PDA

Просмотр полной версии : инфильтративный туберкулез или санта-барбара, прошу консультацию


Andrey78
23.01.2008, 00:07
Здравствуйте Анна Сергеевна!
Спасибо Вам, за Ваш труд и время, которое бескорыстно тратите на абсолютно незнакомых людей. Не хотел Вас беспокоить, но таки пришлось.
Коротко о себе: 29 лет, женат, жена на сегодня - на 13 неделе беременности, вес, на начало лечения 67 кг, рост 194см (обычный мой вес 71 кг последние 10 лет). С начала декабря 2007 почувствовал общую слабость, с середины декабря появилась температура 37.2-37.5 макс 37.8 (один раз), появился частый кашель без макроты, сильное потоотделение по ночам, боли в груди при вдохе. 4 января, по настоянию жены сделал флюрограмму (все равно при постановке на учет нужно), обнаружили подозрение на туберкулез, в тот же день сделал КТ легких: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
после меня отправили в обл.тубдиспансер, где мне сразу поставили диагноз: А16 БДТБ правого легкого (инфильтративный) дестр+ (ф.распада) МБТ0 М0 К0
ТГ прав. в/с 6-8 см. Справа в в/доле средней величины инфильтрат связанный с корнем. В котором опред. несколько мелких полостей распада. В окружающей легочной ткани очаги мелкой интенсивности. Уплотн горизонт. м.д. Слева соч б/о
Ранее туберкулезом не болел, 2 раза лечил пневмонию, последний снимок делал 2 года назад, все было нормально. Люди из близкого окружения (кроме жены), в т ч на работе, все сделали флюрограммы у всех все хорошо.
8 января мне назначили лечение амбулаторно:
Тубазид + В6 внутривенно
Рифампицин - 4 капсулы
Пиразинамид - 3 таблетки
Этамбутол - 4 таблетки)
Стрептомицин внутримышечно
сдал 3 раза мокроту БК-, кровь общ, печоночные, и тут и начались неприятности. Доктор, 10 января, сообщает: пришел очень плохой анализ крови (билирубин 56), мне остановить прием всех лекарств. Я испугался и не поверил (самочувствие нормальное), в тот же день пересдал кровь в другой больнице - билирубин 24, и настоял на продолжении лечения. Доктор согласился при условии реосорбилат капельница на 5 дней плюс кровь повторно. Повторно кровь в тубдиспансере - (билирубин 41) в третей больнице 12!!!. На вопрос: как такое бывает?, ответ: чужие больницы врут, а у меня безсимтомная форма гепатита С, надо сдать кровь. При следующем анализе (печеночные пробы), я сразу предупредил лабораторию, что буду сдавать не только у них, и о чудо, результаты были отличные везде ( билирубин 12) гепатита В,С у меня тоже не оказалось.
Видя, такой интересный подход, я решил получить консультацию ренгенолога в другой больнице (у зав. кафедрой ренгенологии) на предмет, есть ли у меня туберкулез? Мне сказали что нужно еще одно КТ с контрастом, т. к. первое КТ не четкое, и есть сомнения по поводу распада, и возможно у меня пневмония, а не туберкулез. 16 января (на этот момент я уже лечился 9 дней), я сделал повторное КТ [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
мне подтвердили диагноз - туберкулез, однако без распада и без обсеменения на левое легкое. (что-то по типу "матового стекла", выписка с КТ в тубдиспансере).
Естественно я показал КТ своему врачу, он сказал "пусть так", но процесс у меня очень плохой и нужно добавить препараты:
Рифампицин -4 ампулы в виде капельницы + офлоксацин 2 табл
На вопрос зачем применять лекарства второго ряда,ответ - из-за "матового стекла" , у меня там что-то слежалось и нужны препараты этого ряда, он хотел канамицин, но передумал.
За время лечения (15 дней) пропал кашель, температура макс 37.0, к вечеру, набрал 2.5 кг (усиленно питаюсь), значительно уменьшилось потоотделение, полностью прошли боли в груди.
Подскажите пожалуйста:
1) Можно ли жить с беременной женой в одной квартире (сейчас она живет у родителей), насколько это для нее и ребенка опасно?
2) Можете ли Вы подтвердить мой диагноз? Правда ли что у меня очень большой очаг? Что такое "матовое стекло" и "слежавшееся легкое"?
3) Есть ли такая схема лечения как у меня, нужен ли мне офлоксацин? Стоит ли менять врача?
4) Таблетки (офлоксацин пока тайно не принимаю) принимаю сразу после капельниц и уколов на тощак, правильно ли это?(доктор рекомендует дробно по препаратам в течении дня как и книга "Победим туберкулез" А.А. Карпова с 74-76)
5) После приема препаратов очень сильно хочется спать и наступает некая "заторможенность", проходит после 2-3 часа сна и прогулки, нормально ли это?
6)Посоветуйте литературу, как правильно жить при туберкулезе :)

Заранее благодарен за ответы.
Анна Сергеевна, если Вы заняты и нет времени, ответьте на вопрос №1, это важно не только для меня, у нас в тубдиспансере, я знаю несколько случаев вроде моего (беременность жены или сразу после родов), когда семьи распадаются на моменте определения заболевания.

Annabella
23.01.2008, 01:02
Андрей, первое - сущетвенной динамики в КТ я не вижу, типичная картина инфильтративного туберкулеза в фазе распада. проблема в том, что снимки выложены не в легочном режиме, но это все не суть.
Они одинаковые. Слева никаких очагов я не увидела. Только справа - инфильтрат с распадом и очагами вокруг.
Что касается лечения. Пока достаточно 4-х лекарств (посмотрите, пожалуйста, тему о лечении). Ничего добавлять не надо, не нужны и капельницы - я так понимаю, Вы прекрасно умеете глотать таблетки.
прерывистый прием нужен только тем, кто не переносит все сразу - если переносите - пейте все таблетки разом.
Дальше поехали. Симптом матового стекла не имеет отношения к туберкулезу. У Вас один сегмент уменьшился в размерах - это называется ателектаз и входит в программу инфильтративного туберкулеза - поражается мелкий бронх, стеночка его отекает, воздух в сегмент не попадает - сегмент уменьшается в размерах. Это типичные для этой формы туберкулеза изменения, не требующие никакого дополнительного воздействия.

Что касается семьи - то жене после 20-ой недели надо делать снимко 9живот закроют фартуком), но только если у Вас будет бацилловыделение. Впрочем, до родов еще далеко. Уясните себе только одно - Вы не виноваты, что заболели. Вы ни в чем не виноваты, Вы - обычный человек, наверняка, вы любите друг друга и эта болезнь не может стать поводом для расставания. Единственное - почаще делать влажную уборку и моеньше целоваться (хотя это обидно) - в первые 2 месяца лечения. Потом могут быть проблемы с выпиской ребенка домой, но думаю, Вы закончите курс лечения к тому времени.

Andrey78
23.01.2008, 17:27
Большое спасибо за ответ и поддержку!
Сегодня ругался с доктором по поводу офлокацина, мне сказали, если не устраивает курс лечения 6 -ю препаратами, то мне надо искать другого доктора, чем пол дня и занимался. Решили с женой через неделю снова жить в одной квартире (я еще сдам мокроту, доверия к этой лаборатории нет)
Анна Сергеевна, скажите, а переход с капельниц обратно на таблетки и отказ от стрептомицина на 16 день лечения не ведет к устойчивости?
Скажите моя картина заболевания, действительно проблематична в лечении? И насколько у меня все запущено?:) (доктор пугает каждый день) Сколько лечится такая форма как у меня по времени? (мой доктор сказал 4 месяца усиленно, а дальше посмотрим)
Заранее спасибо за ответы.


Annabella
23.01.2008, 17:53
Да нет, у Вас в общем, средний такой процесс. Ничего ужасного, все вполне поправимо. Я бы не сказала, что все запущено.
Интенсивная фаза лечения длится для Вас 3 меяца при условии положительной динамики - больше не надо. Потом еще 4 месяца - поддерживающая фаза - т.е. всего 7 месяцев (но это, повоторюсь, при сохраненной чувствительности)
Отмена ненужных лекарств к устойчивости не ведет.

Andrey78
23.01.2008, 18:16
Большое спасибо за ответы! Жить с пониманием того, что бой еще не проигран гараздо веселее:bo:
Завтра попробую перейти к другому врачу. Ана Сергеевна, посоветуйте литературу о ТБ, есть куча мелких вопросов (нужно ли гулять? можно ли ходить в баню?:) можно ли заниматься физ-рой? полезен ли санаторий, если полезен то какой? и т.д ) не хочется Вас постоянно отвлекать.

Annabella
23.01.2008, 19:31
Я не думаю, что в Сети такая литература есть.
Общее правило - Вы - не инвалид. Если у Вас не опасная для окружающих форма заболевания - живите, как живете, только таблетки принимайте. Насчет санаториев - как Вам хочется. Но казенный дом - он и есть казенный дом.


Andrey78
11.04.2008, 12:28
Здравствуйте , Анна Сергеевна!
Сразу после переписки с Вами сменил лечащего врача, 2 месяца принимал:
рифампицин внутривенно 3 амп
тубазит с б6 внутривенно
этамбутол 3шт
пиразинамид 3 шт
стрептомицин внутримыш
после 2-х мес сделали ренген, доктор сказал что динамика очень хорошая, полости уже невидно и перевел меня на поддерживающий курс:
рифампицин 4 капс
тубазид 1 табл + 2 Б6
пиразинамид 3 табл через день
9 апреля (еще через месяц) сделал ренген и сдал все анализы:
(со слов доктора) группа очагов продолжает рассасываться, но у меня появилась маленькая полость, небольшой лейкоцитоз, повышенное СОЕ.
С понедельника ложусь в больницу, опять капельницы и усиленный курс
(содержание курса пока не знаю)
Все это время лечился амбулаторно, последние 2 месяца работал, БК (-) набрал 8 кг, чувствую себя хорошо, кашля нет. Устойчивости нет (на момент 20 января).
Скажите пожалуйста, нормально ли это, или это говорит о провале лечения?

Annabella
11.04.2008, 19:59
Покажите снимки, пожалуйста.

Andrey78
14.04.2008, 16:43
Здравствуйте, Анна Сергеевна!
Выкладываю Вам снимки всех трех периодов:
на момент обнаружения заболевания - 4 января 2008 г.
ОБЩИЙ 4-01-08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
БОКОВОЙ 4-01-08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

середина лечения - 18 февраля 2008 г.
ОБЩИЙ 18-02-08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
БОКОВОЙ 18-02-08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ситуация на сегодня - 9 апреля 2008 г.
ОБЩИЙ 9-04-08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
БОКОВОЙ 9-04-08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

На сегодня, ситуация такая - выяснилось, что из-за ошибки мед. сестры мне не сделали анализ на устойчивость. доктор говорит, что у меня вероятно устойчивость к рифампицину (т.к. в нашем регионе таких много) и прописала мне:
канамицин, офлоксацин, тубазид + Б6 - внутривенно, этамбутол в табл
еще какие-то ингаляции и лекарство (название не запомнил, что-то с чем-то, :-)) от которого временно сильно падает зрение, для рассасывания.
Скажите пожалуйста, почему снимки через 6 недель от начала лечения намного лучше, чем снимки через 12 недель от начала лечения, может у меня просто очистилась полость? (это мнение высказал другой доктор)
Что вы мне посоветуете? Сегодня я принял лекарства по старой схеме, что делать завтра, себе не представляю, помогите пожалуйста!


Andrey78
14.04.2008, 17:13
И ещё вопрос. Достаточно ли информативен рентген-снимок в моем варианте или ещё дополнительно сделать КТ ?

Annabella
14.04.2008, 20:54
У Вас отчетливая отрицательная динамика, это очевидно.
Наверное, доктор посчитала, что необходим второй Б режим в связи с высоким риском лекарственной устойчивости, наверное, учитывая устойчивость в регионе, это правильно.
Каверна, на мой взгляд, не очистилась, а раздулась.

Andrey78
14.04.2008, 20:56
Извините за лишнее беспокойство, но только что забрал повторный анализ крови, согласно которому СОЭ - 3 мм и лейкоциты 8.0 (что соответствует норме лаборатории).


Annabella
14.04.2008, 20:59
В данной ситуации лучше перестраховаться - я бы по данным снимкам трактовала все, как неэффективный курс терапии, подтвержденный рентгенологически. Поэтому я согласна с вашим лечащим врачом.

Andrey78
14.04.2008, 21:28
Большое спасибо за ответы, я сегодня консультировался еще с одним врачом, есть мнение, что такая картина могла возникнуть не из-за устойчивости (так как первые 2 мес была хорошая положительная динамика) а из-за преждевременной отмены части препаратов + весна, стресс на работе и т.д.
Скажите такая ситуация возможна?
И если возможна, есть ли смысл остаться на полной первой группе?

Annabella
14.04.2008, 21:37
Устойчивость ведь может амплифицироваться (т.е. она могла быть только к рифампицину, а потом "вывелся" штамм, устойчивый и к другим препаратам).
Я сожалею, что не могу дать Вам конкретного ответа - случай все-таки не для интернет-консультации. И я понимаю, что не хочется верить в отрицательную динамику - но если придет анализ с сохраненной чувствительностью, "лишние" лекарства всегда не поздно отменить.


Andrey78
14.04.2008, 21:45
Т.е. если я правильно понял, в моем случае, нет ничего страшного в переходе на 2 группу и по ней вполне реально вылечиться? я просто до жути боюсь бросить пить рифампицин. Еще раз извините за беспокойство

Annabella
14.04.2008, 22:00
Да, конечно, страшного в этом ничего нет.
Фторхинолоны ничуть не слабее рифампицина.

Andrey78
14.04.2008, 22:07
Большое спасибо!

Andrey78
07.07.2008, 16:24
Добрый день, Анна Сергеевна!
Давно к Вам не обращался, но снова нуждаюсь в вашей консультации.
После последних снимков в апреле и получения анализа на чувствительность препаратов я был переведен на след. курс с 12 апреля:
офлоксоцин - капельницы, капреомицин (капацин) - уколы, пиразинамид - таблетки и этамбутол - таблетки.
Пролечившись на таком курсе 6 недель, 22 мая сделали снимки:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Врач отметил значительное улучшение, назначил дополнительно КТ (если необходимо, могу выложить и его тоже), которое показало ещё наличие полости 0.7х0.8.
После снимка офлоксоцин поменяли на авелокс и ещё через 3 недели отменили капреомицин.
Т.е. с 16 июня я принимаю три препарата: авелокс, этамбутол и пиразинамид.
25 июня мы сделали снова снимки:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Врач осталась очень довольна результатами и с 1 июля выписала меня. Назначила поддерживающий курс этамбутол и цифлоксоцин.
К поддерживающему курсу я ещё не перешел, по-прежнему принимаю три препарата, т.к. немного простудился (кашель и насморк без температуры) и решил не рисковать.

А теперь вопросы:
1. На ваш взгляд, на последних снимках действительно ли полость полностью рассосалась и остался только рубец?
2. Слышал мнение, что рубец все равно желательно бы вырезать, чтобы про туберкулез потом не вспоминать. Что вы думаете по этому поводу?
3. Не сильно ли быстро мне отменили основной курс?
4. Нормальным ли считается покалывание в области рубца?
5. И по поводу жены, которая должна родить ребенка со дня на день. Одни врачи сказали вообще не делать БЦЖ в роддоме, а сделать позже в поликлинике, другие - сделать БЦЖ, но полностью исключить со мной контакт на 40 дней. Что вы думаете по этому поводу?

Заранее благодарен.

Annabella
07.07.2008, 18:06
На снимках я вообще ничего ничего не вижу, все темное, детали не различимы. Перефотографируйте.
Вопрос об операции пока преждевременный.
Схема терапии абсолютно неадекватна, во всяком случае, по нашему приказу.
"Покалывание" - это субъективное ощущение, связанное с вовлечением в процесс плевры. Само легкое не болит.
Насчет ребенка - что у Вас с бацилловыделением? Какая-то чувствительность в итоге выросла?

Andrey78
07.07.2008, 20:21
Забыл написать, чувствительность пришла в середине апреля, выросла одна колония при том что БК- (брали в середине февраля). Все след. анализы бк (-).
У меня устойчивость к рефампицину, рефабутину,стрептомицину, канамицину, амикацину, изониазиду
чувствительность - фторхинолоны, этамбутол, пиразинамид, паск

Скажите а какую терапию бы назначили Вы, при такой устойчивости?

Annabella
07.07.2008, 20:48
"Слона-то я и не заметил" :)
Фторхинолоны, пиразинамид, этамбутол, ПАС, циклосерин, капреомицин, протионамид (тиоацетазон - опционально) - 6 месяцев
Все то же самое без капреомициона - еще 18 месяцев.

Ребенку можно делать БЦЖ и выписывать, если у Вас 6 месяцев нет бацилловыделения.

Andrey78
08.07.2008, 18:33
Добрый день!
Перефотографировал снимки. Посмотрите пожалуйста и выскажите свое мнение по поводу динамики заболевания. (снимки при установлении диагноза полгода назад выложены выше)

22 мая 2008 г.
боковой 22-05-08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
общий 22-05-08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

25 июня 2008 г.
боковой 25-06-08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
общий 25-06-08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
общий2_25-06-08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И также прошу уточнить. При такой устойчивости и такой картине заболевания мне необходимо пить 7 препаратов в течении 6 месяцев и ещё 6 препаратов в течении 18 месяцев ? Это по вашему приказу? Где его можно прочитать? В Украине, насколько мне известно, нет приказа по лечению резистентного туберкулеза.

Annabella
08.07.2008, 18:37
Не, я на снимках такого качества только фамилию хорошо различаю. А фотошопа у меня нету тут.
Это да, по нашему, 109 приказу, российскому, который соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения.

mdrtb
08.07.2008, 22:01
Приказ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]