[DoctorDM]

КОНСУЛЬТАЦИЯ
Прошу оказать помощь в лечении изосенсибилизации по АВ0!
Пациентка К., 30 лет, 1 беременность, срок 12 нед, с 6 недель титр антител 1:4 к эритроцитам А(II). Лечение: полифепам, витаминотерапия, цитраль, новокаин 2%, супрастин, реополиглюкин, активированный уголь. Что в данной ситуации можно добавить?
NB! Ничего не надо говорить про плазмоферез и подасдку кожного лоскута.
Заранее благодарен! С уважением!

[terro]

А какая группа у пациентки? Были ли аборты?
Почему Ничего не надо говорить про плазмоферез и подасдку кожного лоскута?
С уважением!

[Libman-Saks]

Ув. DoctorDM! В данной ситуации ничего добавлять ненужно, пожалуй надо только всё убавить. Эритроциты плода разрушаются быстрее чем материнская иммунная система их распознаёт и успевает выработать анти-А и анти-В антитела . Ну а если титр и есть, то большинство ани-А и анти-В антител это IgM ( иммуноглобулин М), который не проходит сквозь плаценту. Так что если и будет у Вашего плода небольшой гемолиз, то это дело легко поправимо. Добавьте ультрафиолетовую лампочку малышу при гипербилирубинемии после родов.

[Tatiana Che]

Коллеги,

сенсибилизация по системе АВО вполне реально существует, хотя и встречается гораздо реже, чем по Rh. Титр антител, тем более такой низкий (ниже не бывает, 1:4 - самое низкое значение), проблемы не составляет, - это только сигнал-предупреждение о возможном развитии гемолитической болезни плода. Механизмы развития гемолитической болезни такие же, как при сенсибилизации по системе Rh.

Антитела к антигенам АВО или Rh и гемолитическая болезнь плода - это не одно и то же.

Предотвратить развитие ГБП реально Вы не сможете, хотя практикуется плановая госпитализация перед наиболее вероятными для развития ГБП сроками (12-14, 20-24, 32-34 недели беременности) и назначение дезагрегантов и витаминов - попытка воздействовать и на сосудистую стенку :) чтобы любыми путями предотвратить попадание эритроцитов плода в кровоток матери.

Бояться титра антител не стоит, потом, существует такой феномен как "отсутствие" или "снижение" титра антител при их очень высокой концентрации - диагностические наборы их не "видят", но если Вы разведете сыворотку 1:2 - 1:8 сможете увидеть довольно высокие значение (не забудьте пересчитать обратно разведение).

Диагностика ГБП проводится по общепринятым критериям: УЗИ (толщина плаценты, состояние ребенка : соотношение объема головы и объема живота, размеры печени, ЧСС, допплерометрия кровоток сосудов пуповины) и после 35 недели - кардиомониторирование плода. Лечение - как можно более раннее родоразрешение, если это невозможно - срок беременности еще мал при тяжелой ГБП, - то единственно эффективный путь заменное переливание крови плоду через сосуды пуповины. Естесственно, в учреждении, где это возможно (очень сложно технически).

ГПБ практически не бывает при первой беременности, и риск увеличивается с каждой последующей беременностью. Почти всегда признаки гемолитической болезни плода появляются на 24-32 неделе, но повышение титра антител встречается довольно часто, а ГБП - крайне редко. Тем более при конфлике по системе АВО (то есть это казуистика, и на практике не встречается).

Я не думаю, что у Вас есть основания для беспокойства, наиболее вероятно все будет в порядке, и даже без желтухи обойдется (имею в виду форму ГБП).

[Tatiana Che]

terro!

группа крови матери О (I), плода - с вероятностью 98% А (II). Сами скажете, почему? Rh-фактор идентичен у матери и плода.

Кожный лоскут - это уже история, попытка провести десенсибилизацию. Занимались этим лет 30 тому назад. Эффект, думаю, ясен.

[terro]

Tatiana Che
хочу добавить , что , то что титр обнаружен на сроке 6 недель говорит о том что иммунизация произошла не кровью этого плода т.к. антигенные различия у эритроцитов появляются на сроке6-8 недель. это могло быть или предыдущая беременность или переливания крови или даже перекрестная с микрофлорой иммунизация ( для А(ІІ) это вполне реально т.к. есть схожесть антигенов с антигенами кишечной палочки). А это не очень хорошо в прогностическом плане так как не требуется время для наработки клеток памяти и антитела к эритроцитам плода будут сразу продуцироваться преиммущественно ввиде IgG которые маленьких размеров и проникают через плаценту. Поэтому надо плотно мониторировать ситуацию .

[DoctorDM]

Большое спасибо за участие в обсуждении данного вопроса, но должен выразить некоторые соображения. Что касается того насколько надо или не надо этого боятся. Меня учили немного не так и коллеге из Лисичанска должно быть это тоже известно т.к. мы возможно оканчивали один институт (г.Луганск). Если я правильно понял то все высказавшиеся предлагают закрыть на это глаза?!?!

[terro]

Не закрыть глаза а наблюдать в динамике !!! И очень тщательно ( см. предыдущий пост)

[Tatiana Che]

DoctorDM и terro,

Поделитесь, какие меры Вы собираетесь предпринять?

Дело в том, что реальное положение вещей не позволяет остановить агрессию иммунной системы матери против плода. То есть никакие Ваши усилия не могут остановить этот процесс или даже его замедлить.

Счастье в том, что гемолитическая болезнь плода встречается крайне редко, а при конфликте по системе АВО - практически никогда. Антитела - только маркер возможного ее развития, и не более того. И эти антитела могут быть повышены в течение всего срока гестации, но не оказывать вреда ребенку.

Определить, есть ли у плода проблема, Вы можете оценивая его состояние. В динамике.

То, что реально Вы можете предпринять, - это рекомендовать женщине планировать следующую беременность не ранее, чем через 2 года.

А потом, скажите, а если у Вашей пациентки все ближайшие родственницы имели рак молочной железы, Вы будете рекомендовать ей профилактическую мастэктомию?

[terro]

Tatiana Che
Не могу разделить Вашего оптимизмав на счет редко возникающей ГБП при АВО конфликте. В данном случае я пока говорил лишь о внимательном наблюдении. Но думаю при высоком титре антител впоолне возможно сделать аппаратный плазмферез

[DoctorDM]

Tatiana Che! Я так понимаю, что Вы недостаточно внимательно читали вопрос. Мы обсуждаем не варианты которые могут быть, а ситуацию которая уже сложилась. О каком наблюдении за плодом идет речь при сроке в 6 недель:confused: ????
Для тех кто еще хочет поучаствовать в консилиуме повторяю вопрос: КАКУЮ ТАКТИКУ ИЛИ КАКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МОЖНО ПРЕДЛОЖИТЬ В ДАННОЙ КОНКРЕТНОЙ СИТУАЦИИ. Дело в том, что плазмаферез самый эффективный метод, но у больной очень затруднен венозный доступ, а венесекцию она делать не хочет.
Спасибо.

[Libman-Saks]

++++Для тех кто еще хочет поучаствовать в консилиуме повторяю вопрос: КАКУЮ ТАКТИКУ ИЛИ КАКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МОЖНО ПРЕДЛОЖИТЬ В ДАННОЙ КОНКРЕТНОЙ СИТУАЦИИ.+++


Ув. DoctorDM! ABO изосенсебилизация не опасна и ведётся как нормальная беременность. "Лечить" её ненадо. Единственно что так это предположить гемолиз ( небольшой)после родов и быть к этому готовым.

Да... И срок то сами сказали что 12 нед. Так что это Вы помоему невнимательно свой вопрос прочли!

Ув. Terro! А приведите пожалуйста хоть одну ссылку в мировой мед. литературе последних декад , где рекомендуется делать п л а з м о ф е р е з при ABO изосенсебилизации роженицы? :confused: (что собственно советуете Вы..) На что Вы опираетесь , на какие данные?

[Tatiana Che]

Поразительно,

что такой простой вопрос вызывает бурю эмоций. Еще раз привлекаю внимание к следующему факту: наличие антител - это не болезнь. Очевидно, что если это не болезнь, то и лечить ее не надо. Может быть, здесь будут возражения?

Еще один повод удивиться: почему то, что очевидно и уже принято как руководство к действию всеми учреждениями (кстати, российскими в том числе), так бурно обсуждается? ну причем тут плазмоферез? Что, иммунная система не в состоянии "создать" новых антител?! Можете не сомневаться, будут еще, и в БОЛЬШОМ-БОЛЬШОМ количестве...

DoctorDM, так Вы определитесь: 6 недель там или 12... Хотя в плане ведения беременной (заметьте, лечить никто не предлагает) это ровным счетом ничего не изменит.

[Tatiana Che]

terro,

в данном случае мой совет продиктован опытом работы с беременными с АВО и Rh-сенсибилизацией.

Очевидно, Ваш опыт иной. Буду признательна, если Вы решите здесь его обсудить.

[DoctorDM]

Спасибо всем за участие в консилиуме! Что касается срока, то это просто была описка (начало было в 6 недель вот так вот получилось). Значит подводим резюме: лечения изосенсибилизация по системе АВО не требует. Тогда как объяснить требования по ведению данного контингента беременных и контроль каждые две недели? ЗАЧЕМ???:rolleyes:

[Tatiana Che]

terro ушел считать беременных. С сенсибилизацией по Rh и АВО...

DoctorDM!

если в общем и кратко - система наблюдения за беременными построена по простому принципу: лучше пере@деть, чем недо-. Поэтому и приходится врачам родильных домов решать глубокомысленно такие проблемы: "ЗА ЧТО эту беременную по наряду скорой сюда, ко мне в отделение госпитализируют??!..."

Вы подумайте, ведь во всяких европейских странах и американских штатах (да и везде, кроме постсоветсткого пространства) беременная женщина приходит в роддом только на роды, а наша практика - "вы приходите заранее, полежите, как бы чего не ... и тогда все - будет ОК". Думаю, что это хорошо знакомо. Риторический вопрос о смысле этого действа очевиден. И о том, где будет чувствовать себя комфортнее женщина, тоже. Речь идет о нормально протекающей беременности.

Стандартов контролировать уровень антител каждые 2 недели - нет. Есть распоряжение о визите к врачу беременных с наличием антител каждые 2 недели, то есть чаще, чем при их отсутствии, но обратите внимание, что женщина-то чувствует себя очень неплохо даже при гемолитической болезни плода, ведь проблема в состоянии ребенка. Так что Ваши возможности - контроль ЧСС плода (малоинформативно, так как меняется уже при крайне тяжелом его состоянии), УЗИ - значительно более информативно ( печень, окружность головы и живота ...).

Еще раз скажу, что наличие антител - это только повод выделить группу женщин, из которых в вашей помощи будет нуждаться совсем немного беременных - менее 1%. Причем по системе АВО - практически никогда.

[Libman-Saks]

Ув. DoktorDM! АВО-сенсебилизация может привести к мягкому гемолизу ПОСЛЕ РОДОВ! А ГЕМОЛИЗ, даже небольшой с незначительной анемией, может привести ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ, а гипербилирубинемия может привести к КЕРНИКТЕРУСУ. Но не к Hydrops Fetalis , к чему приводит резус фактор перинатально.

Таким образом АВО имеет смысл в послеродовом предположении желтухи и внимательном наблюдении за билирубином ребёнка воизбежание, хоть и в малом проценте случаев, керниктеруса.

Мне кажется в этом и есть логика выделения АВО сенсебилизации, но не более того.

[Tatiana Che]

Уважаемый Libman-Saks,

не вносите путаницу в обсуждение. Кроме гипербилирубинемии (крайний вариант - ядерная желтуха при отечной форме), есть другие механизмы, подавляющие систему кроветворения плода. Соответственно выделены и стадии ее развития.

Может быть, Вам, как замечательно владеющему русским языком, использовать принятую в России терминологию?

И потом, чем принципиально, на Ваш взгляд, отличаются механизмы развития гемолитической болезни плода при Rh сенсибилизации и АВО?

[terro]

Tatiana Che.
Уже вернулся. Считал не беременных, а случаи гемолитических анемий у новорожденных и детей первых месяцев жизни при наличии АВО конфликта. Насчитал 4 за 2 года ( обычно отказ от грудного кормления исправлял ситуацию). Но это те что дошли до обласного уровня а сколько их "полечили" железом педиатры на местах...

[Libman-Saks]

Ув. Татьяна! На счёт русской терминологии, честно говоря не знал, что называется "ядерной желтухой". Несколько непонятная классификация. Разве не может быть "ядерной желтухи" без отёка? Ещё как может.
И потом, КернИктерус - это неврологический синдром. А ядерная желтуха , вроде как форма желтухи, хотя Вы не в праве этого говорить так как не видели ядер. Это как и " Атеросклероз Сосудов Головного Мозга". Кто открывал, кто видел? Кстати КЕРН - это задняя часть мозга там где базальные гангии и пр. Хотя если Вам так удобнее классифицировать то почему нет.

На счёт изоиммунизации и механизма гемолиза. П р и н ц и п и а л ь н о й разницы? Не уверен что я понимаю о чём Вы спрашиваете. Об IgM , IgG ? Нет, честно не пойму вопроса

[Tatiana Che]

Я имела в виду формы гемолитической болезни: наиболее легко протекающая анемическая, затем желтушная и отечная. Ядерная желтуха (результат гипербилирубинемии), я совершенно с Вами согласна, неврологический симптом, который говорит о тяжести ГБП и не слишком радужных перспективах. Думаю, что Вы согласитесь, что мы говорим об одном и том же.

[Tatiana Che]

terro,

4 за 2 года из скольких новорожденных в области? И как, на ваш взляд, повлияет преходящая анемия на развитие и состояние здоровья ребенка?

[terro]

Анемия со снижением гемоглобина до 60-70 г/л у детей мпервых месяцев жизни весьма плохо влияет на их состояние здоровья, поэтому их и привозят к нам. Что касается количества новорожденных в области то этой информацией я не располагаю, хотя надо бы узнать.

[Tatiana Che]

Terro!
Значительно более распространенная Rh-сенсибилизация встречается у 1-6 беременных на 1000. Но опять же это совсем не говорит о развитии гемолитической болезни плода. а только о наличии такой возможности. Антитела к системе АВО - определяются раз в 20 реже (а скорее еще реже).

Анемия при наличии АВО-сенсибилизации еще не значит вследствие нее. Существуют и другие механизмы развития анемии.

[terro]

Ну да ,анемии бывают разные но при наличии у матери ан тител а у новорожденного гемолитической анемии как то странно думать о другом генезе гемолиза особенно когда нет внутриутробной инфекции. А , все хотел спросить, откуда у Вас такая уверенность что при АВО конфликте гемолиза не бывает.

[Tatiana Che]

terro

при АВО конфликте практически не встречаются угрожающие жизни плода состояния, что может быть, (справедливости ради надо сказать, редко) при Rh-конфликте.

Данными по количеству новорожденных в области за год поинтересовались? 2:100 тыс в год или 2:100 новорожденных в год - почувствуйте разницу...

[terro]

Нет сколько рождается не узнал , но зато узнал сколько младенцев с АВО конфликтом точно прошло через общую гематологию включая поликлинику и консультативные вызова. Оказывается не так и мало за год 16 случаев , предидущие цифры касались случаев тяжелого течения, это значительно чаще чем в европе по их публикациям, чем обьяснить может у нашей кишечной микрофлоры антигенная структура больше похожа на антигены системы АВО может еще почему то. чем не тема для дисертации:)
Да насчет угрожающих жизни состояний, так анемия 70 и ниже у маленьких очень даже угрожающее

[solvay]

ЦПС и Р на Севастопольском является специализированным центром по AB0 и Rh сенсибилизации. Обладает полным объемом необходимых специалистов и оборудованием, включая собственную службу переливания крови, детскую реанимацию, лабораторию, генетиков и специалистов по кордоцентезу.

Резус и групповые конфликты – это тема каф. А и Г педфака РГМУ.

[Tatiana Che]

Михаил,
я очень хорошо знакома с этой клиникой, поэтому и пытаюсь донести опыт работы с беременными с сенсибилизацией и конфликтом по AB0 и Rh системам. Имеющий уши - услышит.