[Danone]

Здравствуйте, уважаемые участники форума.

Расскажу немного о себе: 18 лет, рост 179 см, масса тела 100 кг, сахарный диабет 1 типа диагностирован в ноябре 2004 г. Сразу же начата заместительная инсулинотерапия: новорапид и протафан ( суммарная суточная доза около 30-35 ед.). За годы течения болезни наблюдается преимущественно нормогликемия, гликированный гемоглобин варьирует в пределах 5-6.5. Осложнений до декабря 2008 года выявлено не было. Прохожу регулярный осмотр офтальмолога, невролога, подиатра.
В 3 квартале 2007 года начали беспокоить ноющие боли в области правого коленного сустава при длительной (более 40 мин.) статической нагрузке. Невролог и эндокринолог на основании таких жалоб, не проводя никакой специальной диагностики, поставили диагноз «начальные проявления диабетической полинейропатии нижних конечностей». Был назначен курс Нейромидин по 1 т. 3 р. в день в течение 1 месяца. На этом фоне боли стали менее выражены. В начале января с мотивацией «для профилактики» был назначен курс тиоктовой кислоты (Тиоктацид) в капельницах внутривенно 600 мг N 10. После прокапывания 4 капельниц стали беспокоить боли в правой голени и левом бедре. Дальнейшее введение препарата было отменено, на этом фоне боли прошли.
В настоящее время беспокоят бегание мурашек по коже, жжение (преимущественно в области правого коленного сустава и левого бедра), иногда такое же в стопах, стали потеть стопы. Заметил еще, что стали более видны вены на руках и ногах, чего раньше не было. Создается общее состояние дискомфорта, что меня беспокоит. Бывает, что пульсирует пол глазами Дело в том, что ничего подобного до введения тиоктовой кислоты не было.
Сделал некоторые обследования, сдал анализы и посетил специалистов:
Доплерография сосудов нижних конечностей:
Общая бедренная артерия:
Справа: Д. сосуда 8.4 мм, ЛСК 74.7 см/сек, проходимость-норма
Слева: Д. сосуда 8.6 мм, ЛСК 69.0 см/сек, проходимость-норма
Задняя большеберцовая артерия:
Справа: Д. сосуда 2.3 мм, ЛСК 32.7 см/сек, проход.-норма
Слева Д.сосуда 2.3 мм, ЛСК 24.9 см/сек, поход.-норма
Тыльная артерия стопы:
Справа: ЛСК 62.3 см/сек, Pi -норма
СЛева: ЛСК 68.3 см/сек, Pi -норма
Подколенная артерия:
Справа: Д.сосуда 5.4 мм, ЛСК 50.5 см/сек
Слева: Д. сосуда 5.3 мм, ЛСК 61.2 см/сек
Вены: проходимость- норма. тромбы, варикозные узлы-отсутствуют.
Заключение: артерии нижних конечностей проходимы, кровоток магистрального типа, незначит. снижение ЛСК в ЗББА, просвет сосудов однородный. Вены проходимы, просвет однородный, тромбов в просвете нет.
Электронейромиография нижних конечностей: скорость проведения импульса по моторным волокнам период. нервов не нарушена, амплитуда мышечных ответов сохранена.
Анализ крови клинический + свертываемость по Сухареву: гемоглобин- 170, лейкоциты -7,1; эозинофилы-2 %, нейтрофилы палочки - 1%, сегмент-59%, лимфоциты- 31%, моноциты-7%, оседание эритроцитов (РОЭ) - 5 мм/л, холестерин общий – 4.76 ммоль/л, свертываемость - 3 минуты, 28 секунд.
Биохимия: билирубин общий - 20.6, прямой-3.0, непрямой-17.0, СРБ-0, АЛТ-23
Анализ мочи общий: удельный вес 1020, реакция кисл, прозрачность с/м, белок, сахар - нет; микроскопия осадка лейкоциты 1-2 в пр, эритроциты 0-1 в пр-те
Анализ крови на сахар:5.2 ммоль/л
Гликированный гемоглобин: 5.8 %
Осмотр подиатра: снижения тактильной, температурной чувствительности нет, снижение вибрационной чувствительности (NDS) – 1 балл, пульсация на артериях обеих стоп отчетливая.
В настоящее время пропил курс Нейромультивит 1 мес. по рекомендации невролога, принимаю кальцемин
Прошу помочь- что делать в такой ситуации?!

[Melnichenko]

1/тиоктовая кислота может быть и помогает, но уж точно не вредит, так что ее оставим в покое
2/поскольу проблема локализуется в одном суставе, может быть, имеет смысл хоть ретген его сделать ? 17 лет - возраст для суставов важный и нужный, и всяко бывает
3/приведенная цифра гемоглобина не ошибка?
4/попросите врачей забыть о диабете - что они делали бы со здоровой девушкой, у которой заболела бы коленка?

[Danone]

Здравствуйте, уважаемая Галина Афанасьевна. Большое спасибо за оперативный ответ.
По поводу сустава: был на приеме у ревматолога и хирурга. Делали рентген- никаких отклонений не обнаружили. Диагноз: гипермобильность суставов. Назначен курс Кальцемин 1 мес., кот. сейчас и принимаю.
Приведенное значение гемоглобина- не ошибка. В этот день сдавал 2 анализа- общий и клинический- в одном стоит 160, в другом 170.
Но, дело в том, что гемоглобин у меня повышен с самого детства, еще до выявления диабета. И врач-эндокринолог постоянно говорит, что у диабетиков он повышен?!
В наст. время боли в суставе не беспокоят. Беспокоят только эти мурашки, жжения. похожие на парестезии. И повышенная потливость стоп.
PS Я молодой человек

[EVP]

Большой вес, ожирение, могут быть причиной нейропатии наружного кожного нерва бедра и подкожного бедренного нерва.

[EVP]

Те туннельные нейропатии про которые я написал, при ЭМГ обычно не смотрят, так как очень сложно получить ответ с нерва. Смотрят большебецовый, малоберцовый и икроножный нерв на предмет полинейропатии.

[Danone]

Сейчас плюс ко всему появилась какая-то "скованность" в икрах ног...Вроде что-то типа онемения, но я все чувствую...

Что делать?!

[Melnichenko]

Прошу прощения- я перепутала пол ребенка ( с) Наши коллеги - неврологи активно обсуждают вашу ситуацию и я попросила их выйти в открытый эфир ( мы нередко обсуждаем ситуацию вначале между собой )
Что касается повышния гемоглобина при диабете - при декомпенсированном и за счет ожирения - согласна

[Danone]

Большое спасибо, а то я было уже совсем отчаялся, что никто не отвечает.
В таком случае буду ждать ответ.

[Danone]

Здравствуйте, Игорь Николаевич.
Избыточный вес- моя крайне больная тема. Дело в том, что до того, как я пошел в школу, развитие шло в пределах нормы и избытка массы тела не было. Но стоило мне пойти в 1 класс, как вес стал стремительно, можно сказать как по экспоненте, лететь вверх. Я склонен связывать это со стрессом смены обстановки.
Я много раз пытался корректировать вес (различные диеты, комплекс упражнений, дозированная физическая нагрузка), но закрепить результаты не удавалось. Сброшенные заветные килограммы вновь набирались, да еще и с добавкой. На все мои просьбы к эндокринологу (диетолога в поликлинике нет) помочь с корректировкой веса, он разоводил руками и говорил, что вот надо бы, конечно, вес сбросить...на этом дело и заканчивалось...И вот я пришел к отметке в 100 кг.
Буду очень признателен, если Вы дадите практические рекомендации, как выйти из сложившейся ситуации...т.е. как бы искоренить эти проявления "нейропатии", при наличии таковой, и стабилизировать вес.
PS вчера стал замечать, что икры и голень как бы "скованы", что-то вроде как типа онемии, но опять же снижения чувствительности вроде нет.

[Danone]

Что касается повышния гемоглобина при диабете - при декомпенсированном и за счет ожирения - согласна

Галина Афанасьевна, а чем черевато постоянное повышенное значение гемоглобина?

[EVP]

Я не могу утверждать, что у Вас имеется туннельная нейропатия, но эта версия заслуживает внимания. Лечение, прежде всего, снижение веса. Думаю, в этом Вам помогут наши уважаемые эндокринологи. Но и психогенный компонент также требует внимания.

[Danone]

И снова здравстуйте.
Сегодня был на повторной ЭНМГ нижних и верхних конечностей. Туннельную нейропатию исключили, я специально попросил у врача сделать ЭНМГ наружного кожного и подкожного бедренного нервов.
Заключение: нарушения проведения по срединным и локтевым нервам не выявлено. Признаки легко выраженной сенсорной невропатии аксонального характера. Легкая аксональная невропатия обоих малоберцовых нервов с акцентом слева и легкая аксонопатия левого большеберцового нерва. Легкая аксональная невропатия обоих бедренных нервов.
Врач ЭНМГ сказал, что изменения копеечные и вызывать парестезии они в принципе не могут.
По направлению невролога сделал также рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника. Заключение: настабильность сочленений Z4-Z5, межпозвонковый остеохондроз Z3-Z5.
Что дальше делать? Прошу совета...
Невролог назначил Мильгамму 2 мл в/м N 10. Следует ли вводить, учитывая плачевный опыт с тиоктовой кислотой?

[EVP]

Заключение ЭМГ без цифр не имеет смысла. Кто знает, что там врач посчитал аксонопатией. Вряд ли Вам проводилось исследование наружного кожного нерва бедра и подкожного бедренного нерва, их практически никто не делает. Приведите полностью протокол исследования с цифрами. Никакая мильгамма Вам не нужна. Снижайте вес и обратитесь к психотерапевту.

[Danone]

Заключение ЭМГ без цифр не имеет смысла. Кто знает, что там врач посчитал аксонопатией. Вряд ли Вам проводилось исследование наружного кожного нерва бедра и подкожного бедренного нерва, их практически никто не делает. Приведите полностью протокол исследования с цифрами. Никакая мильгамма Вам не нужна. Снижайте вес и обратитесь к психотерапевту.
Игорь Николаевич, вот данные ЭНМГ:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Прокомментируйте их, пожалуйста.

[Danone]

Доктор, а еще есть результаты январской ЭНМГ, которая проводилась как-то иначе:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Жду Вашего ответа.

[EVP]

Моторной полинейропатии у Вас нет. Неясно почему получен низкий М-ответ с бедренных нервов. Думаю техническая погрешность не должно такого быть. Если исследование сенсорных нервов проведено технически грамотно, то имеется сенсорная нейропатия (полинейропатия). Предыдущая миограмма без нарушений, но там исследовалось только моторное проведение.

[Danone]

Дело в том, что когда делали ЭНМГ, то у врача постоянно те или иные индикаторы (провода) отслаивались от кожи. Поэтому в результатах я как-то сомневаюсь.
И еще: сегодня, т.е. на след. день после ЭНМГ, болят ноги. Не то чтобы болят, просто какой-то такой дискомфорт по всем ногам. Такое может быть?
И что делать с сенсорной нейропатией?

[EVP]

Результат ЭМГ очень зависит от техники проведения исследования и от мастерства врача. Да, после исследования у некоторых бывают неприятные ощущения в конечностях, они пройдут.

[Danone]

Игорь Владимирович, значит Мильгамма не нужна?! Просто невролог настойчиво мне пытается ее проделать, а если еще и показать результаты ЭНМГ с легкой нейропатия аксонального характера, то уж точно не отстанет.
Как мне дальше себя вести? Снижать вес, а медикаментозного лечения значит не требуется? Насколько велики изменения?
Спасибо за ответ.

[EVP]

Значит пока считаем, что имеется сенсорная нейропатия (полинейропатия). Основное лечение - компенсация диабета. Снижение веса также не будет лишним. Для лечения неприятных ощущений в ногах, которые вы испытывали до миографии, возможно применение трициклических антидепрессантов или дулоксетина. Но это прерогатива лечащего врача. Витамины группы В, препараты тиоктовой кислоты также назначаются. Но я бы хотел услышать мнение наших уважаемых эндокринологов по этому вопросу.

[Melnichenko]

Думаю, что можно присоединиться к мнению доктора EVP - я попробовала бы посоветовать лечащему врачу дулоксетин

[Danone]

Врач ЭНМГ сказал, что не следует исключать полиневрит.
Дело в том, что как я и писал, до появления этих ощущений была болевая пальпация в области правой голени и левого бедра (наружная сторона, несколько ниже т/б сустава). И сегодня вот больно нажимать на симметричный участок уже правого бедра.
Лично мне представляется так, что сначала нерв воспалился (неврит) и появилась выраженная локальная болезненность, а затем появились все эти парестезии. Прошу простить за простоту и, возможно, нелепость формулировок.

[Melnichenko]

Термин неврит не означает воспаления нерва в обычном смысле этого слова, но не суть - что меняется?Что предлагает ваш доктор?

[Danone]

Галина Афанасьевна,
Лечащий невролог предложил не обращать на это особого внимания [болит, ну и ладно]. Также физиопроцедуры и иглотерапия. А еще она все это списывает на остеохондроз. Липоевая кислота не нужна.
Невролог же в поликлинике РЖД говорит, что что бы там не показывала ЭНМГ, то все равно нейропатия есть и лечить ее надо мильгаммой и берлитионом.
Вот такие вот диаметрально противоположные мнения.

[EVP]

Болезненность при надавливании не имеет к полинейропатии никакого отношения. Это локальная мышечная болезненность.

[Anna_Shvedova]

Уважаемый Danone, как я уже Вам и говорила, типичными для диабетической полинейропатии Ваши проявления не назовешь. Небольшой стаж диабета и хорошая компенсация также не в пользу нейропатии. Даже если таковая имеется, мильгамма Вам не нужна. К мнению по поводу дулоксетина присоединяюсь - вполне возможно, что он уменьшит симптоматику.

[Danone]

Да, Анна Евгеньевна. Ваши консультации и советы, которые я получил, реально помогают и за это Вам огромное спасибо. Хотя, порой, я почему-то не прислушивался к ним и теперь вот кусаю локти. =(
Надеюсь на дальнейшее сотрудничество.

[Danone]

Добрый вечер.
Был сегодня на приеме у невролога. Обсудил с врачом возможность назначения дулоксетина. Врач назначать отказалась, аргументируя тем, что нет показаний и она не имеет права назначать такой препарат, т.к. он подлежит строгому учету.
Назначила:
Афобазол 10 мг по 1 т. 3 р. в день [таблетки выдала сама на 5 дней. сказала- попробуешь] Стоит ли их принимать?
Циннаризин 25 мг по 1 т. 3 р. в день 6 недель
Мильгамма 2 мл. в/м N 5 чередовать через день
Иглорефлексотерапия [завтра иду на первый сеанс]

Пожалуйста, прокомментируйте назначенное лечение. Спасибо

[Melnichenko]

no comments
Из перечисленного слабую доказательную базу имеет только мильгамма
Протоколы ведения нейропатии при диабете везде опубликованы
Врач вообще -то такая фигура, которая как раз и имеет право назначать НУЖНОЕ лечение - даже если оно суперучитываемое и сверхучитываемое

[Danone]

Галина Афанасьевна,
она прямо и сказала - в нашей поликлинике неврологи не имеют права назначать дулоксетин.
Хотелось бы узнать, принимать афобазол и другие препараты?

[Melnichenko]

А кто имеет ?
И на что имеют право неврологи?
Афобазол - препрат, по данному показанию не имеющий доказательной базы ( оставим в стороне данные о его доказательной базе вообще )

[Danone]

Т.е. афобазол принимать не надо?
Я не знаю кто имеет на это право. Сказала, что этот препарат влияет на психику и назначается с целью того, чтобы как что ли "успокоить человека". Тема была тут же закрыта с мотивацией, что если хотите лечиться, то следуйте моим рекомендациям.

[Melnichenko]

Но ведь вы в одном городе с Анной Евгеньевной?
В городе миллион населения?
Вы получили заочные рекомендации?
В городе один невролог?

[Danone]

Нет, к большому сожалению, мы в разных городах. Да, в городе около миллиона населения ( 800 тысяч).
А насчет невролога...я прикреплен к молодежной поликлинике и там всего 2 невролога. Тот, к которому ходил я, считается более прогрессивно настроенным (молодая девушка). У второго невролога лечение сводится лишь к тиоктациду и берлитиону.
Я пробовал сходить к неврологу в поликлинику РЖД. Дела обстоят не лучшим образом. Там врач рекомендовал всякую физическую нагрузку исключить вообще, ибо нейропатия ее " не любит" =(((

[Anna_Shvedova]

Увы, если Вы возьмете на себя задачу по повышению уровня квалификации неврологов, это будет неблагодарный труд.

Давайте начнем сначала. Вас беспокоила возможность наличия нейропатии - и больше с профилактической, чем с лечебной, целью по совету невролога был назначен тиоктацид и витамин С (?). После "курса капельниц" Вас стали беспокоить некоторые неприятные ощущения - я бы сказала, нетипичные для нейропатии. Обследование не выявило четких данных за поражение нервов и сосудов ног.

Насколько эти неприятные ощущения мешают Вам жить? С чем Вы приходите к неврологу?

[Danone]

Беспокоит: покалывания, жжения, мурашки ( я бы не сказал, что они уж сильно выражены, но довольно чувствительно. В принципе по всем ногам, но преимущественно в двух локальных местах- левом бедре и правом колене-голени, а также менее выражено в стопах. Потеют стопы (сосудистая дистония?), ладони. Бывают нервные тики (кожа начинает дергаться, бывает под глазами, в руках, в ногах). Непродолжительные и быстро проходят.

Да, было сделано по 4 кубика витамина С внутримышечно 5 раз. Зачем-то назначен трентал ( по вашей рекомендации перестал принимать, нейромультивит.

[Anna_Shvedova]

Если эти проявления действительно мешают жить - могу сказать то же самое. Обсудить вопрос о назначении дулоксетина (или, возможно другого препарата - габапентина, например) при очной встрече. Если в городе нет неврологов - может, эндокринолог имеется?

[Danone]

Эндокринолог имеется.
Как раз сегодня перед неврологом заглянул к нему. Сказал, что даже не знает, что это такое может быть. Про препарат дулоксетин не слышал и не сталкивался. Советовал спросить у невролога (вот такая замкнутая цепь)
Пальпировал щитовидную железу (сказал, что нащупать не может, значит не увеличена и все хорошо). Взвесил меня, динамики нет. И послушал дыхание - все в норме, без хрипов. Смерил давление 130/80 ( но оно и понятно, я с боем прорывался за 5 минут до приема взять в регистратуре карту, минуя огромную очередь. Имею такое право, а реализовать редко удается...)

[Anna_Shvedova]

Понятно.

Пальпировал щитовидную железу (сказал, что нащупать не может, значит не увеличена и все хорошо).

У Вас СД 1 типа - заболевание, при котором рекомендуется исследовать уровень ТТГ 1 раз в год. Было такое?

[Danone]

Не было, ни разу

[Anna_Shvedova]

ТТГ = тиреотропный гормон, наиболее точно отражающий функциональное состояние щитовидной железы (то, как она работает). У людей с СД1 риск нарушения функции железы несколько повышен. поэтому рекомендуется ТТГ отслеживать периодически.

[Danone]

Да уж, надо наверное сдать.
В частной клинике в прейскуранте отдельно написаны анализы ТТГ, Т3 и Т4 вроде...делать надо только ТТГ?

[Melnichenko]

ТТГ - тест первого порядка Если ТТГ нормален, бьльше ничего не делают

[Danone]

Добрый день.
Наконец-то получил результаты ТТГ.
ТТГ- 2.58 mMEg/ml [лабораторная норма: 0.3-4.0]
Я так понимаю, все хорошо?
Спасибо за ответ.

[Anna_Shvedova]

Да. А как дела с ногами и компенсацией?

[Danone]

С компенсацией вроде неплохо, как обычно. Предложили перейти на левемир с НПХ. Но для этого врач настаивает на стационаре для корректировки дозы, а пока я таких временнЫх возможностей изыскать не могу. И, как я понимаю, главным критерием выбора инсулина являются те значения гликемии, которых с помощью него удается добиться? Если протафан хорошо держит фон, то зачем его менять?
Насчет ног...тут с переменным успехом. Бывают дни, что совсем не замечаю этих парестезий, т.е. их как бы нет, а в другие дни наоборот донимают. Практически заканчиваю курс ИРТ, вроде как на этом фоне стало полегче, но опять же все туманно и крайне субъективно. Появились мышечные спазмы. Та или иная мышца может начать сокращаться. В принципе где угодно, но больше в икрах ног.
Наверное, надо бы электролиты в крови посмотреть. Но, как выяснилось, лаборатория поликлиники из-за отсутствия реактивов такие анализы не делает =(

[Melnichenko]

Я тоже не знаю, зачем искать добра от добра..