[ARAP]

Добрый день, уважаемая Анна Сергеевна!
Спасибо Вам за организацию такого форума. Я сам врач, туберкулез выявлен в конце сентября этого года на проф. осмотре, самого ничего не беспокоило. Был поставлен диагноз:
Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МБТ-. По рентген-данным поражены сегменты S1, S2, S3 справа, имеется очаг диаметром 1,75 см с распадом. Анализы мочи, крови - нормальные. Живу вместе с семьей (жена и 2 детей: 4 года и 5 мес), ежедневно "кварцуем" помешение, проводим влажную уборку. Отдельная посуда, полотенце. Сплю в отдельной комнате.
Было назначено лечение:
- изокомб 5 т/день
- натрия тиосульфат 10,0 в/в ежедневно
- гепарин 1500? МЕ (точно дозу не знаю) подкожно через день
- электрофорез с изониазидом и ПАСК ежедневно
по своей инициативе принимаю также:
- гептор (аналог гептрала) 2 т/день
- вобэнзим по 5 таб. 3 раза в день
Через 3 недели лечения появились боли в животе (в 2004 году лечился по поводу контактных (2) язв луковицы ДПК). На ФГС от 29.09.07 - острая язва луковицы ДПК 2х3 мм. После обнаружения острой язвы схему лечения поменяли:
- изониазид 10% 5 мл в/м
- стрептомицин 1,0 в/м
- этамбутол 1,2
- "заливки" с рифампицином ежедневно
- ультоп 20 мг 2 раза в день
- натрия тиосульфат 10,0 в/в ежедневно
- гепарин 1500? МЕ (точно дозу не знаю) подкожно через день
- электрофорез с изониазидом и ПАСК ежедневно
- гептор 2 т/день
- вобэнзим по 5 таб. 3 раза в день
В связи с этим хотелось бы узнать Ваше мнение:
1) достаточно ли принимаемых мер по защите семьи от заражения?
2) необходимы ли ежедневные в/в инъекции тиосульфата (медленно его не вводят - 1 вену мне уже успешно "сожгли")?
3) не опасно ли в данном случае применение гепарина для кровотечения из острой язвы?
4) когда целесообразно проводить эрадикацию Helicobacter Pylori?
5) насколько эффективна последняя схема лечения?

Заранее СПАСИБО!

[Annabella]

Буду некорректна, зла, и буду шипеть!!!!

Рост и вес скажите, чтобы я про дозы лекарств сказала подробнее.
Значит, так. Никаких заливок (нечего растаскивать по легким).
рифампицин не обладает ульцерогенным действием - кушайте 0.6 в капулах. Изониазид не обладает ульцерогенным действием - можно кушать в таблетках.
Ультоп и только - мало. Хеликобактер?
Тиосульфат - тому, кто назначил (никаких доказательств его эффективности нет, нет ни одного исследования его эффективности и безопасности). Нигде в мире, кроме СНГ, его не используют.
Гепарин - почему? Откуда такая дикая схема?
Электрофорез - зачем? Коллеги в курсе, что изониазид и ПАСК для достижения нужной концентрации в легочной ткани кушают или вводят внутривенно?
Гептор - ну ладно, но единственный препарат с доказанной эффективностью - гептрал.
Вобэнзим - препарат с недоказанной эффективностью ни по одному из заявленных показаний.

За семью не бойтесь - не тот у Вас туберкулез.
Вены и попу - жалеем, сдаем кровь из вены раз в месяц.

Схема - ДИКАЯ!!!! Такой дикой схемы ни в одном приказе нет. А дикая она потому, что сама, видимо вывелась. Рекомендаций таких нет, откуда все эти инновации??? Электрофорез ПАСК... Ну нет слов, нет слов...

Посмотрите в прилепленной теме о лечении туберкулеза по 109 приказу. За время лечения Вы должны 7 раз сдать кровь из вены. И ВСЕ.
А кстати, почему стрептомицин? Это вместо пиразинамида, наверное? Только непонятно, по какой причине, иногда этамбутол надо заменять стрептомицином (из-за зрения), но не пиразинамид.

Вы меня поразили, в самое сердце, такой схемой. Такой полипрагмазии давно не видела. Еще могут предлагать стекловидное тело, АТФ, кокарбоксилазу, витаминчики по вене - бегом от такого, пожалуйста.

А язвенную болезнь одним омепразолом явно не вылечить.
Цитирую:
Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорического геликобактера (1996) для эрадикационной терапии было рекомендовано применение 3 возможных схем 1-й линии, каждая из которых обязательно включала в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в день. Состав этих схем выглядел следующим образом:
1-я схема
Блокаторы протонного насоса (омепразол)2 раза в день+Метронидазол х 4 (или тинидазол х 2 р)+Кларитромицин х 2 р.
2-я схема
Блокаторы протонного насоса 2 раза в день+ Амоксициллин х 2 р + Кларитромицин х 2 р
3-я схема
Блокаторы протонного насоса 2 раза в день+ Амоксициллин х 3 р + Метронидазол х 4 р
Рекомендованная продолжительность эрадикационной терапии при использовании каждой из схем составляла 7 дней, частота эрадикации НР превышала 90%. При неэффективности применения схем 1-й линии рекомендовалась схема эрадикационной терапии 2-й линии, т.н. курс квадротерапии, включавший в себя комбинацию одного из блокаторов протонного насоса (2 раза в день) и "классическую" тройную схему:
Схема квадротерапии 2-й линии
Блокаторы протонного насоса 2 раза в день + Препараты висмута (например, де-нол х 4 р в день) + Тетрациклин х 4 р в день + Метронидазол х 4 р


В настоящее время сохранена тройная схема первой линии, содержащая ингибиторы протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин (2 раза в день) + амоксициллин ( 2 раза в день) или метронидазол ( 2 раза в день). При этом сочетание кларитромицина с амоксициллином признано более предпочтительным, чем сочетание кларитромицина с метронидазолом, поскольку это может способствовать достижению лучшего результата при последующем назначении в случае необходимости квадротерапиию.

[ARAP]

Спасибо большое за быстрый ответ.
Рост - 187 см, вес - 74 кг.

Эрадикацию обязательно проведу. Тогда, может, мне снова начать принимать изокомб по 5 таб. под прикрытием и после еды? Или там пиразинамид с ульцерогенным действием?
Странно, но мне там сказали что заливки - ну ОЧЕНЬ эффективная процедура... отказаться от нее?

Какую схему порекомендовали бы вы?
Буду ждать ответа. Заранее спасибо!

[Annabella]

Ваши дозы - стандартные- изониазид 0.3, рифампицин 0.6, этамбутол 1.2 и пиразинамид 1.5. Плюс витамин В6 1 таблетка. Все, и ничего больше.
Можно пока не изокомб, а все по отдельности, или изокомб после еды. Обязательно начинать нормальное лечение язвенной болезни.
Ну и аналогия насчет заливок (чтобы было совсем понятно) - представьте, приходит к Вам на прием человек с воспалением в одном глазу. А Вы ему скажете: наклонись, дорогой, и промывай больной глах (чем нибудь), да так, чтобы обязательно в здоровый затекло. Так и заливки. Заливается раствор, провоцируется кашель, мокрота с палочками разлетается по закоулочкам. Фактически, аспирация.
Природа-не дура, кашлевой рефлекс не зря придумала.

[ARAP]

Спасибо огромное за консультацию, теперь вроде все понятно. Буду как-то договариваться со своими докторами... Хорошо хоть я от этих заливок не кашлял даже ни разу. Буду надеяться что ничего страшного за это время не случилось. Можно я еще немного Вас помучаю:

На электрофорез у меня около 5 дней назад начался контактный дерматит, так что сейчас вместо него назначают УВЧ-лечение - его можно проводить в данном случае?
Я уж и не знаю, может мне в Уральский НИИ фтизиопульмонологии попроситься долечиваться, или не стоит дергаться?
Как вы относитесь к "народным средствам", мне вот тут дали один рецепт: зернистый мед + бараний жир + яйца, перемешать и кушать???

[Annabella]

Коллега, ЕЩЕ раз (могу большими буквами):
Вам нужно 4 препарата и витамин В6. Вам нужно хорошо кушать и гулять на воздухе (можно с младшим ребенком в коляке).
Вам нужно раз в месяц сдавать кровь: клинический анализ крови, АЛАТ, АЛАСТ, билирубин. Общий анализ мочи. Раз в 2 месяца: снимок 9возможно, томограммы) и мокрота на МБТ 2 раза на мазок и на посев. Все! Никаких форезов, никакого бараньего жира (панкреатит хотите?), никаких псевдонаучных изобретений.
Если НИИ занимается любыми исследованиями других методов, не утвержденных приказом МЗ - Вас должны информировать о включении в исследование форезов и прочего... хмм... добра, и информировать, какие при этом риски, ожидаемая польза и так далее. Все остальное - от лукавого. А диссертации пусть делают как-нибудь по-другому.
(В личном порядке я не консультирую - за исключением очень особых случаев, это связано с тем, что тему будут читать другие люди, и часть моей работы здесь - объяснить, почему работать надо по утвержденным документам, а не заниматься незаконными экспериментами).

[ARAP]

Спасибо за консультацию, извините за навязчивость. Вы мне очень помогли.

ВСЕГО ВАМ ДОБРОГО!

[Annabella]

Не извиняйтесь. Я шиплю не на Вас, Вы обязательно пишите, как дела, как динамика и так далее.
Шиплю на новаторов старой школы. Это Вам еще риванол с альбуцидом капать не предлагали. И такое бывает.

[ARAP]

Добрый день, Анна Сергеевна!

Сегодня имел беседу с лечащим доктором:
- Как вы себя чувсвуете? Что принимаете?
- Изокомб по 5 таблеток под прикрытием
- А почему изкомб, у вас же такая хорошая схема была!?
- Меня беспокоит, что мне идет лечение не по 109 приказу...
- Ну, приказы для отчетности, а не для нас с вами. А на заливки вы ходите?
- Нет, я прочитал, что из-за них высока вероятность обсеменения соседних участков
- Поменьше бы вы читали! Если вы не хотите уколы, то лучше принимать препараты по-отдельности, на комбинированных препаратах динамика всегда хуже. Так что смотрите...

В связи с этим появились вопросы:
Действительно лучше принимать все по-отдельности?
И немного не по теме:
жена принимает изониазид по 0,6 для профилактики в течение месяца, она кормит грудью ребенка 6 мес, 8 кг, кушает 7-8 раз в сутки. Правомерно ли назначение ребенку профилактики через грудное молоко или это тоже "ноу-хау" наших докторов? Если лучше давать препарат непосредственно ребенку, то можно ли вычесть этот месяц из положенных 90 дней или нужно начать заново?
Если у Вас есть возможность, очень хотелось бы почитать самим приказы, с которыми работают педиатры (может есть ссылки).

ЗАРАНЕЕ СПАСИБО!

[Annabella]

По отдельности и вместе - никакой разницы, потому что все равно все надо принимать одновременно, чтобы в крови достигалась максимальная концентрация препаратов. И всех вместе, чтобы не выращивать устойчивость.
У жены вес какой? Не 90 кг? Ей можно 0.3 принимать, да и потом - зачем взрослому профилактика при небациллярном контакте. А ребенку профилактику назначают не "через молоко", а только в порошках - доза будет 0.05 в данном случае, порошки с глюкозой делают по рецепту в аптеке, потому что с молоком выделяется 2% от принятой мамой дозы, этого явно мало для профилактики.
Приказ - есть, конечно, 109 приказ МЗ РФ, сслыка на него есть в посте по лечению туберкулеза.
Ваш врач нарушает должностные инструкции, между прочим. И налицо крайне слабая работа оргметодкабинета, и отсутствие учебы у врача, поскольку 109 приказ как раз основан на давно отработанных международных рекомендациях, и понятно, почему такая низкая эффективность лечения - ее вообще оценить невозможно, раз каждый делает, что ему хочется.

[ARAP]

Большое спасибо за помощь!
Начали штудировать приказ. Вопросов по лечению стало меньше, а проблем с фтизиатрами - больше...
Вообще, больше всего напрягает то, что в течение 2 месяцев до рентген-контроля понять какова динамика процесса никак нельзя...
Можно ли говорить что MBT(-), если у меня нет кашля, и в "мокроте", которую я сдавал, больше слюны чем надо (как мне кажется)? Или такая "мокрота" должна браковаться лабораторией с оповещением врача (мне доктор ничего такого не говорила)?

[Annabella]

Да, это всех напрягает, что правда, то правда.
О МБТ - говорить можно - поскольку если вместо мокроты - слюна, то по приказу, такой бланк возвращают с пометкой "СЛЮНА" и анализ надо повторить.
(Извините за поздний ответ, почему-то не увидела Вашего сообщения).

[ARAP]

Спасибо за ответы.
Сегодня делал бронхоскопию - сказали всё в порядке, изменений нет. Рентген назначили на 2 ноября. Будет описание - обязательно напишу.
Всего доброго!

[ARAP]

Добрый день!
Сегодня доктор показал мне описание томограммы от 2 ноября: фокус в верхней доле тех же размеров (1,7 см) с полостью распада, перифокальные изменения стали меньше (дословно не помню). Доктор сказала, что ожидала более быстрой динамики, сказала что будем лечить еще 2 месяца, если не поможет - делать резекцию сегмента, рекомендовала лечение:
1) тубазид 10,0% 5,0 мл в/м
2) рифампицин 0.6, этамбутол 1.2, пиразинамид 1.5, витамин В6 1 таблетка
3) бронхозаливки с изониазидом №20
4) УВЧ

Такие вот дела. Я надеялся, что динамика будет повеселее. Наверное буду лечиться по этой схеме, оставлять все как есть как-то страшновато. Если это важно, я могу сделать снимки в электронном виде, а то что-то доктор на меня тоску нагнала... Может не все так грустно?

[Annabella]

Сделайте снимки (в динамике). Биодоступность изониазида при приеме в таблетках и при внутримышечном введении одинаковая.
Заливки и УВЧ - не нужны, впрочем - это Ваш выбор, Вам давиться кашлем и подставляться под уколы. Никакой доказанной эффективности у всего этого не существует.
Жадть закрытия каверны через 2 месяца - несколько странно. По приказу фаза интенсивной терапии может быть продлена и до 4-х месяцев, так что все пока укладывается в сроки.