[jonekey]

Добрый день!
Ребенку 3 года.
С момента прорезывания первых зубов слабая эмаль, верхние резцы сточились практически за месяц после прорезывания, сейчас два из них полностью разрушены, два еще держатся.
На 4-х боковых зубах пульпит. По ним как раз мой вопрос.
Врачи в государственной детской стоматологии предлагают лечить пульпит без анестезии, обосновывая тем, что в таком раннем возрасте не стоит давать нагрузку на внутренние органы ребенка, и что потерпеть кратковременную боль ребёнку гораздо безопаснее, чем последствия от анестезии.
Спросила, может у вас есть негласное указание экономить препараты, предложила сама купить, - ответили, что нет, никакой экономии, действуют исключительно в интересах растущего организма.
Вместе с тем в частной клинике готовы поставить ребенку местную анестезию при лечении пульпита без проблем.
Я в основном беспокоюсь, что лечение без анестезии вызовет у ребенка боязнь посещений стоматолога в дальнейшем, т.к.со старшим ребенком было именно так, - разрешили стоматологу работать без анестезии, в итоге второй раз папе пришлось тащить ребёнка на долечивание насильно, сын при этом дёргал ногами и орал.
Подскажите, где все-таки истина и можно ли лечить с анестезией в 3 года, и почему такие рамхождения во мнении у частных и гос. стоматологов?

[Booker]

Не просто можно, а нужно.
Предложите врачу госклиники полечить пульпит без анестезии самому себе.
Расхождения потому, что кто-то плохо учился в институте. Если нет аллергии, никаких последствий от правильно сделанной анестезии нет.

[jonekey]

Добрый день!
Спасибо за ваш ответ.
Я поначалу тоже об этом пыталась сказать, но они (детские стоматологи) отвечали, что у маленьких детей чувствительность во время лечения пульпита не такая сильная, как у взрослых и возможно боль от укола даже сильнее. Даже на этом форуме я встретила подобное мнение в одной из тем.
А какие есть мнения у уважаемых специалистов по поводу вреда анестезии для растущего организма?

[Destination]

Не просто можно, а нужно.
Предложите врачу госклиники полечить пульпит без анестезии самому себе.
Расхождения потому, что кто-то плохо учился в институте. Если нет аллергии, никаких последствий от правильно сделанной анестезии нет.
Есть одно достаточно неприятное последствие: 3-летний пациент просто-напросто не откроет больше рот. Укол - это стопроцентная боль. Мгновенно запоминается ребёнком. А вот препарирование (в том числе и при пульпите молочного зуба) далеко не всегда вызывает боль. Сравнивать ситуацию с пульпитом у взрослого некорректно: это сильно различающиеся диагнозы. Да и эффективные анестетики (артикаинового ряда) до сих пор 3-летним детям противопоказаны.

[drPetrovich]

Аккуратно поставленную анестезию ребёнок даже не ощутит. Гораздо большая проблема - изоляция зуба и время лечения, ребёнок просто не высидит в 3 года. Препараты артикаинового ряда не рекомендованы производителем для применения у детей до 4 лет, т.к. недостаточно клинического опыта, по факту это значит, что просто недостаточно исследований на эту тему и строгих показаний нет. Откровенно говоря я бы сделал всё под наркозом и голову не грел.

[Destination]

Это спорное утверждение. Есть дети, которые закрывают рот даже после аппликационной анестезии (только слизистую помазали). Само необычное ощущение потери чувствительности их напрягает и вызывает отказ от дальнейшего сотрудничества. Ну и анестезию конечно же делают, а не "ставят".

Исследований по артикаину до 4 лет потому и нет, что не рискуют производители их проводить. Если бы системных рисков не было - давно бы провели и получили лицензию.

Наркоз - хорошо, но есть недостатки и у него. Ограниченное время приводит к спешке (4 пульпитных зуба за раз) и снижению качества лечения.

[jonekey]

А вот препарирование (в том числе и при пульпите молочного зуба) далеко не всегда вызывает боль. Сравнивать ситуацию с пульпитом у взрослого некорректно: это сильно различающиеся диагнозы.
Добрый день! Спасибо за ваш комментарий.
А чем диагноз "пульпит" у взрослого отличается от пульпита у ребенка?

[Destination]

Пульпит у взрослого - это быстротекущее заболевание, как правило сопровождающееся резкой болью и завершающееся полным некрозом пульпы. С развитием периодонтита в будущем (при отсутствии лечения).

У молочного зуба пульпарная камера больше, а толщина дентина меньше чем у постоянного зуба. Это означает, что даже при среднем кариесе есть воспаление в пульпе. А такой диагноз как "глубокий кариес" молочным зубам вообще не ставят. Т.е. при одинаковом объёме поражения и отсутствии болезненности взрослому пульпа сохраняется, а ребёнку удаляется. У взрослого никогда одновременно не бывает даже двух пульпитов (за исключением острой травмы, конечно), не говоря уже о четырёх.

С другой стороны, пульпа молочного зуба может быть полностью некротизирована в коронковой части и прекрасно себя чувствовать в корневой (у взрослых такого не бывает). Это означает, что можно совершенно безболезненно отпрепарировать зуб до пульпарной полости, оставить девитализирующую пасту и в следующее посещение также безболезненно вылечить зуб.

[jonekey]

С другой стороны, пульпа молочного зуба может быть полностью некротизирована в коронковой части и прекрасно себя чувствовать в корневой (у взрослых такого не бывает). Это означает, что можно совершенно безболезненно отпрепарировать зуб до пульпарной полости, оставить девитализирующую пасту и в следующее посещение также безболезненно вылечить зуб.

Но полностью ли некротизирована пульпа в коронковой части или нет, - это становится понятно только в ходе препаривания? Заранее этого предугадать нельзя, правильно
я понимаю? Какую посоветуете тактику в случае с маленьким ребёнком, которому еще ни разу не лечили зубы? Начать препарировать и если будет болезненно, сделать анестезию? Но наверное почувствовав боль, вряд ли позволит работать дальше?
И такое выражение, как "зуб открытый" (слова стоматолога, который смотрел снимки зубов ребёнка) как-то может помочь предугадать, будет процесс болезненный или нет?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Destination]

В данной ситуации при первом посещении зуб можно вообще не сверлить: экскаватором почистить полость и наложить девитализирующую пасту. Таким образом минимизируется время приёма, и болезненность будет явно меньше, чем при инъекционной анестезии. Во второе посещение работать с уже доверяющим стоматологу ребёнком значительно легче.

[jonekey]

В данной ситуации при первом посещении зуб можно вообще не сверлить: экскаватором почистить полость и наложить девитализирующую пасту.

Стоматолог,которая смотрела ребёнка, говорит, что просто почистить полость экскаватором не получится, настаивает, что в данном случае нужно именно препарирование. В частной клинике стоматолог, которого рекомендовали, говорит, не давайте лечить ребёнка без анестезии. В чем здесь загвоздка? Откуда такая разная взглядность у трёх разных специалистов? У кого-то недостаточно опыта? Желание перестраховаться? Новые стандарты лечения?

[Destination]

Что ж, очному врачу виднее. Надо - значит, надо. Сверлить некротизированный дентин не больно, но сам звук бормашины - дополнительный пугающий фактор для ребёнка. Впрочем, он также действует и при использовании местной анестезии.

Как видите, здесь на форуме тоже взгляды существенно отличаются. Причины разногласий могут быть разные: и недостаточность знаний, и собственный негативный опыт определённого способа лечения у конкретного стоматолога, и желание перестраховаться, конечно же. Каждый из трёх вариантов (лечение без анестезии, под местной анестезией, под наркозом) имеет свои плюсы и минусы. В частной клинике может быть прямая установка лечить зубы за меньшее количество посещений (т.е под анестезией за один раз) ради повышения рентабельности. В государственной жёсткие временные стандарты наоборот на продолжительность одного приёма, а второе-третье посещение не осуждаются, а в некотором смысле даже желательны.

При консультации Вам нужно постараться понять, насколько доктор руководствуется стремлением угодить начальству и насколько помочь ребёнку. Категорические утверждения не приветствуются. Чем подробнее анализ преимуществ и недостатков каждого из трёх подходов с учётом психологического статуса ребёнка (а иногда и его родителя) - тем больше стоит доверять такому специалисту.

[jonekey]

Я поняла, спасибо вам за такой содержательный ответ👍
Если не секрет, сколько лет у вас практика в детской стоматологии?

[Destination]

Я никогда не работал исключительно в детской стоматологии (хотя интернатура была именно по детской терапевтической стоматологии). Всегда вёл смешанный приём со значительным преобладанием взрослых. Так что, если считать не в годах, а в пациентах, то опыт у меня маленький.

[Booker]

Как видите, здесь на форуме тоже взгляды существенно отличаются. Думаю, что "разногласия" больше из-за того, что я коряво выразил свои мысли.
Под анестезией я не имел ввиду конкретно местную анестезию.
В таком возрасте седация, общий наркоз, да и весь разговор. Но абсолютно точно не лечить без анестезии совсем.

[drPetrovich]

. Ну и анестезию конечно же делают, а не "ставят".



Это безусловно существенная поправка, учту на будущее. Но хоть делать, хоть ставить - ребёнок в 3 года не даст нормально эндодонтически полечить зуб. В наркозе должен работать опытный врач, который быстро и качественно полечит всё разом. Какие ограничения во времени имеются в виду?

[Destination]

Но хоть делать, хоть ставить - ребёнок в 3 года не даст нормально эндодонтически полечить зуб.Откуда такая категоричность? Кто-то не даст (большинство трёхлетних детей), а кто-то - вполне позволит. Эндодонтическое лечение молочного зуба отличается от эндодонтического лечения взрослого примерно как небо и земля. Если взрослому на качественное лечение моляра нужно 2 часа, то ребёнку - 5 минут (ампутация коронковой пульпы).

Отношение к лечению раннего детского кариеса в мире в последние годы сильно изменилось. Без крайней необходимости прибегать к общей анестезии не рекомендуется. Вот политика AAPD по этому поводу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] :
Because restorative care to manage ECC often requires the
use of sedation and general anesthesia with its associated high
costs and possible health risks, and because there is high
recurrence of lesions following the procedures, there now
is more emphasis on prevention and arrestment of the disease
processes.

Вот гайдлайн AAPD [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] :

The use of general anesthesia is contraindicated for:
— a healthy, cooperative patient with minimal dental
needs;

В наркозе должен работать опытный врач, который быстро и качественно полечит всё разом. Какие ограничения во времени имеются в виду?Это тост, т.е. пустые пожелания. Типа "пусть все будут здоровы и богаты". В реальности спешащий опытный стоматолог (анестезиолог не даст ему и двух часов на лечение четырёх пульпитов) сделает ту же работу хуже, чем если бы он же, никуда не торопясь, лечил эти же зубы поодиночке (под местной анестезией или вовсе без анестезии). Поэтому процент неудач у зубов, вылеченных под наркозом и седацией, существенно выше.

[drPetrovich]

Эндодонтическое лечение молочного зуба отличается от эндодонтического лечения взрослого примерно как небо и земля. Если взрослому на качественное лечение моляра нужно 2 часа, то ребёнку - 5 минут (ампутация коронковой пульпы).

(анестезиолог не даст ему и двух часов на лечение четырёх пульпитов) сделает ту же работу хуже, чем если бы он же, никуда не торопясь, лечил эти же зубы поодиночке (под местной анестезией или вовсе без анестезии). Поэтому процент неудач у зубов, вылеченных под наркозом и седацией, существенно выше.

5*4=20 минут, которые, по-вашему, необходимы на лечение, о каких двух часах вы говорите тогда?

Цитату представленную вами в тексте по ссылке не нашёл, однако нашёл другую:
The success of restorations may be influenced by the child’s level of cooperation during treatment,
and general anesthesia may provide better conditions to
perform restorative procedures.

Надо сказать и ваша цитата не противоречит нисколько тому, что я говорю)) И так всем понятно, что профилактика лучше, чем лечение в наркозе, но у нас речь то идёт о том, что с профилактикой опоздали и уже нужно лечить. Кроме того в статье разговор идёт исключительно про кариес.

Кто-то не даст (большинство трёхлетних детей), а кто-то - вполне позволит.
The use of general anesthesia is contraindicated for:
— a healthy, cooperative patient with minimal dental
needs;
С этим согласен в целом.

Почитайте приказ Минздрава (пункты 16 и 19)

[Destination]

Так 5 минут - это только эндодонтическая часть лечения, реставрационная часть при полноценной работе занимает значительно больше времени. Если после эндодонтии ставить временные пломбы, то полчаса на 4 зуба вполне хватит. Но ведь так редко кто делает – почти всегда сразу же и восстанавливают зубы.

Приказ Минздрава №910н, пункты 16 и 19:
16. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями, может повлечь возникновение болевых ощущений, такие манипуляции проводятся с обезболиванием.
19. Лечение множественного осложнения кариеса у детей до 3 лет, а также иных стоматологических заболеваний по медицинским показаниям у детей независимо от возраста проводится под общей анестезией.

Обратите внимание на фразу до 3 лет – именно этот возраст и является границей между бесперспективностью попыток договориться с ребёнком (с двухлетним это не получится) и возможностью наладить сотрудничество (конечно, не у всех, но какая-то часть трёхлетних детей на контакт идёт). Так зачем априори гнать на наркоз всех трёхлетних? Ясное дело, держать силой ребёнка нельзя. Нет контакта – лечим под общим обезболиванием. Естественно, наркоз в этом случае даёт лучшие условия для реставрации, чем работа с сопротивляющимся ребёнком (general anesthesia may provide better conditions to perform restorative procedures).

Пульпит молочного зуба можно вылечить безболезненно. Используя девитализирующие средства (для полной перестраховки боли их можно наносить и на невскрытую пульпу). Таким образом, и с 16 пунктом никаких противоречий нет.

[drPetrovich]

Насколько я знаю все девитализирующие средства не слишком полезны. Про то, что есть дети с которыми можно договориться и даже уболтать их посидеть спокойно с коффердамом всё время лечения тоже не спорю, но таких ничтожно мало в 3 года. Про наркоз я высказал свою точку зрения, что лучше поспать и сделать всё за раз (для своего ребёнка так бы и сделал). Откуда цифра ограничивающая наркоз двумя часами вообще неясно.

[Destination]

Конечно, бывают и откровенно вредны - можно некротизировать кость при неполной герметизации.

Только у общей анестезии вероятные осложнения намного страшнее - вплоть до летального исхода. Риск менее 1 случая на миллион, и Вы имеете полное право на своём ребёнке его игнорировать. А есть родители, которым неприемлема и такая редкостная вероятность. Тем более, если они задним числом узнают, что альтернатива вылечить зуб без наркоза имелась, но не была озвучена.