Женщина 40 лет, бухгалтер, активно живет и работает. Жалобы на боли в подмышечной области без связи с нагрузкой + невротические. На случайно снятой ЭКГ- полная БЛНПГ. В 2004 не было. АД стабильное.
В анамнезе: легкая атлетика в молодости, хр. аднексит, в течение 4 мес. нарушения менструального цикла. Наследственность не отягощена.
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 70. Блокада ЛНПГ, преимущественно передних разветвлений. (QRST 0.14-0.15, QT- 0.34).
ЭХО:
МЖП 8, ЗС 8, КДР- 57, КСР 40, ИММ 68, ПЖ 32, ПП 36, ЛА 20, СДЛА 22, ПЖ 32, ПП 36, ФВ- 57 (Simpson)
женщина крупная, не складывается впечатление о дилатации ЛЖ.
АК- створки, полулуния уплотнены.
МК- створки утолщены, хорды уплотнены, MR 1 ст., TR 1 ст.
СТресс- Эхо: прекращено в связи с достижением субмаксимальной ЧСС, толерантность к ФН выше средней, ухудшений регионарной сократимости нет, р--я АД адекватная.
Откуда блокада? Что- бы еще посмотреть? Спасибо!
zoe_zoe
10.09.2007, 12:13
1. Желательно выложить ЭКГ от 2004г и описываемую Вами.
2. Биохимический анализ крови + ферменты + липидный спектр.
3. Что означает жалобы на боли в подмышечной области без связи с нагрузкой + невротические и как давно они беспокоят?
raden
10.09.2007, 12:16
Клин. анализ крови- N, ХЛ-4.9, глюкоза, АЛТ, К, Nа, креатинин, билирубин, ТТГ, СРБ- N.
На одной из Эхо-КГ: Гипокинезия нижней стенки ЛЖ
acha
10.09.2007, 12:29
Зависимость болей от временем суток (вазоспастическая?), холестерин ЛПНП ЛПВП? Есть ли данные о ФВ во время стресс ЭХО? Холтер?
raden
10.09.2007, 12:32
жалобы на снижение работоспособности, усталость. Переносимость ФН остается хорошей. Боли в подмышечной области 3-й день, не связаны с ФН, изменяются при движении, повороте туловища. Палапация паравертебральных точек болезненна в грудном отделе. В анамнезе: распространенный остеохондроз позвоночника.
raden
10.09.2007, 12:40
Холтер будет послезавтра, липидный спектр тоже, про ФВ на стресс- Эхо не пишут (достоверное изменение ФВ по- моему было бы видно, а 5-7% это как эндокард обвести ИМХО, но постараюсь узнать)
Пока не получается загрузить картинку, буду стараться.
Спасибо
raden
10.09.2007, 12:52
ферменты нормальные
raden
10.09.2007, 13:03
боли не зависят от времени суток
acha
10.09.2007, 13:36
если ставить под сомнение результаты стресс ЭХО (на одной из ЭХО есть гипокинезия, нет данных за динамику ФВ при стресс ЭХО) остается суточный/многосуточный мониторинг ЭКГ, нагрузочные пробы (тредмил), ну и если позволяет диагностический уровень клиники сцинтиграфия.
все же хотелось бы увидеть ЭКГ до появления блокады и после ее появления
raden
10.09.2007, 14:37
1. Гипокинезия? выявлена в покое перед стресс Эхо- КГ ( на том же аппарате)
Никакой динамики после нагрузки не претерпела.
О динамике ФВ постараюсь узнать у функционалистов. Пока не вижу причин ставить результаты стресс- Эхо под сомнение.
2. нагрузочные пробы (тредмил)
Вы имеете в виду ЭКГ- пробы? При полной блокаде ЛНПГ? Надо ли?
3. Сцинтиграфию можно сделать. Что расчитываем увидеть?
Спасибо
PS: научите пожалуйста как выложить 600 kb- ую картинку
BBC
10.09.2007, 14:45
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] или [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] или любой другой бесплатный хостинг.
Загрузите и приведите в посте ссылку.
acha
10.09.2007, 14:45
Вы имеете в виду ЭКГ- пробы? При полной блокаде ЛНПГ? Надо ли?
ну не помешала же Вам блокада провести стресс ЭХО :) Почему нагрузочная проба? иногда визуализация левого желудочка при стресс ЭХО неудовлетворительна, отсюда и предложение.
Не совсем ясна ситуация с гипокинезом: Ваша фраза
На одной из Эхо-КГ: Гипокинезия нижней стенки ЛЖ
Из чего я сделал вывод, что на других ЭХО или стресс ЭХО ее не обнаружено
картинку выложите на любой сервис, сюда только ссылку.
что касается что собираемся увидеть на сцинциграфии:
больная 40 лет с жалобами на боли в груди, на ЭКГ полная блокада ЛНПГ ранее не отмечавшаяся, задача подтвердить исключить ИБС, отсюда алгоритм поиска.
Dr.
10.09.2007, 14:57
жалобы на снижение работоспособности, усталость.
И тем не менее, классические причины - ОАК с формулой, ферритин и ОЖСС, АСТ, АЛТ, креатинин и тд., тест на депрессию. Вес и рост у крупной женщины какой? Хроническая усталость ведь у нее не от ХСН, ибо нет данных ни за систолическую, ни за диастолическую (на ЭХО не вижу оценки диастолической функции, правда) ХСН, а переносимость нагрузки остается хорошей
acha
10.09.2007, 15:07
Да еще бы ТТГ не забыть
Rodionov
10.09.2007, 16:01
Я бы не очень уповал на Холтер и традиционный тредмил как диагностические опции. За полной БЛНПГ мало что удастся увидеть, если только вдруг не окажется, что за сутки блокада приходит и уходит.
Я бы в дополнение к перечисленному сделал сцинтиграфию в покое и под нагрузкой и посмотрел антимиокардиальные антитела (опять же, если есть возможность).
Dr.
10.09.2007, 16:23
А чего сцинтиграфия-то? Почему не КАГ или могучее КТ? Точно ли нам это сейчас надо? Сейчас у нас имеется большая тетенька (насколько?) 40 лет (что за нарушения менструальной функции? Месячные есть? Факторы риска???) с отличной переносимостью физической нагрузки, без анамнеза обмороков, с лидирующей жалобой на хроническую усталость (вероятно, "мало сил в целом"). И еще - мы пока не видели ЭКГ, что очень плохо, ибо все эти преимущественно верхние и преимущественно... :rolleyes:
dmblok
10.09.2007, 16:27
Уважаемый доктор Raden.
Если Вас не затруднит объедините Ваши наблюдения о больной в одну единую картину, классического вида. Если Вы добавите к Вашему рассказу иллюстрации ЭКГ, ЭХО-КГ и тд, было бы просто здорово. Очень трудно сформулировать мнение, на основании разообщенных сведений и фактов.
Спасибо.
acha
10.09.2007, 16:48
А чего сцинтиграфия-то? Почему не КАГ или могучее КТ? Точно ли нам это сейчас надо? Сейчас у нас имеется большая тетенька (насколько?) 40 лет (что за нарушения менструальной функции? Месячные есть? Факторы риска???)…
У нас имеется тетенька все же с выявленной полной блокадой ЛНПГ, на ранних ЭКГ это блокады нет. Как мне кажется имеет смысл быть настороженным в плане ИБС, не зависимо от первопричины предъявляемых жалоб. А для исключения/подтверждения ИБС из предложенных КАГ, КТ, сцинциграфия последняя методика представляется более приемлемой. Холтеровский мониторинг нужен как мне думается для исключения в том числе иных нарушений ритма.
Rodionov
10.09.2007, 20:34
Саша, тут собственно говоря некие субъективизм и привязанность к возможностям и традициям заведения. Несомненно есть центры, где "чего думать, введем катетер и узнаем". У нас же проще и дешевле (т.е. по показаниям бесплатно) сделать сцинти. За КТ коронаров и КАГ уже надо платить.
В пухлом молодом женском организме я бы сначала миокардит исключал.
Gilarov
10.09.2007, 23:08
Полная блокада ЛНПГ - противопоказание к проведению ЭКГ нагрузочного теста. Я, кстати, не знаю что значит ПБЛНПГ, преимущественно передних ветвей. Гипокинез (точнее, то что за него принимают) на Эхо при ПБЛНПГ - вполне возможен. Сцинти под нагрузкой тоже вещь стремная, нет ЭКГ контроля ишемии. Безопасным и довольно информативным представляется проведение МСКТ коронарных артерий (но дорого и не везде есть). И вообще - ЭКГ в студию.
raden
11.09.2007, 15:23
С необходимыми исследованиями вроде как ясность есть, а какие болезни Вы предполагаете у пациентки:
Если ИБС, то в какой форме могла она привести к ПБЛНПГ? Ведь не передний ИМ она перенесла.
PS: картинок Эхо нет к сожалению.
Rodionov
11.09.2007, 15:44
Давайте посмотрим АТ. ПЭТ? Замечательно. :)
Коллега! Уберите, пожалуйста, из изображений фамилию больной.
raden
12.09.2007, 14:00
АТ задерживаются м.б. и до конца недели :(
Монитор:
ЧСС ср.днем- 86 в мин (75-102), ЧСС ср. ночью- 68 в мин (62-99), Циркадный индекс 126%. Циркадный индекс ЧСС N. За время обследования наблюдался синусовый ритм с полной блокадой ЛНПГ с ЧСС от 62 до 156 уд/мин. на фоне которого зарегистрированы след. типы аритмий: 1)Желудочковая ЭС 4а градации по Ryan с эпизодами бигимении. Всего: 131, Днем 117. Наджелудочковая эктопическая активность в пределах нормы. Регистрируются одиночные и парные QRS (6 шт) без признаков блокады ЛНПГ. На фоне деформации QRST за счет ПБЛНПГ ишемические изменения ЭКГ не оценивались. Наблюдалось удлинение интервала QT свыше 450 мс (98% времени).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
извините за качество картинок
acha
12.09.2007, 14:37
Наблюдалось удлинение интервала QT свыше 450 мс
правильно ли я понимаю, что больная не принимала антиаритмическую терапию? тогда вопросы: нет ли удлинения интервала QT на ранее снятых ЭКГ? нет ли в семейном анамнезе случаев внезапной смерти? уровень магния? синкоп в анамнезе у больной?
raden
12.09.2007, 15:37
ААТ нет, QTc в 2004 г 0.434, синкоп не было, родители живы, магний будет завтра
raden
12.09.2007, 15:51
Коллега! Уберите, пожалуйста, из изображений фамилию больной.
как бы мне исправить деонтологически ущербный пост? почему- то "правка" не работает
Эхо- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Стресс- Эхо [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
ЭКГ- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
raden
12.09.2007, 15:58
1.Кстати, месячных нет 3-й месяц, гинеколог: недостаточность яичников. ФАМ молочн. желез. Назначали гормоны, не принимала.
2. В КАГ нам отказали
Rodionov
12.09.2007, 19:41
как бы мне исправить деонтологически ущербный пост? почему- то "правка" не работает По истечении суток пост может редактировать только админ или модераторы раздела. Попросим это сделать уважаемых модераторов.
ergo
14.09.2007, 12:06
Я бы посмотрел нагрузочную сцинтиграфию и сцинтиграфию покоя.
:ab:
audovichenko
14.09.2007, 16:21
"Деонтологически ущербный пост" ;) спрятала.
Модератор.
raden
14.09.2007, 18:16
аритмологами сказано на QT, удлиненный на фоне ПБЛНПГ, наплевать. АТ пока нет, ПЭТ надо организовывать на след неделе.
магний нормальный, больная отпущена домой.
Спасибо
ostroumov
17.09.2007, 18:08
1. Гипокинезия? выявлена в покое перед стресс Эхо- КГ ( на том же аппарате) Никакой динамики после нагрузки не претерпела. О динамике ФВ постараюсь узнать у функционалистов.... 2.
Вы имеете в виду ЭКГ- пробы? При полной блокаде ЛНПГ? Надо ли?
3. Сцинтиграфию можно сделать. Что расчитываем увидеть?...
Уважаемый Raden! Если можно, опишите поподробнее известные параметры диастолической функции (если определяли временные параметры изгнания, то и их тоже) Такое впечатление, что предсердного вклада просто нет (ЭХО из поста №26). Это так и должно быть, или я ошибся? :au: Что касается сцинтиграфии, то выполнять ее без стресс-теста не имеет мысла. Я имею в виду дважды, в покое и при стрессе. Если удастся, лучше в режиме синхронизации с ЭКГ, чтобы оценить динамику временных и объемных параметров сердечного цикла. Блокада ЛНПГ как раз и является одним из показаний к проведению именно сцинтиграфии миокарда (в том числе и при стресс-тесте!). Не понятно, зачем ПЭТ (вероятно, собираетесь смотреть с глюкозой?).:confused: С уважением к Вам. ОЕН.;)
Gilarov
17.09.2007, 23:02
Блокада ЛНПГ как раз и является одним из показаний к проведению именно сцинтиграфии миокарда (в том числе и при стресс-тесте!). Уважаемый Евгений Николаевич! А как Вы контролируете появление ишемии при нагрузочной сцинти? По ощущениям пациента?
ostroumov
18.09.2007, 06:16
Уважаемый Евгений Николаевич! А как Вы контролируете появление ишемии при нагрузочной сцинти? По ощущениям пациента?
Уважаемый Михаил Юрьевич! Ощущения пациента контролируются точно так же, как если бы у него не было блокады ЛНПГ. Регистрируют ЧСС и давление, оценивают уровень выполненной нагрузки, и, естественно, субьективные ощущения пациента. Это общепринятая практика. Тем более, что в нашем случае (также как и вбольшинстве других) толерантность к физической нагрузке у больной была известна заранее. Стресс-тест проводили с Эхо. И, как я понял, с толерантностью проблем не было.:ax: Мне самому приходилось оценивать результаты таких исследований. Все как обычно. Более того, именно такие больные вызывают больше всего вопросов и в кардиотерапии, и в кардиохирургии. С уважением к Вам, Михаил Юрьевич! Всегда Ваш, ОЕН:ab:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] mnqMrfCypwQK8LpHy4Y1sDB!-1754492629!181195629!8091!-1...[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи][
P.S. Все же очень хотелось бы получить разъяснение по поводу диастолической функции у этой больной. С уважением ко всем Вам. ОЕН.
PS. 2 Вероятно я недопонял "как Вы контролируете появление ишемии при нагрузочной сцинти". Оценка собственно последствий ишемии происходит после обработки самих сцинтиграмм и всех параметров, получаемых из них (включая показатели функции при синхронизации сцинтиграфии с ЭКГ). Извините. Ваш ОЕН.
raden
18.09.2007, 20:54
Диастолическая функция не исследована у больной
:(:bn:
Ваш вопрос про ПЭТ поставил меня в тупик :)
Если позволите, еще подумаю
Сцинтиграфия с нагрузкой, значит все- таки ищем ИБС?
Что Вы думаете по поводу возможных первичных заболеваний проводящей системы у больной?
Спасибо
raden
18.09.2007, 20:59
Антимиокардиальные АТ не найдены
Tim Hunter
18.09.2007, 22:53
Антимиокардиальные АТ не найденыУдивительно.
ostroumov
19.09.2007, 06:21
Диастолическая функция не исследована у больной
:(:bn:
Ваш вопрос про ПЭТ поставил меня в тупик :)
Если позволите, еще подумаю
Сцинтиграфия с нагрузкой, значит все- таки ищем ИБС?
Что Вы думаете по поводу возможных первичных заболеваний проводящей системы у больной?
Спасибо
Уважаемый raden! ИБС не ищем, а просто исключаем (хотя по-моему она и так маловероятна). Как я понял, пока что вопроса только 2. 1- Блокада ЛНПГ. 2 - ... жалобы в состоянии покоя, которые исчезают при нагрузке. Я не ошибаюсь?
Оценка диастолической функции в таких ситуациях лично для меня один из первых этапов дифференциальной диагностики. По поводу первичных заболеваний проводящей системы думаю, что блокада ЛНПГ лишь проявление какого-то процесса. Надо поискать. Если, в самом деле, диастолическая дисфункция с нарушением предсердного вклада - отдифференцировать констрикцию (МРТ- ведь гипокинез задней стенки откуда-то взялся!) от рестрикции...
Однозначного мнения пока что нет. :ab:С уважением к Вам. ОЕН.
PS. Если Вы ищете первичные заболевания проводящей системы, то можно сделать сцинтиграфию миокарда с iodine-123 metaiodobenzylguanidine (MIBG) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] но это не исключит и любой другой патологии, например [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Поэтому я и заинтересовался самым простым - диастолической функцией. Извините:bn: Ваш ОЕН.
ostroumov
23.09.2007, 21:16
"Prognostic value of gated SPECT in patients with left bundle branch block" Yves G. C. J. America, MD,a Jeroen J. Bax, MD, PhD,a Eric Boersma, MSc, PhD,b Marcel Stokkel, MD, PhD,c and Ernst E. van der Wall, MD, PhDa
Background. The aim of this study was to assess the prognostic value of quantitative gated technetium 99m tetrofosmin single photon emission computed tomography (SPECT) imaging in patients with left bundle branch block (LBBB).
Methods and Results. We followed up 101 consecutive patients with LBBB using Tc-99m tetrofosmin gated SPECT imaging. The mean follow-up was 1.24 years (maximum, 2.48 years). Hard endpoints were all-cause death and acute myocardial infarction. Event-free survival curves were obtained. Optimal cutoff points for left ventricular (LV) volumes and LV ejection fraction (EF) to predict outcome were determined by receiver operating characteristic curve analysis. Of the patients, 94 had an abnormal study. Fifteen hard events occurred (thirteen deaths). Perfusion abnormalities were similar for patients with or without events. For LV function parameters, the survival curves were maximally separated when we used cutoff values of 160 mL or greater for end-diastolic volume (P .019 and hazard ratio [HR] of 1.04 for hard events, P .024 and HR of 1.04 for all-cause death), 100 mL or greater for end-systolic volume (P .043 and HR of 1.04 for hard events, P .062 and HR of 1.04 for all-cause death), and lower than 35% for LVEF (P .013 and HR of 0.81 for hard events, P .047 and HR of 0.81 for all-cause death).
Conclusion. By use of quantitative gated SPECT imaging, LBBB patients with an end-diastolic volume of 160 mL or greater, end-systolic volume of 100 mL or greater, or LVEF lower than 35% are at increased risk for subsequent cardiac events. (J Nucl Cardiol 2007;14:75-81.)