[NikMa]

Уважаемые специалисты!

Посоветуйте пожалуйста по следующим вопросам:
Мужчина 40 лет, Вес 84 кг, Рос 182 см.

12 лет назад, в 28 лет обнаружили сильный тиреотоксикоз, в последствии выяснилось, что рецидивирующий. Диагноз ДТЗ. С тех пор лечусь с переменным успехом, было 4 рецидива. Неоднократно заводили разговор о радикальном решении вопроса, но чувствую, что пока не созрел.

Аналогичная проблема была у отца, решилась тем, что 1980 году, в возрасте 32 лет вырезали ЩЗ, живет с эутироксом в настоящее время.

Хроника рецидивов следующая: 1,5-2 года приема Мерказолил/Тирозол с добавлением L-тироксина после нормализации ТТГ/Т4св. После нормализации объема ЩЖ - отмена препаратов. Схема стандартная, насколько я понял. Далее в течении года, все разъезжается, ТТГ стремится к нулю, Т4св ввысь итд.

Если с датами и цифрами, то картина последнего рецидива, следующая:
В сентябре 2015 года отменили препараты на гормонах в норме и объеме ЩЗ около 23 см3.
В марте 2016 года - ТТГ опустился до уровня 0.005, Т4св – в два раза выше нормы.
Начал принимать 30мг Тирозола, после месяца приема:
26.04: ТТГ - 0.005 мкМЕ/мл (0.27-4.2), Т4 св. 0.97 нг/дл (0.80 - 2.10)
30.05: ТТГ - 0.908 (0.27-4.2) мкМЕ/мл, Т4св - 0.69 нг/дл (0.80 - 2.10) доза тирозола снижена до 20
04.07: ТТГ - 0.508 (0.27-4.2) мкМЕ/мл, Т4св - 0.89 нг/дл (0.80 - 2.10)
12.09: ТТГ - 9.180 (0.27-4.2) мкМЕ/мл, Т4св - 0.57 нг/дл (0.80 - 2.10) доза тирозола снижена до 10
18.10: ТТГ - 3.620 (0.27-4.2) мкМЕ/мл, Т4св - 0.80 нг/дл (0.80 - 2.10) добавлен эуторокс 12.5 мкг
28.11: ТТГ – 4.000 (0.27-4.2) мкМЕ/мл, Т4св - 0.87 нг/дл (0.80 - 2.10) добавлен эуторокс, теперь 25 мкг.

Результаты УЗИ на текущее состояние от 9.12:
Объем правой доли 26.67 см. куб
Объем левой доли 17.82 см. куб
Толщина перешейка 7.4.мм
Общий объем 44.49 см куб. Контуры ровные. Эхоструктура выраженна неднородна. Эхогенность смешанная. Очаговые образования: визуализируется множественные в обеих долях до 1.64 см. (пониженной эхогенности) Лимфоузлы не визуализируются.
Заключение: Выраженные диффузные изменения увеличенной в объеме и размерах ЩЗ (по типу (ХАЙТ).

В связи с вышеизложенным, а также с тем что врач у которой наблюдался в последнее время больше не принимает, вопросы следующие:
1. Правильно понимаю, что продолжаю пить 10 мг тирозола + 25 мкг эутирокса еще как минимум в течении года до нормализации объема ЩЗ?
2. Понятно, что если полностью отменять препараты, то рецидив неизбежен. Существуют ли какие-либо еще варианты решения проблемы кроме хирургического удаления и радиоактивного йода? Может быть открыли что нибудь новое, органосберегающее? Какие веяния в современной эндокринологии по этому вопросу? :)
3. Готов еще помучаться с тирозолом, возможен ли длительный постоянный прием небольшой поддерживающей дозы тирозола и какие риски в связи с этим возникают?
Чем этот вариант хуже пожизненного приема Lтироксин после операции?
4. Может быть можете порекомендовать врача в Москве, кто согласен был бы со мной еще помучаться? )
5. Растут двое сыновей, что можно сделать, чтобы предотвратить возникновение у них этого, вероятно наследственного заболевания?

[FilippovaYulia]

1. Нет, неправильно. Нормализации объема не будет. Нужно радикальное лечение.
2. Да, кроме радикального лечения в том или ином виде, до сих пор ничего не придумали. В современной медицине "веяния" сейчас таковы, что в связи с малым процентом излечения (практически нулевым при рецидиве и большом объеме щитовидной железы) радикальное лечение должно применяться как можно раньше - сейчас часто не ждут даже года на первом курсе консервативного лечения (тирозолом) и решают вопрос о радикальном уже через 6 месяцев заболевания.
3. Риски инвалидизации при рецидивах тиреотоксикоза, риски редких, но часто смертельных осложнений приема тиреостатиков. Если их не было все эти годы - не значит, что риска больше нет.
4. Если врач не будет настраивать Вас на радикальное лечение - значит, это не тот врач, который Вам нужен.
5. Ничего.

[NikMa]

Юлия, спасибо за подробный ответ! Звучит все это достаточно грустно.
Относительно объема ЩЗ - он уменьшался при подобной схеме лечения при предыдущих рецидивах до 25 см куб после полутора -двух лет приема.
Насколько я понимаю механику процесса, в том числе и благодаря Вашему замечательному сайту, схема называется "блокируй и замещай". При высоких дозах тиреостатиков ЩЗ увеличивается в размерах, и потом при добавлении Л тироксина - компенсаторно уменьшается, то есть мне кажется, что надежда в этом плане есть ).
Риски при рецидивах тиреотоксикоза понятны. Хотелось бы поподробнее узнать о рисках длительного приема тиреостатиков. То есть допустим, удастся подобрать небольшую дозу тиреостатика, 5 мг или даже меньше, которая позволит держать систему стабильной, без рецидивов. Насколько риски при подобной длительной терапии более серьезны, чем риски осложнений после приема радиоактивного йода или хирургического вмешательства?

[Melnichenko]

В принципе основной риск - наступление такого дня, когда из-за накопившихся новых болячек ( с годами мы не молодеем) уже невозможным будет радикальное лечение , а лечение новых болячек будет несовместимо с тирозолом

[NikMa]

Галина Афанасьевна, спасибо за короткий и емкий ответ, идея понятна, ушел думать и возникло еще несколько вопросов:
1. Какие существуют противопоказания к лечению радиоактивным йодом, по возрасту, сопутствующим заболеваниям итд. Может быть где то можно об этом почитать?
2. Может быть есть какая-то статистика, как ведут себя аутоимунные заболевания с возрастом. Это остается на всю жизнь или в процессе старения возможны какие то изменения и в поведении имунной системы? Я ведь правильно понимаю, что повышенный уровень аТТГ в моменты рецидивов свидетельствует об аутоимунной причине заболевания?
3. Какие органы страдают больше всего от длителного приема тиреостатиков, стоит что дополнительно проверять помимо ЩЗ?

[Melnichenko]

1- смотря что считать противопоказанием

[Melnichenko]

Вы хотите спросить, не исчезнет ли ДТЗ сам по себе после 20-30 лет лечания ДТЗ тирозолом с регулярным тыканием в вену в сдаче анализов? С 5 процентной вероятностью исчезнет
Поражает не столько тирозол, сколько периоды гипо и гипертиреоза
Но и у меня вопрос - а что такого плохого с Вашим отцом?

[NikMa]

Ну в общем то Вы правы конечно. Ничего особенно плохого нет, дожил почти до 70 лет, пол жизни без ЩЗ. Попрошу его сдать аТТГ :), интересно, прошло или нет. Хотя вряд ли это показатель чего-то.
Останавливают перед радикальными методами тут больше психологического плана причины - может быть научатся лечить причину, а назад уже не откатишь. Радиацией еще с детства пугали. ). Буду в общем думать, Спасибо Вам за разъяснения!

[Melnichenko]

Обычно через 5 лет после удаления ДТЗ антитела исчезают.В ближайшие годы мы не сумеем убедить иммунную систему не нападать на щитовидную железу

[NikMa]

Уважаемые врачи. Если с перспективами моей ЩЗ и ДТЗ после ответов Галины Афанасьевны все стало более менее понятно, то тут обнаружилась еще одна проблема.
Сдавал стандартно TTГ, T4св и попросил еще глюкозу посмотреть. Получилось следующее (на фоне приема 10мг тирозола + 25мг эутирокс)
ТТГ - 1.900 мкМЕ/мл 0.27-4.2
Т4св - 1.01 нг/дл 0.80 - 2.10
Глюкоза (фторид) 6.6 +ммоль/л 4.1 - 5.9 - то есть чуть выше нормы.
Сдавал в Гемотест, такой результат получается уже второй раз за три месяца. Сдавал натощак с утра , с вечера ничего не кушал.
Это уже повод начать что то с этим делать или вариант нормы при ДТЗ? Раньше время от времени сдавал глюкозу, насколько помню практически всегда была на верхней границе нормы.
Имеет ли смысл сдать какие то еще маркеры на диабет?
Из родственников - диабет был у дедушки по материнской линии, если это имеет значение.
Заранее спасибо за ответы.

[Melnichenko]

Напомните массу тела и проверьте гликированный гемоглобин.

[Anna_Shvedova]

1. Какие существуют противопоказания к лечению радиоактивным йодом, по возрасту, сопутствующим заболеваниям итд. Может быть где то можно об этом почитать?


Противопоказание к лечению радиоактивным йодом - беременность. Вам не грозит. Относительное противопоказание - тяжелая эндокринная офтальмопатия (Вы не описываете) или очень большая щитовидная железа (у Вас не очень большая).

[NikMa]

Напомните массу тела и проверьте гликированный гемоглобин.
Гликированный гемоглобин получился такой
Гликированный гемоглобин (HbA1c) 5.6% Норма 4.5 - 6.3
Выглядит нормально?
Вес 83 кг, рост 182 см. Довольно много бегаю, в очень легком темпе, но подолгу (если это как то влияет).

[Melnichenko]

Сахарного диабета нет, а гипергликемия натощак регистрировалась

[NikMa]

Добрый день, уважаемые врачи!

Давно не писал и опять пришел за советом.
Актуальные вводные данные - муж,лет уже 45 ), росто 182, вес 82.
Относительно своих проблем с ЩЗ (ДТЗ) - продолжаю принимать тирозол 5 мг + эутирокс 25 мкг на протяжение последних 3х лет, состояние в целом по гормонам ЩЗ стабильное, но появились другие проблемы:
Результаты:
Март
ТТГ 1,58 (0,27-4,2)
Т4св 13,52 (12-22)
АТ-ТПО 70,12++ (0-34)
Глюкоза 7,23++ (3,5 -6,1)
Гликированный гемоглобин 5,9 (4,8-5,9)
Холестерин общий 6,8++ (3,4 - 6)

Июль
Глюкоза 6,39+ (3,5-6,1)
Гликированный гемоглобин 5,6 (4,8-5,9)
С-Пептид 743 (370-1470)
ТТГ 2,18 (0,27-4,2)
АТ ТТГ - 2,31+ (0,3- 1,75)
Холестерин общий 7,21++ (3,4 - 6)
Триглицериды 2,01 (0,15 -2,83)
ЛПВП-альфа 1,34 (0,9 -2)
ЛПНП-бета 4,4++ (4,1-4,9 - высокий уровень), пересдал в Гемотест 4,63 (>4,14 высокий уровень)

Соотвественно вопросы:
1. Есть ли противопоказания к вакцинации от COVID спутником c учетом аутоимунной природы заболевания ЩЗ?
2. С холестирином пора уже что то делать или понаблюдать за динамикой? Наследственная предрасположенность тоже вероятно имеется, инфаркт у мамы в 68 лет как следствие атеросклероза сосудов, стентирование.
3. Может ли быть повышенный уровень холестерина следствием избыточного подавления Т4 тиреостатиками?
4. Порекомендуйте пожалуста какого нибудь врача в МСК, у которго можно было бы постоянно наблюдаться и которому было бы интересно заниматья со всеми моими проблемами. По ОМС что то последне время попасть к эндокринологу проблематично стало.

Спасибо заранее.

[Melnichenko]

1- нет
2- пора
3-нет
4-не думаю, что термин ‘ интересно « уместен - а вот Грамотный врач постоянный нужен.
Имеет смысл подумать ещё и о предиабете.

[NikMa]

Спасибо за оперативный ответ! Пойду тогда уколюсь и буду искать врача :)