[lerarara]

Мужчина, 1972 г.р., рост 185 см., вес 104 кг.
В мае 2014 года (возраст 41 год) случился инфаркт. В октябре 2014 года поставили стенты в Красноярском центре ССХ.
После операции начали происходить случаи нехватки воздуха (частоту не помню). Для восстановления дыхания приходилось глубоко дышать в течении некоторого времени, иногда приходилось применять изокет, который как правило с первого раза убирал симптомы, дыхание восстанавливалось.
Наиболее часто, такие симптомы (нехватка воздуха) возникали на фоне стресса, эмоционального напряжения. Однако, такие случаи бывали и на фоне внешнего спокойствия. Например, сразу после того как лег в кровать для сна. Нехватка воздуха проявлялась сразу как только принял горизонтальное положение – симптомы исчезали после глубоко дыхания в течении 1-2 мин.
В январе 2017 года после сильных болей в области сердца (изокет не снимал), на скорой был госпитализирован в районную больницу с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения. В октябре 2017 года прошел КАГ в Красноярском ЦССХ. В марте 2018 года в Красноярском ЦССХ поставили еще стенты.
После лечения случаи нехватки воздуха имели место, но не часто.
К концу 2019 года такие проявления стали чаще. 15 января 2019 года, в спокойной обстановке, возникло ощущение кома в горле, нехватки воздуха. Изокет (3 пшика) до конца ощущение комка не убрал. Вызвали скорую, сделали кардиограмму, еще один пшик Изокета – ощущение комка пропало.
После этого сделал ЭКГ, УЗИ и обратился к кардиологу. Кардиолог направил на Холтер. По результатам Холтеракардиолог отметил большое количество желудочковых экстрасистол (3310), при этом в январе 2017 года при Холтере количество экстрасистол было 1582.
При этом, в день проведения Холтера был только один период когда я находился в состоянии сильного эмоционального напряжения : примерно с 15:30 час. до 17:30 час.
В настоящее время принимаю:
Утром: Беталок 25, Рамиприл 2,5, Ритмонорм 75
Обед: Инспра 25
Вечер: Аторвастатин 20 Ритмонорм 75 Кардиомагнил
Вопросы:
1) Что означает такое количество желудочковых экстрасистол и на сколько это опасно для жизни (учитывая, что их количество возросло за последние два года с 1582 до 3310)?
2) Есть ли необходимость снова проходить КАГ?
3) Адекватно ли назначенное лечение?
4) Какие еще меры следует предпринять (в части обследований, лечения, диеты и т.д.)?
Дополнительно: Отец в возрасте 57 лет умер от инфаркта миокарда.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Parsek1809]

1. Ничего не означает, скорей всего, это проявление ИБС. Ни сами по себе ЖЭС, ни их количество для жизни опасности не несут.
2,3 Есть необходимость подобрать адекватную антиангинальную терапию. У вас по Холтеру средняя ЧСС днем больше 90 в минуту, нужно наращивать дозу Беталока до пульса в покое около 60/минуту. Если давление будет позволять, можно пробовать добавлять препараты блокаторов КК (амлодипин, лерканидипин).
Ритмонорм вообще убирайте, ЖЭС он может частично и уберет, но риск смерти повысит.
Что по липидограмме?
4. Не курить, уменьшить (убрать) алкоголь, больше ходить/плавать, снижать вес.

[lerarara]

Спасибо за ответ.Липидограмма в анализах в первом посте. Врач сказал, что желудочковые экстрасистолы опасны для жизни в отличие от наджелудочковых. Чем по Вашему мнению заменить ритмонорм?

Буду благодарен если из врачей еще кто-нибудь выскажется.

[Parsek1809]

Не вижу липидограмму, есть выписки 2014, 2018 года, ЭКГ, холтеры, и ЭхоКГ.

[lerarara]

Холестерин 4,18 ммоль\л
Триглицериды 0,84 ммоль\л
ЛПВП 1,19 ммоль\л
ЛПНП 2,51 ммоль\л
Креатинин 62,7 ммоль\л
Мочевина 5,08 ммоль\л
Мочевая кислота 317,2 мкмоль\л
Глюкоза 5,27 ммоль\л

[Parsek1809]

Триглицериды 0,84 ммоль\л
ЛПВП 1,19 ммоль\л
ЛПНП 2,51 ммоль\л
Целевой ЛПНП для вас менее 1,4 ммоль/л. Увеличивайте аторвастатин до 40 мг или добавляйте эзетемиб 10 мг.

[lerarara]

Спасибо. А как быть с ритмонормом? Почему он плох и чем заменить?

[Parsek1809]

Спасибо. А как быть с ритмонормом? Почему он плох и чем заменить?
Я же уже писал, как быть с ритмонормом. Плох тем, что увеличивает смертность у пациентов с перенесенным инфарктом. Заменить увеличением дозы Беталока.

[lerarara]

Спасибо за Ваше мнение.

Буду благодарен если к моей теме проявят интерес и другие врачи кардиологи и выскажут свое мнение.

[lerarara]

Добрый день, уважаемые доктора!
Прошу Вашей консультации.
Мужчина, 1972 г.р.
В мае 2014 года (возраст 41 год) случился инфаркт.
Операция 10.10.2014 Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентами Multi_link 4,0*38мм, Omega 3,0*24мм (Центр ССХ Красноярск)
До января 2017 года проблем не было. В январе 2017 года после сильных болей в области сердца (изокет не снимал), на скорой был госпитализирован в районную больницу с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения.
Операция 07.03.2018 Транслюминальная баллоная ангиопластика и стентирование ПКА стентом Promus element plus 4*16мм (Центр ССХ Красноярск)
После операции и до сегодняшнего дня принимаю постоянно:
Беталок 25мг Рамиприл 2,5мг Аторвастатин (Липримар) 20 мг Кардиомагнил 75мг
В 2019 году начались случаи перебоев в дыхании, нехватки воздуха. Приходилось применять изокет, который как правило с первого раза убирал симптомы, дыхание восстанавливалось. Наиболее часто, такие симптомы (нехватка воздуха) возникали на фоне стресса, эмоционального напряжения. К концу 2019 года такие проявления стали чаще. 15 января 2019 года, в спокойной обстановке, возникло ощущение кома в горле, нехватки воздуха. Изокет (3 пшика) до конца ощущение комка не убрал. Вызвали скорую, сделали кардиограмму, еще один пшик Изокета – ощущение комка пропало.
После этого сделал ЭКГ, УЗИ и обратился к кардиологу. Кардиолог направил на Холтер. По результатам Холтера (27.01.2020) кардиолог отметил большое количество желудочковых экстрасистол (3310), при этом в январе 2017 года при Холтере количество экстрасистол было 1582.
Показатели Холтера 27.01.2020
Желудочковые аритмии Всего 3357(3%) Экстрасистолы 3310
Куплеты 46 Пробежки 1 Комплексы в пробежках 3
Кардиологом был назначен Ритмонорм, 75мг х 2 раза в день, рекомендовано повторить Холтер через 1 месяц
Показатели Холтера 17.03.2020
Желудочковые аритмии Всего 12483(11%) Экстрасистолы 12393
Куплеты 73 Пробежки 17 Комплексы в пробежках 70
Прием кардиолога 09.07.2020. Назначен кордарон (200мг х 2раза/день – 10 дней, после 200мг / день), после месяца приема повторить Холтер.
Показатели Холтера 10.08.2020
Желудочковые аритмии Всего 8408(8%) Экстрасистолы 8332
Куплеты 75 Пробежки 1 Комплексы в пробежках 3
Прием кардиолога. Назначен кордарон 200мг/день постоянно.

Показатели Холтера 25.01.2021
Желудочковые аритмии Всего 3963(4%) Экстрасистолы 3916
Куплеты 46 Пробежки 1 Комплексы в пробежках 4
Показатели Холтера 21.09.2021
Желудочковые аритмии Всего 12569(13%) Экстрасистолы 12539
Куплеты 26 Пробежки 4 Комплексы в пробежках 12
Прием кардиолога 01.10.2021 Рекомендовано отменить кордарон и провести через 3 недели повторный Холтер
Прекратил прием кордарона с 01.10.2021
Показатели Холтера 28.10.2021
Желудочковые аритмии Всего 4889(5%) Экстрасистолы 4884
Куплеты 5 Пробежки 0 Комплексы в пробежках 0
Прием кардиолога 17.11.2021 Антиаритмические препараты не назначены Рекомендовано проведение КАГ и периодическое проведение Холтера

Показатели Холтера 24.01.2022
Желудочковые аритмии Всего 13424(12%) Экстрасистолы 13391
Куплеты 33 Пробежки 0 Комплексы в пробежках 0

Вопросы:
1) Почему так меняются показатели холтера? Как на эти показатели влияет прием кордарона? Почему на фоне приема кордарона экстрасистолы увеличиваются (холтер от 21.09.2021), потом после отмены значительно уменьшаются (холтер от 28.10.2021), а потом вновь растут (холтер от 24.01.2022)?
2) Надо ли возобновить прием кордарона?
3) Какое количество экстрасистол является показанием к проведению РЧА?
4) Имеются ли показания к установке кардиостимулятора?

[Korzun]

Рост, вес?
Что с давлением?
Курение, наркотики?
Гемоглобин, ферритин?
ТТГ?
ЛПНП холестерин?
ЭхоКГ?
Гепатиты В и С, ВИЧ?
Флюорография?

[lerarara]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Рост 185 Вес 100
Давление в норме (последний Холтер , среднее дневное 121х81, среднее ночное 109х71)
Не курю, не употребляю наркотики, Гепатит - отриц, ВИЧ-отриц, Флюорография в норме.
Гемоглобин 148
ЛПВП 1,17
ЛПНП 2,44
ТТГ 2,45

[Korzun]

Давление в норме (последний Холтер , среднее дневное 121х81, среднее

Если делали СМАД, то нужны не средние значения, а индексы времени в % (ИВ САД и ДАД, днем и ночью - 4 числа).

ЭКГ какая-то недавняя есть? Можете показать? Не заключение, а сами кривые.

[Korzun]

Вопросы:
1) Почему так меняются показатели холтера? Как на эти показатели влияет прием кордарона? Почему на фоне приема кордарона экстрасистолы увеличиваются (холтер от 21.09.2021), потом после отмены значительно уменьшаются (холтер от 28.10.2021), а потом вновь растут (холтер от 24.01.2022)?
2) Надо ли возобновить прием кордарона?
3) Какое количество экстрасистол является показанием к проведению РЧА?
4) Имеются ли показания к установке кардиостимулятора?

Отвечу на Ваши вопросы.
1. Потому что Вы живете, а не замерли в какое-то мгновение.
2. Скорее нет.
3. Никакое.
4. Именно к кардиостимулятору - нет.

Выскажу свои соображения.
Цель лечения в кардиологии не борьба с экстрасистолами, а продление жизни. Понимаете?

У Вас есть сердечная недостаточность (см. ЭхоКГ) на фоне которой имеются желудочковые нарушения ритма. Это есть показание к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

ЭКГ нужно, чтобы понять тип имплантируемого устройства: с ресинхронизацией (если есть блокада на ЭКГ) или без.

Повторю, что цель того о чем я пишу - продление жизни.
Эффективность корадрона в продлении жизни при желудочковых аритмиях сильно уступает кардиовертеру-дефебриллятору.

Беталок 25мг Рамиприл 2,5мг Аторвастатин (Липримар) 20 мг Кардиомагнил 75мг
С базовой терапией согласен.

Если какой-то умник будет снова Вам советовать ритмонорм (пропафенон), то подавайте на него в суд. Пропафенон после перенесенных инфарктов убивает.

[lerarara]

Добрый день !
Спасибо, что ответили.
Выкладываю последние Холтер со СМАД и ЭКГ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И поясните еще, пожалуйста:
1) получается в моем случае РЧА ничем не поможет?
2) почему не следует принимать кордарон? И что произойдет, если его все-таки начать принимать опять?

[Korzun]

Индексы времени в норме.
ЭКГ боком.

1. Пока нет доказательств, что РЧА при ЖТ продлевает людям жизнь. Если брать главную цель лечения (продление жизни), то да, РЧА не поможет. РЧА - это попытка (далеко не 100%) косметического устранения экстрасистол. А по мне хоть они есть, хоть их нет - не суть принципиально. Кардиовертер не уменьшает их количество, а лишь страхует в опасных ситуациях, спасает.

2. С кордароном не однозначно. Есть исследования в которых он продлевает людям жизнь при желудочковых аритмиях. Но он не сахар. К него есть эффекты накопления на железистые ткани (щитовидная железа, легкие, кожа, печень). И он бывает проаритмогенен. В Вашей ситуации с учетом ЭхоКГ я не за кордарон, а за имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

[lerarara]

Спасибо большое за консультацию!

[lerarara]

Мужчина, 1972 г.р.
В мае 2014 года (возраст 41 год) случился инфаркт. В октябре 2014 года поставили стенты в Красноярском центре ССХ. До января 2017 года проблем не было. В январе 2017 года после сильных болей в области сердца (изокет не снимал), на скорой был госпитализирован в районную больницу с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения. В октябре 2017 года прошел КАГ в Красноярском ЦССХ. В марте 2018 года в Красноярском ЦССХ поставили еще стенты. Примерно год проблем не было.
В 2019 году начались случаи перебоев в дыхании, нехватки воздуха. Приходилось применять изокет, который как правило с первого раза убирал симптомы, дыхание восстанавливалось. Наиболее часто, такие симптомы (нехватка воздуха) возникали на фоне стресса, эмоционального напряжения.
27.01.2020 по результатам Холтера, кардиолог отметил большое количество желудочковых экстрасистол (3310), при этом в январе 2017 года при Холтере количество экстрасистол было 1582.
После Холтера кардиологом был прописан прием Ритмонорм, 75мг х 2 раза в день, после месяца приема повторный Холтер.
17.03.2020 Холтер: количество желудочковых экстрасистол выросло (12483), также выросло количество пробежек тахикардии (17).
В связи с пандемией снова обратиться к врачу удалось только 09.07.2020. Врач назначил кордарон (200мг х 2раза/день – 10 дней, после 200мг / день), после месяца приема повторить Холтер, на словах пояснив, что в случае если прием кордарона не даст должного эффекта необходимо будет решать вопрос о целесообразности постановки кардиостимулятора, поскольку такие высокие показатели желудочковых экстрасистол наряду с пробежками тахикардии несут угрозу жизни.
10.08.2020 Холтер количество желудочковых экстрасистол (8408) и пробежек тахикардии (1) снизилось. После этого врачом был прописан кордарон 200мг/день постоянно.
25.01.2021 Холтер желудочковые экстрасистолы – 3916, пробежек тахикардии -1
21.09.2021 Холтер желудочковые экстрасистолы – 12539, пробежек тахикардии - 4.
После этого был прекращен прием Кордарон (по рекомендации врача-кардиолога).
28.10.2021 Холтер желудочковые экстрасистолы – 4889, пробежек тахикардии - 0.
24.01.2022 Холтер желудочковые экстрасистолы – 13424, пробежек тахикардии - 0
После этого возобновлен прием Кордарона:
14.03.2022 Холтер желудочковые экстрасистолы – 1149, пробежек тахикардии - 0
24.05.2022 Холтер желудочковые экстрасистолы – 1587, пробежек тахикардии - 1
07.06.2022г. прием кордарона прекращен (по рекомендации врача-кардиолога)
27.06.2022 Холтер желудочковые экстрасистолы – 1835, пробежек тахикардии - 0
29.06.2022 проведена КАГ (выписка прилагается).
В ходе нахождения в Кардиоцентре врач аритмолог посмотрев заключение Холтера указал, что антиаритмические препараты назначать при таком количестве экстрасистолов не назначаются, и вопрос о кардиостимуляторе тоже не обсуждается так как нет показаний.
Весь указанный период постоянно принимал: Беталок 25 Рамиприл 2,5 Кардиомагнил 75 Липримар 20 или 40
01.12.2022 Холтер желудочковые экстрасистолы – 2551, пробежек тахикардии – 0
После этого врачом дополнительно назначен ПредукталОД 80 на 3 месяца и увеличен Беталок до 50
22.03.2023 Холтер желудочковые экстрасистолы – 2639, пробежек тахикардии – 0
06.04.2023 врачом изменена схема лечения:
утро Сотагексал 40 Рамиприл 2,5 Панангин (1т)
вечер Сотагексал 40 Зенон 40/10 Кардиомагнил 75 Панангин (1т)

Через два дня начались случаи падения пульса до 40-45. Стал хуже себя чувствовать. Врач убрал Рамиприл и снизил утреннюю дозу Сотагексала до 20, однако это ситуацию не изменило. После чего врач 13.04.2023 отменил сотагексал и назначил Бисопролол 5 и Пропанорм 150 (2 раза в день).
13.04.2023 в течение дня пульс падал до 35. Вечером, в течение 2 часов пульс был 35-40. В течение дня диапазон пульса 35-81.
Также вечером, АД понижалось до 88х66, в течение часа верхнее значение было меньше 90.
Врач не отменил на этом фоне Пропанорм.
Я сам прекратил принимать Пропанорм и Бисопролол. Вернулся к старой схеме:
утро: Беталок 25 Рамиприл 2,5 вечер Кардиомагнил 75 Зенон 40/10. На следующий день пульс был в границах 60-80, АД 103-121х74-90

Общее состояние
Боли в груди периодически беспокоят. Периодически ощущается нехватка воздуха, бывает отдышка. Как правило, это возникает на фоне даже незначительных стрессовых ситуаций. Иногда достаточно успокоиться и полежать некоторое время, иногда необходимо принимать нитроспрей.
Бывают боли в груди по утрам на фоне недостатка сна (если сон составляет менее 6 часов). При этом, такая боль непостоянная, как правило проходит через какое-то время.
Периодически возникает состояние крайней усталости (как после нескольких часов тяжелой физической работы) всего организма. При этом такое состояние возникает без всяких предпосылок (например, во время умственной работы или отдыха) и проходит через какое-то время.
Несколько раз возникали многочисленные приступы икоты большой продолжительностью. В январе-феврале 2023 года было как минимум 4 дня с сериями приступов икоты по 7-10 приступов за день. Каждый приступ продолжался 10-30 минут, при этом прекратить его традиционными методами (питье, задержка дыхания и т.д.) было очень сложно. При этом, ранее любой приступ икоты я прекращал в течении 1-2 минут с помощью глубокого вдоха и задержки дыхания.
Вопросы:
1) Есть ли необходимость в изменении схемы лечения? В частности:
А) необходимость назначения антиаритмических препаратов
Б) при каких показателях надо принимать антиаритмические препараты
В) необходимости увеличения доз принимаемых лекарств
2) В каких границах должен быть пульс при моем диагнозе?
3) Есть ли необходимость в проведении РЧА?
4) Есть ли необходимость в установке ИКД?
5) Могли ли приступы икоты являться следствием имеющихся сердечных заболеваний?
6) Имеется ли при моем общем состоянии риск внезапной смерти?
7) Не увеличивается ли такой риск при ухудшении состояния (боли в груди, внезапная усталость, отдышка, нехватка воздуха)?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
ссылка на документы

[Korzun]

Не начинайте новые темы, пишите в одной, так виден анамнез и прошлые ответы. При каждом ответе тема автоматом поднимается наверх и всем видна.

Не ходите больше к тем, кто назначает соталол и пропафенон при желудочковых аритмиях, они бесстрашные и беспечные. И они не любят читать и у них плохо с памятью.

Ответы:
1. Нет. (для схемы Беталок 25 Рамиприл 2,5 вечер Кардиомагнил 75 Зенон 40/10.)
2. Покой 55-90, сон мин 45, нагрузка макс 170-180
3. Нет.
4. Не знаю.
5. Нет.
6. Да (инфаркт в анамнезе).
7. Увеличивается.

P.S. Одышка пишется без Т.

[lerarara]

Спасибо большое, что ответили. Про темы учту.
То есть, Вы говорите, что надо оставить все как есть. Но тогда получается, что лечения экстрасистолии нет? Насколько я понимаю ни один из препаратов, которые я принимаю, не влияет на количество экстрасистол. И что тогда будет дальше с экстрасистолами: они же сами не исчезнут.
И по ИКД: Вы ранее писали, что лучше кардиостимулятор, чем кордарон. Врачи его не советуют, говорят нет показаний, но не уточняют каких. Какие должны быть показания для его установки?

[Korzun]

Про экстрасистолы:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вам что: количество экстрасистол или жить подольше?
Определитесь с целями и путями их достижения.

ИКД - это НЕ кардиостимулятор. Это же Ваше лечение, почему Вы путаете столь принципиальные вещи?

ИКД продлевает жизнь при ЖТ.
Но я уже писал про это и про амиодарон/кордарон.

Не издевайтесь надо мной многократным переспрашиванием. Просто перечитайте мои ответы.

[lerarara]

Александр Иванович, спасибо за пост об экстрасистолах, многое стало понятно. Но уточняющие вопросы остались, поясните пожалуйста, правильно ли я понял, что:
Показания к ИКД имеются при наличии желудочковой тахикардии, но отсутствуют при наличии желудочковой экстрасистолии?
При незначительном количестве экстрасистолов (менее 10%), отсутствии симптоматики, но при наличии сердечной недостаточности, достаточно ли применять только препараты по основному заболеванию?
И еще по схеме лечения:
В Вашем посте указано, что метапролол рекомендовано применять 2 раза в день по 25 мг. Я сейчас применяю беталок 25 мг 1 раз утром. Не следует ли добавить еще и вечерний прием 25мг? ЧСС в последние три дня (после возврата к старой схеме) в диапазоне 60-90 в спокойном состоянии, утром сразу после пробуждения 70-80.

[Korzun]

Показания к ИКД имеются при наличии желудочковой тахикардии, но отсутствуют при наличии желудочковой экстрасистолии?

Да. Но и ЖТ бывают разными. Неустойчивая (до 30 сек) и гемодинамически незначимая не есть показание.


При незначительном количестве экстрасистолов (менее 10%), отсутствии симптоматики, но при наличии сердечной недостаточности, достаточно ли применять только препараты по основному заболеванию?

Да.


В Вашем посте указано, что метапролол рекомендовано применять 2 раза в день по 25 мг. Я сейчас применяю беталок 25 мг 1 раз утром. Не следует ли добавить еще и вечерний прием 25мг? ЧСС в последние три дня (после возврата к старой схеме) в диапазоне 60-90 в спокойном состоянии, утром сразу после пробуждения 70-80.
Беталок ЗОК - 1 раз в сутки (он пролонгированный), Беталок - 2 раза в сутки (без ЗОК в названии - не пролонгированный).

[lerarara]

Спасибо большое за емкую консультацию, Александр Иванович!

[lerarara]

Добрый день уважаемые доктора, снова обращаюсь к Вам с вопросом. Прошу ответьте пожалуйста.
В настоящий момент схема лечения следующая: БеталокЗОК 50 Рамиприл 2,5 Липримар 20 Кардиомагнил 75.
Врач-липидолог обратил внимание на высокий холестерин ЛПНП – 2,71 и рекомендовал изменить схему:
БеталокЗОК 100 Телзап 80 Зенон 40/10 Кардиомагнил 75.
При этом липидолог пояснил:
1) Телзап стабилизирует давление, что важно, поскольку у меня есть экстрасистолы. Рамиприл по словам врача давление не стабилизирует, а только уменьшает.
2) У инфарктников ЛПНП должен быть не более 1,00, а в идеале вообще стремиться к нулю.
При этом, в анализе (ИНВИТРО) желательный уровень указан менее 3,00, и кардиохирурги в Кардиоцентре считали показатель 2,70 нормой.
Прошу высказать свое мнение:
1) Насколько целесообразно в данной ситуации менять Рамиприл на Телзап и увеличивать дозу БеталокЗОК?
2) Какой должен быть показатель ЛПНП с учетом моей истории?
3) Какой препарат в моем случае более эффективен Липримар или Зенон?

[Korzun]

При этом липидолог пояснил:
1) Телзап стабилизирует давление, что важно, поскольку у меня есть экстрасистолы. Рамиприл по словам врача давление не стабилизирует, а только уменьшает.
2) У инфарктников ЛПНП должен быть не более 1,00, а в идеале вообще стремиться к нулю.
При этом, в анализе (ИНВИТРО) желательный уровень указан менее 3,00, и кардиохирурги в Кардиоцентре считали показатель 2,70 нормой.
1) Вранье, даже бред. Скорее всего доктор зависим от производителя Телзапа. И Телзап и Зенон производства Санофи, не исключаю, что доктор у них на зарплате.
2) Липидолог прав, после инфаркта требования к ЛПНП повышенные. Нужно стремиться к ЛПНП ниже 1 ммоль/л.


Прошу высказать свое мнение:
1) Насколько целесообразно в данной ситуации менять Рамиприл на Телзап и увеличивать дозу БеталокЗОК?
2) Какой должен быть показатель ЛПНП с учетом моей истории?
3) Какой препарат в моем случае более эффективен Липримар или Зенон?

1) Вы не написали что у Вас сейчас с давлением.
2) ЛПНП ниже 1 ммоль/л
3) Если Липримар (аторвастатин), то нужно увеличивать дозу до 40 мг. В Зеноне 40/10 = розувастатин 40 мг и эзетимиб 10 мг. 40 мг аторвастатину примерно = по действию 20 мг розувастатина. Я бы, если и переходил (при текущем ЛПНП 2,7), то или просто на удвоенную дозу аторвастатина (липримар 40 мг), или на зенон 20/10. И через 3 недели перепроверил ЛПНП.

[lerarara]

Спасибо, что ответили, Александр Иванович!
Давление за последние годы:
верхнее 115-120, редко повышается (одномоментно) до 130-140, бывает понижается до 90.
нижнее 75-85, изредка небольшие колебания до 90 и до 65
Давление приходит в норму без препаратов.
Пульс (без нагрузок) 60-90.

[Korzun]

Тогда я бы оставил Рамиприл. От добра добра не ищут. И доказательная база прогностической эффективности рамиприла после инфаркта очень мощная, он опережает в этом многие препараты.

[lerarara]

Александр Иванович, спасибо большое!

[lerarara]

Добрый день уважаемые доктора, снова обращаюсь к Вам с вопросом. Прошу ответьте пожалуйста.
До 01.07.2023 регулярно не измерял давление и пульс. С 01.07.2023 измеряю регулярно 3-6 раз в день. Пульс в спокойном состоянии как правило 70-80, давление 105-115 х 65-80.
В начале месяца один раз был пульс около 40 уд./мин. (забыл записать), 17 июля пульс был (одномоментно) 44 уд./мин., 19 июля в течении 40 минут пульс был 40-49 уд./мин.
Во всех этих случаях ощущалась резкая слабость, усталость, иногда головокружение, нехватка дыхания., плохое самочувствие. Пульс приходил в норму через 30-40 минут без каких-либо препаратов, только пил крепкий чай.
В настоящий момент схема лечения следующая: БеталокЗОК 50, Рамиприл 2,5, Зенон 40/10, Кардиомагнил 75.
Прошу высказать свое мнение:
1) Какова причина такого низкого пульса может быть?
2) Что необходимо предпринимать при таких случаях?
3) Можно ли при понижении ЧСС для его повышения сделать физические упражнения (в инете есть такой совет)?

[Korzun]

1 и 2. Нужно сделать Холтер. М.б. снизить дозу Беталока ЗОК до 25 мг.
3. Да.

[lerarara]

Спасибо за ответ, последую Вашему совету.
Сегодня была такая ситуация: утром измерил пульс пусоксиметром. В течение 4 мин. пульс прыгал с 30 уд./мин. до 90 уд./мин.

[lerarara]

Добрый день!
Прошу помочь в следующей ситуации. С 01.07.2023 измеряю регулярно ЧСС 3-6 раз в день. В течении августа-сентября ЧСС в спокойном состоянии как правило 65-75, изредка более 80 (единичные случаи).
С 06.10.2023 ЧСС в спокойном состоянии как правило 75-90, при этом неоднократно был в значениях 90-100. За последние три дня измеряю пульс как минимум раз в 2 часа. Ниже 75 пульс за эти три дня был 9 раз, 90 и выше - 7 раз. При этом, каких-либо изменений самочувствия в связи с повышенным ЧСС я не ощущаю.
В настоящий момент схема лечения следующая: утро: БеталокЗОК 25 Рамиприл 2,5 Липримар 40 Кардиомагнил 75.
Прошу высказать свое мнение:
1) С чем может быть связано повышение средней ЧСС?
2) Что необходимо предпринимать при таких случаях?
3) Есть ли необходимость в корректировке схемы лечения?
Заранее спасибо!

[Korzun]

1 и 2. Нужно сделать Холтер.

Вот. Ручное измерение ЧСС не заменяет Холтер.

[lerarara]

Спасибо за ответ, Александр Иванович!
Холтер это конечно хорошо. Однако, как ежедневно контролировать ЧСС? Не будешь же постоянно с прибором и проводами ходить.
И еще: можете что-нибудь сказать про КардиоКарту ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])?
Насколько она эффективна в повседневном использовании?

[Korzun]

Сделайте Холтер, потом поговорим о Вашей тревожности.

[lerarara]

Хорошо, спасибо

[lerarara]

Добрый день, уважаемые доктора!
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] сделал ЭКГ и холтер.
Посмотрите пожалуйста.

[Korzun]

Это на фоне приема Беталока и Липримара?

[lerarara]

Да, принимаю оба препарата

[Korzun]

Головокружения, обмороки, сердцебиения (не экстрасистолы, а когда много и часто)?

Целесообразно показаться очным врачам.
ЭхоКГ как давно делали?
М.б. подумать о коронарографии.
ЛПНП холестерин какой сейчас?

[lerarara]

Головокружений, обмороков, сердцебиений не наблюдалось.
ЭхоКГ делал последний раз в декабре 2022 года [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Коронарографию делал в июне 2022 года [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Показатели холестерина (30.03.2023): Холестерин 4,39 ЛПВП 1,21 ЛПНП 2,71 не-ЛПВП 3,18

[Korzun]

Если ЛПНП 2,71 на фоне 40 мг аторвастатина, то имеет смысл или увеличить дозу, или добавить эзетимиб 10 мг. Имеет смысл стремиться к ЛПНП 1,4


В настоящий момент схема лечения следующая: утро: БеталокЗОК 25 Рамиприл 2,5 Липримар 40 Кардиомагнил 75.


На Холтере несколько пробежек политопной ЖТ.
Неустойчивой и клинически не значимой (без ощущений и обмороков).
Медикаментозно возможности ограничены.
Полных показаний к ИКД нет.
Нужно думать вместе с очными аритмологами.
М.б. начать длительный прием амиодарона (но он имеет всякие побочные действия ибо не сахар).
М.б. с опережением поставить ИКД, с учетом пересенного инфаркта и акинеза.
Я больше за 2 вариант. Но это нужно обсуждать с тем, кто их имплантирует, я через интернет это не сделаю.
Все размышления проводить только ради цели = продление жизни (это важно!).

[lerarara]

Спасибо большое!

[lerarara]

Добрый день уважаемые доктора!
Обратился на очную консультацию к аритмологу. Для урежения ЧСС врач увеличил дозу беталока (утром и вечером по 50 вместо утром и вечером по 25). На второй день приема упало АД, верхнее значение в течении дня 93-96, показатели ЧСС не изменились. Врач изменил схему – утром и вечером беталок 25, утром и вечером ивабрадин 5мг. До этого мне никогда ивабрадин не назначали.
Прошу высказать свое мнение - насколько обоснованно подключение ивабрадин в моей ситуации?

[Korzun]

Ивабрадин не лечит желудочковые аритмии и не улучшает прогноз при них. Урежение ЧСС не есть цель лечения, цель лечения - улучшение прогноза, т.е. продление жизни.
Меняйте врача.

[lerarara]

Понятно, спасибо