мой взгляд, принципиально верна. Я ее тоже употреблял выше. Основным методом она являтеся в том смысле, что этот метод показан всем, в отличии от всех остальных, для которых нужны соответствующие показания. Может только вместо слова основной, использовать базовый. Они несколько отличиются по значению.

[post]

Ванушко В.Э. ( - 213.171.42.149) ----- Хотел напомнить уважаемым коллегам про один парадокс. У женщин с высокой худой шеей щитовидная железа бывает видна «на глаз» и прекрасно пальпируется. По классификации ВОЗ – II степень, по Николаеву – III. При УЗИ объем щитовидной железы менее 18 мл.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Владимир Эдуардович! По ВОЗ - это будет 0. В классификации ВОЗ, 2-ая степень - зоб виден на глаз, а не щитовидная железа видна. В Вашем случае размер долей вряд ли превысит размер дистальных фаланг. Хотя, говоря об условности этих классификация, Вы абсолютно правы.

[post]

Ванушко В.Э. ( - 213.171.42.149) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Вряд ли «на глаз» можно отличить нормальную ЩЖ от зоба. А фаланги у подобных женщин чуть больше сигареты.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Это все понятно и Вы правы, но формально если следовать тексту, который дан свыше получается, как я уже писал. Но и классификация - эта формальная. От нее много требовать не нужно. Владимир Эдуардович! Как я понял, Вам больше по душе Николаевская или вообще никакой?

[post]

Ванушко В.Э. ( - 213.171.42.149) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Николаевская классификация – сложившийся стереотип. Я готов от него отказаться. Как договоримся, так и будем работать. P.S. Бабушку прооперировал. Пока все нормально.

[post]

Мельниченко ( - 62.118.134.81) ----- Строго говоря ,вопрос в следующем - понятно . что для мониторинга иод-дефицитных регионов надо пользоваться классификацей ВОЗ ,прекрасно понимая ее ограничения ,как технические см.реплики В.Э Ванушко , а мы еще не говорили оо загрудинных зобах ,так и семантическое несовершенство -реплика Валентина Викторовича -виден зоб .Но ведь нельзя говорить о проблемах .которые есть на 23 планеты с позиций своей ,особой классификации . Вторая проблема в другом -надо ли эту классификацию экстраполировать на все другие ,другого генеза ,тироидальные заболевания . Условно говоря ,должна ли я писать ДТЗ 2 по ВОЗ ,2001 или 4 по Николаеву или же просто в диагноз я ведь формулирую диагноз после третьего этапа .т.е. после лабораторно -инструментального написать -объем 56 см3,да,кстати ,и вообще написать б-нь Грейвса -Базедова ,хотя для того ,чтобы Кумико не обижалась на наше редактирование ее статьи японка все-таки ,не надо ее обижать . Думаю ,что последний вариант я имею в виду прямое вынесение объема в диагноз не пройдет - всегда существует погрешность определения ,и найдутся люди ,которые будут всерьез спорить - 59 или 61 см3 объем ,хотя ясно,что делать ,если это ДТЗ. Если я вообще укажу в диагнозе только нозоформу ,с указанием степени тяжести тиротоксикоза и поражениями внутренних органов из-за тиротоксикоза,не буду указывать степень зооба ни по каой классификации , а объем укажу в инструментальных методах и в обосновании выбранного метода лечения ,то у хирурга радиолога , эндокринолога на участке может не хватить терпения дочитать выписку до этого места. Кстати ,чтобы не было иллюзий у Виктора Гненнадьевича ,когда будете формулировать степень недостаточности кровобращения при ДТЗ, загляните в 2-3 последних немера РМЖ -там кардиологи хорошо говорят о необходимости изменения классификации и переходе на, увы ,классификацию Американской Ассоциации . Михаил Юрьевич поправит меня ,если я не права ,но ни в какой специальности с классификациями не бывает гладко ,я уже писала - классификации - прокрустово ложе , куда мы впихиваем больного ,проблема в том ,чтобы это ложе помогло нам быстрее и проще находить оптимальный для больного выход .

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Не уверен, что у нас в сложившейся ситуации есть реальный выбор. Классификаци Николаева, как неоднократно писалось устрала. Придумывать свою новую? Вообще отказаться от всех? P.S. Слава богу.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Мы с Галиной Афанасьевной писали одновременно. Проблему формулировки диагноза ДТЗ решит уход от этого термина вообще !, хотя стереоотип в его отношении еще больший, чем в отношении класификации Николаева. Если мы пишем Диффузный токсический зоб, то к зобу по логике приставляется степень увеличения ЩЖ. Если мы решим писать Болезнь Грейвса-Базедова - эта проблема отпадет сама собой и зоб с его степенью останется за редким исключением почти только для эндемического зоба. Это, кроме того, сослужит службу дифференциальной диагностике иммуногенного и неиммуногенного тиреотоксикоза, о которой наконец задумаются. В свою очередь обращусь к Михаилу Юрьевичу. Возникала ли у кого-нибудь мысль при формулировке диагноза сердечной недостаточности указывать прямо в диагнозе фракцию выброса ЛЖ? Хочется провести аналогию.

[post]

Гиляров М. Ю. ( - 195.46.172.236) ----- Уважаемые коллеги! На мой взгляд вопросы классификации наиболее сложны в каждой специальности. Совершенных классификаций, отражающих все многообразие проявлений болезни, увы, нет ни в одной специальности. Классификация ИБС, столь впечатлившая доктора Петрова, тоже, к сожалению несовершенна. Кроме того, она отталкивается от функции органа. Выделяются функциональные классы, не совсем прямо коррелирующие со степенью анатомического дефекта в данном случае - атеросклеротического сужения коронарной артерии. Другими словами, человек может иметь 50% стеноз ствола ЛКА и соответственно III или IV ФК стенокардии, а может иметь трехсосудистое поражение и тот же самый ФК. Обсуждаемая же здесь классификация, скорее анатомическая и больше похожа на, скажем, классификацию митрального стеноза по Бакулеву. Она скорее хирургическая, нежели, чем терапевтическая и в большей степени отвечает на вопрос: Нужна или не нужна операция?. Попытки же объединить степень выраженности расстройства функции и степень анатомического дефекта приводят к значительным трудностям, ибо, зачастую степень анатомического дефекта не напрямую связана с выраженностью нарушений функции. Сколько угодно примеров людей, с фракцией выброса 20%, ведущих активный образ жизни и пациентов с ФВ 40%, задыхающихся при попытке почесать себе нос. Посему, мыслей указывать величину ФВ в диагнозе не возникает равно как КДО, КСО. Классификация СН по NYHA, в общем-то близка к нашей по Стражеско, но, на мой взгляд проще в применении. И еще. Раньше была принята классификация ГБ на основе поражения или отсутствия оного, органов мишеней. Теперь же принята классификация ВОЗ или близкая ей JNS - американская, на основании уровня АД мягкая, умеренная, тяжелая. Так что, все течет, все изменяется.Однако, без классификаций трудно, так что успехов Вам в Вашем нелегком деле С уважением, М. Ю. Гиляров.

[post]

Ванушко В.Э. ( - 213.171.42.149) ----- Действительно, создать классификацию, которая бы отражала все характерные особенности заболевания или все нюансы увеличения ЩЖ, невозможно. Также, невозможно создать собственную классификацию, с которой сразу все согласятся. Нужно просто на чем-то остановиться. Если весь мир перешел на ВОЗовскую, так давайте и мы перейдем, прекрасно понимая ее недостатки. Но, есть и преимущества.

[post]

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Судя по всему, что мы здесь написали, мне показалось, что одна из основных загвоздок состоит в примерении предложенной классификации для формулировки диагноза токсического зоба. В отношении указания в диагнозе объем ЩЖ - опыт кардиологов как-то успокаивает. Спасибо Михаил Юрьевич.

[post]

Петров В.Г. ( - 212.23.77.218) ----- Не сомтря на свои недостатки классификация ИБС хотя бы помогает более менее четко и единообразно сформулировать диагноз, чего не скажешь о нашей классификации. На приеме порой столько разных диагнозов начитаешься, что приходится для того чтобы понять чем же болеет человек полностью перелистать его карточку. В.Э. прав, что надо просто договориться какой классификацией пользоваться всем. А другого пути нет - всегда будут недовольные. Д-р Петров

[post]

Мельниченко ( - 62.118.139.101) ----- ЧЕТЫРЕ года назад ,на Пленуме Российской Ассоциации принято было при определении размеров зоба использовать классификацию ВОЗ 1994 г.На конгрессе СОЦСТРАН в Варне в 1961г. решено было не говорить ни о болезни Грейвса ,ни о болезни Базедова чтобы бедные врачи не решали .кто раньше ,а использоовать термин диффузный токсический зоб. Договориться всегда непросто . Тут я недавно читала одну классификацию и все думала - а видел ли автор классификацию Г.А.Герасимова и И.И. Дедова ,и почему ,если видел ,не написал причины ,по которым предлагает свою .

[V.Fadeyev]

То что классификация ВОЗ была принята на съезде, я честно говоря, не знал. Это хороший опыт на наши будущие съезды, в отношении того, как реализуются их решения.

Честно говоря, не знаю, продолжают ли бывшие соцстраны выполнять решения того конгресса. В отношении Грейвса-Базедова - это не вопрос сегодняшнего дня.

Как "скромный" человек замечу, что для занятий высшей математикой для начала неплохо внедрить таблицу умножения.