[Участковый]

В форуме по урологии довольно часто обращаются пациенты с просьбой предложить антибиотик для лечения бактериального цистита.

А урологи разводят руками, мол: "Дело в том, что выпускаемый в России фурагин неизвестно как работает (не одно и то же, что и американский nitrofurantoin HCl или Microdantin, да и переносится значительно хуже), неизвестна степень устойчивости микрофлоры к нему в этой стране. А вот что касается фторхинолонов, то устойчивость наиболее частых возбудителей ИМП (бактерии кишечной группы) к ним у нас не превышает 5%. Я также не знаю степень устойчивости возбудителей ИМП у нас к триметоприм-сульфаметоксазолу."

От этого ведь зависит рекомендация по лечению этого недуга не за океаном, а в России. Стоит ли назначать значительно более дорогие фторхинолоны или нет?

Кто-нибудь знает, какая чувствительность бактериальных возбудителей цистита к различным антибиотикам в Санкт-Петербурге? Модератор этого форума, Доктор Живов перепроверяет посевы в своей лаборатории, но результатов не знает. Кто-нибудь ему поможет?

[Участковый]

Мне тут подсказали, что может Доктор Живов ТОЛЬКО определяет микроорганизм в своей лаборатории но НЕ чувствительность к ряду антибиотиков. Только так можно объяснить его неведение.

Но ведь это чрезвычайно простая процедура, если уж делается посев, то почему не чувствительность?

[Zhivov]

Я удивляюсь почему Вы не понимаете разницу между возможностью определить чувствительность микроорганизма к антибиотику у данного конкретного больного и чувствительностью этого микроорганизма к антибиотику в данной популяции. Вы понимаете разницу между индивидуальным результатом и статистически подтвержденной тенденцией (я не провожу в своей лаборатории систематических и достаточно обширных исследований по антибиотикочувствительности возбудителей ИМП к антибиотикам), выявленной в популяции? Я очень сильно сомневаюсь, что да. Еще раз вам объясняю, что когда больному ИМП назначается эмпирическая антибактериальная терапия, его индивидуальный посев еще не готов и мы опираемся на наши знания (полученные на основании достаточно обширных исследований) по антибиотикочувствительности определенных микроорганизмов в данной популяции. А может Вам надо посты по английский писать? Так Вы скажите.

И еще, часто просто не врубаясь о чем люди говорят, Вы говорите что-то типа: "Эй, посмотрите что это он там делает. Может кто объяснит, а?". Я Вам советую для начала остановится, вчитаться (медленно) и въехать в то, по поводу чего у Вас возникают воопросы. Просто будье внимательны.

[Участковый]

Доктор Живов, мне кажется зря Вы так грубите.

Давайте по существу.

Это ведь очень важный вопрос. Цистит чрезвычайно распространенное заболевание и нам надо решить как лучше поступать в том или ином случае.

Давайте подумаем вместе. Может кто-то подключится к обсуждению?

И так, Вам неизвестна степень резистентности к бисептолу в Санкт-Петербурге. Это потому, что Вы не видели статистических исследований или потому что сами не делаете определение чувствительности? Или проблема в обоих?

Бисептол является во многих случаях полезный препарат. Как его надо применять?

Вы упомянули о "рекомендациях" в которых первое средство при неосложненных циститах фторхинолон. Какие рекомендации Вы имеете ввиду?

[Zhivov]

И так, Вам неизвестна степень резистентности к бисептолу в Санкт-Петербурге. Это потому, что Вы не видели статистических исследований или потому что сами не делаете определение чувствительности? Или проблема в обоих?
Только потому, что в Санкт-Петербурге насколько мне известно, никто масштабных и хорошо организованных во всех отношениях исследований чувствительности/резистентности микрофлоры при UTI к триметоприм-сульфаметоксазолу не проводил. Данные по фторхинолонам у меня есть (исследования координированные проф. Страчунским). В своей практике я естественно определяю (рутинно) чувствительность этой микрофлоры к а/б, но это не есть систематически организованные и масштабные исследования. А при назначении эмпирической терапии можно опираться только на них (чтобы не ошибаться и не вредить).

Вы упомянули о "рекомендациях" в которых первое средство при неосложненных циститах фторхинолон. Какие рекомендации Вы имеете ввиду?
Начните с The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Дальше можно продолжить в любую сторону от рекомендаций профильных комитетов, материалов съездов, журнальных статей до монографии K. Kunin, учебника Campbells Urology и мн. другое. Посмотрите и ссылки, рекомендованные в дискуссии по циститу.

Как применять бисептол при ИМП известно всем. Вопрос только когда это нужно делать.

Я вам не грубил. Меня просто коробит Ваша форма ведения дискуссий типа: " Hey, look at this stupid guy. Does anybody know what he is diong, ha?" Пожалуйста больше так не надо. Вы сначала сами разберитесь что Вы спрашиваете и уместны ли Вши вопросы. Потом, судя по вопросам Вашего последнего поста (особенно о рекомендациям по хинолонам), Вы видимо немного читали по проблеме. Так просто возьмите и почитайте что-нибудь.

[Libman-Saks]

Ув. Участковый и ув. д-р Живов! Судя по Вашим постингам , действительно возникает вопрос, как кто в реальной жизни в своей практике пользуется советами гайдов. Это касается и меня тоже. Все мы живём в разных регионах, с различным контингентом населения и не побоюсь сказать, различной чувствительность флоры циститов/

Тут несколько раз промелькнуло в постах у нас - "осложненный" и простой что-ли "рутинный" циститы.

Хорошо, давайте для начала определимся какую группу больных считать ОСЛОЖНЕННЫМ циститом, а что считать РУТИННЫМ.

Определясь в этом понятии нам будет легче оперировать далее критериями, которые предопределяют тот или иной шаг далее в нашей практике цистита.

И второе. Что мы подразумеваем под резистентностью к антибиотику. И что нам нам эти цифры говорят как практикующему врачу.

[Участковый]

Вы правы. Во многих зарубежных рекомендациях используется такое понятие, как "неосложненный" цистит. Определения можно давать разные на все. В данном же случае мне кажется, что главным отличительным признаком этого типа цистита является то, что он вызван с наибольшей вероятностью кишечной палочкой и что это палочка имеет небольшую вероятность быть резистентной (к Бисептолу). Отсюда и "определение" "неосложненного" цистита: это

1. Женщина (по определению цистит у мужчин скорее всего из-за других проблем)
2. Молодая (у старческого населения этерококи и другие нетипичные организмы начинают спорить с палочкой за пьедестал)
3. Нет серьезных заболеваний (диабет, СПИД и др.)
4. Не применялись недавно антибиотики (Бисептол)
5. Симптомы цистита (боли, рези при мочеиспускании, частота, но нет признаков пиелонефрита (температура, рвота, боли в спине, и т.д.
6. Нет камней (тут протей-король)
7. Что еще забыл? Были проведены исследования по факторам риска. Кто-нибудь их знает?

В отношении "Что мы подразумеваем под резистентностью к антибиотику" есть некоторые различия в понимании этого термина. Доктор Живов. Как бы ответили Ваши коллеги?

[Zhivov]

Так все же ответил бы я или мои коллеги? К кому Вы адресовали Ваш вопрос, коллега Участковый?

Осложненной ИМП может быть признана если:
1. Имеются расстройства уродинамики на любом уровне мочевых путей, которы могут быть вызваны функциональными причинами (напр. гиперактивный мочевой пузырь) или органическими причинами (от врожденных аномалий мочеточника или клапаном его устья, до опухолей, увеличенной простаты и мочевого камня).
2. Инородное тело в мочевых путях (камень, протез или имплантат).
3. Недренируемый или плохо дренируемый очаг инфекции (парауретральный ход, дивертикул уретры или мочевого пузыря, очаг склероза или киста/микроабсцесс простаты и т.д.) в мочевых путях или рядом с ними (парауретральный ход).
4. Сообщением мочевых путей с возможными источниками инфекции (ректоуретральный или вагинально-уретральный свищ).
5. Состояния значительно снижающие резистентность организма или местную сопротивляемость слизистой мочевых путей: сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, постоянный прием глюкокортикоидов, лучевая терапия, старческий возраст, состояние после обширных операций, в первую очередь на органах таза.

Если при наличии этих факторов ИМП рецидивирует чаще 1р в 6 мес - это осложненная ИМП. Если так же часто рецидивирует без этих факторов это рекуррентная или рецидивирующая ИМП. При этом в разных условиях активны разные инфекции, но это отдельный разговор.

Есть наконец просто факторы риска возникновения ИМП: испрользование презервативов со спермицидами. практика анального секса с переходом на вагинальный.

Ув. тов. Участковый! Так Вас удовлетворили мои ответы на Ваши ранее заданные вопросы? Вы смогли посмотреть Sanford Guide? Для того, чтобы с Вами было проще и понятнее общаться сообщите все же практикуете ли Вы медицину в США и если да, то в качестве кого (попросту где и кем работаете). Если нет, то чем Вы занимаетесь, сдали ли USMLE?

С уважением

[Участковый]

Удовлетворила ли меня ссылка на Sanford?

Гмм...

Алексей Викторович. Этот карманный справочник написан для студентов и резидентов, мотающихся по ночам в госпиталях. Семь слов о лечении цистита помогают когда маловато знаний как лечить это заболевание, когда еще не прочел ни одного исследования по этой теме, когда есть всего несколько минут на очередное поступление больного, а пэйджер снова истерически зовет в "ER", когда глаза квадратные от кафеиновой интоксикации. Тогда засаленые страницы Stanford-а могут показаться спасительным словом Божьим. Я не имел бы ничего против простого следования семи словам из Stanford-а еще 5-10 лет назад, когда мы с Вами бегали под безоблачным небом чувствительности к бисептолу всего и вся. Но, как мы убедились за последние несколько лет, кишечная палочка поумнела. И это большой гол в наши ворота. Я не знаю, практиковали ли Вы медицину, когда ампициллин беззаговорочно ставил на колени почти любой цистит, но было время, когда увидив растущию сопротивляемость к ампицилину все как угорелые ломанулись к бисептолу. Может, если бы мы сразу выучили урок пенициллина, то может не попали в сегодняшнее положение дел с бисептолом? Но что же мы могли сделать тогда? Какие уроки можно вынести сейчас, тридцать лет спустя? Наверное главный: кишечная палочка не дура. В этот раз ей не понадобится 30 лет, чтобы засунуть за пояс фторхинолоны. Поверте мне. С использованием антибиотиков резистентность росла, растет и будет расти. Но скорость этого роста чрезвычайно зависит от того, поумнеем ли мы и перестанем ли метаться от одного антибиотика к другому, а заставим кишечную палочку до предела растянуть свою резистентность к антибиотикам. Но об этом немного позже.

Либман Сакс предложил дать определение неосложненного цистита и резистентности. Мне тоже кажется, это очень правильным началом. Мы с Доктором Живовым дали описание неосложненного цистита с нашей точки зрения, практикующего врача (я лечу людей в США и сдал все необходимые экзамены), заболевания, которое с наибольшей степенью вероятности вызвано той, еще не поумневшей кишечной палочкой.

Хотелось бы прояснить и что такое резистентность. Когда фармацевтические компании вводят новый антибиотик, то всегда определяется доза, при которой может проявиться токсичность у человека. Находится безопасная концентрация в крови и предлагается доза приема при тех или иных инфекциях. Далее, имея концентрацию в крови и моче приэтих дозах находится та цифра, которая разграничивает резистентные организмы от чувствительных. Когда лаборант проверяет рост бактерий в пробирках с разными концентрациями антибиотика или измеряет диаметр диска с препаратом на агаре, то он дает минимальную ингибирующую концентрацию. Эта МИК сравнивается с той концентрацией, которая установлена как достигаемая при применении например, бисептол 1 таб два раза в день. Если первая цифра больше второй, то антибиотик чувствителен. Хотя это и упрощенное описание, (бактериостатические или бактерицидные, концентрация в моче против крови, и т.д.) но так в принципе идет процесс определения чувствительности. Но как бы ни определялась чувствительность, нам, опять же, врачам в практике важно другое, Как это отражается на успехе лечения. Есть исследования демонстрирующие это. Скольких людей с неосложненным циститом мы вылечим если палочка резистентна или нет?

Микрофон коллегам.

[Libman-Saks]

Спасибо Участковый и д-р Живов!

Отлично! Теперь мы определили критерий о с л о ж н е н н ы й и разделяем точку зрения, что выбор в этой группе падает на фторхинолоны, ( антибиотик "Б"). К этому не возвращаемся.

Теперь п р о с т о й цистит. Как скажем у вышеописанной больной. Что является барьером в назначении Бисептола ( антибиотик "А")?
Одна из причин.
1- Эмпирическое предположение наличия высокой резистентности в регионе. Предположение!? Но не цифра. Сэнфорд и др. гайды принимают цифру 10-20% (18)резистентности в регионе для выбора "Б". Почему 20% cut off point?

Были проведены исследования, что из всех резистентных Бисептолу- неосложнённых cure rate was 50% . Что это нам даёт. В регионе где резистентность 20%? Чувствительных будет - 80%. По определению "чуствительность" даёт -95% cure rate. И несложно посчитать что тотальный cure rate с ( по определению)? резистентном регионе к Бисептолу будет- 86%! Неплохо. Не так-ли? То есть это максимально допустимый rate of failure, чтобы продолжать пользоваться Бисептолом. Помоему такие же требования применяют в лечении пневмонии и др. Если я не точен поправьте.

Беря во внимание растущую резистентность ко всем антибиотикам, что заставляет нас увеличивать её?

Почему проф. Стручинский!? Исследует флюроквинолоны, а не Бисептол в Питере? Какова польза от этого исследования?

Пострадает ли Ваш авторитет доктора ув. Участковый и д-р Живов, если назначенный антибиотик не сработает исходя из "глобального" подхода?

Почему "разлёт" чувствительности по регионам по Бисептолу в США от 0 до 50% !?? Мы хотим чтобы это случилось и с Фторхинолонами? В Испании уже до 30% резистентности по некоторым сообщениям. Мы хотим делать трансплантации костного мозга, печени в этом районе!? Ха-ха-ха... И не потому что плохой трансплант сервис.

Какие будут мысли? Или всем Imepenem как в Мексике!

[Участковый]

В Испании пожалуй самая большая беда с пневмококком. Я не видел цифр по кишечной палочке, но пневмококк, действительно, значительно растет там в резистентности к фторхинолонам. В Европе в целом, дела хотя и не так плохи как в Испании, замечен значительный рост этой проблемы. В США в этом плане пока значительно лучше. Это объясняется меньшим антибиотиковым давлением на пневмококк. В Испании, вообще, эти препараты можно получить без рецепта от врача. Кишечная палочка безусловно, пойдет по ступеням пневмококка.

Действительно, 86% частота излечения цистита совсем не плохо, это ведь среди контингента больных, где резистентность кишечной палочки 20%. Вы правы, Либман-Сакс, подобная частота излечения, наверное будет минимальной для того, чтобы можно было дать предпочтение данному антибиотику. Вы основываетесь на литературных данных 50% излечения при нахождении резистентности после лечения и 80% чувствительных.

Как Вы думаете, Доктор Живов, достаточно ли хорошо подтверждены эти цифры в литературе?

Вам микрофон.

[terro]

Участковый(ому)
удивляет такое отношение к Sanford во всем мире он признан как наиболее успешный клинический справочник или вы знаете какойто лучше.
Не понял на счет трансплантаций костного мозга их уже давно и достаточно успешно делают на теретории бывшего СНГ и Москва и Питер и Киев и Минск думаю еще пару центров кроме перечисленных

[Участковый]

Terro, в лечении неосложненного цистита в последнее время происходят значительные изменения из-за растущей сопротивляемости как к бисептолу, так и фторхинолонам. Причем, хотя последние в настоящее время более эффективны, по некоторым данным скорость роста сопротивляемости к фторхинолонам значительно выше. Мы, как врачи, можем это существенно изменить. Для этого нам надо быть умней кишечной палочки и отойти от рефлекторной схемы болезнь-антибиотик. Размер Sanford-а просто не позволяет отразить настоящее положение дел. Это является превалирующей тенденцией среди врачей за рубежом. Я постараюсь ниже лучше пояснить эту точку зрения. Немного терпения.

Но до этого нам надо понять; стоит ли вообще волноваться о резистентности? Переводится ли степень сопротивляемости бактерии в параллельную степень клинического излечения?

Этот вопрос, хотя и кажется очевидным, осложняется тем, что резистентность в большинстве случаях определяется по МИК в плазме. А антибиотики, используемые в лечении цистита (фторхинолоны, бисептол, фурагин, фосфомицин и аугментин) накапливаются в больших концентрациях в моче - в десятикратном, а порой и во стократном (!) (фурагин) размере.

Поэтому я и задал Доктору Живову вопрос о литературном подтверждении цифр, предложенных Либман-Саксом.

[terro]

ув.Участковый
Вопрос о резистентности к а/б определяемой лаб. методами оч.актуален и знаете, несмотря на разумность Ваших доводов , На практике получается что при качественном анализе резистентность определенная методом дисков подтверждается клинически( увы результаты анализов мы часто получаем на 5-6 день а/б терапии).А для предотвращения формирования резистентности надо соблюдать элементарные правила а/б терапии- длительность лечения , порядок исспользования а/б резерва и т.д.
А что Вы подразумевали под отказом от схемы болезнь -антибиотик?

[Участковый]

Немного терпения.

Доктор Живов?

Прием.

[Libman-Saks]

Хороший вопрос ув. Участковый! Действительно, кореллирует ли in vitro резистентность с cure rate и irradication. Следует ли 100% "написанному верить" в клинической практике. У Вас вероятно в практике были случаи, что приходит анализ , что бактерия резистентна, а больной за это время вылечился. Интересно есть ли данные?

[Libman-Saks]

;)

[Libman-Saks]

;)

[Zhivov]

Ув. коллеги,
У меня пятница - самый большой операционный день и я просто не имею времени сесть за комп. раньше воскресенья. Для начала прошу ознакомится с данными. которые приводятся группой исследовантелей, координированных проф. Л.С Страчунским:Данные по резистентности кишечной палочки в России ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Я правда не совсем понимаю какой нитрофурантоин они брали в исследование, нро будем считать, что коммерчески доступный в России. Итак, если мы возьмем ТМП/СМТ, то резистентность к нему в России подобна той, что была зарегистрирована в США еще в 1996 г (20%) и колеблется от 18,4 до 21%. Руководствуясь данными цифрами (я правда знал только об американской резистентности, а не о цитированной здесь работе) я для эмпирической терапии (ЭТ) ИМП ТМП/СМТ (Бактрим, Бисептол) стараюсь не назначать. И вообще я стараюсь назначать для ЭТ препараты с минимальной ожидаемой резистентностью к ним, т.е. те, которые собственно сегодня рекомендованы сегодня как средства выбора.

Поверьте, Sanford для меня не единственный источник чтения по ИМП. Это действительно очень краткий и "быстрый" справочник когда думать или некогда или нечем (причем не только от отсутсвия знаний, но и от простой усталости или стресса). Я еще раз адресую коллег к монографии K. Kunin Urinary tract infections, 1998. До сего дня лучшего чтения по ИМП я не знаю. Ну а дальше можно опираться на статьи и пр.
Но, все же давайте внимательно заглянем в Sanford. Передо мной справочник 2000 г., стр 24, раздел Acute uncomplicated urinary tract infection. Заглянем в раздел диагностика:
- Песня начинается с того, что ROUTINE URINE CULTURE NOT NECESSARY;
- Вторым ходом советуют тест полоску и осмотр окрашенного по Граму мазка осадка мочи (подтвердить факт наличия бактерильного воспаления);
- Обращают внимание специально на увелич. резистентность к ТМП/СМТ (JAMA 281:736, 1999);
- Факторы риска ИППП, если много лейкоциитов в моче, но нет бактерий в моче.
- Внимание к рекуррентным (осложненным) эпизодам (3 или более случаев в год, как я писал и ранее).
- Ну и конечно банальность о том. если Вы имеете дело с ребенком младше 5 лет, где нельзя применять ФХ, а следует назначать ТМП/СМТ или нитрофурантоин.

В своей практике я поступаю почти также за исключением того, что ВСЕГДА перед началом ЭТ делаю посев мочи и коррегирую а/б по его результатам (это мне приходится делать не чаще чем в 1 случае из 5-6). Потом я очень внимательно мониторирую посевы (если инфекция протекает рекуррентно) по следующим соображениям:
- всегда адекватный подбор а/б
- источник инфекции и причины хронического или осложненного течения ИМП.

Если ИМП осталась острой и неосложненной - слава Б-гу. Если все идет по рекуррентному или осложненному сценарию - всегда ищу источники, о которых уже ранее писал. Вчера смотрел девушку 22 лет с рекуррентной ИМП (Р-ИМП) и почти постоянным дискомфортом внизу живота. Ее стандартно как острую ИМП лечил наш гинеколог, который кроме всего прочего делал ей лапароскопию и исключил PID, спайки и эндометриоз как вероятные причины тазовых болей. При осмотре первый раз я выявил парауретральный ход, открывающийся прямо у наружного отв-я уретры из которого выделялся гной (посев Klebsiella pneumoniae, sensitive to Ofloxacin ). У меня есть фото размером 600 кб, жаль не знаю как его сюда вставить. несколько промываний этого хода бетадином и 10 дней приема офло дали великолепный результат. Симптомы значительно уменьшились, отек в облати парауретрального хода уменьшился. гноетечение из него прекратилось. Я уж было обрадовался (кстати при уретроцистоскопии сообщения этого хода с уретрой не выявлено) и решил не оперировать пациентку. Однако при ее осмотре неделей позже - опять из хода появилось немало гнойного отделяемого. И хотя прежние симптомы еще не вернулись, я расцениваю это как хирургический случай и будут иссекать парауретральный ход.

Другая молодая леди 19 лет также с рекурренным циститом при поиске к.л. хронизирующих факторов ничего не дала. Кстати, Участковый, в осложненных случаях ИМП делайте этим страдалицам MRI with rectal coil (если дотупно): прекрасно видны дивертикулы уретры, парауретральные ходы и свищи. У моей пациентки правда при обычной MRI ничего подобного не было. Цистоскопия - unremarkable, уродинамич. исслед-е (цисто и профилометрия) в норме. Однако по хзарактеру позывов на мочеисп. я все же подозревал некую диссенергию сфинктера-детрузора. Назначил ей альфа-блокер Альфузозин и получил очень хороший результат.

Т.е. патогенез - это все при Р-ИМП и осложненных ИМП и почти ничего при острых ИМП, где этиологический фактор - почти все. Что же до ожидаемой эффективности ЭТ. Ничего лучшего кроме назначения максимально эффективного по данным систематических исследований в данной популяции и рекомендованного стандартами а/б я придумать не могу. (Может Вы, коллеги, можете. Сразу скажу, Владимира Яковлевича и прочую "альтернативу" я об этом не спрашиваю. Дурите людям голову пожалуйста в соседних дискуссиях). Да in vitro и in vivo susceptibility часто вещи разные. Если ин витро чувствительный а/б не работает в клинике - определяйте его концентрацию в моче больного, титруйте дозу или меняйте а/б под хроматографическим контролем концентрации препарата в моче. Если ЭТ дала эффект, а потом ин витро выяснилось, этот а/б вроде бы работать не должен - какое Вам до этого практическое дело - больной вылечен, а мы с Вами никогда не можем знать всех нюансов: от наших тестов до особенностей микроорганизма и больного с его генами и почками.

Да, ход истории таков, что рано или поздно все антибиотики сокращают свою активность и потом отправляются на свалку. На их место приходят новые "бойцы", а скоро появятся принципиально новые подходы (молекулярная биология и генетика на месте не стоят). Чем на время спаститсь? Мое мнение):
- Использование для ЭТ только максимально активных препаратов при минимальной эффективной продолжительности курса терапии. Вообще соблюдение всех правил рац. а/б терапии в каждом конкретном случае.
- Соблюдение местных особенностей и обязательное наличие учрежденческих (только в стационаре) а/б протоколов. Это в российских стационарах недоступно вообще. Равно как и знание особенностей ведения больных с катетерами и дренажными системами в российских больницах - напрочь (почти на 100%) отсутствует. Отсюда и появление цитированных любимым Владимиром Яковлевичем работ по ОТ после TURP.

Ув. Участковый. А интересно что Вы предлагаете вместо схемы неосложенная ИМП-антибиотик?

Друзья мои, если я не ответил на какие-то вопросы, уточните. Обязательно отвечу. Всегда Ваш

[Участковый]

Доктор Живов, если Вы не знаете ответ на вопрос, так и скажите. Не надо стесняться.

[Zhivov]

На какой, ув. Участковый? Я, как мне показалось, ответил на все заданные. Литературную ссылку для Вас привел. Может что пропустил? Тогда извините повторите вопрос. Если ответа не знаю, так и скажу, т.к. никогда не стесняюсь этого делать.

Если Вы имеете ввиду это
"Что мы подразумеваем под резистентностью к антибиотику"
Я понимаю некую полученную в мультицентровых исследованиях частоту резистентности к данному антибиотику в достаточно больших выборках при данном заболевании с характерной этиологией. Надежны ли данные литературы? Думаю что да, в той степени в которой литература может быть надежной.

Что еще кроме отвеченного мной может иметь практическое значение? Поясните, и все же несколько измените свой стиль. Не надо играть. Давайте разговаривать конструктивно. Пользы всем будет гораздо больше.

[Участковый]

См. выше:

"Действительно, 86% частота излечения цистита совсем не плохо, это ведь среди контингента больных, где резистентность кишечной палочки 20%. Вы правы, Либман-Сакс, подобная частота излечения, наверное будет минимальной для того, чтобы можно было дать предпочтение данному антибиотику. Вы основываетесь на литературных данных 50% излечения при нахождении резистентности после лечения и 80% чувствительных.

Как Вы думаете, Доктор Живов, достаточно ли хорошо подтверждены эти цифры в литературе?

Вам микрофон."

[Zhivov]

Какие цифры? Мне известно, что резистентность кишпалки к TMP/SMX вокруг 20%, а к FQ ( а именно Ципро, к более новым наверняка меньше) вокруг 5% (литературой подтверждено прекрасно, см. мой предпоследний пост и пошарьте в Medline). На основании многих последних работ сегодняшние гайдлайны дают средством первого выбора при неосл. ИМП фторхинолоны и я с этим согласен, т.к. Я ГОВОРЮ ТОЛЬКО О ПЕРВЫХ 3-Х ДНЯХ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. Ее я могу основывать только на гайдлайнах с одной стороны и данных по резистености с другой (Вы знаете другой подход? Поясните!).

Вы основываетесь на литературных данных 50% излечения при нахождении резистентности после лечения и 80% чувствительных.
Подтверждений того (конечно если я правильно понимаю Вас) что если ин витро Вы видите резистентность, то излеченность сотавляет 50%; а если ин витро у конкретных больных чувствительность абсолютная, то излеченность в клинике составляет 80% я не знаю (скорее всего этот вопрос просто никого не интересует). Более того, я не понимаю о чем и зачем с практической точки зрения Вы спрашиваете? Даже если и есть ответ на этот вопрос - какое это имеет значение? Поясните.

[Участковый]

Смотрите выше:

"Этот вопрос, хотя и кажется очевидным, осложняется тем, что резистентность в большинстве случаях определяется по МИК в плазме. А антибиотики, используемые в лечении цистита (фторхинолоны, бисептол, фурагин, фосфомицин и аугментин) накапливаются в больших концентрациях в моче - в десятикратном, а порой и во стократном (!) (фурагин) размере.

Поэтому я и задал Доктору Живову вопрос о литературном подтверждении цифр, предложенных Либман-Саксом."

Иными словами, нужно ли нам руководствоваться степенью резистентности в том городе, где мы лечим. Хотелось бы привести несколько исследований, которые хотя и имеют несколько разные подходы к этому вопросу, показывают соотношение между резистентностью и степенью излечения. Следующим логическом шагом было бы обсуждение того, от каких факторов зависит скорость распространиния резистентности, понятие "антибиотикового давления". Так же важно посмотреть на различие в механизме резистентнности к фторхинолонам, бисептолу и фурагину. Одинаково ли эти механизмы зависят от антибиотикового давления. И в завершении о "болезнь-антибиотик".

Тут мне хотелось бы извиниться. Мне на некоторое время надо отлучиться. К сожалению появилась необходимость посвятить все свое время неотложной работе. Я приведу те исследования, о которых упомянул. Я к ним вернусь, поговорим побольше. А пока, кому интересно, могут взглянуть:

Raz R et al. Empiric use of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinary tract infections, in a geographical area with a high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens.
Clin Infect Dis 2002 May 1;34(9):1165-9

Nicolle LE, Hoepelman AI, Floor M, Verhoef J, Norgard K. Comparison of three days' therapy with cefcanel or amoxicillin for the treatment of acute uncomplicated urinary tract infection. Scand J Infect Dis. 1993;25:631-7.

Masterton RG, Bochsler JA. High-dosage co-amoxiclav in a single dose versus 7 days of co-trimoxazole as treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women. J Antimicrob Chemother. 1995;35:129-37.

McCarty JM, Richard G, Huck W, Tucker RM, Tosiello RL, Shan M, et al. A randomized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women. Ciprofloxacin Urinary Tract Infection Group. Am J Med. 1999;106:292-9.

[Zhivov]

Empiric use of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinary tract infections, in a geographical area with a high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens.

Raz R, Chazan B, Kennes Y, Colodner R, Rottensterich E, Dan M, Lavi I, Stamm W; Israeli Urinary Tract Infection Group.

Infectious Diseases Unit, Haemek Medical Center, Afula; and Technion, Institute of Technology, Haifa, Israel. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

This study evaluated whether trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) is effective for treatment of uncomplicated urinary tract infections (UTIs) due to TMP-SMX-resistant (TMP-SMX-R) pathogens. Healthy nonpregnant premenopausal women with symptomatic lower UTI were assessed for the presence of pyuria and bacteriuria; if either was present, a urine sample was cultured and TMP-SMX was prescribed. Clinical and microbiologic cure was assessed at days 5-9 and 28-42 after cessation of therapy. For 71%, of patients, cultures grew TMP-SMX-susceptible (TMP-SMX-S) microorganisms, and for 29%, cultures grew TMP-SMX-R organisms. Escherichia coli remained the predominant bacteria in both groups of cultures. At visit 2, microbiological cure had been achieved in 86% of the patients in the TMP-SMX-S group and 42% of those in the TMP-SMX-R group. Similar differences were found at visit 3 by clinical evaluation. Treatment with TMP-SMX of uncomplicated UTI caused by TMP-SMX-R microorganisms results in microbiologic and clinical failure. In high-resistance areas, TMP-SMX should not be the empiric drug of choice for uncomplicated UTI.

Я не понимаю к чему Вы цитировали эту статью, ув. тов. Участковый. В ней просто делается ровно тот вывод о котором я Вам давно пишу: "TMP-SMX should not be the empiric drug of choice for uncomplicated UTI". Ничего нового и противоречащего сегодняшним гайдлайнам. И какое практическое значение имеет обсуждение вопросов, которые Вы поднимаете?

[Участковый]

Теперь прочитайте три остальных. Что среди них общего? Как ответить на тот вопрос о соотношении между резистентностью и частотой излечения?

[Zhivov]

Вторая статья говорит о том, что ТМП/СМТ и квинолоны эффективнее амоксициллина и цеФканел-долаксата. В 1993 г. резистентность к ТМП/СМТ была еще возможно не столь высока или не зарегистрирована как в 1996 г.

Третья статья говорит о достаточно высокой эф-ти ТМП/СМТ по сравнению с амоксициллин-клавуланатом. Так последний и не входил в последние годы в стандарты лечения ИМП. А ТМП/СМТ входил, сначала в качестве первого выбора, а потом и сейчас в качестве альтернативы. И что??? Резистентность к нему возросла и внесли изменения в стандарты. Можно ли им лечить сегодня? Да, можно. Только шансов неудачи больше чем если использовать FQ. В чем magic то Ваш, коллега Участковый? О чем Вы клинически и практически важном вообще?

Да, в 4-й статье говорится CONCLUSION: Ciprofloxacin, ofloxacin, and trimethoprim/sulfamethoxazole had similar efficacy when given for 3 days to treat acute, symptomatic, uncomplicated lower urinary tract infection in women.
Очень хорошо! Тем не менее согласительные группы по UTI ставят на первое мето FQ. Ну а кто запрещал вам применять ТМП/СМТ? Только надо знать, что тогда могут быть случаи резистентности с частотой в 2 раза большей чем при использовании FQ. Я не знаю работ, которые бы демнострировали, что зарегистрированной в популяции а/б резистеностью можно игнорировать и о том. что если микрофлора резистентна шn vitro к опред. пр-ту, in vivo она будет к нему чувствительна.

Прочтение этих статей не дало мне понимания о чем вообще Ваш спич, коллега Участковый.

[terro]

ВСЕМ!!!
Прочитал дважды всю дискуссию, заглянул во все приведенные ссылки , но вот ни как не могу понять зачем все это говорилось.
Толи у вас и-нет бесплатный и времени валом , толи мне не доступна вся глубина и широта ваших мыслей, а все так чудно начиналось и тема нужная и все вродь компетентны...:-(

[Zhivov]

Правильно terro,
Я вот тоже не понимаю в чем состоит глубина мыслей коллеги Участкового. О чем мы вообще спорим то?

[Libman-Saks]

Ув. д-р Живов и Terro! Смысл вероятно в том, что все рекомендации назначения того или иного антибиотика опирается на антибиограмму локальной чувствительности в районе. В США каждый госпиталь имеет эту "локальную" антибиограмму. Иметь её можете и Вы просто оценивая по "чувствительности" приходящей развёртки стандартного посева. Очень может быть, что в практикуемой Вами "зоне" резистентность к Бисептолу 10-12% !? Но Вы тем неменее назначаете фторхинолоны, а может и наоборот. Мне кажется это и имел ввиду "Участковый" . У Вас есть данные проф. Стручинского по фторхинолонам, но нет по Бисептолу, хотя это так-же легко видеть из стандартной развёртки, так как Бисептол туда включён.

По поводу мысли :
" вывод о котором я Вам давно пишу: "TMP-SMX should not be the empiric drug of choice for uncomplicated UTI".

Я не соглашусь, так как если в своей "зоне" Вы имеете резистентность меньшую, чем 20% ( об cure rate выкладку я приводил выше), то молодая девушка первый раз с циститом, что обычно говорит что подросток начал вести половую жизнь, заслуживает Бисептол и общеобразовательной мини-лекции о взрослой жизни.

То есть, если скажем мы HMO, ( Вы и Я), то на данный Вам от г-ва 1млн. долларов Вы покроете 100 тыс человек мед. помощью, а я это зделаю за 900 тыс. благодоря Бисептолу и на оставшиеся ещё зделаю старикам Пневмококковую Вакцину, чтобы уменьшить "койко дни пневмонии", а это положит моей организации в карман 200 тыс. То есть и народ в моём районе будет здоровее и деньги появятся.

То есть главный вопрос? Есть ли данные по Бисептолу в регионе если нет, то личный опыт своей клиники.

[Libman-Saks]

Конечно, Я Вас понимаю Алексей Викторович. Что скажем Вам направил Участковый цистит, Вы воспользовались Бисептолом и больной вернулся назад к Участковому с тем-же циститом!!? Вопрос. Зачем тогда направлял к Урологу?
Или , как любому другому доктору, получить "возврат" перспектива малоулыбающаяся. Абсолютно согласен. Поэтому больште мед. организации и берут на себя эту ответственность с департаментом инфекционных болезней, выпуская брошюрки каким антибиотиком пользоваться в Нашей Системе Госпиталей, так как они видят проблему более глобально.

Таким образом, однозначного ответа эта дискуссия не предполагает, но рациональное зерно под собой имеет.