[yananshs]

Дорогие коллеги!

Вчера у нас была больная, которой мы делали I123 uptake and scan по поводу узлового зоба.
Ее история болезни и результаты скенирования представлены в дискуссии "ответы Сергею Александровичу".
Это темнокожая 75 летняя дама с лёгкими клиническими симптомами гипертиреоидизма: небольшая тахикардия, нервозность. Больная во время скенирования в довольно прохладном помещении разделась до одной футболки. Кроме того, мне показалось, что у нее небольшой экзофтальм, но может быть это нормальное строение глаз в ее этнической группе.
При пальпировании железы - не больше информации, чем уже известно по результатам сонограммы.

A sonogram of the neck dated 03/05/02 reportedly revealed a multinodular goiter. A right lobe was measuring 4.9 x 1.4 x 1.6 cm and contained multiple hypoechoic areas suggestive of cysts or adenomas. A left lobe was measuring 4.05 x 2.6 x 5.1 cm and contained two complex areas in the mid and lower poles. The first measures 2.5 x 2.2 x 1.9 cm and represents a complex septated cystic area. The second is a well-circumscribed cyst measuring 2.1 x 2.5 x 1.8 cm with some septation. The isthmus measures 0.4 cm x 0.47 cm.

Результат скенирования:

Enlargement of the left thyroid lobe. No definite evidence of hyper or hypofunctioning nodules. If clinically indicated FNA of suspicious nodules may be considered. Low radioiodine uptake (8.6%) may be related to high iodine consumption.

Thyroid function tests results:

TSH 0.76mlU/L (ref 0.4-5.5), T4 total 12.1ng/dl (ref 4.5-12.0).

Я знаю, что многие наши эндокринологи начали бы лечить ее клинический гипертиреоидизм, несмотря на то, что ее ТТГ и Т4 пока практически в пределах нормы (ТТГ близко к нижней границе, а Т4 на верхней), полагая что для этой конретной пациентки Т4 total 12.1ng/dl - слишком большое количество, раз у нее появились симптомы.

Какая существует в России тактика по ведению таких больных?

Спасибо

Яна Студенцова

NSUH@Manhasset
New York

[Melnichenko]

Яна , у пациентки нет тиротоксикоза ( как Вы знаете . термины тиротоксикоз и гипертиреоз синонимичны в английской литературе , чем недовольны Харрисон и Уильямс , но не синонимичны в русской ).
Нет концепции индивидуальной нормы ( мрачные истории об этой идее хорошо решила АТА , разобравшись с синдромом Уилсона ) .
Т.о. , решение вопроса о тактике ведения зависит от рузультатов пункционной биопсии .

[yananshs]

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Каким образом это будет зависеть от результатов биопсии?
Спасибо.

Яна Студенцова

[Melnichenko]

Яна , я имею в виду не проблему лечить или не лечить тиротоксикоз . Явным тиротоксикозом назывется снижение ТТГ св сочетании с повышением св. Т4 и\ или Т3 , субклиническим - подавление ТТГ при нормальном св. Т4 ( св. Т3 ) . Т.е. комизм ситуации в том , что в современное определение этих патологических состояний не входит облигатно клинический симптомокомплекс ( мы ведь не разбираем случаи лабораторной лажи ) .

Т.е. вопрос не в том , лечить или не лечить тиротоксикоз( его нет ) , вопрос в том , лечить ли что либо вообще .
Т.е. результаты пунекционной бипосии , как мы и договаривались , скажут нам . надо ли что - либо делать с больной ( аденома , фолликулярная неоплазия , рак ) или же можно просто наблюдать - узловой коллоидный зоб .
А что Вы назвали бы лечением тиротоксикоза в данном случае ?

[yananshs]

Но у больной есть симптомы. Тахикардия в ее возрасте. Мне что то боязно оставлять ее без, по крайней мере, бетта-блокаторов. Или не стоит так волноваться?

Яна Студенцова

[yananshs]

P.S. Уважаемая Галина Афанасьевна!

Мне очень неудобно опять отнимать у Вас время. Но мне очень нужно помочь одной маленькой девочке в Санкт-Петербурге. А вы один из немногих врачей, которых я знаю и доверяю в России.

Девочке 7 лет. В два года врачом-ортопедом(!)в детском саду, по-моему, на основании плоскостопия, кефалогематомы в анамнезе (которую успешно удалили в возрасте 1 месяцa) и небольшого нарушения дикции (ребёнку два года) ей был поставлен диагноз Минимальная Мозговая Дисфункция(?). С тех пор ее без перерыва лечили и обследовали, назначая то массаж, то мануальную терапию, то электрофорез,то препараты типа Кавинтон, Пантагам, витамины В12 и В6, Глиатилин.
Много раз делали Ультразвуковую Допплерографию, результаты которой у меня есть. Я конечно не специалист, но какой-то особой патологии я там не вижу. Кроме того в динамике то одну артерию считают немного суженной, то другую. Что за процесс у ребёнка может вызвать такие изменения, мне не понять. Скорее всего имеет место несовершенство аппаратуры, выдающей такие результаты.

Тем не менее, у ребёнка в настоящее время стоит диагноз;
- ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- ВАЛЬГУСНАЯ СТОПА
- ДИСПЛАЗИЯ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА

В лечебном учереждении (довольно престижном и дорогом) маме девочки сказали, что учится ребёнок будет на тройки и то только в том случае, если будет продолжать лечение в этом учреждении.

В школу, в которую девочка пойдёт осенью, были видимо отправлены все "страшные" заключения, и на родительском собрании матери девочки долго говорили в весьма нетактичной форме о том что нужно делать чтобы девочка могла yчиться в нормальной школе, а не в специализированной для детей с нарушениями мозговой дeятельности.

Осталось добавить, что девочку и ее маму я хорошо знаю. Девочку я много раз видела когда приезжала в Петербург. Это совершенно нормальный ребёнок. В свои семь лет она прекрасно читает, рисует, очень добрая и общительная. Остроумная. У нее много друзей в детском саду.

К кому бы Вы посоветовали обратится, чтобы все эти страшные диагнозы были по возможности сняты и забыты как страшный сон.
Предпочтительнее в Санкт-Петербурге, но если для этого надо ехать в Москву, я думаю, особых проблем это не вызовет.

Буду очень благодарна за любой Ваш совет.

С уважением

Яна Студенцова
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Melnichenko]

Яна , в Питере я знаю по работам , связанным с состоянием скелета у детей профессора Котову . В целом ситуация обнаружения множества дефектов у детей с невполне ясными диагнозами вв нашей стране и полнейшего отвергания грубой патологии в других странах у тех же детей по жизни мне знакома , но я не педиатр . Найду в течение дня координаты проф. Котовой .

[Melnichenko]

Вернемся к симптомам - тахикардия может быть связана с другими , внетироидальными проблемами , а экзофтальм сам по себе не облигатен для любого тиротоксикоза - ведь эндокринная офтальмопатия - признак аутоиммунного процесса , а собственно тиротоксикозу скорее присуще расширение глазной щели . ( те сколько кролика тироксином не корми , офтальмопатии не будет ). Я думаю , что ВАши врачи принимают решение об использовании радиоактивного иода после пункционной биопси в описываемой ситуации не столько имея в виду некий индивидуальный тиротоксикоз , сколько с целью уменьшения размеров узлов и с целью профилактики формирования функциональной автономии щитовидной железы .
Теперь о бета -блокаторах . Разумеется , если у тахикардии нет явной причины , в первую очередь кардиальной или анемии , я бы думала о них . Кстати , любопытно , что Вы . поскольку Вам не приходится писать по русски , транскрипируете греческую букву бета с двумя Т ( это стали делать и наши ординаторы тоже , после знакомства с термином бетта -лепсия ) . Но в бетта - лепсии другой корень - бетта - кашель , если не ошибаюсь .
Еще раз благодарю Вас за участие в наших оразговорах , нам чрезвычайно важен ВАш опыт . Через некоторое время я попрошу ВАс помочь нам в решении некоторых организационных вопросов , надеюсь . что органанизация радиологического отделения нам все же удастся .

[yananshs]

Дорогая Галина Афанасьевна!
Спасибо Вам огромное. Я была уверена, что Вы поможете.
Яна
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Melnichenko]

Да , Яна , Питер хорошо знает А. Живов , м.б , мы попросим Алексея Викторовича ?

[yananshs]

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Возвращаясь к той больной, я имела ввиду лечение небольшими дозами бета-блокаторов или тиреостатиков, в том случае, если ее тахикардия и остальные маловыраженные симптомы ( нервозность, heat intolerance) вызваны немного высоковатым для нее уровнем тироксина. Это я и хотела спросить:
лечить или нет?
если да, то чем?

Лечение I131 я ввиду не имела.

Экзофтальм у этой больной, если и есть, то совсем небольшой. Я его не хотела лечить.

Кстати, для лечения иодом у нас биопсия, обычно, не делается. Ставится диагноз на основании клиники, лабораторных данных и I131 сцинтиграммы (для диф. диагностики болезней Грейвса и Пламмера).

Эта больная, правда, исключение, т.к у нее есть подозрительные узлы, которые, наверное придётся пунктировать.

Спасибо

Яна Студенцова

[Melnichenko]

Я думаю , Вы согласитесь , что понятия" индивидуалиьно высокий уровень св. Т4", в сущности , нет . Этот вопрос разбирался в связи с идеей т.н.с-ма Вильсона АТА сравнительно недавно очень подробно .
Но даже если абстрагироваться от этого тезиса , получается другая коллизия - тиротоксикоз это синдром , наблюдающийся при сравнительно ограниченном круге заболеваний. Значит , нужно найти это заболевание. Тиростатики могут убрать тиротоксикоз в ситуации" тиротоксикоз с гипертиреозом" ( ДТЗ , функциональная автономия ) , но вылечить функционалдьную автономию не смогут , и после их отмены - вновь тиротоксикоз .
А ведь приняв на себя более чем проблематично относящуюся к эндокринологию ситуацию , мы отрежем пути для дальнейшего обследования причины тахикардии ( ну , хоть ожирение - вес Вы , по-моему , не указываете ) или анемия .
Мы, к сожалению , ежедневно оказыаемся в ситуации , когда нашим больным с эутиреозом ( с узлом или зобом ) говорят - у ВАс все от щитовидки ....

[Melnichenko]

Яночка , где-то затеряла координаты проф Котовой Св. Мих . Елена Николаевна ( привет Вам от нее ) разыщет после праздников .

[Zhivov]

Ув. Яна, Галина Афанасьевна,
Я готов помочь этой девочке и связать ее с соотвествующими специалистами. На какой e-mail можно переслать телефоны?
Хочу пояснить Яне, что я взаимодействую только с высокопрофессиональными врачами, работающими в рамках доказательной медицины и не занимающимися лечением несуществующих болезней столь же не существуюми методами. С уважением

[Melnichenko]

Cпасибо , Алексей Викторович , я уже в одном из писем писала Яне , что мы будем очень благодарны Вам за помощь . В свою очередь прошу Яну и навшего коллегу из Германии обратить внимание на письмо девочки из Киева по поводу фолликулярной неоплазии .

[yananshs]

Огромное Вам спасибо, Галина Афанасьевна, Елена Николаевна и Алексей Викторович!

Телефоны можно переслать на мой Е-мейл :

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Галина Афанасьевана!
Спасибо также за помощь с моей африканской пациенткой. Конечно же я исследую все другие возможные причины ее тахикардии.

Где мне найти письмо девочки из Киева?

С уважением

Яна Студенцова

[yananshs]

Неужели та самая Светлана Михайловна Котова, которая много лет назад преподавала нам эндокринологию?

[Melnichenko]

Яна , письмо anna horban на " Вопросах и ответах по щит . железе " адресовано ко мне , оно опубликовано на этой неделе .
А Светлана Михайловна действительно преподает и мы знакомы с ней по ее работам в области остеопатий у детей .

[yananshs]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Чтобы не допустить какую нибудь бестактность по отношению к этой больной, мне необходимо знать, называют ли в России вещи своими именами или по-прежнему используют слова-заменители, если речь идёт о подобных заболеваниях.

Яна

[Melnichenko]

Девочка из Украины ( другое государство ), я не решилась очертить ситуацию более ясно , и думаю , что я неправа.
Мы практически не общаемся сейчас с украинскими коллегами , но судя по выступлению Эпштейна на нашей конференции по тиреоидологии , и исходя из довольно большого числа японских и немецких публикаций на чернобыльском материале , наши украинские коллеги должны говорить на одном языке с миром .
Если бы девочка не планировала выезд за рубеж , можно было бы ограничиться тем , что я написала . Но уж раз собирается пересекать океан , то хотелось бы , чтобы все было сделано нормально .

[V.Fadeyev]

Со своей стороны, подтверждаю. Я достаточно много времени общался с украинцами, в том числе и с Эпштейном.

В отношении лечения рака ЩЖ они соблюдают международные алгоритмы. Причина проста - им хорошо прочистили мозги по чернобыльским программам.

Коллеги из Обнинска, которые знакомы с ними лучше меня дополнят.

[yananshs]

В подтверждение слов Галины Афанасьевне о склонности постсоветских невропатологов и психиатров к обнаружению дефектов у здоровых детей, хочу привести статью о синдроме Аспергера, где в начале довольно грамотно описывается этот синдром, а затем приводится весьма странный пример. Ребёнок, которому заботливые врачи выставили диагноз, виноват по моему мнению лишь в том, что был немного умнее своих сверстников. Кроме того имел депрессивный эпизод из-за своей нелёгкой жизни с "ДИАГНОЗОМ".


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[G. Romanov]

Уважаемые коллеги,
по поводу так называемого гипертиреоза. Я знаю позицию Г.А. по поводу АИТ и полностью с ней согласен. Теперь меня в моем городе зовут "борец с АИТом". На фоне Чернобыльской волны последние 10 лет 80-90% тиреотоксикозов у нас были АИТами. Сейчас (во многом благодаря Вашим публикациям) все с точностью до наоборот. Однако я наблюдаю женщину 50-ти лет про которую хочется сказать - АИТ. ЩЖ за год выросла до 35 см.куб., на УЗИ вся неоднородная с непостоянными псевдоузлами, без глазных симптомов. Весь год принимает метизол: при попытке снизить дозу до 1-й таб - ТТГ 0,01 и свТ4 23 (норма до 9-18), а при увеличении дозы свТ4 падает до 6, причем ТТГ выше 1,0 не поднимается. Больная своеобразная и высокообразованная и поэтому метизолом "гоняет" свой Т4 вверх-вниз.
При попытке убрать метизол - потливость, тахикардия, слабость и, соответственно, свТ4 на верхней, а ТТГ на нижней границе нормы. На оперативное лечение и радиойодтерапию рука не поднимается, предложил поменять метизол на ПТУ. Кокое Ваше мнение ОБО ВСЕМ ЭТОМ?

[Melnichenko]

" Мятеж не может кончиться удачей :
В противном случае его зовут иначе ' ", что в переводе с поэтического на эндокринологический означает "хашитоксикоз не продлится долее трех месяцев , в противном случае его зовут ДТЗ ( б-нь Грейвса - Базедова ) " , а структура железы при этом , как отмечали наши учителя . производит нередко впечатление неоднородной ....
У Галины Афанасьевны НЕТ мнения , отличного от общечеловеческих представлений о ТТГ - независимом тиротоксикозе -
в процессе лечения метизолом уровень ТТГ нормализуется отнюдь не быстро ,
отсуствие стойкого эффекта на фоне консервативного лечения тиротоксикоза повод к его устранению ( радиоактивный иод vs операция ) ,
,
есть способ отличить деструктивный тиротоксикоз от иммуногенного и от функциональной автономии
Ну причем здесь АИТ в ВАшей истории , дорогой коллега ???

[G. Romanov]

Может быть Вам уже и надоело слышать об уровне АТ к ТРО, но куда девать цифры от1000-3000-5000 при норме до 150 (и это, поверьте, в нашем регионе не редкость при всем том, что лаборатория работает на хороших реактивах и прошла Европейский контроль качества)? Я согласен с тем, что и при ДТЗ может быть повышение титра АТ к ТРО. Читали мы и про так называемое "носительство АТ к ТРО". Может быть вообще запретить этот анализ, дабы не пугать пациентов и не путать врачей?

[Melnichenko]

И ДТЗ , и АИТ - АУТОИММУННЫЕ заболевания , они морфологически и иммунологически сходны . как родные сестры ... Их кардинальные отличия - ГЕНЕЗ и ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ тиротоксикоза , что ЗНАЧИМО для жизни и тактики ведения . А уровень антител к ТРО . как учит нас таблица господина Ларсена ,должен быть увеличен при ДТЗ у 50 процентов больных , при этом значимо ...
Теперь я позвролю себе процитировать раздел из BTF ( журнал для больных) . объясняющий больным . зачем нужны анализы на антитела " В некоторых случаях , чаще всего когда врачу надо знать ПРИРОДУ имеющегося заболевнания щитовидной железы , он может исследовать уровень антител к щитовидной железе " Естественно . более редкие ситуации выпадают из объяснения.
Т.е. , если Вы хотите отличить функциональную автономию с тиротоксикозом от иммунного тиротоксикоза - Вам нужны хотя бы классические антитела ( неклассические лучше , но это отдельный разговор ) .

[Gerasimov]

Ну, наверное, "запрещать" определение АТ к ТПО не нужно, просто назначать его следует не всем походя, а по показаниям, как мудро отметила Галина Афанасьевна. Может быть, в умах некоторых врачей эти антитела стали чем то вроде РОЭ/СОЭ, причины повышения которого не ясны, но пугающи.

С уважением всем Вам

[G. Romanov]

Уважаемые коллеги,
в настоящее время наблюдаю интересный случай сочетания ДТЗ с выраженным тиреотоксикозом, прогрессирующей офтальмопатией и геморрагическим васкулитом (кожная форма с покрытием около 80% поверхности тела). Что интересно: тиреотоксикоз купируется крайне плохо (за 3 недели клинически практически никаких сдвигов). Гемваскулит купируется хорошо плазмоферезом, но на 3-4-й рецидивирует. Каково Ваше мнение о тактике лечения? Может ли причиной геморрагического васкулита стать тиреотоксикоз, либо это параллельные звенья одной цепи? Что делать, если больная категорически отказывается от глюкокортикоидов?

[V.Fadeyev]

А какую терапию пациентка получала эти три недели? Каков объем щитовидной железы?

[G. Romanov]

Получала и получает до сих пор 25 мг мерказолила, гепаринотерапию по поводу гемваскулита парентерально трижды инфузию преднизолона по 100 мг в периоды наибольшего обострения. Всего анамнез по ДТЗ около 2-х лет. До настоящего времени перерыв в тиростатиках был 3 месяца.
Объем железы около 40 куб см.

[V.Fadeyev]

Если это тяжелый тиреотоксикоз, то за 3 недели он имеет право еще не компенсироваться. В принципе, можно увеличить дозу до, скажем, 40 мг мерказолила.

При этом нужно иметь в виду, что оценить достижение эутиреоза по уровню свободного Т4, как это обычно делается, в данном случае не представляется возможным, поскольку пациентка получает гепарин, который существенно завышает истинные показатели уровня свободного Т4.

Так что следует отслеживать общий Т4, недели через 2-3.

[Melnichenko]

Возможно , эффект был бы получен быстрее на пропициле ( пропилтиоурациле ) , стартовая доза порядка 300-400 мг

[Melnichenko]

Мы перестали говорить об этой больной и не выяснили - не есть ли васкулит реакция на тиростатик , и является ли он самостоятельным заболевнаием ?

[G. Romanov]

Первая мысль о причине васкулита конечно же была о побочном действии тиростатика. Но больная за 3 мес до васкулита НИКАКИХ тиростатиков не принимала! На момент выписки из стационара явления васкулита ликвидированы, ОДНАКО она ушла в состоянии некомпенсированного тиротоксикоза с железой в 60 куб.см. Увеличивать дозу тиростатика боязно из-за риска рецидива васкулита, и в то же время гематологи считают, что причиной развития васкулита явился непостредственно ТИРОТОКСИКОЗ. Что касается ПТУ, в Беларуси эта группа не зарегистрирована и ввозится самостоятельно больными. Так что же это за сочетание двух заболеваний? Может быть это уже описанный в литературе синдром или проявления одной патогенетической цепочки или просто совпадения?

[Melnichenko]

Речь идет о сочетании двух аутоиммунных заболеваний , одно из которых - ДТЗ ДОЛЖНО быть вылечено обязательно . ЛОгики в сохранении декомпенсированого ДТЗ с большим зобом как способа спастись от васкулита нет .

[Petrov Victor]

Позиция - лечить тиреотоксикоз, только тогда, когда имеется его параклиническое проявления - позиция достаточно ясная и логичная. Но...
Приходится сталкиваться со следущими ситуациями, когда один и тот же больной сдает анализы на гормоны в нескольких различных лабораториях (в одно и то же время) и мы видим совершенно различные показатели. Порой у одного и того же больного в одной лаборатории может быть очени низкий ТТГ, а в другой нормальный. Другими словами говоря, качество выполнения лабораторных измерений оставляет желать лучшего. Очевидно, на это влияет множество причин - от некачественности реактивов до неквалифицированности лаборантов. Но как же быть в этой ситуации врачу. Всегда ли следует доверяться только лабораторным показателям, зная, что качество их не всегда на высоте, и пренебрегать клинической картиной.
Недавно я видет одну дамочку, у которой при абсолютно нормальном самочувствиии и полном отсутствии клиники тиротоксикоза ТТГ был 0,03, а свободный Т4 - более 2000 (двух тысяч - это не опечатка).

[Melnichenko]

Еще раз - об этом мы уже говорили в прошлых дискуссиях - существует контроль качества лабораторий , сертификаты и пр.
Исходим из предположения , что мы работаем с сертифицированной лабораторией . ТОгда повторно ( П_О_В_Т_О_Р_Н_О ) определенный низкий ТТГ при нормальных тироидных гормонах и отсуствии приема препаратов или биорлогически активных добавок - субклиинческий тиротоксикоз . Ищем его причину и в зависимости от нее принимаем решение - лечить , наблюдать etc /
Ситуацию "анализы сделаны в палатке торговкой с Тишинского рынка" не разбираем.
Другая ситуация - катастрофически высокий свободный Т4 и низкий ТТГ БЕЗ ЖАЛОБ полученный в сертифицированной лаборатории .
Оставляем в стороне вопрос "а какого черта смотрели ??? " Задумываемся - а при тироксиномании на пике приема ну хоть 500 мкг ( я видела больную на 900 мкг ) тироксина какими будут показатели ?? А что наша дама получает из пищевых добавок ??А железа ?? А скан ?? Одним словом , доктор , планида наша такая - загадки решать ..
НО РЕШАТЬ в нормальных условиях - если лаборатория , то контроль качества - будьте любезны .

[V.Fadeyev]

Боюсь, 2000 - это опечатка принтера, который стоит в лаборатории. Такого у живого человека, боюсь, не бывает.

Помню как-то пришел пациент (здоровый человек) уровень сахара в крови у которого был 0,5 ммоль/л. При этом он сидел и говорил. :p :p :p

А лаборатория есть лаборатория. Предпочтение лучше отдавать тем, где стоит автоматический анализатор.

А при субклинических нарушениях функции ЩЖ положено повторное исследование через 4 - 6 месяцев.

[V.Fadeyev]

Ну вот, опять мы писали одновременно.

Кстати, на такие уровни Т4 прибор вряд ли калибруется. Чудес не бывает.