[alex2006mobile]

Дорогие коллеги,

Мы нередко оперируем пожилых пациентов (70-80 лет) по поводу переломов проксимального отдела бедра. Поступают к нам они уже не с улицы, а через 5-10-15 дней, переводами из других больниц или уже после после выписки оттуда. Подавляющее большинство таких операций у нас проводится под спинальной или эпидуральной анестезией.
В последнее время у некоторых анестезиологов внезапно появилось требование непременно проводить УЗИ сердца таким больным, а с этим исследованием у нас есть организационные проблемы.
Нельзя ли узнать, насколько это исследование критично для выбора тактики? Действительно ли оно очень часто дает уникальную информацию о проблемах, которые нельзя заподозрить по более традиционным видам обследования? Что можно посоветовать, если операцию делать надо, а исследование это провести нет возможности? Есть ли какие-то гайдлайны, настоятельно обосновывающие необходимость этого обследования в такой ситуации?
Заранее спасибо.

[Rodionov]

ЭхоКГ имеет смысл делать больным, перенесшим инфаркт миокарда, больным с известными или подозреваемыми (т.е. аускультативно слышимыми) пороками сердца, с не вполне ясной одышкой. Можно еще добавит пару-тройку клинических ситуаций, когда это будет небессмысленно.
При АГ рутинно проводить ЭхоКГ смысла нет - это для академического интереса.
Рутинно всем делать ЭхоКГ - это неразумно.
Есть гайдлайн по предоперационной подготовке некардиохирургических пациентов.

[alex2006mobile]

ЭхоКГ имеет смысл делать больным, перенесшим инфаркт миокарда, больным с известными или подозреваемыми (т.е. аускультативно слышимыми) пороками сердца, с не вполне ясной одышкой.


Большое спасибо за конкретный ответ!

Можно еще добавит пару-тройку клинических ситуаций, когда это будет небессмысленно.

А можно попросить их назвать?

Есть гайдлайн по предоперационной подготовке некардиохирургических пациентов.

Был бы признателен за ссылку.

[Rodionov]

ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[alex2006mobile]

ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the


Спасибо, буду должен.

[Rodionov]

Ответ кроется на 178 странице оригинального текста.
5.1. Assessment of LV Function
Recommendations for Preoperative Noninvasive
Evaluation of LV Function
CLASS IIa
1. It is reasonable for patients with dyspnea of unknown origin
to undergo preoperative evaluation of LV function. (Level of
Evidence: C)
2. It is reasonable for patients with current or prior HF with
worsening dyspnea or other change in clinical status to undergo
preoperative evaluation of LV function if not performed
within 12 months. (Level of Evidence: C)
CLASS IIb
1. Reassessment of LV function in clinically stable patients with
previously documented cardiomyopathy is not well established.
(Level of Evidence: C)
CLASS III
1. Routine perioperative evaluation of LV function in patients is not
recommended. (Level of Evidence: B)

[Rodionov]

Кстати рекомендации определяют показания к проведению ЭхоКГ куда более скромно, нежели я во втором посте (common practice старого консультанта хирургических стационаров).

[alex2006mobile]

Ответ кроется на 178 странице оригинального текста.

А там еще пораньше есть, на 167:
The basic clinical evaluation obtained by history, physical examination, and review of the ECG usually provides the consultant with sufficient data to estimate cardiac risk.

;-)

[Rodionov]

Ну кто бы спорил. :)
Кстати хирурги с трудом осиливают этот гайд. Я в ЛОР-клинике пытался ЕВМ пропагандировать при помощи театрализованной постановки этого манускрипта. Так на меня обиделись. :D А Вы говорите, шейка бедра. ))

[Hypericum]

Согласен с Антоном. Но есть небольшой нюанс. Он как раз отражен в последней цитате. Должен быть грамотный терапевт/кардиолог для осмотра перед операцией. Если такового не имеется, тогда проМблема и лучше сделать ЭХОКГ. Но на большом потоке это очень тяжело.

[alex2006mobile]

Должен быть грамотный терапевт/кардиолог для осмотра перед операцией. Если такового не имеется, тогда проМблема

Коллеги из других стран, когда работу обсуждаем, и упоминаем, что у нас больных смотрит перед операцией терапевт, делают большие глаза, и спрашивают - а кто это? Не только ортопеды, но и "животные" хирурги.

[alex2006mobile]

Ну кто бы спорил. :)
Кстати хирурги с трудом осиливают этот гайд.

Мнэээ... Ну там типа страниц 80 с гаком про странное что-то... ;-)
И - в заботе о целевой аудитории, даже не о хирургах - никто не проявил героизм в виде его перевода на ридну мову?

Я в ЛОР-клинике пытался ЕВМ пропагандировать при помощи театрализованной постановки этого манускрипта. Так на меня обиделись. :D А Вы говорите, шейка бедра. ))

А чуть подробнее можно - в чем возникло недопонимание? Чего хотели ЛОРы, и что этим текстом пытались изменить?
У меня-то пожелания, говоря словами из этого гайда: Before suggesting an additional test, the consultant should feel confident that the information will have the potential to affect treatment. Redundancy should be avoided.

[Gilarov]

ЛОРы наши (они у нас с Антоном общие) если видят в расшифровке ЭКГ неполную блокаду правой ноги, жаждут консультации кардиолога - а вдруг чего случится.

[alex2006mobile]

ЛОРы наши (они у нас с Антоном общие) если видят в расшифровке ЭКГ неполную блокаду правой ноги, жаждут консультации кардиолога - а вдруг чего случится.

Понятно. Для наших краев это редкость, чтобы не анестезиолог, а хирург настаивал на дополнительных консультациях.

[zaitsev]

Коллеги из других стран, когда работу обсуждаем, и упоминаем, что у нас больных смотрит перед операцией терапевт, делают большие глаза, и спрашивают - а кто это? Не только ортопеды, но и "животные" хирурги.

Да, но всегда перед операцией осматривает анестезиолог, он и решает все терапевтические задачи.
Такая ситуация намного комфртнее, ибо с анестезиологом мы все таки в одной траншее, понимаем друг друга быстрее
Вы работаете в НИИ, вы пробовали сделать также? Ведь в принципе строго осмотр именно терапевта не регламентирован.

[DmitryTro]

Должен быть грамотный терапевт/кардиолог для осмотра перед операцией. Если такового не имеется, тогда проМблема и лучше сделать ЭХОКГ.
Не против, если требования "грамотности" распространю и на ЭХОКГ-гиста?:bn:

[Rodionov]

Мнэээ... Ну там типа страниц 80 с гаком про странное что-то... ;-)
И - в заботе о целевой аудитории, даже не о хирургах - никто не проявил героизм в виде его перевода на ридну мову? Я имею в виду не чтение этого гайда хирургами, а осмысление идеологии, что здоровым людям перед плановой операцией не обязательно делать килограмм ненужных исследований, а здорового от больного может отличить даже хирург, для этого специальный кардиолог с ЭхоКГ не нужен.

[Е.Спиридонов]

Дорогие коллеги,
Мы нередко оперируем пожилых пациентов (70-80 лет) по поводу переломов проксимального отдела бедра. Поступают к нам они уже не с улицы, а через 5-10-15 дней, переводами из других больниц или уже после после выписки оттуда. Подавляющее большинство таких операций у нас проводится под спинальной или эпидуральной анестезией.
В последнее время у некоторых анестезиологов внезапно появилось требование непременно проводить УЗИ сердца таким больным, а с этим исследованием у нас есть организационные проблемы.

А вы не уточняли, откуда исходят данные требования? М.б. это установка зав. отделением или научного руководителя?


Кстати, в одной из московских клиник, где я работал, ЭХО-КГ в отделении ТиО проводили всем пожилым пациентам как обязательное исследование перед вызовом анестезиолога.

[alex2006mobile]

А вы не уточняли, откуда исходят данные требования? М.б. это установка зав. отделением или научного

Да как-то на слухах вроде, складывается впечатление. Кто-то слышал от кого-то, что тот сам видел одного, который читал какой-то журнал, где... А наши анестезиологи на редкость живо реагируют на такие слухи.

[alex2006mobile]

Я имею в виду не чтение этого гайда хирургами, а осмысление идеологии, что здоровым людям перед плановой операцией не обязательно делать килограмм ненужных исследований, а здорового от больного может отличить даже хирург, для этого специальный кардиолог с

Хе. В этом плане у нас с хирургами проблем нет, мы как раз высказываем пожелания по сокращению нужных только для какой-то галочки, а не для дела, обследований. Кто-то где-то якобы как стандарт записал, что надо всю эту муть с анализами и ЭКГ всем подряд делать. Сами же анестезиологи иной раз говорят, мол, я эти анализы у многих даже не читаю, только проверяю, чтобы в истории были...

[alex2006mobile]

Да, но всегда перед операцией осматривает анестезиолог, он и решает все терапевтические задачи.

Это у нас месяц в году, когда терапевт в отпуске. В остальные месяцы всех смотрит. Удивительно, что никого не волнует, что в мае осмотр терапевта всем обязателен, в июне нет, а в июле опять да.

Такая ситуация намного комфртнее, ибо с анестезиологом мы все таки в одной траншее, понимаем друг друга быстрее
Вы работаете в НИИ, вы пробовали сделать также? Ведь в принципе строго осмотр именно терапевта не регламентирован.

Да не получается это сделать. У нас в городе несколько лет назад все больницы друг у друга переписали какой-то шаблон обследования и утвердили приказами руководителей учреждений. И вот дополняют еще.
Хотя у меня есть ощущение, что выбор объема и тактики обследования (да и лечения) - вопрос, мягко говоря, за рамками компетенции администрации, но идти на принцип и мочиться против ветра по этому поводу как-то не хочется, по многим причинам. Пробуем как-то мягше, типа почитать подсунуть что-то, сомнение заронить...

[Dr.]

А нет ли организационных причин? Кто-то на кого-то обиделся, кто-то с анестезиологами космическими кредитками плохо делится? :ah:

[Dr.]

Душевная статья:

Overview of the principles of medical consultation
Steven L Cohn, MD, FACP
David S Macpherson, MD, MPH



UpToDate performs a continuous review of over 375 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 15.3 is current through August 2007; this topic was last changed on May 04, 2007. The next version of UpToDate (16.1) will be released in March 2008. INTRODUCTION*—*Internists are often asked to evaluate a patient prior to surgery. The medical consultant may be seeing the patient at the request of the surgeon, or may be the primary care physician assessing the patient prior to consideration of a surgical referral. The goals of this evaluation are to determine the risk to the patient of the proposed procedure and to minimize known risks. These goals are achieved by the following: Identifying unrecognized comorbid disease and risk factors for medical complications of surgery Optimizing the preoperative medical condition Recognizing and treating potential complications Working effectively as a member of the preoperative team (including surgical and anesthesia colleagues)

Internists leaving training sometimes feel unprepared to consult on patients requiring surgery [1]. However, it is worthwhile to develop an optimal consultation technique since this will increase the chance that the recommendations of the consultant are followed.

The general principles of medical consultation, including techniques that optimize the interaction between referring physicians and consultants, and effects of anesthesia, are reviewed here. Specific issues in preoperative consultation (such as evaluating pulmonary risk, cardiovascular risk, etc) are discussed separately.

EFFECT OF MEDICAL CONSULTATION ON SURGICAL OUTCOMES*—*Several investigators have studied whether internist care of surgical patients is beneficial. These studies have shown that internists identify medical conditions that are related to surgical outcome and often recommend interventions for these conditions [2-4]. In addition, consultants occasionally cancel or delay surgery so that medical conditions can be optimized [4-6].

One study demonstrated a decrease in length of stay when an internist routinely cared for patients after thoracic surgery [7]. However, no study has evaluated whether perioperative morbidity or mortality is improved with perioperative care by an internist. Nevertheless, the practice of medical consultation is widespread and, assuming consultants make knowledgeable recommendations that do improve surgical outcomes, it is reasonable to infer that the consultant will add value to the care of the surgical patient.

GENERAL PRINCIPLES OF CONSULTATION*—*An effective and satisfactory medical consultation can be performed when the consultant follows some general principles [8]: Determine the question and respond to it. Establish the urgency of the consultation and provide a timely response. "Look for yourself"; confirm the history and physical examination and check test results. Be as brief as appropriate; be definitive and limit the number of recommendations. Be specific, including medication details. Provide contingency plans; anticipate potential problems and questions. Honor thy turf; don't steal other physician's patients. Teach with tact; consult, don't insult. Talk is cheap and effective; direct verbal communication is crucial. Follow-up to ensure that recommendations are followed.

Understanding the needs and concerns of the requesting physician

**Why was the consultation requested?*—*A consultation is a request made to another physician to give his or her opinion on the diagnosis or management of a particular patient. The requesting physician may seek consultation for surgical risk assessment, approval for anesthesia or surgery, advice on diagnostic problems or management issues in the perioperative period, confirmation of a plan or assessment and reassurance, or documentation for medical legal reasons. The role of the consultant should be defined through communication with the referring physician. Surgeons more often desire "comanagement" by internists in which the internist is asked to assume the management of specific aspects of the patient's care including order writing [9].

Of the nine ethical principles pertaining to consultation published by the American Medical Association (AMA) [10], three pertain to the referring physician: Consultations are indicated on request, in doubtful or difficult cases, or when they enhance the quality of medical care. Consultations are primarily for the patient's benefit. A case summary should be sent to the consulting physician unless a verbal description of the case has already been given.

Effective communication is the foundation underlying the art of medical consultation; the manner in which the question or information is phrased can influence the consultant's response. The "routine" consult request, for example, will generate a different response than the request for specific advice on the management of preoperative congestive heart failure.

A requesting physician should state clearly the questions to be answered by the consultant; it is the consultant's role to understand the reason for the consultation. However, in one study disagreement occurred between the primary physician and the consultant about the primary reason for consultation in 14 percent of cases [11]. In another report of preoperative consultations in diabetic patients, no specific question was asked in 24 percent, and consultants ignored explicit questions in another 12 percent [12]. Given the high frequency of misunderstanding between consultants and referring physicians, direct communication is important and likely will prevent misinterpretation.

Traditionally, consultative advice should be specific to the question asked [11]. If the consultant identifies areas of concern distinct from the original reason for the consult, permission from the requesting physician should be sought before discussing this in the consult note. However, only 41 percent of surgeons in a recent survey believed that internal medicine consultants should limit themselves to a specific question [9].

Efforts should be made to discuss potentially controversial recommendations with the team; inflammatory notes should not be left in the chart. Given the high frequency of misunderstanding between consultants and referring physicians, direct communication is important and likely will prevent misinterpretation.

**Implications of "clearing a patient"*—*The consultant is often asked to "clear" a patient for surgery. This statement may incorrectly imply that the procedure carries no risk for the particular patient, when all patients are potentially at some risk when they undergo anesthesia and surgery. Thus, a consultant should avoid use of the phrase "cleared for surgery" [13].

Instead, the consultant seeks factors that might put the patient at higher than average risk and proposes plans to reduce this risk. Risks are specific to the individual patient, the type of procedure proposed, and the type of anesthesia selected. If no such risks are present, the consultant's final statement is that the patient is at average risk for the proposed surgery.

In referrals in which the consultant is requested to "clear" the patient or in referrals in which no specific question is asked, the consultant can presume that the request is to provide a more global preoperative evaluation as follows: What is wrong and how bad is as it? — Assess overall risk, including risk of cardiac and pulmonary morbidity. (See "Estimation of cardiac risk prior to noncardiac surgery" and see "Evaluation of preoperative pulmonary risk"). Is the patient in his or her optimal medical condition for the procedure or should further treatment or tests be done? — Decide whether further interventions are indicated to decrease the stated risk [14,15]. (See "Estimation of cardiac risk prior to noncardiac surgery"). What can we do to prevent known complications? — Make recommendations about prophylaxis for venous thromboembolism [16], endocarditis [17], and, possibly surgical wound infection [18]. Many surgeons view surgical wound infection prophylaxis as their domain, but consultants who notice that surgical wound prophylaxis is not being given should consider providing recommendations. (See "Prevention of venous thromboembolic disease" and see "Antimicrobial prophylaxis for bacterial endocarditis" and see "Control measures to prevent surgical site infection"). What should we do concerning perioperative medications? — Make recommendations about perioperative management of the patient's usual outpatient medications [19] (see "Perioperative medication management")..

Performing the consultation*—*The experienced consultant should be able to identify the pertinent medical problems, integrate this information with the physiologic stresses of anesthesia and surgery (see above), anticipate potential perioperative problems, assess a patient's risk and need for further interventions, and communicate effectively with the surgeon and anesthesiologist.

**

[Dr.]

Responsibilities of the consultant — Six of the AMA's ethical principles of consultation address the responsibilities and role of the consultant [10]: One physician should be in charge of the patient's care. The attending physician has overall responsibility for the patient's treatment. The consultant should not assume primary care of the patient without consent of the referring physician. The consultation should be done punctually. Discussions during the consultation should be with the referring physician and only with the patient by prior consent of the referring physician. Conflicts of opinion should be resolved by a second consultation or withdrawal of the consultant; however, the consultant has the right to give his or her opinion to the patient in the presence of the referring physician.

Staying away from anesthetic recommendations — As a consultant, the internist should restrict advice to his area of expertise, which usually includes general internal medicine or cardiology and various aspects of perioperative medicine, depending upon experience. Only the anesthesiologist should make recommendations as to the type of anesthesia. The internist may be one of several consultants, and he should coordinate and integrate the recommendations of these subspecialty consultants, but should not take control away from the referring physician. On the other hand, the consultant's understanding of anesthetic techniques and physiology can help ensure a safe anesthetic experience and adequate postoperative analgesia with fewer complications.

Addressing issues normally handled by the primary care provider — In contrast to the general internist's usual initial visit, which includes performing a comprehensive history and physical examination with multiple risk factor assessment and preventive health maintenance, the perioperative consultation should focus only upon the issues relevant to the current surgery. These immediate concerns must be evaluated in terms of their severity, the planned surgical procedure, the patient's perioperative risk, and the need for further testing or intervention. Any other issues can be addressed after surgery or during a subsequent outpatient visit, and the consultant should make arrangements for appropriate follow-up to assure continuity of care after discharge.

Most internists agree with this approach. However, some believe that this encounter may be the only time a patient has seen a physician and therefore want to do as much screening and education as possible. The disadvantage of this latter approach is that the referring physician can become bogged down with a long list of recommendations that may be ignored.

What should be said to the patient? — Many patients are interested in knowing the consultant's opinion at the end of the consultation visit. Unless the consultant is the patient's primary care physician, he or she should not express an opinion as to whether surgery should proceed. The final decision is best made by the surgeon in conjunction with the patient.

Consultants differ in whether any estimate of the risk of perioperative medical complications should be communicated to the patient. Some choose to provide an estimate while others prefer to defer that discussion to the surgeon or anesthesiologist.

COMPLIANCE WITH CONSULTANT RECOMMENDATIONS — Studies that have examined the compliance of referring physicians with the recommendations of consultants have found that compliance ranges from 54 to 95 percent depending upon the setting [20-24].

Factors influencing or improving compliance — The following factors or advice have been shown to improve compliance with the medical consultant's recommendations (show table 1): As discussed previously, the central reason for the consultation request needs to be clearly stated, understood, and addressed [11,22,24]. The consultant should respond in a timely fashion [25]. Urgent consultations should be seen promptly, and elective consultations should be answered so as not to cause a delay in surgery. In general, all consultations should be done within 24 hours, and preferably the same day as requested. Any anticipated delays should be communicated immediately to the referring physician. The consultant's recommendations should be definitive, prioritized, and precise [11,12,20,25,26]. The number of recommendations should be limited when possible, preferably to five or fewer [22,23,27]. Recommendations identified as "crucial" or "critical" are more likely to be followed [21-23,27]. The consultant should use definitive language [11,12,20,25,26] and specify relevant recommendations [12,20,26]. Recommendations for medications should specify the drug name, dose, frequency, route of administration, and duration of therapy [12,25,27]. Alternatives to a recommended therapy should be mentioned if available. Therapeutic recommendations are more likely to be followed than diagnostic recommendations, but recommendations to start therapy may be less likely to be followed than those to continue or discontinue therapy [22,25]. Direct verbal communication with the requesting physician is preferable to communicating via the chart [11,12,23]. Frequent follow-up visits documented with progress notes are key in improving compliance with the consultant's recommendations [25,27]. How often a consultant needs to see a patient will depend upon the patient's medical problems and type of surgery. When the consultant no longer needs to follow the patient, he should write a note indicating that he is signing off the case. He should also make arrangements to assure continuity of care for medical problems after the patient is discharged.

These principles were illustrated in a report that analyzed 202 general medical consultations to assess the extent of compliance with the consultant's initial recommendations [22]. Multivariate analysis found that the clinical severity of the patients' illnesses and the type and number of recommendations were all predictors of compliance. There was a significant increase in compliance in severely ill patients; with each severity level, compliance was higher when five or fewer recommendations were made. Compliance decreased from 96 percent in severely ill patients with small consultation lists to 79 percent in those with large lists. Compliance was greatest with recommendations involving medications, and least with those requiring direct physician and nursing action, suggesting that the consultant must carefully follow-up the latter recommendations.

Writing orders versus providing recommendations — In many settings, the consultant steps beyond the usual role of consultant and writes orders in the medical record; this practice is known as co-management. The prevalence of co-management is unknown but, in the authors' opinion, quite high.

Permission of the surgeon or surgical team is required before a consultant writes orders. Some surgeons work predominantly with a few medical consultants in whom the expectation is that orders will be written. The advantage to the consultant in writing orders is that it guarantees compliance. A potential disadvantage of this practice is duplicate or conflicting orders if the consultant or surgeon is not knowledgeable of all orders in the chart. In addition, if a consultant writes orders in a chart, and a malpractice suit is brought, the culpability of the consultant may be higher than if they provided only recommendations.

SUMMARY — As mentioned above, the consultant's role in performing a medical consultation can be summarized by Goldman's "Ten Commandments" for effective consultations [8], as modified by Salerno [9]: Determine the needs of the requesting clinician - is consultation or comanagment requested? Establish the urgency of the consultation and provide a timely response. "Look for yourself." Confirm the history and physical examination and check test results. Be as brief as appropriate; be definitive and limit the number of recommendations. Be specific, including medication details. Provide contingency plans; anticipate potential problems and questions. Teach with tact; consult, don't insult. Talk is cheap and effective; direct verbal communication is crucial. Follow-up to ensure that recommendations are followed.


Как замечательно сказано: "Teach with tact; consult, don't insult."

[alex2006mobile]

А нет ли организационных причин? Кто-то на кого-то обиделся, кто-то с анестезиологами космическими кредитками плохо делится? :ah:

Да с этим проблем вроде нет, но им такие указивки спускает их зав и его "идеологи". Наверно, можно это назвать и организационными причинами.
А так - вообще, видимо, эти ритуалы так впечатываются... Сегодня привезли пацана 15 лет с поломатыми плечом и предплечьем. Анестезиологи говорят, мол, если завтра чего будем делать, обязательно ЭКГ что была. И сделать-то ее нетрудно, конечно, и работать они готовы, но... Спрашиваешь - ну что вы на ЭКГ здорового подростка предполагаете увидеть неожиданного? Неть, грят, положено! Кем положено, зачем... - думать неохота, проще следовать бессмысленным ритуалам.

[TDK]

Всё так, спорить не с чем. У нас введение ЭхоКГ в список предоперационного обследования плановых хирургических больных последовало в приказном порядке после двух подряд летальных исходов от ТЭЛА. Причинно-следственная связь? Никакой. Разговаривали с терапевтами, кто "наверх" такое насоветовал? Молчат. Так что теперь читаем в заключениях "...без гемодинамически значимых изменений" и окончательно успокаиваемся.

[zubarew]

Тогда уж исследование вен нижних конечностей. В принципе, риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА в ортопедии - один из самых высоких, но УЗИ сердца мало помогает с определением факторов риска.

[Е.Спиридонов]

Спрашиваешь - ну что вы на ЭКГ здорового подростка предполагаете увидеть неожиданного? Неть, грят, положено! Кем положено, зачем... - думать неохота, проще следовать бессмысленным ритуалам.
Не соглашусь - прихождилось видеть разные "находки" на предоперационных ЭКГ внешне здоровых людей.

[alex2006mobile]

Не соглашусь - прихождилось видеть разные "находки" на предоперационных ЭКГ внешне здоровых людей.

У подростков без физикальных проявлений и неблагополучий в анамнезе? И сколько на 1000?
Впрочем, припоминаются заметки в прессе о смерти на уроке физкультуры, было случаев 2-3 за последние годы. Может, всем ЭКГ перед физкультурой писать?

[Rodionov]

Мне тоже интересно, что Евгений имеет в виду? Обычно случайными находками становятся синдром ранней реполяризации, неполные блокады, особенности внутрижелудочковой проводимости, которые морочат голову анестезиологам.
В качестве случайной находки (вот сегодня была больная 30 лет) - желудочковая тригеминия. Так достаточно было за руку её взять, чтобы понять, что надо ЭКГ делать...

[alex2006mobile]

А нет ли организационных причин?

Вчера была такая ситуация. Взяли деда 80 с лишком лет на остеосинтез вертельного перелома, из области привезли недели через 2 после травмы. Даже УЗИ сердца сделали. На ЭКГ там мерцалка, но так вообще дед ничего, по крайней мере, накануне травмы вполне ходил.
Больной уже в операционной. Анестезиолог, который должен проводить ему пособие, с утра бежит в другой корпус, оттуда прибегает с бумажкой, где написано "Консилиум" в составе его, заванестезиологией (которая больного даже не видела) и терапевта. Что пациент, мол, сильно хворый и "плановая операция не показана". Мол, снимай со стола. А пациент поскольку давно в операционной лежал, уже прокапали, за него взялся анест с другого стола, где операция только что кончилась. Я ему показал эту бумажку. Он подумал. Сказал, мол, ладно, я это прочитал, когда анестезия была уже сделана. Сделал спиналку. Операция прошла нормально. Час после операции полежал в ПИТе, потом в общую палату. Сегодня еще получше, тьфу 3 раза. Даже на ноги его поднял на минутку.

Возникает масса вопросов. Как быть с таким "консилиумом"? Ни лечащего врача, ни завотделением никто не поставил даже в известность.
Как неформально поощрить коллегу, который не сдрейфил, даже прочитав такое заключение, мы способ найдем.

А вот той анестезиологической тетушке, которая вместо того, чтобы браться за проблемного пациента, старается схлыздить любыми правдами и неправдами, как-то бы найти способ формально выразить неодобрение такими поступками. Как бы это правильнее сделать?

[michmed]

Что-то мне подсказывает, что бумажку, с записью о консилиуме, при котором человек, чья подпись решающая больного не видел, можно подклеить в историю в качестве кармашка для анализов. Вобщем много вариантов можно для бумажки придумать.

А формально нужно прийти к консенсусу в вашей больнице, каких больных берете, а каких нет. И решать эти вопросы до того, как больной в операционную взят.
Рапорты на заведующих обычно проблем не решают, лишь обостряют отношения. Если только зав. не в контрах с высшим руководством.

[alex2006mobile]

в историю в качестве кармашка для анализов. Вобщем много вариантов можно для бумажки придумать.

Ну, насчет бумажки сейчас больших проблем уже нет. Больше проблем с людьми, намеренными такие бумажки и добывать, и подписывать.

А формально нужно прийти к консенсусу в вашей больнице, каких больных берете, а каких нет. И решать эти вопросы до того, как больной в операционную взят.

По крайней мере в отношении этого больного консенсус был достигнут, в том числе с той анестезиологической тетей, которая на следующий день, вместо того, чтобы заниматься пациентом, побежала за отмазками.
А в глобальном плане консенсус такой, полагаю, не сильно реален. Все-все-все ситуации не пропишешь.

Рапорты на заведующих обычно проблем не решают, лишь обостряют отношения. Если только зав. не в контрах с высшим руководством.

Н-да, есть над чем поразмыслить. Можно и без рапортов. Собратьс у начмеда, может, поговорить... Интересно, есть ли тут формальные какие-то... нарушения этики, производственной дисциплины... Со стороны врачихи, которая убежала с утра на этот надуманный "консилиум". И вообще, формальный статус такого консилиума насколько серьезен?

[michmed]

По крайней мере в отношении этого больного консенсус был достигнут, в том числе с той анестезиологической тетей, которая на следующий день, вместо того, чтобы заниматься пациентом, побежала за отмазками.

Тогда непонятна причина такого поведения. Кто был инициатором, если изначально "тетя" была согласна?
А в глобальном плане консенсус такой, полагаю, не сильно реален. Все-все-все ситуации не пропишешь.
Все, конечно не пропишешь. Но етсь несколько вариантов как минимум.
1. Например, можно определить регламент отказа. Кто и на каком этапе, и в каком порядке принимает решение брать\небрать. Будет всегда ясность.
2. Типичных ситуаций не так уж и много. В течение года 90% вариантов накопятся. А консилиумы как раз и собираются, когда имеет место исключение из типичных "все,все,все".
И вообще, формальный статус такого консилиума насколько серьезен?
Никак не серьезен, имхо. А) не было леч врача, Б) Зав отдел не видела больного.
Есть другая сторона медали. Она зав. отделением и может регламентировать действия своих подчиненных. Менять врача больного, в частности.

[alex2006mobile]

Тогда непонятна причина такого поведения. Кто был инициатором, если изначально "тетя" была согласна?

Она же сама и была. Накануне было только озвучено ее пожелание с утра еще разок ЭКГ записать, "и то не для отмены, а чтобы просто знать".


Все, конечно не пропишешь. Но етсь несколько вариантов как минимум.
1. Например, можно определить регламент отказа. Кто и на каком этапе, и в каком порядке принимает решение брать\небрать. Будет всегда ясность.


Да тоже вроде уж ритуал давно отработан.

2. Типичных ситуаций не так уж и много. В течение года 90% вариантов накопятся. А консилиумы как раз и собираются, когда имеет место исключение из типичных "все,все,все".

Мне вот такие "консилиумы" активно не нравятся. Иной раз случается даже не консилиум, а просто "звонок другу", якобы посоветоваться, и заведущая РАО по телефону, не видя больного, практически в 100% случаев говорит - отменяйте, конечно. Чем вникать, разбираться, и проблему решить, есссно, ей проще отойти в сторону, и анестезиологи ни при чем.



Никак не серьезен, имхо. А) не было леч врача, Б) Зав отдел не видела больного.

Отметим.
А вообще, пределы компетенции чисто анестезиологического консилиума? Если хирург ставит показания к операции по жизненным показаниям, то анестезиологический консилиум это может игнорировать?

Есть другая сторона медали. Она зав. отделением и может регламентировать действия своих подчиненных. Менять врача больного, в частности.

Но регламентировать в определенных рамках все-таки, не устраниться же из помощи пациенту совсем. "Менять врача больного" не пытались, только отменить операцию.

[michmed]

А вообще, пределы компетенции чисто анестезиологического консилиума? Если хирург ставит показания к операции по жизненным показаниям, то анестезиологический консилиум это может игнорировать?
Чисто такого консилиума не бывает в плановом порядке. Должен быть леч. врач, в его отсутствие дежурный или заведующий. Вопрос о необходимости операции по жизненным показанием решает не анестезиолог.(и даже не их собрание общественное) И если показания жизненные(т.е. больной без операции умрет однозначно) - от анестезиологического пособия никому не отвертеться, даже если мерцаловка, тромбы уже летят вовсю, давление 40\0, 130 лет, а на ЭХОКГ сердца не обнаружено вообще.
Анестезиолог выставляет в предоперационном эпикризе риск операции, может указать на необходимость той или иной подготовки.... Решение принимает всегда лечащий врач. Если считает нужным - собирает консилиум.
Я лично не уверен, что пошел бы оперировать планово, если вижу, что анестезиолог не знает как вести больного. Собственно, истины известные: риск операции VS риск анестезии.
Вобщем, пока складывается впечатление, что вопрос который Вы ставите в компетенции воли начмеда.
Но если не будет консенсуса - будет вечный конфликт. Это надо учитывать.

[alex2006mobile]

Анестезиолог выставляет в предоперационном эпикризе риск операции, может указать на необходимость той или иной подготовки.... Решение принимает всегда лечащий врач. Если считает нужным - собирает консилиум.

Вот и у меня сходные интуитивные представления...
Надо поискать нормативные документы об организации консилиумов.

Я лично не уверен, что пошел бы оперировать планово, если вижу, что анестезиолог не знает как вести больного.

Да в том-то и дело, что явно знает, в силу хотя бы космического стажа работы. Но уже то ли перегорел человек, то ли еще по какой мотивации ищет пути не решить проблему пациента, а устраниться от решения.

Вобщем, пока складывается впечатление, что вопрос который Вы ставите в компетенции воли начмеда.

М-да. Тут же, как все понимают, есть некоторая сложность четко различить панику о собственной заднице от якобы радения о благе пациента. И начмеду, еще и сидящему в другом корпусе, тоже проще сказать, мол, во избежание риска - отмените, выпишите вообще.

Но если не будет консенсуса - будет вечный конфликт. Это надо учитывать.

Давно подмечено, что хирурги всегда хотят оперировать, а анестезиологи никогда не хотят проводить анестезию. Что вечный конфликт и порождает.

[michmed]

Надо поискать нормативные документы об организации консилиумов.

Статья 58. Лечащий врач
Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум.
Еще, консилиум нужен, когда речь идет разных формах согласия\без согласия на медицинское вмешательство.(стю 31,32,33,34 ОЗОЗ) Могут вступить дежурный или ответственный врач. Но это все в основном - экстренный порядок или невменяемый по тем или иным причинам пациент.
Я других документов, принципиально что-то организующих не знаю. Надо спросить мнения В.В. или Аминазинки.

[Aminazinka]

Методические указания «О порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях» УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 14.11.1982 N 06-14/14. Более точного документа нет, указаний на то, что данный документ утратил силу, нет.

[alex2006mobile]

Методические указания «О порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях» УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 14.11.1982 N 06-14/14. Более точного документа нет, указаний на то, что данный документ утратил силу, нет.

Сердечное спасибо.

[Е.Спиридонов]

Мне тоже интересно, что Евгений имеет в виду? Обычно случайными находками становятся синдром ранней реполяризации, неполные блокады, особенности внутрижелудочковой проводимости, которые морочат голову анестезиологам.

Ну, мне
голову заморочить довольно сложно - вроде ЭКГ я с трудом, но разбираю :)
А из последних - вспомнилась АВ-блокада 3 степени у мальчика 22 лет (его смотрели перед операцией терапевт, уролог (он готовился к операции по поводу варикоцеле)). Но никто не обратил внимание на ЭКГ - она, кстати, не была описана). А мне сунули пачку историй для прроедоперационного осмотра и я эту самую ЭКГ углядел.
А еще - был парень 25 лет с рубцами передней стенки ЛЖ. На ЭХОКГ - все подтвердилось. Причем сам пациент не помнил никаких ангинозных приступов....

[zubarew]

Александр Николаевич, забавные ребята Ваши анестезиологи. Я тоже не понимаю, какой может быть консилиум за спиной лечащего врача.
Нас учили, что приоритет в определении возможности и целесообразности выполнения операции принадлежит хирургу. Не помню точно, чем это регламентируется, возможно (все еще действующим) приказом 841 МЗ СССР от 1986 года ("О дальнейшем "). То есть, анестезиолог, осматривая больного накануне операции может указать на высокий риск, связанный с проведением анестезии, рекомендовать дообследование, даже рекомендовать воздержаться от плановой операции, но решение предстоит принимать все же хирургу, и анестезиологи не имеют права отказать в проведении операции если на том настаивает хирург.

Вы заблуждаетесь, думая, что анестезиологи всеми правдами и неправдами пытаются отлынивать от проведения анестезии. Это наша работа, за которую нам платят з/п, но анестезиологи пытаются прикрыть себя. Некоторые сопутствующие состояния требуют обязательной коррекции до операции и если время терпит, почему бы не снизить риск осложнений ? Сколько было этих "практически здоровых" дедушек .. У нас за последнее время несколько летальных случаев в ближайшем послеоперационном периоде от тромбоэмболии. Угадайте, кого обвинили (хирурги же) в недостаточном осмотре и обследовании больных ?

Попытайтесь достигать консенсуса по каждому случаю, разработайте собственный протокол предоперационного обследования. Это в ваших общих интересах. Вопрос политический, Вы ведь работаете не в коммерческой клинике, которая имеет право отказать любому практически без объяснения причин, только потому что они заинтересованы в низкой частоте осложнений. Если анестезиолог рекомендует отказаться от планового вмешательства, то для этого должны быть действительно веские причины, инкурабельное новообразование или терминальный СПИД, в противном случае, у пациента, который действительно может быть компенсирован по соп. патологии может не остаться альтернативы для получения медицинской помощи по вашему профилю.

[Kira1975]

Не соглашусь - прихождилось видеть разные "находки" на предоперационных ЭКГ внешне здоровых людей.
В продолжение темы: ЭКГ внешне здорового 14-летнего подростка. Пленка затерлась, пришлось кое-где зубцы обвести…
В грудных отведениях вольтаж 5 мм/mv – зубцы не прописывались и накладывались друг на друга. По-моему, впечатляет.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Это не к тому, чтобы всем подросткам перед любой операцией регистрировать ЭКГ. Случай достаточно редкий. В целом, как мне кажется, если точно известно, что ЭКГ подростку регистрировали на каком-то проф. осмотре в школе, спортивной секции, перед поступлением в техникум (ВУЗ) или где-то еще, и там была норма, то повторно снимать ЭКГ смысла нет. Если участь сия подростка миновала, лучше все же ЭКГ снять – для исключения подобной экзотики да еще пары-тройки синдромов – все-таки быстро и дешево.

С уважением, Кира.

[KMN]

Ну, мне
голову заморочить довольно сложно - вроде ЭКГ я с трудом, но разбираю :)
А из последних - вспомнилась АВ-блокада 3 степени у мальчика 22 лет (его смотрели перед операцией терапевт, уролог (он готовился к операции по поводу варикоцеле)). Но никто не обратил внимание на ЭКГ - она, кстати, не была описана). А мне сунули пачку историй для прроедоперационного осмотра и я эту самую ЭКГ углядел....Мне, конечно, заморочить голову гораздо проще, чем Вам. Однако, сама по себе полная поперечная блокада, при подобных операциях не повод для беспокойства анастезиолога. Из контекста кажется, что нарушение проводимости вряд ли гемодинамически значимо. Пульс, наверное, терапевт ему считал и давление мерял, анамнез собирал...

А еще - был парень 25 лет с рубцами передней стенки ЛЖ. На ЭХОКГ - все подтвердилось. Причем сам пациент не помнил никаких ангинозных приступов....
Если идет речь о крупноочаговом постинфарктном кардиосклерозе, то я не очень верю в возможность развития ИМ у пациента в таком возрасте, без болей в груди. Если у него, конечно, было в момент приступа ясное сознание.

Трудно представить какие изменения на ЭКГ должны быть у пациента (абсолютно здорового при физикальном обследовании и по данным анамнеза), что бы они могли существенно повлиять на тактику ведения предоперационного больного (кроме нарушений ритма). При жизненно опасных нарушений ритма рутинная ЭКГ пользы дает мало.

[KMN]

Нас учили, что приоритет в определении возможности и целесообразности выполнения операции принадлежит хирургу. Если говорить вобщем, то с первая часть тезиса бесспорна, а вторая весьма дискутабельна. Если дать на откуп хирургам определять целесообразность операции, из лучших соображений будут прооперированны многие без веских показаний.

[zubarew]

Если говорить вобщем, то с первая часть тезиса бесспорна, а вторая весьма дискутабельна. Если дать на откуп хирургам определять целесообразность операции, из лучших соображений будут прооперированны многие без веских показаний.

dura lex sed lex

.. однако в большинстве случаев, анестезиологи с хирургами все же должны достичь консенсуса, потому что если хирург берет на стол пациента при категорическом несогласии анестезиолога, он берет на себя всю ответственность в случае развившихся осложнений.

[Е.Спиридонов]

Однако, сама по себе полная поперечная блокада, при подобных операциях не повод для беспокойства анастезиолога. Из контекста кажется, что нарушение проводимости вряд ли гемодинамически значимо.


Не соглашусь с Вами - ППБ значительно увеличивает анестезиологический риск. Как он отреагирует на анестетики и хирургичекю аргессию - совершенно не прогнозируется.

[Е.Спиридонов]

Если идет речь о крупноочаговом постинфарктном кардиосклерозе, то я не очень верю в возможность развития ИМ у пациента в таком возрасте, без болей в груди. Если у него, конечно, было в момент приступа ясное сознание.

Пациент не смог вспомнить подобного (болевого) эпизода. Не алкоголик и не наркоман.

[KMN]

Пациент не смог вспомнить подобного (болевого) эпизода. Не алкоголик и не наркоман.Довольно редкий случай. Ангиографию случайно не делали?

[Е.Спиридонов]

До операции - точно нет. Его прооперировали (паховая грыжа, если мне не изменяет память), а дальше я его уже не видел.

[zubarew]

Вот, кстати, коллеги с русанеста недавно дали ссылку на стандарты предоперационного обследования в Великобритании :
в виде постера [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

и полностью [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[KMN]

Не соглашусь с Вами - ППБ значительно увеличивает анестезиологический риск. Как он отреагирует на анестетики и хирургичекю аргессию - совершенно не прогнозируется.Речь идет, видимо, о проксимальной блокаде. Если частота замещающего узлового ритма адекватная (а так судя по всему и было), то мне трудно представить какое анастезиологическое пособие при подобной операции может уредить ритм и декомпенсировать гемодинамику у конкретного пациента.

[alex2006mobile]

Как он отреагирует на анестетики и хирургичекю аргессию - совершенно не прогнозируется.

Если дополнительное обследование не помогает это прогнозировать - зачем оно?

[alex2006mobile]

Если говорить вобщем, то с первая часть тезиса бесспорна, а вторая весьма дискутабельна. Если дать на откуп хирургам определять целесообразность операции, из лучших соображений будут прооперированны многие без веских показаний.

Целесообразность операции грамотно определить может только профильный специалист. Так что не существует иного варианта ее определять, кроме как "отдать на откуп хирургам". И соматически неотягощенный пациент легко попадет на любую операцию, в т.ч. без веских показаний. Действительно, когда медицина - бизнес, в мире массово делаются показанные, не очень и совсем непоказанные операции. К сожалению, эта проблема пока не имеет полного решения.

Но мой вопрос был про что делать, когда показания к операции очевидны даже не только хирургам, но некоторые анестезиологи занимаются саботажем.

[alex2006mobile]

Вот, кстати, коллеги с русанеста недавно дали ссылку на стандарты предоперационного обследования в Великобритании :


Было оно у меня года 3 назад, но потерял при аварии диска, уже начал искать... Так что большущщеееее спасибо!

[zubarew]

Если дополнительное обследование не помогает это прогнозировать - зачем оно?
Не относительно вышеописанного случая ..
Ваше высказывание предполагает пространный ответ об особенностях проведения анестезии у больных с нарушениями проводящей системы сердца. Этот вопрос хорошо освещен во многих учебниках по анестезиологии. Если он Вас очень волнует, я рекомендую почитать, скажем "Руководство по клинической анестезиологии" Полларда или "Клиническую анестезиологию" Моргана и Михаила. Там этому вопросу посвящены отдельные главы.

.. скажем так .. диагностированные до операции некоторые нарушения проводящей системы сердца могут сильно повлиять на тактику анестезиолога, выбор метода анестезии и могут опеределять противопоказания или особую осторожность при использовании ряда препаратов.

[alex2006mobile]

.. скажем так .. диагностированные до операции некоторые нарушения проводящей системы сердца могут сильно повлиять на тактику анестезиолога,

Речь ведь не о том, когда данные обследования действительно влияют... Напомню, у некоторых пациентов анестезиологи не смотрят, что в анализах или на ЭКГ, а только проверяют, есть ли они в истории болезни.

[dmblok]

Целесообразность операции грамотно определить может только профильный специалист. Так что не существует иного варианта ее определять, кроме как "отдать на откуп хирургам".
С саботажем анастезиологов никогда не встречался. Тут Вам явно виднее. Но могу достоверно сказать, что мне известны больницы кардиологического профиля, где в большинстве случаев показания к операции определяет кардиолог. Является ли он в данном случае "профильным специалистом" вопрос диалектический. Хирурги лишь определяют техническую возможность проведения вмешательства.


Ваше высказывание предполагает пространный ответ об особенностях проведения анестезии у больных с нарушениями проводящей системы сердца. Этот вопрос хорошо освещен во многих учебниках по анестезиологии. Если он Вас очень волнует, я рекомендую почитать, скажем "Руководство по клинической анестезиологии" Полларда или "Клиническую анестезиологию" Моргана и Михаила. Там этому вопросу посвящены отдельные главы.

.. скажем так .. диагностированные до операции некоторые нарушения проводящей системы сердца могут сильно повлиять на тактику анестезиолога, выбор метода анестезии и могут опеределять противопоказания или особую осторожность при использовании ряда препаратов. Я думаю, что Вы, как модератор вполне можете инициировать подобную дискуссию. Чтение книг дело, конечно, хорошее, но оно не отменяет живой разговор. Нам нередко приходится сталкиваться с разного рода блокадами, возможно даже чаще, чем анестезиологам, однако несколько в другом ракурсе. Мне, например, будет очень интересен взгляд на проблему под другим углом.
Со своей стороны могу заметить, что действительно полная поперечная блокада на уровне АВ узла, если она не сопровождается нарушением гемодинамики не является для нас большой проблемой. А медикаментозно добиться дистальной АВ блокады заметно сложнее.
Так же замечу, что нарушения проводимости в большинстве случаев не являются первичными, а лишь следствием других заболеваний сердца. Поэтому, возможно, фраза: "диагностированные до операции некоторые нарушения проводящей системы сердца могут сильно повлиять на тактику анестезиолога..." больше говорит не о значении собственно нарушений проводимости, а о том что их присутствие предполагает наличие иной, более серьезной патологии.

[alex2006mobile]

Но могу достоверно сказать, что мне известны больницы кардиологического профиля где в большинстве случаев показания к операции определяет кардиолог.

А не анестезиолог.

Является ли он в данном случае "профильным специалистом" вопрос диалектический. Хирурги лишь определяют техническую возможность проведения вмешательства.

Не могу за кардиохирургов выразить (не)согласие с такой оценкой их роли.
Есть и другие хирургические специальности, где нет смежника-терапевта. Хотя есть даже такое удивительное чудо, как "неоперирующий хирург". Но все это несколько о других проблемах.

[zubarew]

Я думаю, что Вы, как модератор вполне можете инициировать подобную дискуссию. Чтение книг дело, конечно, хорошее, но оно не отменяет живой разговор. Нам нередко приходится сталкиваться с разного рода блокадами, возможно даже чаще, чем анестезиологам, однако несколько в другом ракурсе. Мне, например, будет очень интересен взгляд на проблему под другим углом.
Со своей стороны могу заметить, что действительно полная поперечная блокада на уровне АВ узла, если она не сопровождается нарушением гемодинамики не является для нас большой проблемой. А медикаментозно добиться дистальной АВ блокады заметно сложнее.
Так же замечу, что нарушения проводимости в большинстве случаев не являются первичными, а лишь следствием других заболеваний сердца. Поэтому, возможно, фраза: "диагностированные до операции некоторые нарушения проводящей системы сердца могут сильно повлиять на тактику анестезиолога..." больше говорит не о значении собственно нарушений проводимости, а о том что их присутствие предполагает наличие иной, более серьезной патологии.
Ммм .. если Вы хотите обсудить проблему периоперационного ведения пациентов с аритмиями сердца, я совсем не против. Мне, в свою очередь, интересна точка зрения на проблему специалистов, имеющих к ней более непосредственное отношение.

Попробую конкретизировать, что я имел в виду ранее :

1. Желательно, чтобы любые нарушения ритма сердца были, как минимум, диагностированы и, по возможности, корригированы до начала анестезии. Анестезия, сама по себе, связана с использованием препаратов, которые могут изменять проводимость и другие характеристики миокарда. В качестве примера, можно назвать атропин, который включен в стандартную схему премедикации во многих лечебных учереждениях нашей страны; ингаляционные анестетики повышают чувствительность миокарда к катехоламинам, снижают автоматизм синусового узла и проводимость АВ узла; ваголитический эффект характерен для некоторых миорелаксантов; также в связи с потенциальным аритмогенным эффектом можно было бы упомянуть еще ряд препаратов.

2. Да, заболевания сердца и исходный фон, которые вызвали нарушения ритма сердца важны, но провоцирующими факторами могут быть также метаболический и респираторный ацидоз, электролитные нарушения, стресс, которые развиваются у некоторых больных в периоперационном периоде. В случае развития непредвиденных ситуаций во время анестезии иногда бывает очень важно, чтобы для сравнения имелась ранее снятая пленка.

3. Нарушения ритма сердца могут определять тактику анестезиолога и выбор используемых во время анестезии препаратов. Например, при прочих равных, у пациента с мерцательной аритмией я постараюсь воздержаться от использования во время анестезии атропина или фторотана. Существуют также особенности ведения пациентов с нарушениями АВ проводимости, с синдромом WPW и другими вариантами артимий. Нередки такие случаи, когда с нарушениями ритма сердца приходится бороться в операционной.

Если интересно - здесь я скинул статью по периоперационному ведению пациентов с фибрилляцией предсердий. То, что есть сейчас под рукой.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

4. Я тоже не поддерживаю обязательное ЭКГ для пациентов моложе 40 лет без особых причин. В этой ситуации дополнительное обследование показано только если есть какие-либо настораживающие обстоятельства в анамнезе или если аритмию выявит анестезиолог при физикальном обследовании.

[dmblok]

Спасибо, что поддержали разговор.
Исходно, мне хотелось провести некоторую разницу между нарушениями ритма и проводимости. Как бы она очевидна, однако иногда эти понятия смешиваются... В настоящий момент коллегами инициирована беседа исключительно о нарушениях проводимости в контексте пользы снятия ЭКГ у предоперационных больных. Тем более, как уже говорилось ранее, однократная съемка кардиограммы у больных с пароксизмальными нарушениями ритма имеет весьма условную пользу.
Так же подчеркну, что речь идет о пациентах, у которых при тщательном опросе и внимательном осмотре, заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы не было выявлено. Это очень важный момент.
Чего мы боимся у больных с нарушениями проводимости, той или иной степени? Ответ один - полной блокады и соответственно тяжелой брадикардии. Соответветственно возникает вопрос - насколько вероятно такое развите событий во время анастезии? По тем данным, которые известны мне, при исходно имеющиейся внутрижелудочковой блокаде, даже на фоне нарушенной АВ проводимости, такая ситуация возникает довольно редко. Тем более в статьях речь не идет о здоровых субъектах. Например: 26 patients with bifascicular block defined as complete right bundle branch block and left anterior block diagnosed electrocardiographically according to Medrano's criteria, were studied to evaluate the indication for preoperatory pacemaker insertion due to the risk of complete A/V block, other cardiac complications were recorded carefully. 7 patients underwent a prophylactic insertion, due to associated first degree A/V block in 4 cases and in 3 cases due to symptomatic bifascicular block. No instance of complete A/V block was found in the study. The most severe complication recorded was in a patient who presented a myocardial infarction complicated with ventricular tachycardia. The risk of complete A/V block is low and only a small group of this patients should be considered for a preoperatory pacemaker insertion due to associated risk factors. Arch Inst Cardiol Mex. 1988 May-Jun;58(3):231-5 и еще:BACKGROUND: The incidence of perioperative bradyarrhythmias in patients with bifascicular or left bundle branch block (LBBB) and the influence of an additional first-degree atrioventricular (A-V) block has not been evaluated with 24-h Holter electrocardiographic monitoring. Therefore the authors assessed the rate of block progression and bradyarrhythmia in these patients. METHODS: Patients (n = 106) with asymptomatic bifascicular block or LBBB with or without an additional first-degree A-V block scheduled for surgery under general or regional anesthesia were enrolled prospectively. Three patients were excluded. Of the 103 remaining, 56 had a normal P-R interval and 47 had a prolonged one. Holter monitoring (CM2, CM5) was applied to each patient just before induction of anesthesia and was performed for 24 h. The primary endpoint of the study was the occurrence of block progression. As secondary endpoints, bradycardias < 40 beats/min with hemodynamic compromise (systolic blood pressure < 90 mmHg) or asystoles > 5 s were defined. RESULTS: Block progression to second-degree A-V block and consecutive cardiac arrest occurred in one case of LBBB without a prolonged P-R interval Severe bradyarrhythmias with hypotension developed in another eight patients: asystoles > 5 s occurred in two cases and six patients had bradycardias < 40/min. Pharmacotherapy was successful in these eight patients. There was no significant difference for severe bradyarrhythmias associated with hemodynamic compromise between patients with and without P-R prolongation (P = 1.00). CONCLUSIONS: In patients with chronic bifascicular block or LBBB, perioperative progression to complete heart block is rare. However, the rate of bradyarrhythmias with hemodynamic compromise proved to be relevant. Because an additional first-degree A-V block did not increase the incidence of severe bradyarrhythmias and pharmacotherapy by itself was successful in nearly all cases, routine prophylactic insertion of a temporary pacemaker in such patients should be questioned. Anesthesiology. 1998 Mar;88(3):679-87Если уже пациента имеется хроническая постоянная полная блокада, то тем более бояться уже нечего.
Еще несколько замечаний: а) Больные перед операцией обычно мониторируются, поэтому исходно выявить большинство нарушений проводимости не представляет труда. б) Проксимальная АВ блокада 3 ст, обычно доброкачественная, поддаётся медикаментозному лечению и даёт время, в случае необходимости на установку ЭКС. в) Естественно, ситуация должна рассматриваться индивидуально и в случае тяжелых, полостных операций, с возможной кровопотерей может быть пересмотрена, в пользу более углубленного обследования. Но в этой теме вроде такие случаи не обсуждались.

[zubarew]

Исходно, мне хотелось провести некоторую разницу между нарушениями ритма и проводимости. Как бы она очевидна, однако иногда эти понятия смешиваются... В настоящий момент коллегами инициирована беседа исключительно о нарушениях проводимости в контексте пользы снятия ЭКГ у предоперационных больных.
Я знал, что моя неточность будет подмечена. Действительно, я хотел бы обсудить более широкую проблему - периоперационное ведение пациентов с любыми нарушениями ритма, новзвращаясь в заднные рамки : я уже указал выше, что согласен с Вами - пациентам моложе 40 лет, без настораживающих обстоятельств в анамнезе и у которых при простом физикальном исследовании не выявлено аритмии, ЭКГ снимать не целесообразно.

Больные перед операцией обычно мониторируются,
Вы не в кардиохирургии работаете ? Мониторинг грудных отведений ЭКГ до и во время операции не является обязательным у большинства пацентов некардиохирургического профиля. Однако имея некоторые определенные нарушения ритма до операции, я скорее всего захвачу с собой "липучки" с электродами и в ряде ситуаций буду чувствовать себя намного увереннее. Мониторинг ЭКГ в операционной также бывает нужен когда у пациента во время анестезии развивается плохо объяснимая "стандартными" причинами бради- или выраженная тахикардия, гипотензия, у больных с выраженными нарушениями микроциркуляции, когда пульсоксиметрия малоинформативна.

Все же .. интересно Ваше мнение :
Больного с АВ блокадой, скажем, 2-й степени тип Мобитц 1, идущего на плановую некардиохирургическую операцию будем рекомендовать снимать со стола ?
Как поступить с больным у которого до операции выявлены частые желудочковые экстрасистолы ?
Показано ли ЭХО-КГ пациентам с мерцательной аритмией ?

[dmblok]

Вы не в кардиохирургии работаете ? Мониторинг грудных отведений ЭКГ до и во время операции не является обязательным у большинства пацентов некардиохирургического профиля.Я не имею прямого отношения к хирургии вовсе, но Ваши слова меня несколько удивили. Я всегда представлял, что всем больным, которым проводится мало-мальски серьезная операция и требуется участие анастезиолога, облигатно мониторируется ЭКГ. Например: "Every patient receiving anesthesia shall have the electrocardiogram continuously displayed from the beginning of anesthesia until preparing to leave the anesthetizing location. STANDARDS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING (Approved by the ASA House of Delegates, last amended on October 25, 2005)" Подобных ссылок много. Дискутируется пожалуй только: "Electrocardiographic monitoring in healthy young adult outpatients: mandatory or optional?" [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Может быть акцент в Ваших словах на слове "грудных"? В таком случае куда Вы крепите электоды?

Что касается темы предыдущих сообщений, то еще пару ссылок:
1)"IS ROUTINE PRE-OPERATIVE ELECTROCARDIOGRAM NECESSARY?" [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
2) "The Preoperative Electrocardiogram What Is the Role in 2007?" [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Все же .. интересно Ваше мнение :
Больного с АВ блокадой, скажем, 2-й степени тип Мобитц 1, идущего на плановую некардиохирургическую операцию будем рекомендовать снимать со стола ? Мы же говорим об исходно здоровых субъектах, без известных органических заболеваний сердца? Ситуация зависит от некоторых факторов (длительность анамнеза, частота пульса, АД, сотношение проводных/непроводных комплексов и тд.). В общей ситуации АВ блокада 2 степени 1 типа относительно доброкачественная, возникает на уровне узла, при переходе в полную сопровождается хорошим замещающим ритмом, поддается лечению и тд. Конечно возможны варианты. Подход индивидуальный.
Как поступить с больным у которого до операции выявлены частые желудочковые экстрасистолы ?Если речь идет о пациентах без заболеваний сердца - никак. Для проформы можно скоррегирровать электролиты. Иногда помогает. На ход операции одиночные экстрасистолы вряд ли повлияют.
Показано ли ЭХО-КГ пациентам с мерцательной аритмией ? Показанно. Обычно в плановом порядке.

[zubarew]

Я не имею прямого отношения к хирургии вовсе, но Ваши слова меня несколько удивили. Я всегда представлял, что всем больным, которым проводится мало-мальски серьезная операция и требуется участие анастезиолога, облигатно мониторируется ЭКГ.
.. ммм, Вы правы. Я знал, что мониторинг ЭКГ во время анестезии является обязательным во время анестезии по Гарвардскому стандарту мониторинга. В лечебных учреждениях, в которых мне доводилось бывать в операционных, больным некардиохирургического профиля мониторинг ЭКГ использовался только по специальным показаниям. Специально уточнил - в российском приказе то же самое - ЭКГ мониторинг действительно должен проводиться всем больным, не зависимо от возраста и проддолжительности операции, во время анестезии ( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ). Очевидно предварять такой приказ должен был другой - об обязательной обеспечении каждой операционной монитором, позволяющим снимать ЭКГ. Сегодня же обсужу этот вопрос с заведующим.

Кончно же я имел в виду не грудные отведения v1 - v6, а стандартные отведения I - III в их "грудном" варианте для монитора .. или в этом случае у них есть специальное название ?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ЗЫ .. правда до конца понять, почему нужно мониторировать ЭКГ у всех пациентов во время анестезии, но при этом нельзя снять и описать пленку до операции я, пожалуй, не смог.

[KMN]

ЗЫ .. правда до конца понять, почему нужно мониторировать ЭКГ у всех пациентов во время анестезии, но при этом нельзя снять и описать пленку до операции я, пожалуй, не смог. Может потому, что ЭКГ - статика, без внешнего воздействия. А мониториринг ЭКГ - динамика и в условиях агрессии со стороны (лекарства, стресс, сама операция и тд.)

[plexus456]

Есть ли особенности ведения больного с АВ-блокадой третьей степени?Есть.
Во время анестезиологического пособия:
во-первых, нужен мониторинг ЭКГ (да -рутинно всем не проводим, работаем не по Гарвардскому стандарту, извините, но денег на электроды нет)
во-вторых, нужна установка пейсмеркера (есть и такие рекомендации), ну хотя возможность применять временную ЭКС - в нашем госпитале такой возможности нет, поэтому данный больной был бы отписан

[zubarew]

Встретил в одной статье статистику Medicare (федеральная программа в США льготного медицинского страхования для лиц старше 65 лет и инвалидов) по 5%-й репрезентативной выборке для пациентов, старше 65 лет, перенесших одну из 13 больших некардиохирургических операций с 2000 по 2004 годы. Привожу таблицу без сокращения :

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Как можно видеть самыми распространенными операциями у этой возрастной категории пациентов (среди которых у 18,4 % имелась сердечная недостаточность, у 34,4 % пациентов до операции была диагностирована ишемическая болезнь сердца) были большие ортопедические вмешательства - протезирование тазобедренного и коленного суставов. Напротив, ампутация нижней конечности выше и ниже колена в явном меньшинстве.

Hammill BG, Curtis LH et al. Impact of Heart Failure on Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2008; 108:559–67

[michmed]

Спасибо, очень интересная табличка.
Интересно, почему так много открытых холецистэктомий?:confused:

[zubarew]

Как много ? На 17 830 лапароскопических 7 724 открытых .. у пациентов старше 65, большинство из которых в сопутствующих имеют сердечную недостаточность и ИБС.
Для этой категории лапароскопия с нагнетанием CO2 в брюшную полость сопряжена с достаточно высоким периоперационным риском. У многих из них в сопутствующих также есть хроническая дыхательная недостаточность и постоянная гиперкапния, снижены возможности компенсации + дополнительный риск, связанный с обратным положением Тренделенбурга. Так что такое соотношение - это очень круто.

[michmed]

Как много ? На 17 830 лапароскопических 7 724 открытых .. у пациентов старше 65, большинство из которых в сопутствующих имеют сердечную недостаточность и ИБС.
Для этой категории лапароскопия с нагнетанием CO2 в брюшную полость сопряжена с достаточно высоким периоперационным риском. У многих из них в сопутствующих также есть хроническая дыхательная недостаточность и постоянная гиперкапния, снижены возможности компенсации + дополнительный риск, связанный с обратным положением Тренделенбурга. Так что такое соотношение - это очень круто.
Да, конечно, все логично. Честно, я этот вопрос не разбирал - не касаюсь пока. Но там всякие low-pressure laparoscopic cholecystectomy, abdominal wall lift...
В группах открытой и лапароскопической эктомий одинаковый процент больных с heart failure and CAD, при этом. Разве не должно тогда быть больше в группе открытой?
Собственно, потому и поднял вопрос. Не помню что-то, чтобы наши эндоскописты, вообще поднимали эту тему. Уточню, как обстоит дело.

[zubarew]

А вот так выглядели исходы по группам: смертность и повторное поступление в стационар по к-л причинам в течение 30 дней (таблица в аттаче). Самая высокая летальность .. в группе больных перенесших высокую ампутацию. Видимо, в США, надо быть совсем плохим, чтобы тебе конечность ампутировали.
Собственно, выводы авторов - не смотря на последние улучшения периоперационного ведения пожилых пациентов, сердечная недостаточность остается важным фактором риска послеоперационной смертности.

[michmed]

Возвращаясь к "баранам".. :)
Можно двояко интерпретировать значительно более высокую летальность в группе открытых:
1. Изначально туда попали самые тяжелые;А)кому побоялись делать скопически, Б) Шли на перитонит.
2. Или же открытая эктомия - имеет большее пагубное влияние, чем лапароскпические риски.

[zubarew]

Да нет, здесь, безусловно первый вариант. Думаю, пациенты, которым выполнялась открытая холецистэктомия имели исходно более тяжелую хирургическую патологию, мех. желтуха, перитонит итп. Хотя пациентов с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца было примерно одинаковое количество в обеих группах.

[reopoliglucin]

а кртиерии отбора на лап-холе при ХСН? ктонибуть встречал нормальные рекомендации?? (оч интересно)