Впечатление от дискуссии начатой 14/08/02 6:44 Виктором Геннадьевичем Петровым.
Так и забыли обсудить вопрос о лечении ненакапливающиx иод метастазoв. Об этом упомянула Галина Афанасьевна.
Тема очень интересная.
Человек, который придумает, как бороться с антителами к щитовидной железе, чтобы предупреждать развитие ДТЗ и Хашимото, наверное получит Нобелевскую премию. Так что дерзайте, иммунологи!
Пока же приходится лечить уже заболевших.
Кроме того, возник вопрос. В Питере был онкологический институт с гордым названием Институт Радиологии и Рентгенологии. В Песочном.
Ведутся ли там какие-то работы по внедрению лечения I131?
Спасибо
Яна Студенцова
VanushkoVE
03.03.2003, 10:41
Фрагмент из собственного обзора по РЩЖ в соавторстве с Н.С.Кузнецовым и П.И.Гарбузовым (надеюсь, будет опубликован в ПЭ ).
Метастатические поражения, которые не концентрируют радиоактивный йод, а так же метастазы в кости являются показанием к хирургическому лечению или дистанционной лучевой терапии (если хирургическое лечение не вы-полнимо). Лечение метастазов в головной мозг является особой проблемой, т.к. применение I-131 может вызвать отек мозга. Летальность при наличии метастазов в головной мозг достаточно высока – около 67%, со средней продолжительностью жизни от момента выявления – 12,4 месяца. Летальность среди указанной группы пациентов была значительным образом снижена благодаря нейрохирургическому удалению метастатических образований.
yananshs
03.03.2003, 15:40
Уважаемый Владимир Эдуардович!
В США к лечению метастазов в головной мозг и костных метастазов, насколько я знаю, примерно такой же подход.
В случае нанакапливающих иод метастазов иногда возникает следующая проблема:
Вы знаете, что они есть, так как тиреоглобулин растёт не по дням, а по часам. Но Вы не можете найти эти метастазы. Все иследования отрицательные, включая I131 сцинтиграфию всего тела, КТ головы и тела, MRI того же, УЗИ шеи, сканирование и рентгеновские снимки костей. Какова будет тактика ведения таких больных в России?
С уважением
Яна Студенцова
V.Fadeyev
03.03.2003, 17:41
Яна!
Занимаются ли у Вас в таких случаях редифференцирующей терапией?
VanushkoVE
03.03.2003, 18:10
Не могу сказать за всю Россию…..
Скорее это вопрос к уважаемому Гарбузову П.И. – онкологу-радиологу, счастливому обладателю I-131 из Обнинского МРНЦ РАМН.
Знаю, что многие отечественные онкологи настроены на органосохраняющие операции при РЩЖ и I-131 рассматривают как «терапию отчаяния». И, даже не могу предположить, насколько активно в нашей стране используют тиреоглобулиновый тест.
На мой взгляд, в указанной Вами ситуации, тактика зависит от объема первичной операции – тиреоидэктомия или тиреоидэктомия + удаление регионарных лимфоузлов. Если выполнена изолированная тиреоидэктомия, возникает необходимость удаления регионарных лимфоузлов – центральная зона, боковые треугольники шеи, передне-верхнее средостение. По собственному опыту в удаленной клетчатке с лимфоузлами выявляются микрометастазы РЩЖ. Как известно, метастазы дифференцированного РЩЖ могут не накапливать I-131 (25 – 30%).
Если удаление лимфоузлов выполнено ранее, то речь, по всей видимости, идет об I-131-негативных отдаленных метастазах. Остается наблюдать пациентов до той поры, пока метастазы не проявят себя. В данной ситуации прогноз не оставляет желать лучшего.
Обсуждается вопрос о дистанционной лучевой терапии на область шеи и верхнего средостения (???). Честно говоря, душа к этому не лежит. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход.
В нашей практике чаще подобная ситуация встречается при медуллярном раке ЩЖ. Только в качестве опухолевого маркера выступает кальцитонин.
Я надеюсь, что уважаемый Петр Иванович поделится своим бесценным опытом по данному вопросу.
V.Fadeyev
03.03.2003, 18:31
Петр Иванович сейчас лежит с гриппом, который бушует на широкий просторах нашей родины. Может уже поправился.
...да куда там тиреоглобулиновый тест...
yananshs
03.03.2003, 18:59
Уважаемыe Валентин Викторович и Владимир Эдуардович!
Не знаю, по какой причине, но положительные результаты с редифференцирующей терапией были только у немцев.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В США такие попытки были сделаны в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (через них проходит на порядок больше больных чем через нас:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Насколько я знаю, они отказались от этого, потому чтo токсичность препаратов превышала желаемый эффект.
Если речь идёт о больных с адекватным обьёмом операции(вся железа и подозрительные регионарные узлы удалены), после операции проведено лечение радиоактивным йодом, а тиреоглобулин всё равно растёт (все исследования, повторю, отрицательные), то большинство наших эндокринологов
"лечат тиреоглобулин" с помощью того же I131. Очень часто метастазы становятся видны на post therapy scan, который делают через 7 дней после лечения (бOльшая доза - бOльшая чувствительность).
В нашей клинике повторное лечение радиоактивным йодом, как правило, проводится не раньше чем через год после предыдущего.
Чтобы оценить возможность оперативного лечения ненакапливающих йод метастазов мы где-то с 1996 года пытаемся использовать ПЭТ (positron emmission tomography).
ПЭТ при раке ЩЖ большинство страховых компаний в США не оплачивает, так что часто приходится делать бесплатно, так как не у всех больных есть $2000 на этот тест.
Сейчас пытаемся проанализировать результаты и опубликовать. Может это поможет добиться approval for coverage.
Чисто практически результаты интересные и во многих случаях помогли локализовать метастазы.
Я понимаю, что в России ПЭТ в зародышевом состоянии (существует, по-моему в том же Институте Радиологии и Рентгенологии в Песочном, под Петербургом, где еще, не знаю), но когда нибудь, я надеюсь, ситуация изменится.
Всего доброго
С уважением
Яна Студенцова
yananshs
03.03.2003, 19:13
прошу прощения,здесь ничего не должно было быть
yananshs
03.03.2003, 20:21
P.S. Да, с медулярным раком свои проблемы.
От него изначально никто не ожидает захватa иода. Для таких раков ни лечение ни диагностика с помощью радиоактивного иода в США, как правило, не проводится, и лечение, насколько я знаю, почти исключительно хирургическое.
В условиях США для локализации метастазов медуллярного рака может с успехом использоваться позитронно-эмиссионная томография (пока, увы, на общественных началах, так как многими страховыми компаниями этот диагноз для ПЭТа не оплачивается). Не знаю, что делают ПЭТ-специалисты из Института Радиологии и Рентгенологии в этом направлении.
С уважением
Яна Студенцова
yananshs
03.03.2003, 20:45
P.P.S.Чуть на забыла, если нет возможности послать больного на ПЭТ, в США часто делают Тc99m-МIBI сцинтиграфию всего тела. В Росии этот tracer называется, кажется, ТЕХНОТРИЛ (Сергей Плясунов рассказывал о нём в дискуссии о паращитовидных аденомах).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Это иследование менее чувствительное, чем ПЭТ, но
всё же часто помогает локализовать метастазы
рака ЩЗ. Оно и значительно дешевле.
Будет время, попробую найти данные о чувствительности и специфичности Tc99m MIBI для диагностики метастатического рака ЩЗ.
Hope this helps.
С уважением
VanushkoVE
04.03.2003, 12:04
Уважаемая Яна!
Слава Богу, все, за исключением ПЭТ, доступно для наших пациентов.
Возвращаясь к дискуссии - консультация больной по результатам кальцитониновой пробы.
Больная С., 34 года, оперирована в одной из ГКБ Москвы по поводу многоузлового зоба в сентябре 2000 года. Окончательное гистологическое исследование – медуллярный РЩЖ. Из анамнеза известно, что у ее отца в 33 года верифицирован МРЩЖ. Оперирован несколько раз от резекции доли до тиреоидэктомии с двухсторонней лимфаденэктомией. Умер в возрасте 38 лет от МРЩЖ. Детей у больной нет.
Больная направлена в авторитетное онкологическое учреждение. Учитывая семейный анамнез, проведено генетическое исследование. У больной выявлен RET-онкоген. Проведено исследование базального кальцитонина – кальцитонин в норме (это то после тиреоидэктомии). По данным УЗИ – все чисто. Больной сказали, что все хорошо (???). Наблюдается в указанном авторитетном онкологическом учреждении по настоящее время.
Случайным образом больная попала ко мне на консультацию в прошлый понедельник. В отделении амбулаторно выполнили стимуляционную пробу с глюконатом кальция: кальцитонин базальный – 17, на 5 минуте – 209, на 10 минуте – 197 (15-минутную точку не делали – экономия денег пациентки). По УЗИ ЭНЦ в проекции щитовидной железы тиреоидной ткани не определяется, регионарные лимфоузлы не увеличены, нормальной структуры.
Отправил больную на сцинтиграфию скелета и КТ. Если по результатам обследования не будет данных за наличие отдаленных метастазов, будем удалять регионарные лимфоузлы.
Может для моих уважаемых коллег будет интересно обсудить тактику лечения данной пациентки?
yananshs
04.03.2003, 14:53
Уважаемый Владимир Эдуардович!
Может быть отправить Вашу больную к Сергею Александровичу Плясунову на сканирование с ТЕХНОТРИЛом (MIBI):
Tc-MIBI has also been used in the evaluation of metastatic thyroid cancer. The overall sensitivity of Tc-sestamibi for the detection of thyroid cancer ranges from 36% to 89%, and the specificity is 89-100% [37]. Early imaging (10-30 minutes after tracer administration) will detect more lesions [37]. Sestamibi is particularly sensitive for the detection of nodal metastases [37]. The agent has poor sensitivty for the detection of lung metastases and residual neck bed thyroid tissue [37]. The agent is particularly useful for follow-up of high risk patients with elevated thyroglobulin and negative radioiodine scans, and in patients with hurthle cell or MEDULLARY carcinoma. [13,14,27,30]
Это цитата из:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
С уважением
Яна Студенцова
yananshs
04.03.2003, 15:13
P.S.
Вас также могли бы заинтересовать статьи:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Zaplatnikov K
04.03.2003, 21:48
Уважаемый Владимир Эдуардович!
У меня к Вам два коротких вопроса:
Применяется ли Вашей клинике пентагастрин-тест в диспансерном наблюдении больных с C-Zell-карциномой, и если да, то в каких случаях?
Какие Вы видите препятствия для проведения необходимого в
данной ситуации F18-ФДГ-ПЭТ ?
Прочитала замечательную статью "Мифы отечественой тиреоидологии и аутоиммунный тиреоидит" и чуть не впала в депрессию. Просто не верится, что эти бредни (названные очень вежливо мифами) могут сидеть в головах людей с медицинским образованием в 21 веке.
Под впечатлением прочитанного должна срочно сделать поправку к моему самому первому письму на этой дискуссии.
Написав " Человек, который придумает, как бороться с антителами к щитовидной железе, чтобы предупреждать развитие ДТЗ и Хашимото, наверное получит Нобелевскую премию. Так что дерзайте, иммунологи ", я совсем не имела в виду, что эти иммунологи должны проводить опыты на людях, что, оказывается, активно делается (миф # 7 в статье). Может лучше использовать белых мышей или кроликов (да простит меня общество защиты животных).
С уважением
Яна Студенцова
VanushkoVE
05.03.2003, 10:35
Уважаемая Яна!
Зачем отправлять больную в Самару, когда тот же MIBI есть в Москве (при всем уважении к С.А. Плясунову). Наконец, есть Обнинск, который ближе и где все есть.
Обычно я направляю больных в отделение радиоизотопной диагностики ММА им. И.М. Сеченова. Даже есть возможность проводить исследования с I-123-бензилгуанидином (это уже из другой оперы). Если кто-то заинтересовался, оставляю координаты: (095)248-7519, 248-2795, Паша Сергей Платонович, Иванова Юлия Васильевна.
Спасибо за информацию и ссылки.
Уважаемый др. Заплатников!
Вместо пентагастрина мы используем глюконат кальция. Пентагастрина у нас нет.
Но, по информативности первый не уступает последнему.
Помню одну работу, датированную концом 70-ых, где для стимуляции высвобождения кальцитонина использовали виски 50 мл per os (где они, жертвы контрольной группы).
После забора венозной крови для определения базального кальцитонина, в/в вводится 20 мл 10% глюконата кальция. Далее производится забор крови на 5, 10 и 15 минутах от момента введения глюконата.
Препятствие для проведения ПЭТ одно – работающего ПЭТ в Москве просто нет. Нерабочий ПЭТ имеет место быть в институте ССХ (Л. Бокерия).
Существуют проекты о строительстве ПЭТ в рамках ЭНЦ РАМН.
По прикидочным данным (с учетом работы на весь город) одно исследование будет стоить не менее 2 – 3 тыс. долларов США.
Может отправить больную в Германию? Такая практика существует. Вполне, если потянет в финансовом плане.
yananshs
05.03.2003, 16:09
Уважаемый Владимир Эдуардович!
Простите за глупый совет отправить больную в Самару.
У меня большие проблемы с географией. Я не знала, что Обнинск к Вам ближе чем Самара.
С уважением
Яна Студенцова
NSUH
Manhasset, NY
P.Garbouzov
05.03.2003, 20:07
Лежу я как-то с гриппом....
И без звонка В.Э. долго так продолжалось бы. В Тиронете есть вопрос, как лечить больного с высоким ТГ без признаков mts.
У меня болезненные явления быстро уменьшаются. Смотрю дискуссию.....
А сама же доктор Студенцова уже все объяснила и разложила по полочкам с позиций специалиста ядерной медицины.
Да, применение лечебных активностей радиойода признается многими в этой ситуации обоснованным.
Показания для редифференцирющей терапии - это другая ситуация. Метастазы диагностированы и в процессе радиойодтерапии утратили способность накапливать радиойод, или накапливают его очень мало (при адекватной подготовке).
Я хорошо знаком с протоколом использования для этих целей роаккутана и фундаментальным обоснованием применения ретиноловой кислоты. Имел собственный случай с подтвеждением действия препарата на клетках опухоли щитовидной железы. Ситуации эти не так часты и развиваются они как правило, драматически.
Очень здорово, что и в Америке находят время заглянуть в Тиронет. Почаше чем "счатливые обладатели радиойода" из Обнинска. Мы его пользуем с большей опаской (блюдя нормы РБ), чем за океаном.
Очень интересен опыт применения высоких активностей основанный на применении количественной дозиметрии разработаннный Benua et al. еще в 60-х годах. Как он организован? Всегда ли используется при лечении метастазов?
И еще, при наличии эл.адреса у Яны, есть бесконечное число вопросов на тему радионуклидной терапии, которые эндокринологам могут быть не интересными.
С уважением
Петр Гарбузов
yananshs
05.03.2003, 20:26
Уважаемый Пётр Иванович!
Это последняя статья, которую я нашла. Написана она нашим замечательным физиком William Robeson.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Поищу что-нибудь ещё, когда выберу время.
С уважением
Яна Студенцова
NSUH@Manhasset, NY
P.S. Выздоравливайте!
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
SergeyPlyasunov
10.03.2003, 09:22
Уважаемая Яна!
Уважаемый Владимир Эдуардович!
Сергей Вадимович Ширяев (зав. радиоизотопной лаборатории Онкоцентра на Каширке) с сотрудниками в 2001 году представили прекрасную работу по визуализации распространения раков ЩЖ с MIBI. Работа показала, что первичный рак выявить (отличить) с MIBI невозможно, но мтс в лимфоузлы выявляются прекрасно, в том числе не только дифференцированого, но и медуллярного.
Воодушевлённой этой работой я начал проводить эту методику в Самаре; пока выявил очаги только у одной пациентки (ещё не верифицировано).
Владимир Эдуардович, советую Вам обращаться по данному вопросу (и многим другим) к прекрасному специалисту по ЯМ - Ширяеву (если нужно, пишите - по э-почте пришлю номер его телефона).
Я начал проводить сцинти всего тела (чтобы попытаться выявить мтс рака ЩЖ не только в л/у, но и в лёгкие и скелет). Конечно MIBI не ПЭТ, да и выделение препарата с жёлчью очень мешает.
Уважаемая Яна, вы пишете:
Будет время, попробую найти данные о чувствительности и специфичности Tc99m MIBI для диагностики метастатического рака ЩЗ.
Может быть ещё пришлёте, кроме ссылки, за которую огромное спасибо:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Всё, что касается МИБИ чрезвычайно интересно (когда появились сообщения, что этот накапливается во многих опухолях, то у меня была мысль, что это маленькая замена ПЭТ).
yananshs
10.03.2003, 11:31
С удовольствием:
J Nucl Med 1998; Miyamoto S, et al. Evaluation of technetium-99m-MIBI scintigraphy in metastatic differentiated thyroid carcinoma. 38: 352-356
J Nucl Med 1999; Seabold JE, et al. Comparison of 99mTc-Methoxyisobutyl Isonitrile and 201Tl scintigraphy for the detection of residual thyroid cancer after 131I ablative therapy. 40: 1434-1440
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Последний абстракт может быть интересен в смысле возможности интраоперационного использования гамма-пробы для локализации метастазов:
Clin Nucl Med 2001 Oct;26(10):820-2
Gamma probe-guided resection and scanning with TC-99m MIBI of a local recurrence of follicular thyroid carcinoma.
Boz A, Arici C, Gungor F, Yildiz A, Colak T, Karayalcin B.
Department of Nuclear Medicine, Faculty of Medicine, Akdeniz University, Antalya, Turkey. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
A 30-year-old woman underwent two operations for multinodular goiter and follicular thyroid carcinoma. The residual thyroid tissue was ablated by I-131 therapy. After 7 years of follow-up, Tc-99m MIBI and I-131 scintigraphy were performed, because her serum thyroglobulin level was much higher compared with the control analysis performed in the sixth year. Tc-99m MIBI showed pathologic accumulation, which could be consistent with a local recurrence, whereas the results of I-131 scintigraphy were negative. The locally recurring follicular thyroid carcinoma was resected using a gamma probe and Tc-99m MIBI. The thyroglobulin level decreased to a normal level after surgery. This case shows that the intraoperative use of a gamma probe with Tc-99m MIBI allows localization of recurrent thyroid tissue in the scarred area in patients with increased radionuclide accumulation, and scanning of the affected area using the gamma probe may be helpful in determining whether resection is complete.
А это статья про ПЭТ и медуллярный рак, написанная в 2001 году колегами нашего франкфуртского знакомца Доктора Заплатникова:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]