[AngelikaDzr]

Добрый день. Девушка, 27 лет.
31.03.2020 - в СЗЦЭ (Санкт-Петербург) была проведена гемитериодэктомия левой доли ЩЖ с центральной лимфодиссецией слева.
Узел был 1,8 см левой доли на границе с перешейком. Обнаружен в январе 2020 года на УЗИ. До этого УЗИ не делалось ни разу.
Макроскопически по УЗИ и МРТ увеличенных л/у не было.
Цитология по 2-м ТАБ - подозрение на папиллярный рак. Пересмотр в ЭНЦ - аналогично.

Могли бы вы прокомментировать Гистологическое заключение?
Папиллярная карцинома, типичный вариант, левой доли ЩЖ, мультифокальный тип роста с доминантным узлом 1,6 см, с инвазией капсулы доли.
Исследование материала лимфоузлов - в материале фиброзно-жировая ткань с полнокровными сосудами.
В препарате не описаны лимфатические узлы, ссылаясь на их отсутствие.

Очень тревожит мультифокальность.., инвазия доли ЩЖ.., отсутствие лимфоузлов...

В СЗЦЭ меня отнесли к низкому риску, сославшись на то, что инвазия доли ЩЖ - риск рецидива не увеличивает, мультифокальность - якобы тоже не означает заражение (или возможность заражения) контрлатеральной оставшейся доли, а отсутствие лимфоузлов - якобы моя анатомическая особенность, т.к. был удалён весь блок с центральной клетчаткой и соответственно все л/у, которые могли там находиться, но их там не оказалось, странно что вообще ни одного. А в протоколе операции указано - ипсилатеральная левосторонняя ЦЛД. Пре- и паратрахеальные л/у макроскопически не изменены. В лаборатории говорят - л/у в клетчатке не было. Объём клетчатки всего 1.0х0.6х0.5 см. Куда же л/у тогда делись...

Также, в лаборатории запросила мкм инвазии, описание других фокусов и уточнение по л/у - получила ответ: «Вам дано полное исчерпывающее заключение с соблюдением всех последних рекомендаций ВОЗ. Инвазия капсулы в микрометрах давно не описывается, ибо имеет значение только её наличие или отсутствие. Количество очагов также не имеет прогностического значения, а только размер доминантного. Уверена, что Ваш лечащий доктор, в курсе всех новейших рекомендаций ВОЗ.
Лимфатические узлы не описаны потому, что их там нет. «Материал исследован в полном объеме», т.е. абсолютно ВЕСЬ. Лимфатические узлы в него не попали. Такое бывает. При операции они, видимо, не визуализировались.»

Эх... сложная ситуация получилась... я сразу просила тиреоидэктомию с ЦЛД, но в СЗЦЭ заверили, что т.к. по УЗИ низкий риск, возможность осложнений (гипопаратиреоз), 4 подозрения по пункции Bethesda V, а не VI, в итоге я уступила и согласилась на геми- с ЦЛД... а теперь кажется, что зря.

На ваш взгляд данное гистологическое заключение относит меня к низкому или всё же промежуточному риску? Необходимо ли мне проведение 2-ой операции + РЙТ?

[Melnichenko]

Итак, ВОЗ не при делах и про тиреоидэктомию и не думала заикаться.
Факт есть факт- Вы прооперированы в крупном центре и далее достаточно обсуждать рекомендации Российской Ассоциации по раку щитовидной железы, благо они приняты.
Есть или нет расхождение с рекомендациями по мнению Вашего врача?

[AngelikaDzr]

Да, я считаю, что нахожусь не в низком риске. Даже отбросив мультифокальность и инвазию капсулы железы - центральные левосторонние л/у удалены не были, соответственно я не знаю начался ли процесс micromts. По факту ЦЛД не выполнена, в материале только клетчатка 1.0х0.6х0.5.
Считаю, что 2 операция нужна. Врачи считают, что я в низком риске и не нужна, пока ничего не вылезет в КРУПНЫХ размерах. А зачем мне ждать последствия пока до этих крупных размеров дорастёт.

[Melnichenko]

Вторая операция опаснее первой по определению и больше рисков.Плановые операции заморожены минимум на 3 мес.

[AngelikaDzr]

На ваш многолетний опыт, вторая операция с учетом моего гистологического заключения мне нужна?

[AngelikaDzr]

Я правильно вас поняла, госпитализация в ЭНЦ отменена на 3 месяца?

[AngelikaDzr]

В Рекомендациях РА - при прорастании капсулы ЩЖ - также нужна вторая операция.
Подскажите, пожалуйста, инвазия капсулы ЩЖ = прорастание капсулы ЩЖ?

[AngelikaDzr]

Также по Рекомендациям РА - мультифокальность - тоже показана вторая операция...
Врачи же в один голос - у вас низкий риск, ничего больше не требуется.
Да какой же он низкий... при трёх НЕ низких гист. характеристиках!
То есть на инвазию капсулы ЩЖ, мультифокальность и отсутствие патологоанатомически (p) данных о л/у - никого в СЗЦЭ не смущает вообще... В то время как в Рекомендациях РА - всё совсем иначе описано...

[Melnichenko]

В Рекомендациях РА - при прорастании капсулы ЩЖ - также нужна вторая операция.
Подскажите, пожалуйста, инвазия капсулы ЩЖ = прорастание капсулы ЩЖ?

Нет, это синонимы.
Я не стала бы в Ваше ситуации запрашивать мнение второго эксперта и настаивать на повторной операции.
Кроме того, если Вы не в курсе -Москва на карантине и много больниц готовят койки и персонал для больных с COVID
У Вас благоприятная форма рака, Вы оперированы в крупном центре с допустимым для данной ситуации объемом. Ели есть вопросы, лучше решать их оперировавшим хирургом

[AngelikaDzr]

У сотен тысяч людей рак - а у нас всё готовят койкоместа для ВИРТУАЛЬНЫХ больных коронавирусом. Особенно для тех, кто, зная ситуацию в мире, - решили «потусить» В ЭТО ВРЕМЯ заграницей.
Теперь у нас существует только одно заболевание - коронавирус. Самое страшное и опасное. Других нет!
Онкозаболевания - входят в раздел неотложных операций, по которым госпитализация оставлена соответствующим Указом. Поэтому была уверена, что ЭНЦ также работает, как и СЗЦЭ. Операцию мне делали 31.03.2020, и всю неделю продолжали госпитализировать новых людей.

В том то и дело, что с хирургом и лечащим врачом - наши мнения о необходимости второй операции расходятся. Они считают ту же самую Мультифокальность - низким риском. А в Рекомендациях РА - это показание к Тиреоидэктомии!
Ваше мнение я услышала. Благодарю вас!

[AngelikaDzr]

Я прикрепила выдержку из Клинических Рекомендаций Минздрава РФ, что при Мультифокальности рекомендована вторая операция в объёме Тиреоидэктомии. Во вложении.
И я правда не знаю, что мне теперь делать...

[Melnichenko]

А авторов не посмотрели ненароком ? НЕТ КР минздрава - есть КР РАЭ и РОА
А вот эту фигню - уровень достоверности доказательств, уровень убедительности оных же прочесть можете ?

[AngelikaDzr]

Это с Сайта ЭНЦ. Ссылка - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[AngelikaDzr]

Вижу, что Цшка стоит

[Melnichenko]

Конечно - еще раз - авторов не посмотрите? Кто там у нас в ЭНЦ - то сии КР творил ? И чьи рекомендации на сайте? А год?
А список ассоциаций "Профессиональные ассоциации
Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи
Ассоциация онкологов России Ассоциация эндокринных хирургов
России Российское общество клинической онкологии"

[AngelikaDzr]

Это и есть КР РАЭ

[AngelikaDzr]

Это КР РАЭ и есть.

[Melnichenko]

Еще раз - покажите мне слово РАЭ

[AngelikaDzr]

В т. ч. Ассоциация эндокринных хирургов России

[AngelikaDzr]

Поняла. РАЭ - другая ассоциация )

[Melnichenko]

И Вы думаете, что аббревиатура будет РАЭ?
А как Вы поняли уровень С ? И год 2018 ?

[AngelikaDzr]

Зачем тогда хирурги из Ассоциации ЭНДОКРИННЫХ хирургов России с уровнем доказательств С рекомендуют это...

[AngelikaDzr]

С - нет доказательств КИ. 2018 - свежо!

[Melnichenko]

Что? Вы запрещаете писать, что такой -то вoпрос на такое -то время решается ЭКСПЕРТНЫМ мнением?
И год уже 2020 и новые рекомендации вышли ...

[AngelikaDzr]

Я поняла - инвазия капсулы ЩЖ и мультифокальность - ок, низкий риск.
Скажите, вы сталкивались с вопросами, что в пре- и паратрахеальной клетчатке (у меня левосторонаяя ЦЛД) не оказалось л/у? Ни одного! У соседок по палате - аж 12 с одной стороны. Ну должно же быть хотя бы - 6, ну ладно хотя бы 3-2-1, но не ноль же...

[Melnichenko]

Пробуем еще раз: высокодифференцированный рак щитовидной железы - ХОРОШИЙ рак с хорошим прогнозом. Отсюда споры вполне достойных людей об объеме операции и критериях агрессивного течения.
В той ситуации, которую Вы хотите разобрать ЗАОЧНО , нет возможности заочного решения - это должно быть обсуждение первичного материала.
Вы можете приехать с выписками и стеклами, блоками (которые Вы называете мазками ) и то я не уверена, что хирург захочет провести повторную операцию

[AngelikaDzr]

Гистологическое заключение есть. По нему вопросов как раз нет.
Блоки в Питере, я в НН.
Более того, про клетчатку уточняла в лаборатории - сказали, что не было в ней л/у. Только фиброзно-жировой слой.
Хирург сказал, что всё вычистил до нервов, не доверять хирургу у меня оснований нет.
Возможно л/у были смещены. В итоге имею только cN0, хотелось p конечно. Но уже ничего не поделать.

[Melnichenko]

Их не у Вас, не так ли ? А если посмотрит другой морфолог? А что будет при обследовании ? Ситуация спорная и НИКТО не будет с радостью в неё ввязываться- клиническое течение рака как правило хорошее.
Хотите - можно будет искать мутации BRAF или другие маркеры - но это все потом...
Риски при повторной операции высоки.

[AngelikaDzr]

Другой морфолог теоретически сможет в этом что-то найти: Жировая клетчатка 1.0х0.6х0.5 см. Материал исследован в полном объёме с переворотом блока на 180 градусов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: В материале фиброзно жировая ткань с полнокровными сосудами.

Диалог с морфологом, кто делал: «Лимфатические узлы не описаны потому, что их там нет. «Материал исследован в полном объеме», т.е. абсолютно ВЕСЬ. Лимфатические узлы в него не попали. Такое бывает. При операции они, видимо, не визуализировались.»

Как-то так...

[AngelikaDzr]

Я не уверена, что у меня нет пре- и паратрахелаьных л/у... с левой стороны.

[Melnichenko]

Чудесно - все вопросы решаем очно по окончании COVID19

[AngelikaDzr]

Главное - не хочу я чтобы рак у меня тёк. ЗАКОНЧИТЬ я с ним хочу.
Поэтому и просила сразу Тиреоидэктомию, чтобы избежать возможных проблем в будущем. Но как вышло - так уже вышло.

[AngelikaDzr]

Я попросила, чтобы пересмотрел Воробьёв С. Л.
Не знаю пойдут на встречу ли...

[Melnichenko]

Ангелика, так получается , что Вы правы вообще- но неправы в частности.
Повторная операция несет бОльшие риски повреждения реккуренсов, гипопаратиреоза и тд.

[AngelikaDzr]

Я понимаю...

Меня и в начале рисками пугали - гипопаратиреоз, т.к. я просила сразу Тирео-. Поверила опыту Центра, поддалась.
Ну и подумала, что 27 лет, детей нет, вся жизнь впереди лучше с щитовидкой, чем без... не зря же тем, кто без неё, - инвалидность даже дают. Нужный орган всё-таки.

С другой стороны, если суждено - и сосулька на голову может упасть ) Пытаюсь отнестись к ситуации философски... но в силу своей повышенной скрупулезности и педантичности не очень получается.

[Melnichenko]

А почему мне не дали инвалидность?

[AngelikaDzr]

При второй операции - обещали в левую долю уже не лезть...
Типа ВГН слева и паращитовидные железка слева - уже не тронут, т.к. повторная будет только справа...
Я переспросила несколько раз в формате - а точно влево не полезут, а вдруг при повторной туда тоже нужно зачем-нибудь.
Сказали - нет, туда уже не нужно будет, там всё убрано.

Но я читала ранее ваши ответы при повторной операции при Геми-, что - рубцы, спайки, и все равно в удаленное ложе залазят...
В итоге так и не понятно, тронут ли слева... возможно ли убрать всё справа - не заходя туда, где уже была операция, но кроме центрального разреза.

[AngelikaDzr]

А вы подавали?

[Melnichenko]

С какого бодуна ? В 33 года я подавала документы на звание доцента, и планировала вторую беременность - не инвалидность. Ну Вы даете...
Вы сами предпочли гемитиреоидэктомию и теперь во всю страдаете? Именно в пандемию ?

[AngelikaDzr]

А, извиняюсь. Там с припиской, что после удаления доказано нарушение Трудоспособности.

[AngelikaDzr]

Нет. У меня было 4 подозрения по ТАБ - Бетесда 5, в т.ч. ЭНЦ (Абдулхабирова, приехала к Абросимову специально - а он в отпуск ушёл в этот день внезапно).
В СЗЦЭ я просила поставить мне точный диагноз - сделав новую ТАБ перед операцией или пересмотрев стекла (были с собой). Далее моя логика была такой: если в итоге Бетесда 6 ПРЩЖ —> убрать всё, если добро - узел / долю.
В итоге перепроверки не было - только УЗИ.
Говорю лечащему врачу (стаж 1-3 года): хочу убрать всё + ЦЛД, он мне - если всё, то без ЦЛД, если Геми-, то будет ЦЛД. Долго дискутировала, как так при Тирео- ЦЛД не положено... В итоге - мол риски.
Говорит хирург (огромный опыт): предлагаю Геми- + ЦЛД, но если что-то не понравится во время операции - уберу всё, как такой вариант?
Ну и тогда я уже согласилась. Хотя все равно просила экспресс-гистологию!!! во время операции... типа если есть инвазия в капсулу —> однозначно всю. Отказались!
Ну а дальше вы всё уже знаете...

[AngelikaDzr]

Дату операции назначили в феврале. И хорошо, что успела до пика пандемии. Опухоль-то убрали...

[AngelikaDzr]

В итоге так и не понятно, возможно ли убрать всё справа - не заходя туда, где уже была операция, ну кроме центрального разреза, - ?
И ещё, как найти пре- и паратрахеальные л/у... которые потерялись...
Кстати, даже МРТ шеи было с диском... но его никто разумеется не смотрел.

[AngelikaDzr]

Я почему согласилась на Геми- - узел нашли в 01/2020. До этого УЗИ не делала ни разу (неосведомлённость). А узел был на видном месте - на границе с перешейком. Я его даже без глотания видела.
Думала - только появился, по УЗИ - ничего плохого в нем нет, по ТАБ - специфические изменения в ядрах найти не смогли, - я вообще в душе надеялась, что Добро там у меня... жалко было щитовидки лишаться. Да и не верила, что со мной да такое... Спорно всё было до операции... (Впрочем как теперь и после неё) А оказалось, что он уже даже в капсулу ЩЖ инвазировать успел...

[AngelikaDzr]

Подчистили бы л/у, я бы успокоилась. Типа метастазировать некуда уже. Всё вычислили. А теперь кто ж знает, какие у меня регионарные... контралатеральные (правые) центральные, раз левых нет, или левые боковые... и есть ли в каких micromts...
В итоге УЗИ каждые 3 мес, кто ж микро-то увидит... если только через несколько лет вырастет уже. Ну и ТГ и Анти-ТГ - типа без резких скачков в 2 раза... Я всё понимаю...

[Melnichenko]

До 10000000000000000000000 лет будете маяться или как ? Даже метастазы могут быть клинически незначимыми.

[AngelikaDzr]

До чего-нибудь счастливого!)

Кстати, ответ лечащего врача на мою просьбу о пересмотре у Воробьёва: «Я не вижу большого смысла пересматривать препарат с целью поиска лимфоузлов, все что могло быть, попало бы в срезы - именно это имеют в виду морфологии, указывая в комментарии, что при дорезке произведен поворот блока на 180 градусов.»
Ключевое - большого смысла человек не видит, а вот взять и попросить пересмотреть другого морфолога, что займёт 5 минут, чтобы пациент получил больше инфо, - лечащий врач не хочет сделать доброе дело.
Но я добьюсь!)

[AngelikaDzr]

Лечащий врач: «По поводу мультифокальности: мне сказали, что это максимум информации, который они могут отразить: все очаги кроме доминантного узла микроскопические и представлены в виде псаммомных телец.»
Я: «Псаммомные тельца - микроскопические шарообразные слоистые образования, возникающие вследствие выпадения в тканях белково-липидных субстанций, подвергающихся инкрустации солями кальция. А причём тут тогда онкологическая мультифокальность? Тепепь соли кальция приравниваются к раковым клеткам?»

Как-то так )))

[Melnichenko]

Интересные диалоги, в чем смысл сего пересказа?
Об этом я уже говорила - если обсуждать, то со всеми данными , ревизуя их.
Жизни Вашей ничто не угрожает. Чаще мойте руки

[AngelikaDzr]

Руки я мыла ещё до того, как это стало мейнстримом 2020.

[AngelikaDzr]

Все данные уже тут, но никто не заинтересован разобраться в деле. Впрочем, никто и не должен. Кроме меня.

[FilippovaYulia]

Дело не стОит того, чтобы разбираться в нем так, как это делаете Вы.
Вам сейчас лучше бы начать лечить тревожность.

[Melnichenko]

Вы не единственный человек на свете, услышавший про " хороший рак" и не верящий в такое словосочетание.
Психологи даже поставили такой доклад ( увы, на виртуальной сессии эндо), объясняя нам, как объяснять больным.
Никак не дочитаю..
Но Вы хоть подумайте - вроде как не все спокойно в Датском королевстве.

[AngelikaDzr]

Юлия, я разберусь сама, что для меня лучше. И что стоит, а что нет. Это вы в своей жизни решайте.
Или вы сменили профиль деятельности с эндокринолога на психотерапевта?

[AngelikaDzr]

Галина Афанасьева, при правильном объёме операции, исходящем от врачей - проблем бы не было. Пациент здесь не причём. Меня судить и обвинять не надо, ярлыки, пожалуйста, вешайте на других. Я в такие игры не играю )

[Melnichenko]

Увы, тему придется закрыть
Волнения топикстартера понятны,но коснультироать в свободное время , бесплатно, и получать пощечины как -то вышло уже из моды.