[Maleeva]

Я лечила больную с тиреотоксикозом ср. ст. тяж. (ТТГ – 0,3), 16 лет, мерказолилом – 40 мг/сутки. Симптомы сняты, и вдруг, сдает анализы: ТТГ – 0.17, Т4 – 54! Повторили – то же самое. До этого – наблюдала 2,5 года – Т4 меньше 156 не был. Что делать? Может кто-нибудь подскажет????

[Melnichenko]

Доктор , Вас смущает то , что в процессе лечения тиростатиками Т4 снизился , а ТТГ не нормализовался ? Это стандартная ситуация - ТТГ при ДТЗ долго остается подавленным .

[V.Fadeyev]

Извините за глупый вопрос: больной 16 лет или она уже 16 лет получает мерказолил?

Сколько продолжается тиростатическая терапия?

Надеюсь, речь идет об общем Т4?

Каков объем щитовидной железы? (Нет ли узловых образований, есть ли эндокринная офтальмопатия, какие уровни ТТГ и Т4 были в самом начале? )

Думаю, эту зачачу мы решим.

[Maleeva]

Больной 16 лет, терапия - 2,5 года, объем щитовидной жедезы - 31, узлов нет (есть несильный фиброз), офтальмопатии нет. До лечения ТТГ - 0,017, Т4 - 196, ОБЪЕМ - 46. 2, 5 года назад у нее при тиреотоксикозе ТТГ сразу повысился, Т4 - снизился с 196 до 165, странно то, что в этот раз ТТГ еще больше снизился, а гормоны щ. ж. такие низкие! Большое спасибо за ответ!!!
PS: коллеги советуют сделать операцию, может быть в связи с возрастом больной можно подождать (возможной компенсации)?:confused:

[Melnichenko]

Пробуем решить - наличие ДТЗ несомненно . Несмотря на 2 , 5 года лечения ТТГ заблокирован , хотя объем уменьшился .
Основная проблема следующая - требуется ли для поддержания эутиреоза при ДТЗ у детей и подростков действительно тратить 4 года ( позиция многих вполне уважаемых педиатров -эндокринологов , считающих , что для достижения иммунологической ремиссии у детей требуется больше времени) , или детство и юность - не очень подходящий период для питья таблеток , а педиатры отлично понимают , что ребенок вырастет , и за его здоровье во взрослом состоянии ответят другие ? Один очень уважаемый педиатр буквально умолял меня не ставить не только на следующий конгресс , но и на ближайшие десять следующих этот вопрос ....
Уменьшение объема и определенный консерватизм заставляют меня предлагать еще полгода -год на схеме блокируй и замещай ...
Почти уверена , что ВАлентин Викторович со мной не согласится ( треклятое влияние недавнего съезда ЕТA в Гетеборге , как скажет один из наших альтернативных собеседников на русмедсервере ) .

[Maleeva]

Дело в том, что пациентку 2 года лечила детский врач (кстати, сама перенесшая ДТЗ и операцию), которая при достижении эутиреоза полгода назад и нормальном состояниии в течении 3-х месяцев без терапии назначила ей КАЛИЯ ЙОДИД без мерказолила (о чем думала врач, когда делала это – неизвестно, видимо, хотела уменьшить объем щитовидной железы), что и спровоцировало рецидив. Это при том, что на старте лечения объем щ. ж. был 46, а недавно – 24 (сейчас 31 - на фоне приема йодида калия), гормоны были в норме. Сейчас пальпируется уменьшене объема, хоть и небольшое. В моем опыте ( к сажалению пока небольшом) таких случаев не было, потому я и обращаюсь к вам, т. к. др. эндокринологи в один голос утверждают, что анализы (гормогы щ.ж. на нижней границе нормы, ТТГ очень низкий) сделаны неправильно (хотя их повторили с тем же результатом).
А что касается срока поддержания эутиреоза у детей, я считаю, что действительно, срок должен быть больше , чем стандартный, вследствие перестройки гормональной системы и возможном возрастном увеличении щ. ж. К тому же постоянная тахикрадия, неврологические симптомы негативно влияют на состояние и сердечной мышцы, и других органов, хотя меркозолил и др. сопутствующие препараты, вряд ли будут полезны для организма. Кстати, у меня встречались случаи возникновения язвенной болезни желудка у больных, долго принимающих меркозолил – это может быть побочным действием?... Возвращаясь к теме: педиатры, расчитывающие на то, что ребенок не всю жизнь будет у них лечиться, и пользующиеся этим, по-моему, высшая степень безответственности! Например, та же врач, о которой я говорила выше, фактически испортив человеку все лечение, просто отправила свою пациентку к другому врачу в др. больницу, просто написав в документе, что ей 18 лет (на самом деле в 16 лет - врач должна была лечить ее сама в детской больнице).

[Melnichenko]

Итак , низкий ТТГ при сниженном Т4( РАЗУМНЕЕ СМОТРЕТЬ СВ. т4 ) уже разъяснен . Разумеется , иодид калия нежелателен после достижения эутиреоза при ДТЗ . Теперь ,как я понимаю , Вы примете решение о двухлетнем леченении по схеме блокируй и замещай . Язвенная болезнь желудка не связана ни с мерказолилом , ни с тироксином.

[V.Fadeyev]

Прошу прощения, что влезаю в этот весьма конкретно-практичный разговор с отстраненными рассуждениями.

Я могу ошибаться, но в моей душе роится масса сомнений по поводу многолетней тиростатической терапии б-ни Грейвса у детей. (На прошлом ЕТА в Варшаве об этом была целая лекция, где говорилось о том, что основная проблема в том, что это все очень редко и очень мало проспективных наблюдений и т.д.).

Об этом можно рассуждать много и долго (надеюсь, я инициирую дискуссию), но... предлагаю взглянуть на лечение тиротоксикоза У ДЕТЕЙ с той позиции, на которую почему-то не обращали особого внимания.

Мне не дадут соврать коллеги, которые имеют опыт работы с тиротоксикозом... Для нас это основная нозология с которой приодится реально работать, т.к. через нашу клинику, тем или иным образом, проходит около 200 - 250 новых пациентов в год.

Так вот... мы себе очень хорошо представляем что "остается" от мозгов больного, который на протяжении 6 - 10 лет то получает терапию тиростатиками, то не получает её в ожидании вопроса о том, исцелился он или нет.

При перманентном тиротоксикозе, который то лечится, то нет на протяжении долгого времени, развиваются очевидные, хотя и не описанные систематически изменения психики. Безусловно, не у все, но...

Куда я клоню, понятно...

Аргумент протв - мы надежно блокируем железу и пациент все время лечения пребывает в эутиреоидном состоянии.

Возражу - не менее 1/3 - 1/4 тиротоксичек, которым назначается консервативноая терапия, бросают её через пару месяцев. Кроме того, чтобы при нашей системе здравоохранения поддерживать эутиреоз (на еще 5 лет и более) нужно разве что не на руках носить... (клинический пример - см. выше).

[Maleeva]

Так что же все-таки делать? Ждать еще (т. е. лечить тиреостатиками) или оперировать? В принципе, рецидив был спровоцирован неадекватным лечением, к тому же возраст позволяет, но жалко ведь ребенка! И сердце у нее не железное, и "мозги"! Операция в этом случае будет , конечно, твердым шагом, но обязательным ли? Вероятно, нет, но боюсь ошибиться.

[Melnichenko]

Решение принимает лечащий врач , учитывая все за и против