Kushn
02.02.2003, 05:55
О РОЛИ ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ И ДУОДЕНОГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ПИЩЕВОДА БАРРЕТА
О.Ю. Кушниренко
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
Язвенная болезнь (ЯБ) это хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию и характеризующееся общей морфологической особенностью в виде хронической язвы желудка (ЯЖ) или язвы двенадцатиперстной кишки (ЯДПК).
Не стоит много говорить о большой значимости этого заболевания. В разных странах мира ЯБ болеют примерно 5-10% населения. ЯДПК встречается в 4-13 раз чаще ЯЖ. В США ежегодно регистрируется до 500 000 новых случаев заболевания, а у 4 млн. человек каждый год отмечаются рецидивы язвы с ежегодным экономическим ущербом в 5,65 млрд. долларов (C. Ell et all., 1998).
Этиология ЯБ до сих пор остается неясной. Было предложено множество теорий об этиологии и патогенезе этого заболевания, многие из которых представляют лишь исторический интерес. В течение длительного времени существовала универсальная концепция патогенеза заболевания, в которой учитывались факторы агрессии, действующие на слизистую оболочку желудка (кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, ишемия) и факторы защиты (выделение слизи и простагландинов, а также бикарбонатов и сурфактант-подобных веществ, которые нейтрализуют рН до 7 около поверхности слизистой оболочки и покрывают ее гидрофобным барьером и др.). Несоответствие факторов кислотно-пептической агрессии желудочного сока с защитными возможностями слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) приводят к возникновению ЯБ с последующими ее обострениями (С.И. Пиманов, 2000). Открытие в 1983 году Б. Маршаллом и Р. Уорреном в желудке больных ЯБ микроба Нelicobacter Рylori (Н.Р.) произвело настоящий переворот в современной гастроэнтерологии, так как на сегодняшний день установлено, что развитие Н.Р.- ассоциированного гастрита является важнейшим фактором патогенеза ЯБ желудка и ДПК, а также лимфомы желудка низкой степени злокачественности и рака желудка.
Н.Р. самая распространенная инфекция у человека. Обсемененность этим микробом достигает 85% населения Российской Федерации. В странах Восточной Европы инфицированность Н.Р. несколько меньше - 40-70% в США – 30%. Последние уточненные результаты исследований в разных странах показали, что на долю ЯЖ и ЯДПК, ассоциированных с Н.Р. приходится 50-60% язв желудка и 70-80% язв ДПК ((Е.К. Баранская, 1999).
Н.Р. вызывает развитие воспаление слизистой оболочки желудка, изменяет ее защитные свойства, повышает желудочную секрецию и способствует развитию эрозивно-язвенного поражения стенки желудка. При ЯДПК Н.Р. существует в участках желудочной метаплазии слизистой оболочки ДПК и всегда сопровождается высокой желудочной кислотпродукцией. При ЯЖ наибольшая обсемененность Н.Р. наблюдается в участках кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка. Эрадикация Н.Р. излечивает хронический Н.Р. – ассоциированный гастрит и приводит к длительной ремиссии ЯБ.
Таким образом, доказано, что Н.Р. инфекция является одним из основных этиопатогенетических факторов ЯБ. По последним литературным данным отмечается тот факт, что наибольшее количество колоний микроба и более глубокие повреждения стенок желудка и ДПК наблюдаются в участках метаплазии: кишечной - в слизистой оболочке желудке и желудочной - в слизистой оболочке ДПК, причем ЯЖ возникает на границе нормальной и энтеролизованной слизистой. Сам факт желудочной и кишечной метаплазии слизистых оболочек желудка и ДПК известен давно. В многочисленных трудах Я.Д. Витебского писалось много о том, что энтеролизация слизистой оболочки желудка происходит под воздействием дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР). Нами было отмечено, что у многих больных с выраженным ДГР и видимой макроскопически обширных участков кишечной метаплазии никаких эрозивно-язвенных поражений желудка не обнаруживалось. С другой стороны избыточное выделение желудочного сока у ряда пациентов (так называемых «гиперсекреторов») с очень высоким уровнем рН не приводило к ЯДПК. Анализируя данные эндоскопии и свои изучения хеликобактерной инфекции у больных, привело к мысли о том, что ЯБ имеет два этиологических фактора, возникающих абсолютно независимо друг от друга и только их сочетание приводит к развитию классической картины ЯБ. Однако патогенез этих заболеваний различен. Данное предположение приемлемо только для классической ЯБ и не включает развитие язв желудка и ДПК при стрессах, гормональных нарушениях, образования изъязвлений в результате приема лекарств и др.
Появление участков энтеролизации слизистой оболочки желудка при ДГР объясняется следующим образом. На любом отрезке пищеварительного тракта при рефлюксе появляются в результате метаплазии эпителиальные клетки того органа, из которого наблюдался обратный заброс содержимого. Этот феномен носит универсальный характер. Так при рефлюкс-эзофагите наблюдается желудочная метаплазия слизистой оболочки пищевода. При рефлюкс-гастрите-эзофагите в результате заброса желчи в желудок, а затем в пищевод можно наблюдать метаплазию слизистой органа по кишечному типу. Я.Д. Витебским было отмечено, что при рефлюкс-энтерите в терминальном отделе тонкой кишки наблюдается типичные очаги толстокишечной метаплазии слизистой оболочки.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что содержимое в полости любого органа желудочно-кишечного тракта определяет строение его слизистой оболочки. При рефлюксе появление эпителиальных клеток нехарактерных для данного органа вряд ли носит адаптационный характер. Так у больных с ЯДПК в результате ускоренной эвакуации кислого желудочного содержимого, которое не успевает ощелачиваться в ДПК, наблюдается метаплазия слизистой оболочки кишки по желудочному типу. В этих участках практически всегда можно найти Н.Р. В лаборатории гастроэнтерологии г. Кургана при морфологическом изучении слизистой оболочки желудка в зоне язвы органа было выявлено, что она возникает на границе энтеролизованной и нормальной слизистой оболочки при выраженном ДГР (Я.Д. Витебский с соавт., 1989). По данным литературы в очагах кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка определяется наибольшая концентрация Н.Р. и там же наблюдается наиболее выраженные деструктивные ее повреждения. Вполне вероятно, что язвенный дефект стенки желудка (ДПК) появляется вследствие резко выраженной местной аллергической реакции в результате жизнедеятельности Н.Р., когда концентрация бактерий превысит определенную критическую величину, а сама реакция протекает по типу феномена Артюса.
Таким образом, представленная схема этиологии и патогенеза ЯБ, в которой заболевание возникает при сочетании двух факторов (метаплазии слизистых оболочек желудка и ДПК при условиях наличия у больных Н.Р.-инфекции). Данная модель развития ЯБ объясняет некоторые «белые пятна» хеликобактериологии, однако для окончательного выяснения роли Н.Р.-инфекции в этиопатогенезе ЯЖ и ЯДПК требуются более углубленные научные исследования бактериологов, иммунологов, биохимиков и морфологов.
Пищевод Баррета обозначает наличие очагов метаплазии – специализированного кишечного цилиндрического эпителия – в слизистой оболочке пищевода даже при отсутствии язв (С.И. Пиманов, 2000). Специализированный цилиндрический эпителий – это неполная тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток. Пищевод Баррета встречается у 10-20% больных с рефлюкс-эзофагитом и риск развития рака пищевода возрастает в 30-40 раз, т.е. 7-8% больных заболевает этим онкологическим заболеванием. Тонкокишечная метаплазия слизистой оболочки пищевода относят к V степени тяжести рефлюкс-эзофатита по классификации Savari-Millerўа (А.А. Шептулин, 2000). Роль хеликобактерной инфекции у больных с рефлюкс-эзофагитом и пищеводом Баррета до конца не изучена, а участие ее в патогенезе этих заболеваний подвергается сомнению (В.Т. Ивашкин с соавт., 1999; S.J. Spechler, 1998). Однако отдельные авторы отмечают, что эзофагит при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни протекает тяжелее у больных инфицированных H. рylori после эрадикации и связанно это с повышением секреции соляной кислоты в желудочном соке (С.И. Пиманов, 2000). В участках метаплазии слизистой оболочки желудка в виде энтеролизации и в двенадцатиперстной кишке в виде пилоризации практически всегда можно найти хеликобактерную инфекцию.
Мы различаем рефлюкс-эзофагит на кислый и щелочной в зависимости от характера рефлюктата. Вполне вероятно, что при забросе чистого желудочного сока в слизистой оболочки пищевода образуются очаги желудочной метаплазии, а при рефлюкс-гастрите-эзофагите, т.е. когда забрасывается содержимое двенадцатиперстной кишки, наблюдается энтеролизация слизистой оболочки органа. По данным литературы именно в этих участках обнаруживается наибольшая концентрация Н. рylori. и там же наиболее выражены деструктивные повреждения слизистой оболочки пищевода Баррета. Вполне вероятно, что под влиянием этой инфекции метапластические процессы переходят в диспластические и в слизистой оболочке пищевода появляются клетки толстокишечного эпителия, которые являются облигатным предраком органа.
Приведенная схема патогенеза рака при пищеводе Баррета не является окончательной и требует более углубленного морфологического, микробиологического и биохимического методов исследований слизистой оболочки органа при этом заболевании. С другой стороны, нам представляется абсолютно бесспорно, что при выявлении хеликобактерного ассоциированного эзофагита при пищеводе Баррета, требуется антибактериальная терапия с целью полной эрадикации микробного обсеменения органа, как при любой другой патогенной инфекции желудочно-кишечного тракта человека.
О.Ю. Кушниренко
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
Язвенная болезнь (ЯБ) это хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию и характеризующееся общей морфологической особенностью в виде хронической язвы желудка (ЯЖ) или язвы двенадцатиперстной кишки (ЯДПК).
Не стоит много говорить о большой значимости этого заболевания. В разных странах мира ЯБ болеют примерно 5-10% населения. ЯДПК встречается в 4-13 раз чаще ЯЖ. В США ежегодно регистрируется до 500 000 новых случаев заболевания, а у 4 млн. человек каждый год отмечаются рецидивы язвы с ежегодным экономическим ущербом в 5,65 млрд. долларов (C. Ell et all., 1998).
Этиология ЯБ до сих пор остается неясной. Было предложено множество теорий об этиологии и патогенезе этого заболевания, многие из которых представляют лишь исторический интерес. В течение длительного времени существовала универсальная концепция патогенеза заболевания, в которой учитывались факторы агрессии, действующие на слизистую оболочку желудка (кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, ишемия) и факторы защиты (выделение слизи и простагландинов, а также бикарбонатов и сурфактант-подобных веществ, которые нейтрализуют рН до 7 около поверхности слизистой оболочки и покрывают ее гидрофобным барьером и др.). Несоответствие факторов кислотно-пептической агрессии желудочного сока с защитными возможностями слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) приводят к возникновению ЯБ с последующими ее обострениями (С.И. Пиманов, 2000). Открытие в 1983 году Б. Маршаллом и Р. Уорреном в желудке больных ЯБ микроба Нelicobacter Рylori (Н.Р.) произвело настоящий переворот в современной гастроэнтерологии, так как на сегодняшний день установлено, что развитие Н.Р.- ассоциированного гастрита является важнейшим фактором патогенеза ЯБ желудка и ДПК, а также лимфомы желудка низкой степени злокачественности и рака желудка.
Н.Р. самая распространенная инфекция у человека. Обсемененность этим микробом достигает 85% населения Российской Федерации. В странах Восточной Европы инфицированность Н.Р. несколько меньше - 40-70% в США – 30%. Последние уточненные результаты исследований в разных странах показали, что на долю ЯЖ и ЯДПК, ассоциированных с Н.Р. приходится 50-60% язв желудка и 70-80% язв ДПК ((Е.К. Баранская, 1999).
Н.Р. вызывает развитие воспаление слизистой оболочки желудка, изменяет ее защитные свойства, повышает желудочную секрецию и способствует развитию эрозивно-язвенного поражения стенки желудка. При ЯДПК Н.Р. существует в участках желудочной метаплазии слизистой оболочки ДПК и всегда сопровождается высокой желудочной кислотпродукцией. При ЯЖ наибольшая обсемененность Н.Р. наблюдается в участках кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка. Эрадикация Н.Р. излечивает хронический Н.Р. – ассоциированный гастрит и приводит к длительной ремиссии ЯБ.
Таким образом, доказано, что Н.Р. инфекция является одним из основных этиопатогенетических факторов ЯБ. По последним литературным данным отмечается тот факт, что наибольшее количество колоний микроба и более глубокие повреждения стенок желудка и ДПК наблюдаются в участках метаплазии: кишечной - в слизистой оболочке желудке и желудочной - в слизистой оболочке ДПК, причем ЯЖ возникает на границе нормальной и энтеролизованной слизистой. Сам факт желудочной и кишечной метаплазии слизистых оболочек желудка и ДПК известен давно. В многочисленных трудах Я.Д. Витебского писалось много о том, что энтеролизация слизистой оболочки желудка происходит под воздействием дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР). Нами было отмечено, что у многих больных с выраженным ДГР и видимой макроскопически обширных участков кишечной метаплазии никаких эрозивно-язвенных поражений желудка не обнаруживалось. С другой стороны избыточное выделение желудочного сока у ряда пациентов (так называемых «гиперсекреторов») с очень высоким уровнем рН не приводило к ЯДПК. Анализируя данные эндоскопии и свои изучения хеликобактерной инфекции у больных, привело к мысли о том, что ЯБ имеет два этиологических фактора, возникающих абсолютно независимо друг от друга и только их сочетание приводит к развитию классической картины ЯБ. Однако патогенез этих заболеваний различен. Данное предположение приемлемо только для классической ЯБ и не включает развитие язв желудка и ДПК при стрессах, гормональных нарушениях, образования изъязвлений в результате приема лекарств и др.
Появление участков энтеролизации слизистой оболочки желудка при ДГР объясняется следующим образом. На любом отрезке пищеварительного тракта при рефлюксе появляются в результате метаплазии эпителиальные клетки того органа, из которого наблюдался обратный заброс содержимого. Этот феномен носит универсальный характер. Так при рефлюкс-эзофагите наблюдается желудочная метаплазия слизистой оболочки пищевода. При рефлюкс-гастрите-эзофагите в результате заброса желчи в желудок, а затем в пищевод можно наблюдать метаплазию слизистой органа по кишечному типу. Я.Д. Витебским было отмечено, что при рефлюкс-энтерите в терминальном отделе тонкой кишки наблюдается типичные очаги толстокишечной метаплазии слизистой оболочки.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что содержимое в полости любого органа желудочно-кишечного тракта определяет строение его слизистой оболочки. При рефлюксе появление эпителиальных клеток нехарактерных для данного органа вряд ли носит адаптационный характер. Так у больных с ЯДПК в результате ускоренной эвакуации кислого желудочного содержимого, которое не успевает ощелачиваться в ДПК, наблюдается метаплазия слизистой оболочки кишки по желудочному типу. В этих участках практически всегда можно найти Н.Р. В лаборатории гастроэнтерологии г. Кургана при морфологическом изучении слизистой оболочки желудка в зоне язвы органа было выявлено, что она возникает на границе энтеролизованной и нормальной слизистой оболочки при выраженном ДГР (Я.Д. Витебский с соавт., 1989). По данным литературы в очагах кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка определяется наибольшая концентрация Н.Р. и там же наблюдается наиболее выраженные деструктивные ее повреждения. Вполне вероятно, что язвенный дефект стенки желудка (ДПК) появляется вследствие резко выраженной местной аллергической реакции в результате жизнедеятельности Н.Р., когда концентрация бактерий превысит определенную критическую величину, а сама реакция протекает по типу феномена Артюса.
Таким образом, представленная схема этиологии и патогенеза ЯБ, в которой заболевание возникает при сочетании двух факторов (метаплазии слизистых оболочек желудка и ДПК при условиях наличия у больных Н.Р.-инфекции). Данная модель развития ЯБ объясняет некоторые «белые пятна» хеликобактериологии, однако для окончательного выяснения роли Н.Р.-инфекции в этиопатогенезе ЯЖ и ЯДПК требуются более углубленные научные исследования бактериологов, иммунологов, биохимиков и морфологов.
Пищевод Баррета обозначает наличие очагов метаплазии – специализированного кишечного цилиндрического эпителия – в слизистой оболочке пищевода даже при отсутствии язв (С.И. Пиманов, 2000). Специализированный цилиндрический эпителий – это неполная тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток. Пищевод Баррета встречается у 10-20% больных с рефлюкс-эзофагитом и риск развития рака пищевода возрастает в 30-40 раз, т.е. 7-8% больных заболевает этим онкологическим заболеванием. Тонкокишечная метаплазия слизистой оболочки пищевода относят к V степени тяжести рефлюкс-эзофатита по классификации Savari-Millerўа (А.А. Шептулин, 2000). Роль хеликобактерной инфекции у больных с рефлюкс-эзофагитом и пищеводом Баррета до конца не изучена, а участие ее в патогенезе этих заболеваний подвергается сомнению (В.Т. Ивашкин с соавт., 1999; S.J. Spechler, 1998). Однако отдельные авторы отмечают, что эзофагит при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни протекает тяжелее у больных инфицированных H. рylori после эрадикации и связанно это с повышением секреции соляной кислоты в желудочном соке (С.И. Пиманов, 2000). В участках метаплазии слизистой оболочки желудка в виде энтеролизации и в двенадцатиперстной кишке в виде пилоризации практически всегда можно найти хеликобактерную инфекцию.
Мы различаем рефлюкс-эзофагит на кислый и щелочной в зависимости от характера рефлюктата. Вполне вероятно, что при забросе чистого желудочного сока в слизистой оболочки пищевода образуются очаги желудочной метаплазии, а при рефлюкс-гастрите-эзофагите, т.е. когда забрасывается содержимое двенадцатиперстной кишки, наблюдается энтеролизация слизистой оболочки органа. По данным литературы именно в этих участках обнаруживается наибольшая концентрация Н. рylori. и там же наиболее выражены деструктивные повреждения слизистой оболочки пищевода Баррета. Вполне вероятно, что под влиянием этой инфекции метапластические процессы переходят в диспластические и в слизистой оболочке пищевода появляются клетки толстокишечного эпителия, которые являются облигатным предраком органа.
Приведенная схема патогенеза рака при пищеводе Баррета не является окончательной и требует более углубленного морфологического, микробиологического и биохимического методов исследований слизистой оболочки органа при этом заболевании. С другой стороны, нам представляется абсолютно бесспорно, что при выявлении хеликобактерного ассоциированного эзофагита при пищеводе Баррета, требуется антибактериальная терапия с целью полной эрадикации микробного обсеменения органа, как при любой другой патогенной инфекции желудочно-кишечного тракта человека.