Работая хирургом, можно встретить многих "Ваших" пациентов. Вернее, возможно "Ваших". Приведу пример, возможно, Ваш комментарий поможет мне и моим коллегам в "борьбе" с этой проблемой.
В прошлом году оперировали девушку по поводу острого аппендицита. Клиника классическая, отросток "законный" - "всё по уму". Послеоперационный период - без осложнений. Одно бросилось в глаза - какая-то демонстративность поведения девушки: "закатывание глаз" во время разговора, "полуобморочные" состояния во время перевязок и т.п.
Слава Богу, оперировал не я. Спустя некоторое время - что-то около месяца-двух, появляется она со страдальческим лицом, жалуясь на боли в животе. Ну, вобщем, туда-сюда - определяют её в отделение с д-зом "Спаечная болезнь брюшины". "Показушность" поведения опять на лицо. В течение последующих нескольких месяцев! она обивала пороги кабинета оперировавшего врача и заведующего, с просьбой прооперировать её, т.к. то у неё что-то забыли, то клацают ножницы, то чувствуется салфетка, то спайка воспалилась. На все пояснения отвечала, что, мол, мы не хотим признать свои ошибки - и не хотим ей помочь.
Сама больная такая, да ещё родственница (толи тётя, толи сестра) похоже "где-то рядом" - заявляется в кабинет заведующего в слезах, мол, что же вы делаете из девочки дурочку, положили в палату для идиотов. У него брови вверх - "?" Она повела его за руку и указывает на табличку над палатой - "палата ИОВ". Без комментариев.
Дальше - больше. Наконец "достали" они оператора - берёт он её на повторную операцию - даже спаечного процесса нет - вроде даже не оперировали. Но ей лучше не стало! Умоляла, требовала, хотела оперироваться. Ещё масла в огонь наш узист подливает - спайки, как находил - так и находит.
Её под незначительным предлогом, потом по рекомендации начмеда двум психиатром показывали (в разное время). В приватной беседе они её называли "чокнутой" а официально - здорова. (Попутно вопрос- почему? Теперь время не то? Права человека?)
Больная даже пошла на подлог - принесла "заключение" вышестоящеё организации - областной больницы:
Заключение врача хирурга *** областной больницы.
Дано: *** Алёне Сергеевне год рожд. 11.08.1984 г. прож. г. *** ул. К-Либкнехта 63, в том, что *** Алёна Сергеевна была проконсультирована в *** областной больнице, врачём хирургом, по поводу жалоб в области п/о рубца, в области паха в нижних отделах живота, с жалобой на температуру, слабость, затруднение в непроходимости стула. Со слов больной, была прооперирована 30 января 2001 года, по поводу острого опендицита. Спустя 9 месяцев, была произведена повторная операция, по поводу спаечной болезни и была произведена ревизия брюшной полости 4 сентября 2001 года.
После осмотра УЗИ, показало снова спаечную болезнь, в области после операционного рубца.
Данным осмотром *** обл. больницы, врачём хирургом, даю заключение *** Ал. С. в том, что она нуждается в хирургическом операционном вмешательстве.
5.02.2002 года
После такого "кренделя", конечно, все успокоились - дали понять, что никто всерьез её уже не примет. Так - нет, спустя несколько месяцев до нас доходит информация - достаёт теперь терапевтов.
Что делать в подобной ситуации? Как с этим бороться?
Vitalii
21.09.2002, 15:46
Коллега!
В силу специфики места моей работы с послеоперационными состояниями у больных я встречаюсь очень часто (чаще всего, правда, имеем дело с ПХЭС и СРТК различной этиологии). Терапевты всегда очень радуются послеоперационным анамнестическим данным, но в беседе с такими пациентами налицо безоговорочно состояние выраженной неврастении. А неврастения + особенности личности = ипохондрия, психастения, всевозможные болевые синдромы, кверулянские тенденции.
В Вашем примере присутствуют первые части диагноза, а когда мы имеем место и со вторыми, т.е. с неврастенией у стеничных личностей, то повторных операций бывает множество и заключения вышестоящих инстанций с еще более интересной орфографией столько же. А суть одна: вмешательство во внутренний физический мир пациента нарушило его психическую целостность, выражаясь русским языком, он не хотел, не понял, и не принял всей степени необходимости оперативного вмешательства. Да и Вы хирург по специальности, вряд ли будите спорить со мной о необходимости тщательной психологической и строго индивидуальной подготовке к любому оперативному вмешательству, тем более, полостному.
У больных, при истощении нервной системы, резко снижается порог чувствительности и малейшие дискомфортные ощущения, которые могли быть и до операции, становятся более ощутимыми. Только теперь на лицо «явный причинный фактор»: перенесенное оперативное вмешательство. Да и терапевт там не приходится себя утруждать диетотерапией, ферментотерапией, беседами о необходимости ЛФК для кишечника: была операция и «все понятно».
Так появляются ипохондрики, подогреваемые специалистами. Особенно интересно в этом отношении УЗИ (всегда было забавно читать заключения с изменениями мягких тканей в структуре тех же мягких тканей ;)
В отношении психиатров соглашусь полностью с обеих концепций – и демократизация психиатрической помощи имеет значение, т.к. псих. Диагноз без согласования с самим больным (когда он в сознании) – не поставишь, да и психически больным ипохондрика не назовешь, ведь это не психическая болезнь, а причинно-обусловленный фактов астено-невротического синдрома, глобализированный в сознании больной – таким больным на Западе занимается психоаналитик, и на коррекцию искаженного самовосприятия уходят месяцы и годы.
Психиатры могут провести более расширенное обследование с диагностикой скрытой формы депрессии – сегодня это модно – но для это с больным снова нужно «возиться» и назначаемые антидепрессанты очень узко-специфичны и избирательны: кому это надо?: ведь есть хирург, который во всем «виноват»……..
А профилактика проста – индивидуальная психологическая работа с больным в предоперационном периоде (если это возможно по времени).
Malasha
22.09.2002, 07:59
Gallen ,
А может она Вас полюбила. У молодыых девушек такое бывает
Vitalii
22.09.2002, 09:47
"Может она Вас полюбила", а так же все хурургическое отделение, хирургов-консультантов, хирурга, делавшего повторную операцию, терапевтов, хирургов из других больниц, а особенно должна была любить врача УЗИ, постоянно находящего у нее спайки......
Тогда это любовный бред......
Malasha
23.09.2002, 07:52
Вот назначил бы он ей встречу не в больнице, у нее, наверняка, все сразу бы прошло.
Vitalii
23.09.2002, 12:35
:) Малаша! Это не деонтологично!!!!
Gallen
24.09.2002, 23:25
Vitaii, а как воспринимать "заключение", написанное ею же?
На предположение о подделке она аж "зашлась" в истерике. Или почти на все вопросы отвечать плачем?
Malashе - "В сад, всем в сад."
Требовать "ножа" для свиданий... такое даже предположить - патология.
Malasha
25.09.2002, 07:13
У девушки период такой. Она, как только что вылупившийся цыпленок, который кого первым увидит, того и считает своей мамкой, за тем и идет. Первый раз попала, так сказать на производство, увидела профессионалов, врачей в рабочем состоянии. Вы, может, для нее идеалом стали. Поэтому у нее естественное желание задержаться подольше в этом коллективе в любом качестве. Это только на первый взгляд так глупо кажется, а на самом деле ее надо правильно и вовремя соориентировать.
Gallen
25.09.2002, 20:03
Malasha, я не психиатр, но всё же это патология; как у неё, так (мне кажется), так и у того, кто находит в этом нечто рациональное...
Malasha
26.09.2002, 07:07
Фыр-ppppp....Так быстро мне поставили диагноз? Но ничего не могу поделать, у меня именно такое впечатление об этой ситуации. Хотя, конечно, я тоже не психиатр...
Vitalii
28.09.2002, 17:29
Опубликовано: Gallen
Vitaii, а как воспринимать "заключение", написанное ею же?
На предположение о подделке она аж "зашлась" в истерике. Или почти на все вопросы отвечать плачем?
Своим коллегам я советую просто говорить,что у больной нет хирургической патологии или если случай явно"зашкаливает" то пациент направляется на психосоматическую койку в стационаре.
Малаша!
Ну..... не буду Вам грубить.... но Ваши предположения критики не выдерживают. Глупости это, насчет влюбленности......
Malasha
29.09.2002, 07:31
Ну, почему сразу - глупости? А если ей поменять весь коллектив врачей с мужского на женский? И посмотреть, что будет?
Vitalii
29.09.2002, 10:58
Малаша!
Эти проблемы не зависят от пола врача.
Gallen
29.09.2002, 23:41
Спасибо, Vitalii.
Хоть это в практике ничего не изменит, но единомышленики всегда приятны. Я, мягко говоря, подозревал, что у неё "не все дома", и говорил об этом оперировавшему её
Gallen
29.09.2002, 23:41
Спасибо, Vitalii.
Хоть это в практике ничего не изменит, но единомышленики всегда приятны. Я, мягко говоря, подозревал, что у неё "не все дома", и говорил об этом оперировавшему её хирургу, когда он собрался оперировать её повторно. Вспоминался рассказ, на цикле психиатрии, о больном с "лягушкой" в животе, после "удаления" которой, "остались её дети".
Как это называется правильно?
Malasha
03.10.2002, 06:38
Виталий, эти проблемы не зависят от поля врача только в том случае, если девушка латентная лесбиянка. Я же не предложила ничего особенного, сменить врачей мужского пола на женский это настолько просто, что дальше некуда! Неужели проще делать повторные операции, отправлять ее к психиатру, класть на обследование в психбольницу... дальше больше. Дальше она сама будет думать, что у нее не все в порядке с психикой. Еще бы! - если все так думают, значит это правда. Вот так просто сделать из человека психбольного! А у девушки просто возникли возрастные проблемы. Совершенно нет жизненного опыта и она так реализует потребность в общении с противоположным полом. У нее все на инстинктах строится, а не из соображений разума. И ее не лечить надо, а правильно соориентировать в пространстве. Простить ей эти маленькие глупости. Мало ли сами их делаете?
Vitalii
03.10.2002, 08:04
Малаша!
Мне уже надоело тратить время на пояснения Вам того, что Вы не правы (да я и не тратил в этот раз, хватило предыдущих нащих дисскусий годовалой давности). А когда такие же проблемы, как у описаной девушки, случаются у 68 летней бабушки (матери героини и бабушки 10 внуков и внучек) - это тоже бесспортно любоФФЬ, за которую она готова пустить кроФФь .......
Malasha
05.10.2002, 06:51
Ну мало ли... Симптомы может быть и одинаковые, но причины то разные. Бабушки в таком возрасте вообще все мнительные и подозрительные. А когда болеть начинают, то у них только врачи в этом и виноваты.
Vitalii
05.10.2002, 11:51
Малаша!
Встретимся с Вами после того, как Вы пройдете интернатуру по психиатрии и тогда будем "философствовать на тему"......
Vitalii
07.04.2003, 21:16
Открыл тему.
Что Вы хотели спросить, Gallen?
Gallen
07.04.2003, 21:41
Да я вроде в письме обрисовал ситуацию, но повторюсь.
Эта больная опять атакует х/о с требованиями прооперировать её. У неё , якобы, из п/о рубца течёт чёрная кровь, при этом клинически - экскориации п/о рубца, явно искусственного происхождения.
Психиатры её "своей" не признают, да и мы уже не очень настаиваем - т.к. есть мнение, что местные психиатры её только укрепят во мнении, что мы всё подстраиваем специально.
Я Вас спрашивал как назвать её состояние. Похоже нашёл для себя определение: синдром Мюнхгаузена, абдоминальная форма. Правильно?
Сейчас пишем ей направление в область к хирургу и психоневрологу. (попробую приаттачить доковский файл - выдержку из направления)
Как нам защититься от неё???????
Melnichenko
07.04.2003, 21:50
Виталий , присоединяюсь к Галлену с вопросоми о Мюнхгуазене - мне НИ разу при очевидной картине ( всего 4 случая , в одном случае при имитации инсулиномы подсчитывали таблетки манинила в промывных водах желудка ) этого заболевания Не удавалось получить не только разумные советы вполне высокопоставленных психиатров , но даже понимания того . о чем идет речь . Кто в нашей стране вообще занимается Мюнхгаузеном ? И уж тем более Мюнхгаузеном по доверенности ?
Gallen
07.04.2003, 21:56
Нет возможности аттачмента...
Цитата:
Диагноз: Синдром Мюнхгаузена, абдоминальный вариант. СПО (аппендэктомия - январь 2001г., ревизия бр. полости - сентябрь 2001 г., иссечение п/о рубца - декабрь 2002 г.)
Краткий анамнез.
Оперирована в январе 2001 года по поводу острого флегмонозного аппендицита. Через месяц после выписки больная начала предъявлять жалобы на чувство инородного тела в области п/о рубца и в брюшной полости. Наблюдалась амбулаторно у оперировавшего её хирурга. Больная и родственники настаивали на повторной операции для извлечения, яко-бы забытого во время операции, инородного тела. В сентябре 2001 года, по настоянию больной и родственников, была произведена ревизия п/о рубца и брюшной полости – па-тологии не выявлено (инородных тел, патологических спаек – нет).
Спустя некоторое время после выписки больная вновь обратилась к хирургу с жалобами на боли в области п/о рубца, настаивала на проведении ещё одной операции. Детальное обследование в условиях х/о патологии не выявило. Направлена на консультацию к хирур-гу ЗОКБ: рекомендовано лечение у гастроэнтеролога и психоневролога.
Больная регулярно, 1-2 раза в месяц, обращается к хирургу поликлиники и в стационар с жалобами на боли в области п/о рубца, с требованиями повторной операции. Неоднократ-ные осмотры больной, проведение лабораторно-инструментальных исследований хирур-гической патологии, требующей оперативного лечения, не выявили.
Больная в феврале 2002 года сочиняет консультативное заключение от имени хирурга ЗОКБ, в котором "обосновывает" необходимость оперативного лечения. (ксерокопия при-лагается)
В декабре 2002 года, под психологическим прессингом больной и родственников, дежур-ный хирург произвёл иссечение п/о рубца, предполагая невриному послеоперационного рубца. Невринома рубца на ПГИ не подтверждена.
В последнее время, при очередных обращениях к хирургу, больная утверждает, что у неё из п/о рубца отходит в большом количестве "чёрная кровь". При осмотрах выявлялись по-верхностные повреждения эпителия рубца (множественные или одиночные экскориации). Требования больной прежние – повторная операция.
Обследование. ОАК: Эр 4,6х1012; Hb 147 г/л; ЦП 0,9; СОЭ13 мм/ч; Ле 8,6х х109; Э 1; П 4; С 68; Л 22; М 5. ОАМ: уд.вес 1016; цвет ж. пр.; р-ция сл. кисл; Эр.изм 0-1 в п/зр; Эр.неизм нет; Ле 1-2; Цил нет; Белок нет; Сахар нет.
Сахар крови 4,5 ммоль/л; Гр.крови В (Ш); Rh полож.; RW от 28.03.2002 – отрицат.;
Креатинин 116; Мочевина 5,0; АСТ 0,46; АЛТ 0,42; Тимоловая проба 3,2 МЕ; Билиру-бин общий/непрямой -19/19; α-Aмилаза 32,0 г/чл; Общ.белок 69 г/л; Протромбин 88%; Фибриноген 2,44 г/л; АКТ 93%
Переписал направление зава к себе в тачку - авось пригодится ;)
bill
08.04.2003, 09:37
проблема в том, что речь уже идет о большой психиатрии! пациентка представляет угрозу в первую очередь для себя - будут делаться операции, будут жалобы в различные инстанциии - снова операции, до тех пор пока либо она не будет инв. по псховтэк, либо просто не умрет на операционном столе. в моей практике такое встречалось.до 88г было просто. сейчас проблема!
Melnichenko
08.04.2003, 10:02
Особенностью больных с этим синдромом является именно саморазрушительный характер поведения - в сущности , это форма суицидального поведения ( из 4 упомянутых с доказанным Мюнхгаузеном моих один погиб к настоящему времени , вторая ,имитировавшая с помощью , вероятно , препаратов сульфонилмочевины инсулиному , подверглась все-таки операции и сейчас быстро идет к финалу , крайне безобразно контролируя возникший симптоматический диабет . Проблему эту не могут решить в целом в мире , но у меня вопрос - для кого в нашей стране проблема представляет хотя бы научный интерес ?
bill
09.04.2003, 08:12
хотя бы для нас! поверьте не так уж нас и мало - тех кого что-то интересует!
Vitalii
09.04.2003, 20:26
Надеюсь понятно, что заочно я не могу установить диагноз и посоветовать конкретное лечение. Скажу лишь, что если бы ко мне на прием пришла больная и рассказала подобную историю своей болезни, то официальный диагноз звучал бы так: "Сенесто-ипохондрический синдром, неясного генеза у демонстративно-истероидной личности". Весь корень зла кроется в словах "неясного генеза", т.к. за ними может стоять всё, что угодно - от аномальных расстройств личности, до вялотекущей шизофрении, где ипохондрическая симптоматика со временем может инкапсулироваться в бред. Именно поэтому таких больных опасаются лечить психотерапевты, а к психиатрам они сами не идут в силу демократичности сегодняшних законов. Клиник или специалистов, прицельно занимающихся таким контингентом больных в нашей стране я не знаю. Как правило, они со временем попадают к психотерапевту и при формировании терапевтического альянса наблюдаются и лечатся у этого специалиста многие лета.
Gallen
09.04.2003, 22:05
Сенесто-ипохондрический синдром, неясного генеза у демонстративно-истероидной личности
Это даже лучше звучит, чем я смог подобрать...
Но, как мне (нам) с ней бороться????
Психотерапевтов у нас в городе нет, психиатры (два) - битая карта.
Сегодня больная вернулась из области, (консультация) с записью хирурга об отсутствии у неё хирургической патологии, гастроэнтеролог - гипомоторный колит. Психиатру не показывали её. Вообщем - здоровый человек с ОБЪЕКТИВНЫМИ жалобами на ЖКТ, получается!! Но, ведь это не так, я полагаю.
Ну, ведь правда! Это ж сопровождается звонками, угрозами, слёзами как с её стороны, так и мамы, тёток, и других женщин, представляющихся её роднёй. Ну "родня" - это ясно, а вот мама! Вполне искренне кричит, что мы губим "прекрасный цветок", она, мол "вянет" на глазах! И если мы её девочку не прооперируем - она (мама) нас всех "посадит"! Массовый психоз?
Vitalii
10.04.2003, 09:03
Психозом в психиатрии как раз и называют всевозможные расстройства психической деятельности без объективных причин (бредовые высказывания, галлюцинации, нелепости поведения или высказываний....). Основные болезни дающие психозы - это эндогении, с самым ярким своим представителем шизофренией. Но вот здесь-то и зерно, посколько ведущим критерием в диагностике эндогенных психозов является т.н. снижение энергетического психического потенциала: больной замыкается только в своих болезненных переживаниях, ничего вокруг другого не "видит", и ничем другим не занимается, постепенно деградируя. Но если больной стеничен и способен проявлять себя внешне агрессивным, лично добиваться реализации своих бредовых идей, то его психический потенциал никак не снижен и такие пациенты подподают под графу психопатий - соответствующих изменений личности. И если с ними что-либо происходит в жизни, дестабилизирующее психику, как ключик поворачивает замок, так и эта ситуация включает весь компенсаторный психический потенциал и человек до конца жизни может пробивать лбом стену, доказывая свою правоту. А вот здесь снова ножницы: истинный психопат продуктивен, он может сориться с социумом, скандалить в коллективе, с окружением и все же добиваться своего; чего не скажешь о психопатоподобных формах эндогенных болезней (той же шизофрении). Как я вижу из Вашего рассказа больная уже действует на Вас через все свое окружение (это называется индуцированный психоз): т.е. уже не она ходит и "достает" Вас, а ее родня. А теперь попытаемся сложить 2+2 и получится, что ее лечащим врачом должен стать психиатр, а все кверулянтские тенденции, реализуемые прочими консультантами как раз и есть объективный фактор ее личностной несостоятельности. По "Закону о психиатрической помощи....." проконсультировать и пролечить подобного больного психиатр может только в соответствии с решением суда, поэтому я советую пригласить адвоката от вашей врачебной ассоциации (или отделения, больницы) и подать иск с иллюстрацией того, что больная парализует нормальную работу вашего коллектива. При этом следует тщательно и объективно доказать отсутствие хирургической патологии и, следовательно, ненужность оперативного вмешательства, так что бы не было возможности это оспорить. Такие дела в нашей стране - большая редкость, но они имеют место быть и даже в нашем регионе мне известны случаи подобных судебных дел, когда фраза "пациент всегда прав" была опровергнута. И таким же образом, путем судебного постановления, больная будет направлена на принудительное психиатрическое лечение. Опасаюсь, что иных вариантов у вас нет и в поддержку хочу сказать - перестаньте бояться суда, научитесь себя защищать.
Удачи!
Gallen
10.04.2003, 21:21
Спасибо большое за совет.
Распечатаю дискуссию и повешу в коридорое ;)
А если серьёзно, то вряд ли нам это поможет. Увы: юридическая часть вопроса в НАШЕЙ медицине - лучше ничего не сказать. Адвокат и наша ЦРБ - нереальная смесь :(
Но всё же я думаю будет уже проще...
VeroNikka
18.11.2003, 13:23
Народ, почитайте Меннингера "Война с самим собой" - там о таких штуках цельная большущая глава.