Больной 53 лет, жалобы на слабость, ощущение учащенного неритмичного сердцебиения.
При обследовании, кроме нарушений ритма сердца, патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявленно.
ЭКГ: представленная ниже. ЧСС во время тахиардии около 115 в мин.
КАГ: интактные коронарные сосуды
ЭФИ: При проведении учащающей, программированной стимуляции из ПП, верхушки ПЖ и ВОПЖ тахисистолических нарушений ритма не индуцировано. Проведена фармакологическая проба: регистрируется редкая левожелудочковая экстрасистолия, при проведении программированной стимуляции желудочков однократно индуцирована неустойчивая АВ-узловая тахикардия с RR-интервалом 420мс.
Эндокринолог: Узловой эутиреоидный зоб. УЗИ щитовидной железы: Размеры – правая доля 18х19мм, левая 17х15мм, длинник – больше 40мм, перешеек 4мм. Контуры четкие, ровные. Структура неоднородная. В правой доле определяется два изоэхогенных узла размером 25х14х17,6мм и 8,9х7,9х8,0мм с периферическим кровотоком. В левой доле по дорзальному контуру определяется гипоэхогенный узел размером 13,9х10мм с периферическим кровотоком.
Вопросы:
Можно ли по представленным ЭКГ однозначно говорить именно о ЖТ?
Какая с Вашей точки зрения оптимальная тактика ведения больного?
Буду рада узнать Ваше мнение. Если есть какие-либо дополнительные вопросы, постараюсь ответить. Спасибо.
riltsov
07.09.2007, 17:53
Можно ли по представленным ЭКГ однозначно говорить именно о ЖТ?
Однозначно говорить трудно, частота невелика. Это может быть и наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением по правой ножке.Если есть какие-либо дополнительные вопросы, постараюсь ответить. Спасибо.Вопросы:
Рост и вес пациентки?
Артериальное давление?
ЭХО-КС?
Результаты клинических анализов крови и мочи?
Биохимия: ТТГ, сахар, электролиты, липидный спектр?
riltsov
07.09.2007, 19:18
zoe_zoe одобрил(а): самочувствие пациента во время приступов сердцебиения? и как они купируются
Одобряю одобрялку! Это очень важно для дифференциальной диагностики наджелудочковой тахикардии и ЖТ.
zholty_angel
07.09.2007, 19:19
Качество ЭКГ оставляет желать лучшего. Нет резкости и размер маленький - нельзя увеличить. При проведении дифдиагноза между ЖТ и НЖТ имеют значения мелкие детали, а их как раз и не видно. Однозначно за ЖТ бы говорить не стал. Может быть разместите где -нибудь на стороннем сервере реального размера, чтобы точно оценить.
riltsov
07.09.2007, 19:24
Кроме того, на мой взгляд, затрудняет дифференцировку снятие ЭКГ на 25-й скорости. В подобных случаях лучше пленку не экономить и снимать на скорости 50 мм/cек.
zholty_angel
07.09.2007, 19:36
Это очень важно для дифференциальной диагностики наджелудочковой тахикардии и ЖТ.
Совсем не факт. Частота не большая, можно с ЖТ чуствовать себя неплохо. При такой частоте и ЖТ можно и на трамвае приехать в поликлинику.
Rodionov
07.09.2007, 19:42
Анна Владимировна, давай в понедельник у меня отсканируем ЭКГ и на фотофайл выложим.
А жалобы на "УЧАЩЕННОЕ НЕРИТМИЧНОЕ" сердцебиение совпадают с той ЭКГ-картиной, которую ты выложила?
zholty_angel
07.09.2007, 19:48
и на фотофайл выложим.
Могу предложить свой сервер. Можно размещать картинку до 2 МБ.
acha
07.09.2007, 22:18
по представленной картинке (очень конечно сложно считать) склонен думать что больше похоже на наджелудочковую тахикардию с аберрантным проведением
dmblok
08.09.2007, 15:42
С моей непрофессиональной точки зрения - это скорее ЖТ.
О чем косвенно свидельствуют мономорфные QRS во всех грудных отведениях, монофазные R в V1, большая пауза после прекращения тахикардии. В третьем комплексе в отведении V1 на первой пленке я вроде бы разглядел диссоциацию....
Съемка ЧП во время тахикардии могла бы помочь.
ЖТ(?) по частоте на гране УИРа, возможно автоматического генеза. Важно знать есть ли связь с физической нагрузкой, а также есть ли постоянный интервал сцепления и тд...
Что касается самого пациента, то возможно не были исчерпаны все методы для исключения заболевания миокарда.
zoe_zoe
08.09.2007, 17:18
Холтер пациенту вешали?
Gilarov
09.09.2007, 18:47
Если я правильно понял, при ЭФИ такую тахикардию не индуцировали? Что касается того, ЖТ это или нет, то скорее ЖТ. Пищеводную ЭКГ во время пароксизма было бы зарегистрировать очень полезно. Холтер тоже нужен, сколько у него это в сутки.
azh
10.09.2007, 20:32
Cпасибо Антону Владимировичу:ab::[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рост и вес пациентки?
Артериальное давление?
ЭХО-КС?
Результаты клинических анализов крови и мочи?
Биохимия: ТТГ, сахар, электролиты, липидный спектр?
Рост: 178см, масса тела - 92-94кг
Повышение АД максимально до 180/100мм рт. ст.
Общий анализ крови: HB 149,1г/л, эритр. 4,89млн, ЦП 0,91, Лейк. 8240, н/ф 49,6%, лимф. 39,5%, мон. 5,2%, эозин. 5,0%, базоф. 0,7%, тромб. 182,8тыс., СОЭ 4 мм/час.
Биохим. ан. крови: Г-ГТ 68ед/л, АСТ 22ед/л, АЛТ 44ед/л, общ. бел. 6,1г/л, альбумин 4,2г/дл, креатинин 1,3мг/дл, глюкоза 90мг/дл, азот мочевины – 22мг/дл, мочевая кислота 5,7 мг/дл, общ. билир. – 0,5мг/дл, К – 4,2мэкв/л, натрий 142мэкв/л, ЩФ 77ед/л, ХЭ 7129ед/л, Триглицериды 200мг/дл, общ. ХС 229мг/дл., ЛПВП-хс 45мг/дл, ЛПНП-хс 144мг/дл, ЛПОНП-хс 40,9мг/дл. КА 4,09. Тип гиперлипидемии 4. Т4св. 17пмоль/л, ТТГ 1,55МЕ/л. Клинический анализ мочи: без особенностей.
ЭХО-КГ: ЛЖ 5,3см, ЛП 4,3х5,2х3,9см, ПЖ 1,7см. ПП 4,6х3,7см. Толщина стенок: МЖП 1,12см, ЗС 1,12м, ПЖ 0,35см. Характер движения стенок не изменен. Общая сократительная функция снижена, ФВ 51%. МК-не изменен, АК – уплотнение створок, клапан ЛА и ТК не изменены. Стенки аорты уплотнены, просвет корня аорты 3,9см. ДКГ: аортальная регургитация 1ст, снижение функции диастолического расслабления миокарда.
Во время приступов - ощущение неритмичного сердцебиения (совпадающие по времени с изменениями на ЭКГ), гемодинамически стабилен, пароксизмы купирутся самостоятельно.
Неоднократно мониторировали ЭКГ по Холтеру, было отмечено более 20 пароксизмов в течение суток, максимальной длительностью до 10 минут.
И действительно, при ЭФИ с фармакологической пробой такую тахикардию индуцировать не удалось.
zholty_angel
10.09.2007, 21:17
Увы, ЖТ.
Gilarov
10.09.2007, 22:29
ЖТ. Повторное ЭФИ. А с чем делали фармакологическую пробу? С изопротеренолом?
Dr.Cat
11.09.2007, 11:09
ЖТ из трабекулярного отдела ЛЖ, боковая стенка.
Учитывая, что это некоронарогенная ЖТ из ЛЖ и не удалось индуцировать ЖТ во время ЭФИ , скорее всего механизм ЖТ не риентри (триггерный\аномальный автоматизм).
Я бы порекомендовал повторное ЭФИ + абляция с использованием системы нефлюроскопического картирования (Carto).
dmblok
11.09.2007, 11:39
Учитывая, что это некоронарогенная ЖТ из ЛЖ и не удалось индуцировать ЖТ во время ЭФИ , скорее всего механизм ЖТ не риентри (триггерный\аномальный автоматизм).
Абсолютно справедливое замечание.
Тахикардия автоматическая. Частота на грани УИРа. Прогноз благоприятный.
Тактически если бы, что-то удалось сделать без антиаритмиков, было бы здорово.
Повторюсь, ИМХО, не все возможности для исключения заболевания сердца были исчерпаны.
Dr.Cat
11.09.2007, 14:50
Частота на грани УИРа.
Что такое УИР? Этот термин мне не знаком. :(
azh
12.09.2007, 18:41
А с чем делали фармакологическую пробу? С изопротеренолом?
Да, с изопротеренолом.
Спасибо всем докторам за высказанные мысли в отношении ведения пациента!
Erlikh
13.10.2007, 21:39
По-моему, все таки, это не ЖТ. Очень уж четкая форма QRS-комплексов.
А кордарон назначили уже?
dmblok
13.10.2007, 23:03
По-моему, все таки, это не ЖТ. Очень уж четкая форма QRS-комплексов.
В этом случае это весьма нечеткий признак. Есть аргументы пользу ЖТ. Они приведены выше.
azh
14.10.2007, 10:38
А кордарон назначили уже?
В связи с частыми пробежками неустойчивой желудочковой тахикардии пациент был переведен в ОИТ, где проводилась терапия кордароном в/в капельно в общей сложности 1650мг за сутки с последующим переходом на пероральный прием. В настоящее время - 400мг/сут.
dav1972
15.10.2007, 08:16
На мой взгляд, это ЖТ из выходного отдела левого желудочка. Есть большая вероятность выполнить успешную РЧА через левый синус Вальсальвы. Время для процедуры сейчас самое удачное, раз частая экстрасистолия и пробежки постояное - рай для активационного картирования.
В общем, можно попробовать убрать и без КАРТО.
Gilarov
15.10.2007, 22:27
Без КАРТО труднее :)
dav1972
17.10.2007, 07:03
Собственное наблюдение РЧА экстрасистолии из ВОЛЖ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Исходный холтер: более 40 тыс ЖЭ/сут
Контрольный: 8 (!) другой морфологии
ИМХО, метод лучше, чем терапия кордароном. :)
dmblok
22.10.2007, 20:42
Еще ЭКГ. Отвлеченно без больного.
Gilarov
22.10.2007, 20:49
На мой взгляд это идиовентрикулярный ритм откуда-то снизу левого желудочка. Видна АВ-диссоциация (во II и V2, например).
Gilarov
22.10.2007, 20:51
Собственное наблюдение РЧА экстрасистолии из ВОЛЖ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Исходный холтер: более 40 тыс ЖЭ/сут
Контрольный: 8 (!) другой морфологии
ИМХО, метод лучше, чем терапия кордароном. :)
Вы их без CARTO лечите, я так понял, активационным картированием?
Кстати, а если положили больного на стол, а экстрасистол мало (по холтеру - много), тогда что делаете?
osv
22.10.2007, 22:09
[QUOTE=Gilarov;382207]На мой взгляд это идиовентрикулярный ритм откуда-то снизу левого желудочка. Видна АВ-диссоциация (во II и V2, например).
osv
22.10.2007, 22:21
На мой взгляд это идиовентрикулярный ритм откуда-то снизу левого желудочка. Видна АВ-диссоциация (во II и V2, например).
Уважаемый Михаил Юрьевич. Спасибо Вам за Ваше мнение. С уважением, Оганесян С.В. РГМУ 4 курс
dav1972
23.10.2007, 17:28
Вы их без CARTO лечите, я так понял, активационным картированием?
Да, но только из ВОПЖ и ВОЛЖ (через синусы Вальсальвы), откуда они чаще и исходят (идиопатические). ЗА ЖЭ из других отделов без CARTO не беремся. Точнее сейчас не беремся вообще, потому как у нас пока нет навигации :ag:
Кстати, а если положили больного на стол, а экстрасистол мало (по холтеру - много), тогда что делаете?
Медикаментозная провокация, стимуляционное картирование. Хотя судить об эффективности такой РЧА интраоперационно, разумеется, сложно.