[Aleksandr_Grig]

Александр, 41 год, г.Минск
В августе 2007 года электропилой на даче повредил себе левую руку: резаная рваная рана нижней трети левого предплечья с повреждением сухожилия сгибателей 3-4-5 пальцев и локтевого сосудисто-нервного пучка. В стационаре была выполнено: ПХО раны, шов сухожилий глубоких сгибателей, локтевого сгибателя кисти, эпиневральный шов локтевого нерва, легирование локтевой артерии. По словам оперировавшего хирурга-травмотолога-ортопеда (в ночное время микрохирургов и нейрохирургов не было), "концы нервного пучка он соединил насколько возможно, процентов 70, что не срастется". Через 1,5 месяца данные ЭМГ показывали полное поражение локтевого нерва. Начали ослабевать червеобразные межкостные мышцы кисти и мышцы гипотенора, т.к. точечных электродов для электоростимуляции не было ни в городском реабилитационном неврологическом центре, ни в клинике на базе НИИ нейрохирургии и неврологии.
Через 2,5 месяца после травмы (конец октября 2007) с диагнозом: Посттравматическая нейропатия левого локтевого нерва, комбинированная сгибательная контрактура 3-4-5 пальцев левой кисти была выполнена повторная операция: Невролиз локтевого нерва, тенолиз сухожилий 3-5 пальцев на уровне кистевого сустава. При этом в ходе операции пластику нерва было решено не выполнять, т.к. внешне он выглядел сросшимся (фраза хирурга на операции "а может, там идут аксоны"), а вероятность повторного прорастания менее 50 процентов.
В настоящее время, т.е. спустя 3 месяца после второй операции функции 5 пальца восстановились частично (в среднем положении угол сгибания- разгибания около 45 градусов, полное разгибание возможно при фиксации сустава), 4 пальца - практически нет (по словам хирургов: "может быть, мы перерастянули мышцу во время операции"), кроме того, возможно, в ходе операции оказался затронут карпальный канал, т.к. возникли частичные ограничения функций 3 пальца и снижение чувствительности его латеральной части.
Сейчас меня беспокоит достаточно резкое покалывание при любом прикосновении в области кистевой инервации локтевого нерва (кроме приведения 1 пальца). Правильной чувствительности нет, но при прикосновении холодным предметом несколько замедленно возникает ощущение сильного холода. ЭМГ особых изменений не показывает, возможно, из-за атрофии соответствующих мышц.
Вопрос: с чем связаны вышеописанные покалывания ? они должны уменьшиться (исчезнуть), либо необходима повторная операция ?

[Cherebillo]

Вы нигде не указываете, есть ли иррадиирующие боли при пальпации, перкуссии зоны разреза. Везде пишете, что Вас смотрел ортопед-хирург. А наблюдал ли Вас нейрохирург, или невролог? Судя по тому статусу, который Вы описали, признаки частичного восстановления нерва есть.
Если при ЭНМГ также есть признаки частичного восстановления локтевого нерва, то никаких операций делать не нужно. Максимально активная лечебная физкультура.
Черебилло В.Ю.

[Aleksandr_Grig]

Уважаемый В.Ю.! Большое спасибо за внимание к моему вопросу. Иррадиирующие боли при пальпации, перкуссии зоны разреза есть - боль, точнее острое покалывание, ощущается вдоль 4-5 пальцев. Более того, как я описывал, такие же, но более резкие ощущения покалывания возникают при пальпации зоны гипотенора кисти, т.е. на значительном удалении от зоны разреза.
В отношении лечащих врачей - естественного, после первого оперативного вмешательства я обращался уже к неврологам, был направлен к нейрохирургам, однако к этому времени возникли сухожильно-мышечные проблемы, которые устранить они не брались. Таким образом, на повторная операция производилась 2 микрохирургами, задачей первого была работа с сухожилиями, а второй должен был выполнить пластику нерва, однако возникла ситуация, которая описана в моем первом сообщении (сделан невролиз). В отношении сравнения результатов электронейромиографии через 1 месяц после травмы и на настоящее время: при подаче произвольного напряжения на M.abductor digiti minimi: единичные асцилляции увеличились с 60 до 100 мкR, амплитуда М-ответа снизилась с 0,068 до 0,03 мВ; латентный период не изменился, моторная СВР немного изменилась с 46,3 до 47,3 м/c, резидуальная латенция прктически неизменна на уровне 5,0 мс. Таким образом, по ЭНМГ имеются признаки выраженного поражения левого локтевого нерва смешанного характера и сенсорных волокон срединного нерва в области кисти смешанного характера, без существенной динамики. Признаки частичного восстановления нерва есть по словам врача-функционалиста, однако в ее вышеуказанном заключении написано более прямо (без существенной динамики).

[Golosa]

Вообще-то, если бы локтевой нерв был бы сшит нормально сразу же после травмы, то за прошедшие почти 6 месяцев парестезии должны были бы ощущаться уже на средних-дистальных фалангах 4-5 пальцев, а не всего лишь на гипотенаре. Нерв растет, но чрезвычайно плохо.

[Cherebillo]

Судя по всему есть боковая неврома на локтевом нерве, которая не дает более быстро восстанавливаться нерву. Плохо, что нерв не был сшит сразу. Сейчас есть признаки только очень незначительного восстановления. Учитывая, что прошло более полугода шансов на дальнейшее восстановление немного. Безусловно надо смотреть саму руку, но в принципе можно обсуждать необходимость как минимум ревизионной операции. А скорее всего потребуется повторный микрохирургический шов нерва.
С уважением Черебилло Владислав Юрьевич

[soul_rio]

1. У вас полное повреждение локтевго нерва.

2. Прострелы при дотрагивании (симптом Тинеля), свидетельствует об этом.

3. 10,20, 30% прорастания это слова. Почему не был выполнен эндоневролиз, не понимаю! Хотя бы гидропрепаровка раствором новокаина.

4. Смысла в аутонейроплатстики локтевого нерва не вижу, двигательная функция не восстанавливается.

5. По срокам у вас произошла дегенерация собственных мышц кисти.

6. Это называется "когтистообразная" деформация.

7. Операция по Занколли (стабилизация пястно-фаланговых суставов) сможет ее устранить.


P.S. К сожалению нейрохирурги очень мало занимаются перефирией, обратитесь к кистевым хирургам!!!

[Cherebillo]

Для Soul Rio. Согласен с Вами по поводу практически отсутствия восстановления локтевого нерва на сегодня. И даже тоже поддержу негодование по поводу невыполнения шва нерва сразу в первые дни, недели.
Однако в отношении смысла повторного шва нерва, не видя пациента, слишком авторитарное заявление. Даже если обсуждать перспективы стабилизации пястно-фаланговых суставов, то лучше это делать на хотя бы частично восстановленной трофике кисти. Сказать о целесообразности подобной манипуляции, можно только видя пациента.
И последнее, совсем не согласен, что нейрохирурги не занимаются периферией. Есть достаточно значимое количество нейрохирургов, которые великолепно владеют всеми видами операций и на нерве, и на сухожилиях и на артериях и т.д. Причем в отличие от большинства "кистевых хирургов", которые как правило владеют только эпиневральным швом, выполняют микрохирургические межпучковые швы и др. Впрочем, если Вы занимаетесь этой проблемой, то знаете и фамилии специалистов и их возможности.
С уважением, В.Ю.Черебилло

[soul_rio]

1.Боюсь что шва нерва не будет, прошло уже много времени.

2. По иссечении невром будет дефект.

3. Нодо наядеятся, что дефет не дойдет до канала Гийона.

4. Полностью соглашусь с тем, что пациента надо смотреть очно.

5. На сколько восстановиться трофика, это спорный вопрос.

6. Владеть можно всеми видами шва и т.д. РЕЗУЛЬТАТ??!!!
В 90 % случаев, застарелое повреждение нервов, включает в себя ортопедическтй этап.

C уважением, Soul_rio

[Aleksandr_Grig]

Еще раз искренне благодарю всех участников за участие и надеюсь, что обсуждение поможет выработать правильную тактику лечения, а также послужит накоплению опыта в подобных случаях.
Уважаемый Владислав Юрьевич! По поводу развития невромы меня смущает наличие ирридирующей боли при дотрагивании не только до зоны гипотенора, но и в фалангах 4-5 пальцев, в последнее время даже на кончике 5 пальца, т.е. на значительном удалении от места разреза. Если я правильно понимаю, то неврому следует удалять хирургическим путем и существующие боли без операции не прекратятся и в дальнейшем будут приносить неудобства. Если это не так, и есть достаточная вероятность на прекращение вышеописанных неприятных ощущений, может быть имеет смысл подождать, т.к. моя профессия не требует физического труда, а управление автомашиной и бытовые функции я выполняю.
По поводу ответа Soul_rio: я не совсем понял, что означает фраза: по иссечении невром будет дефект ... дефект не дойдет до канала Гийона.
Для наглядности проблемы предлагаю ссылку с сегодняшними фотографиями руки в максимально возможных положениях сгибания- разгибания пальцев (поперечный рубец - травма, продольные швы - повторная операция). Хочу отметить, что перед второй операцией 4-5 пальцы были загнуты почти полностью в когтистую лапу.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

С уважением, Назаров Александр Григорьевич.

[Golosa]

Судя по всему есть боковая неврома на локтевом нерве, которая не дает более быстро восстанавливаться нерву.
А почему именно "боковая неврома"? Может быть и внутриствольная - и сбоку, и в центре, и по всей окружности ствола нерва.

Безусловно надо смотреть саму руку, но в принципе можно обсуждать необходимость как минимум ревизионной операции. А скорее всего потребуется повторный микрохирургический шов нерва.

Я бы давно так и сделал.

[Golosa]

По поводу развития невромы меня смущает наличие ирридирующей боли при дотрагивании не только до зоны гипотенора, но и в фалангах 4-5 пальцев, в последнее время даже на кончике 5 пальца, т.е. на значительном удалении от места разреза. Если я правильно понимаю, то неврому следует удалять хирургическим путем и существующие боли без операции не прекратятся и в дальнейшем будут приносить неудобства.

Чем и плоха виртуальная консультация. После того, как Вы предоставили фото и объяснили, что имеются неприятные ощущения-парестезии в 4-5 пальцах, можно сделать заключение, что хирург, который оказывал первую помощь - просто молодец! Это насчет локтевого нерва. В этой зоне, т.н. канал Гийона, очень трудно сшить локтевой нерв, особенно, если это была не резаная рана, а рвано-ушибленная. Прорастание нерва у Вас идет, поэтому повторная операция ничего не даст. По мере прорастания нерва неприятные ощущения могут постепенно уменьшиться. ; 4 палец не сгибается полностью возможно из-за того, о чем говорили хирурги на операции, либо из-за развившихся спаек. Сейчас необходимо постоянно заниматься реабилитационной терапией и состояние постепенно должно улучшиться. Но, к сожалению, на полное восстановление функции надеяться не приходится. Поговорите еще раз с кистевыми хирургами насчет перспектив с восстановлением функции сгибателей 4 пальца. Кстати, судя по фотографии, у Вас поврежден еще и глубокий сгибатель 3 пальца. Удачи.

[soul_rio]

1. Прямого шва не будет. Сроки упущены!!!

2. У вас нейрогенная "когтистообразная" деформация IV, V папльцев 2-3 ст.

3. Нужно доработать объем пассивных движений до полного.

4. В канале Гийона локтевой нерв делится на глубокую и чувствительную ветви.

5. При ревизии все будет понятно. Возможно совмещение микрохирургического и ортопедического этапов.

6. НАШ СПОР может разрешить УЗДГ и ЭНМГ в динамике!


Глубокоуважаемый пациент при очной консультации специалиста станет все понятно.

[Golosa]

1. У вас полное повреждение локтевго нерва.

2. Прострелы при дотрагивании (симптом Тинеля), свидетельствует об этом.

Если с течением времени парестезии при перкуссии ( симптом Гоффмана-Тинеля) смещаются дистальнее места повреждения, то это опосредованно говорит о том, что нерв регенерирует, то есть целостность его была восстановлена.

7. Операция по Занколли (стабилизация пястно-фаланговых суставов) сможет ее устранить.

При нарушении функции сгибания 4 пальца эта операция наврядли принесет большую пользу. Сначала насколько возможно необходимо восстановить функцию длинных сгибателей 4 пальца. Насчет операции Занколли на 5 пальце у меня личные ощущения - так себе, особенно это касается не ближайших, а отдаленных результатов. Где-то 50 на 50. Да, а какую операцию Занколли выполнять - статическую или динамическую?

[soul_rio]

Сначала насколько возможно необходимо восстановить функцию длинных сгибателей 4 пальца.

Что это такое? Длинные сгибатели????:bn:

[Golosa]

Для Soul Rio. Причем в отличие от большинства "кистевых хирургов", которые как правило владеют только эпиневральным швом, выполняют микрохирургические межпучковые швы и др.

Cтатистически не доказано, какой шов приносит наилучшие результаты - либо простой эпиневральный, либо более сложный интерфасцикулярный.

"Clinically, however, there is no prospective, clinical,randomized study showing that any one of the coaptation techniques described above is superior to any of the other techniques. A general agreement seems be that a simple coaptation of the proximal and distal nerve segments is usually sufficient, especially when no specific topographic arrangement of sensory and motor fascicles exists".- Go¨ran LundborgA 25-Year Perspective of Peripheral Nerve Surgery: Evolving Neuroscientific Concepts and Clinical Significance.// J Hand Surg 2000;25A:391–414.

[soul_rio]

1. Все давно доказано - эпиневральный шов.
2. Периневральные швы выполняются при эндоневролизе, когда повреждаются отдельные пучки.
3. Не нужно сейчас говорить о топографии моторных и сенсорных волокон, и их ориентации при шве. Это отдельная и очень большая дискуссия.
4.Длинные сгибатели?

[Golosa]

Что это такое? Длинные сгибатели????:bn:
Да, чудные названия бывают у этих иностранцев. У нас - все понятно - поверхностные и глубокие сгибатели на трехчленных пальцах. А у иностранцев есть даже и длинные разгибатели ( это касается не только первого пальца - посмотрите электронную анатомию Eaton'a).

А вот еще одно название сгибателей и разгибателей !!! "....(2) intrinsic (lumbrical and interosseus) paralysis; (3) intact EXTRINSIC FLEXOR TENDONS; (4) intact EXTRINSIC EXTENSOR TENDONS." - CHARLES A. GOLDFARB, AND PETER J. STERN. LOW ULNAR NERVE PALSY // JOURNAL OF THE AMERICAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND. - VOL. 3, NO. 1, FEBRUARY 2003.

[soul_rio]

1. Мы живем в России!!!
2. Мы говорили о сгибателях, причем сейчас "всплыли" разгибатели я не понимаю.:bn:

[Golosa]

1. Все давно доказано - эпиневральный шов.


Ну зачем же так категорично? Вы же, надеюсь, читаете мою длительную дискуссию с одним доктором Алексом насчет EBM. Буду пользоваться его же оружием - приведите слепые рандомизированные исследования, где бы доказывалось явное преимущество в результатах лечения после наложения именно эпиневрального, а не микрохирургического интерфасцикулярного шва. Я, в силу технической неоснащенности, да и других причин, не владею микрохирургической техникой ( хотя и без оптики накладываю шов ниткой 9/0), но так яро не выступаю за преимущества эпиневрального шва. Приведите, пожалуйста, цитатку.

[soul_rio]

функцию длинных сгибателей 4 пальца.

Цитирую.:bn: ?????????

[Golosa]

1. Мы живем в России!!!
Ну и живите, кто же возражает. Просто, если встретите англоязычного врача, то Вы будете иметь понятие, о чем идет речь. Думаю, что это совсем неплохо.

2. Мы говорили о сгибателях, причем сейчас "всплыли" разгибатели я не понимаю.:bn:

О разгибателях - это так, для общего развития. Вижу, что Вы очень уважаете Эдуардо Занколли, поэтому цитирую из его книжки:" In definite adhesions of the long flexor digital tendons, generally at the wrist level, the surgical plan depends on the pathology of the flexor tendons" -Zancolli E. Structural and dynamic bases of hand surgery. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1979. - P.193. Видите, значит есть такой термин, да и о тактике лечения здесь тоже кое-что сказано. Ну, а все остальное, я имею ввиду специализацию, не имеет особого значения.

[Golosa]

Книжку Занколли знаю наизусть, особенно 193 страницу.

[Cherebillo]

Развернулась интересная дискуссия, которая к теме пациента имеет уже опосредованное значение.
То, что пациент показал на фото и дополнительно рассказал свидетельствует по крайней мере о частичном восстановлении нерва. Это лишний раз свидетельствует, что он-лайн консультация несколько ущербна в таком случае. Сначала информация прошла про нижнюю треть предплечья, а в реальности зона повреждения оказалась несколько ниже и характер несколько другой. Если бы эта информация появилась сразу, можно было бы избежать ряда вопросов.
Безусловно за столь большой срок (6 месяцев) хотелось бы большего восстановления. Но учитывая, что приходилось восстанавливать и сухожилия, это тоже неплохо. По крайней мере пациента не мучают сильные боли (как я понял). Смещение иррадиационных болей и парестезий тоже неплохой симптом. Конечно окончательно можно сказать только при детальном осмотре, но можно сейчас уже не говорить о неизбежности операции. Необходима серьезная ЛФК и ЭНМГ - контроль в динамике в течение ближайших 2 месяцев. А там - по ситуации.

Для Soul Rio - рандомизированных исследований о преимуществах эпиневрального шва не существует. При оптимальном сопоставлении, хорошей микроскопии как раз межпучковый шов позволяет добиваться лучшей и более быстрой регенерации и меньшего количества различных невром. Хотя тут наверное более значимо оптимальное сопоставление. Нет одинаковых повреждений, одинаковых нервов и одинаковых больных. К сожалению все относительно. И категоричных рекомендаций дать невозможно. Тем более в виртуальном пространстве.
Всем удачи и спасибо за дискуссию.
С уважением В.Ю.Черебилло

[ErickRed]

Для Cherebillo:
рабдомизированных исследований
Не путайте, пожалуйста, рабдомиолиз с рандомизацией ;)

[Cherebillo]

Согласен. Опечатка.:bn: