PDA

Просмотр полной версии : Анатомически узкий таз - тактика родоразрешения


Dr. Nika
28.07.2007, 17:03
Уважаемые коллеги!

Хотелось бы обсудить тему родовспоможения при анатомически узком тазе 3 степени. Насколько мне известно, классификация анатомически узкого таза и привязка к этому тактики родоразрешения – это по большей части прерогатива России и СНГ. В западной литературе, в том числе в гайдах ВОЗа, существует лишь понятие «клинически узкий таз», женщинам рекомендовано попробовать самостоятельные роды и , оценивая прогресс родов, устанавливают диагноз «клинически узкий таз» и отсюда – дальнейшая тактика. Многочисленные исследования показывают, что определение размеров таза до родов и прогнозирование родов – неэффективный и ненадежный метод.

Вопрос, собственно возник, из данной темы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Где я узнал от коллеги Акушера (мы обсудили эту тему и в ЛС), что есть такая тактика при анатомически узком тазе 3 степени, как не дожидаться естественных родов, а стимулировать роды на сроке 37 недель, так как (с) «Само по себе клиническое несоответствие сопряжено с риском родового травматизма и оперативного родоразрешения. По мере дальнейшего роста срока беременности будет увеличиваться и масса плода, а соответственно риск клинического несоответствия так же увеличивается.
Поэтому, с целью снижения риска клинического несоответствия многие предлагают прибегать к родостимуляции по достижении 37 полных недель.
Второй вариант - дожидаться спонтанной родовой деятельности. Это так же является приемлемым в случае небольшой массы плода.»

Я прошу прощения у доктора Мартыненко (Акушера) за вынесение информации из ЛС, но считаю, что это не личная, а профессиональная дискуссия и мне важно мнение коллег.

Так как мне данная тактика представляется логичной только в том случае, если женщина категорически против КС, хотелось бы узнать мнение коллег по этому поводу.
Из указов МинЗдрава РФ нашлось вот что:
«Плановое кесарево сечение показано при наличии II степени сужения таза, а также при сочетании I степени сужения анатомически узкого таза с отягощенным акушерским анамнезом, возрастом первородящей старше 30 лет, переношенной беременностью и отсутствием готовности шейки матки к родам, неправильными положениями плода (тазовое, поперечное, косое), с рубцом на матке, крупным плодом, хронической гипоксией плода.»

Итак, коллеги, ваше мнение?

Golubitskaia
29.07.2007, 01:18
Понятие узкого таза включает в себя анатомически и клинически узкий таз. К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или несколько наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от его размера.
Так вот у меня возникает вопрос: Какими должны быть размеры головки плода что бы при третьей степени сужения можно было пустив ее в роды через ЕРП предпологать что она родить сама, а в ином случае зачем мучить женщину и рисковать,когда можно спокойно планово прокесарить...

DrTodua
29.07.2007, 03:02
есть такая тактика при анатомически узком тазе 3 степени, как не дожидаться естественных родов, а стимулировать роды на сроке 37 недель, так как


Мда, интересно. Лично я никогда не слышал (то бишь не читал) о таком подходе. Все акушерские "библии" рассматривают третью степень сужения как показание к кесареву.


Acusher
30.07.2007, 08:29
Уважаемые коллеги!

Спасибо за ссылки на информационное письмо Минздрава. При всем уважении к данному ведомству и лично к О.В. Шараповой, не могу сказать, что данные рекомендации могут быть применены в клинической практике полностью, ибо если им следовать, то процент родоразрешений путем операции кесарево сечение близился бы к 90. Смею напомнить, что на сегодняшний день "спокойно" оперировать не предоставляется возможным, т.к. пока операция кесарево сечение на прямую или косвенно является основной причиной материской смертности.
Насчет родоразрешения у пациентки с III степенью сужения таза: в предыдущих постах она приводила данные УЗИ, где размеры плода соответствуют 33-34 неделям, т.е. она имеет такие конституциональные особенности. А где же индивидуальный подход? нельзя всех пациентов так сказать под одну гребенку.
Насчет родостимуляции в 37 недель - с ужасом начинаю понимать, что не могу подтвердить данную методику литературными данными, а соответственно, она имеет место только в нашем роддоме?! Может в старых учебниках? еще поищу.

С уважением.

Acusher
30.07.2007, 08:33
Все акушерские "библии" рассматривают третью степень сужения как показание к кесареву.

А Вы никогда не задумывались, почему акушерские "библии" выделяют четыре степени сужения? Какая в этом целесообразность, коль при третьей степени тактика определена однозначно?

С уважением.

Dr.Nathalie
30.07.2007, 12:48
пока операция кесарево сечение на прямую или косвенно является основной причиной материской смертности.

Укажите источник этих данных, пожалуйста.
Насчет родостимуляции в 37 недель - с ужасом начинаю понимать, что не могу подтвердить данную методику литературными данными, а соответственно, она имеет место только в нашем роддоме?!
У Вас есть данные по заболеваемости у новорожденных и ранней неонатальной смертности по Вашему родильному дому?


DrTodua
30.07.2007, 13:04
А Вы никогда не задумывались, почему акушерские "библии" выделяют четыре степени сужения? Какая в этом целесообразность, коль при третьей степени тактика определена однозначно?

С уважением.


А при чём тут я? Не я, а куда более маститые авторы , корифеи, можно сказать, рекомендуют делать кесарево. Вопрос Ваш надо ,в принципе, им адресовать. Например,в "русской библии" от Малиновского про третью степень сужения написано (дай бог памяти), мол , возможно рождение только глубоко недоношенного плода.

Хотя, Малиновский и прочие - это банальная классика. А вот имена авторов, проповедующих родовозбуждение в 37 недель мне, действительно, интересно узнать.

Acusher
30.07.2007, 13:34
Укажите источник этих данных, пожалуйста.

У Вас есть данные по заболеваемости у новорожденных и ранней неонатальной смертности по Вашему родильному дому?

Источник данных - годовые статистические отчеты и информационные материалы по материнской смертности. Различные осложнения: синдром Мендельсона, ТЭЛА в послеоперационном периоде, анестезиологические осложнения. Так что кесарево не безобидное вмешательство.
Ранняя неонатальная смертность - 1,9 на 1000 родившихся - это по роддому, а по области - 3,0. В струтктуре на первом месте ВПР.

Материнская смертность - 19,8 на 100000.

Dr.Nathalie
30.07.2007, 13:40
В струтктуре на первом месте ВПР.
Если можно, по всей нозологии. :)


Acusher
30.07.2007, 13:43
А вот имена авторов, проповедующих родовозбуждение в 37 недель мне, действительно, интересно узнать.

Сам ищу корни данной практики. Все говорят, что неплохо бы им (узкотазым) рожать в 37 недель, а о происхождении этого убеждения.... склоняюсь к той мысли, что данная практика родилась по утверждению "авторитетного врача".
Буду дальше "расследовать". Посмотрим что получится.

С уважением.

Acusher
30.07.2007, 13:47
Если можно, по всей нозологии. :)

1. ВПР
2. РДС
3. не помню, по-моему инфекции
А Вам зачем?

Andru
30.07.2007, 14:01
Ведение родов - исскуство, передаётся от учителя к ученику. Если врач считает, что есть шанс родить здорового ребёнка через естественные родовые пути, считаю, надо позволить врачу сделать работу. Так же и по поводу программированных родов в 37 недель, хотя у нас так не делают.


Acusher
30.07.2007, 14:03
Какими должны быть размеры головки плода что бы при третьей степени сужения можно было пустив ее в роды через ЕРП предпологать что она родить сама

Дело в том, что не всегда размеры головки и таза являются решающими показателями в формировании клинически узкого таза. Немалую роль играет вставление головки и биомеханизм родов. Ведь никто не будет отрицать нередкие случаи выявления клинически узкого таза у женщин с нормальными размерами таза и массой плода, не превышающей, например, 3 кг?

С уважением.

Dr.Nathalie
30.07.2007, 14:07
1. ВПР
2. РДС
3. не помню, по-моему инфекции
А Вам зачем?
Видите ли, доктор. Ваша тактика по родостимуляции и ведении родов при узком тазе неизбежно должна сопровождаться ростом ЧСРТ. Я понимаю, что доля женщин с узким тазом невелика на фоне большого количества родов, но цифры и зависимость диагнозов новорожденных от способа родоразрешения таких мам увидеть хотелось бы...

DrSusha
30.07.2007, 14:19
Ведение родов - исскуство, передаётся от учителя к ученику. Если врач считает, что есть шанс родить здорового ребёнка через естественные родовые пути, считаю, надо позволить врачу сделать работу. Так же и по поводу программированных родов в 37 недель, хотя у нас так не делают.
Угу, позволим проэкпериментировать - немножко раздолбаем лонное сочленение, немного головку деформируем, заполучим аспирационную пневмонию, травму в родах, ДЦП и далее по списку...акушер сияет - вот - узкий таз а родила сама - какой я замечательный, интуиция у меня развита, головка прошла...а что дальше с ребенком - плевать.
Я уже не говорю о том, что УЗИ и все подсчеты могут оказаться ошибочными и родится плод с незрелыми легкими и все что к этому прилагается...
Зы: извиняюсь за резкость, но работая в роддоме нередко сталкивалась именно с таким подходом и имела возможность наблюдать, что получается из таких экспериментов.


Acusher
30.07.2007, 14:27
Видите ли, доктор. Ваша тактика по родостимуляции и ведении родов при узком тазе неизбежно должна сопровождаться ростом ЧСРТ. Я понимаю, что доля женщин с узким тазом невелика на фоне большого количества родов, но цифры и зависимость диагнозов новорожденных от способа родоразрешения таких мам увидеть хотелось бы...

родовой травматизм неизбежно снижается по нашему родильному дому, в том числе ЧСРТ. Напомню, что мы обсуждали конкретный случай. Это не наша тактика. Это тактика могла быть возможной у данной конкретной пациентки.
Зависимость не отследите. во многих историях не все пишем....

DrSusha
30.07.2007, 14:29
Зависимость не отследите. во многих историях не все пишем....
Это нечто....:mad: До первого суда...Наверное и травматизм снижается, что не все в истории пишется...

Dr.Nathalie
30.07.2007, 14:29
Зависимость не отследите. во многих историях не все пишем....
О как! :eek:


Acusher
30.07.2007, 14:32
Угу, позволим проэкпериментировать - немножко раздолбаем лонное сочленение, немного головку деформируем, заполучим аспирационную пневмонию, травму в родах, ДЦП и далее по списку...акушер сияет - вот - узкий таз а родила сама - какой я замечательный, интуиция у меня развита, головка прошла...а что дальше с ребенком - плевать.
Я уже не говорю о том, что УЗИ и все подсчеты могут оказаться ошибочными и родится плод с незрелыми легкими и все что к этому прилагается...
Зы: извиняюсь за резкость, но работая в роддоме нередко сталкивалась именно с таким подходом и имела возможность наблюдать, что получается из таких экспериментов.

Очень грубо. Акушеры так роды не ведут. Это не эксперименты, это клиническое мышление. Возвращаю Вас к конкретной пациентке: масса плода соответствует 33 неделям при доношенной беременности, сама весила 46 кг, узкий таз III степени - конституция. Правильное вставление головки, хорошая родовая деятельность = роды через ЕРП+здоровый ребенок.

Dr.Nathalie
30.07.2007, 14:36
Правильное вставление головки, хорошая родовая деятельность = роды через ЕРП+здоровый ребенок.
Если бы да кабы, да во рту росли грибы (с)
Простите за сравнение.

Acusher
30.07.2007, 14:39
Если бы да кабы, да во рту росли грибы (с)
Простите за сравнение.

Это акушерство! А Вы как думали? Или в неонатологии можно все спрогнозировать? Сомневаюсь и очень сильно.


DrSusha
30.07.2007, 14:44
Правильное вставление головки, хорошая родовая деятельность = роды через ЕРП+здоровый ребенок.
Это эксперимент над живыми людьми - матерью и плодом..

Dr.Nathalie
30.07.2007, 14:50
Это акушерство! А Вы как думали? Или в неонатологии можно все спрогнозировать? Сомневаюсь и очень сильно.
И я как раз об этом. Слишком много "если" в Вашей "логической" цепочке. Вы описываете идеальный вариант и призываете основывать на нем тактику ведения родов. Правильно ли это? Будут ли соблюдены все условия нормального течения родов? И Вы тут же сами говорите, что невозможно что-то спрогнозировать в акушерстве. :confused:


Acusher
30.07.2007, 15:25
к сожалению мы с вами разговариваем на разных языках.
вы меня не убедили.

Наталья П.
30.07.2007, 15:30
Что по этому поводу говорит наука? Международный опыт?

DrSusha
30.07.2007, 15:48
Классическое акушерство и российские стандарты все что больше 2 степени - родоразрешать путем Кесарева сечения. Международный опыт - см. 1 пост Доктора Ники.
Там нет понятия анатомически узкий таз. Все женщины на доношенном сроке пускают в роды (именно ждут начала родов, а не стимулируют), потом уже оценивают есть несоответствие или нет.

Наталья П.
30.07.2007, 16:04
Тогда предложенная стимуляция - это недоказанные и незаконные опыты.

Acusher
30.07.2007, 17:01
некоторые клинические ситуации не подходят под стандарты. и тогда включается клиническое мышление и опыт. чтобы уметь вести роды их надо вести, ежедневно!

Annabella
30.07.2007, 19:07
Я всегда писала это в скрытых сообщениях и говорила коллегам лично, но здесь я просто не могу сдержаться, простите.
Многие российские женщины ОЧЕНЬ не хотят идти рожать второго ребенка в родильном доме. Увы, я из их числа (я не хочу рожать второго ребенка в России, не в роддоме я не могу рожать). Именно потому, что нет никакой гарантии, что врач будет вести роды не по рекомендации (хотя бы отработанной на статистическом материале), а примерно (прошу прощения за сравнение) - плюнет в потолок, посмотрит, куда плевок полетел, и решит - а вот этой мы пузырь вскроем (не спросив вот эту, взрослую женщину, которая может принять решение), а вот у этой "за промежность держаться не будем, если что, разрежем", а этой, у которой была тромбоэмболия легочной артерии, да еще тромбофилия, и сахарный диабет - запретим рожать вообще.
И после всего написанного в треде, особливо "Зависимость не отследите. во многих историях не все пишем...." - давайте не будем удивляться, почему женщины не хотят рожать в роддомах, а хотят рожать дома, и почему нас (врачей) после роддома так ненавидят...

Наталья П.
30.07.2007, 19:19
Ну да. Выпихивать ребенка на 2-3 недели раньше срока да еще в узкий таз и считать это клиническим мышлением и индивидуальным подходом...

silver
30.07.2007, 19:50
Читаю записи некоторых коллег и страшно становится ,очень хочется согласиться с Аннабелой
вот какая классификация принята в американском учебнике по акушерству Вильямса, в этом же учебнике приведены минимальные значения входа ,широкой части и выхода ,
никаких 4ех степеней сужения там нет ,
никакой корреляции с данными наружного тазоизмерения и ислледования также нет
стандартом исследования исключительно с теоретической точки зрения являются рентгеновская пельвиметрия и ямр
если я при проверке действительно нахожу узкий таз - приглашаю женщину на плановую операцию и на этом все ведение и заканчивается
Если есть ситуация когда пациенка уже вродах - если есть критерии установления CPD -тактика зависит от клинической ситуации.

Pelvic Shapes

In the past, x-ray pelvimetry was used frequently in women with suspected cephalopelvic disproportion or fetal malpresentation. Caldwell and Moloy (1933, 1934) developed a classification of the pelvis that is still used. The classification is based on the shape of the pelvis, and its familiarity helps the clinician understand better the mechanisms of labor.

The Caldwell–Moloy classification is based on measurement of the greatest transverse diameter of the inlet and its division into anterior and posterior segments. The shapes of these are used to classify the pelvis as gynecoid, anthropoid, android, or platypelloid (Fig. 2–24). The character of the posterior segment determines the type of pelvis, and the character of the anterior segment determines the tendency. These are both determined because many pelves are not pure but are mixed types; for example, a gynecoid pelvis with an android tendency means that the posterior pelvis is gynecoid and the anterior pelvis is android in shape.

View Large

Figure 2–24. Add to 'My Saved Images'

The four parent pelvic types of the Caldwell–Moloy classification. A line passing through the widest transverse diameter divides the inlets into posterior (P) and anterior (A) segments.



From viewing the four basic types in Figure 2–24, the configuration of the gynecoid pelvis would intuitively seem suited for delivery of most fetuses. Indeed, Caldwell and co-workers (1939) reported that the gynecoid pelvis was found in almost 50 percent of women. In contrast, in the android pelvis, the posterior sagittal diameter at the inlet is much shorter than the anterior sagittal diameter, limiting the use of the posterior space by the fetal head. Moreover, the anterior portion is narrow and triangular. The extreme android pelvis presages a poor prognosis for vaginal delivery. In the anthropoid pelvis, the anteroposterior diameter of the inlet is greater than the transverse. This results in an oval anteroposteriorly, with the anterior segment somewhat narrow and pointed. Variations of anthropoid-type pelves are found in about one third of women. The platypelloid pelvis has a flattened gynecoid shape with short anteroposterior and wide transverse diameters. Pure varieties are found in fewer than 3 percent of women.

Acusher
30.07.2007, 19:56
с завтрашнего дня подниму истории родов с узким тазом и будет вам статистика.
вы выбрали не очень корректный тон для общения. выбирайте выражения. не привращайте дискуссию в базар.
через месяц будет анализ исходов родов. а насчет не все пишем, то я глубоко убежден, что эта практика довольно распространенное явление в отечественном здравоохранении. я просто думал, что это дискуссионный клуб, а не судебный процесс. и большинство женщин все таки хотят рожать второго ребенка в роддоме. а вы рассуждаете, извините, как непрофессионал. я могу с тем же успехом сказать, что случись мне заболеть туберкулезом, я тоже не буду обращаться к фтизиатру (учитывая плачевные цифры заболеваемости тубнркулезом в нашей стране).
с уважением.

DrSusha
30.07.2007, 20:00
стандартом исследования исключительно с теоретической точки зрения являются рентгеновская пельвиметрия и ямр

У нас ЯМР только в 3х крупных стационарах есть, очередь больше полугода, а пельвиометрию вообще не знаю даже, где могут сделать...так что сорри(С)
ТАК ЧТО ПРИХОДИТСЯ МЕРЯТЬ НАРУЖНЫЕ РАЗМЕРЫ ТАЗА...

Annabella
30.07.2007, 20:20
Простите, это Вы, несмотря на должности, рассуждаете, как непрофессионал. Профессионалы, которых я знаю лично (Юлия Евгеньевна и Наталья Рашидовна) - несогласны с Вами, врач из страны, где нет мифических понятий о клиническом мышлении, хотя я лично с ним незнакома, тоже несогласен.
Что касается тона, то если в Вашем родильном доме все так разговаривают, то... Я рада, что мне там не рожать. Как известно, санитарки точно копируют тон руководства.
А что касается фтизиатрии - если Вы заболеете туберкулезом, то Вы не будете работать в акушерстве - все очень просто - без профосмотра Вас к работе не допустят. И с туберкулезом - тоже не допустят.

Mara___dok
30.07.2007, 21:15
а насчет не все пишем, то я глубоко убежден, что эта практика довольно распространенное явление в отечественном здравоохранении.
Нда...Увы... Я рожала три раза. К счастью у меня нет узкого таза и других проблем кроме миопии. Тем не менее понять, что с моим вторым ребенком происходило в родах , судя по выписке было невозможно, невозможно было добиться от врачей почему мне его сутки не приносили кормить . А всего-то навсего быстрые роды. И зачем понадобилось заставлять меня бежать на стол с головой сына в промежности - непонятно. И промежность тоже неплохо "защитили", так головку придержали хорошо,что... А не приносили , потому что : " устал в родах". Господи , какой все это бред.
Слава богу , дочку я родила в процессе залезания на пресловутый стол. Поймать успели, но хоть голову не трогали.
Извините, уважаемый коллега за резкий тон высказываний, но мы тут все - врачи. И неужели стимуляция родов в 37 недель может быть оправдана клиническим мышлением ? И не смешите меня с определением размеров плода по УЗИ. Все мои дети по результатам УЗИ якобы были по 4 кг весом.
Еще раз извините за резкость.

Golubitskaia
30.07.2007, 21:29
некоторые клинические ситуации не подходят под стандарты. и тогда включается клиническое мышление и опыт. чтобы уметь вести роды их надо вести, ежедневно!
Извините, НО в первую очередь нужно быть еще и человеком! И подумать не о своей статистике кесарских, а о том какой ребенок родится...А говорить и стучать в грудь, что у меня получилось при анатомически узком тазе родить через ЕРП.
Сразу вопрос : Сколько Апгар у этого ребенка?
ИМХО.
А по поводу того что роды надо вести ежедневно полностью согласна.Это исскуство...

Tim Vetrov
30.07.2007, 21:56
а насчет не все пишем, то я глубоко убежден, что эта практика довольно распространенное явление в отечественном здравоохранении
От своей (предполагаемой Вами) широкой распространенности это явление вовсе не становится нормой. Это - должностное преступление, любой врач ИМХО должен расценивать это именно так. Мы должны ВСЕ фиксировать в медицинской документации максимально объективно, это - безопасность пациента, это - самое важное.

Hogan
30.07.2007, 21:57
[QUOTE]с завтрашнего дня подниму истории родов с узким тазом и будет вам статистика.
Кому нужна такая статистика, если Вы сами говорите, что а насчет не все пишем, то я глубоко убежден, что эта практика довольно распространенное явление в отечественном здравоохранении.
случись мне заболеть туберкулезом, я тоже не буду обращаться к фтизиатру (учитывая плачевные цифры заболеваемости тубнркулезом в нашей стране).
А если бы заболели? Не дай Бог конечно! Какое лечение бы предпочли? С предсказуемым исходом? Или ориентировались бы на коллегу, который будет утверждать, что по его "клиническому мышлению" холодный душ + укрепление иммунитета=ИСЦЕЛЕНИЕ?

Oleg Garin
30.07.2007, 21:59
Видите ли, уважаемый коллега Акушер...

Проведя некоторое время на этом форуме, Вы, безусловно поймете, что те результаты клинического мышления, которые вступают в противоречие с мировыми стандартами здравоохранения, вызывают здесь реакцию отторжения, посему Вас вряд ли должна обижать некоторая резкость, присутствующая в высказываниях коллег.

За одну только попытку претворить в жизнь некоторые из изложенных Вами идей, на Западе врач не только останется без лицензии, но и нечаянно свободы лишиться может.

Надеюсь на ваше понимание и готовность к профессиональному общению.

С уважением,
О.Гарин

Dr.IrMa
30.07.2007, 22:01
Что же это за статистика будет, если "не все пишем"???

Так статистики не получится, извиняйте.
Статистика - наука точная. А тут...

Annabella
30.07.2007, 22:16
А если бы заболели? Не дай Бог конечно! Какое лечение бы предпочли? С предсказуемым исходом? Или ориентировались бы на коллегу, который будет утверждать, что по его "клиническому мышлению" холодный душ + укрепление иммунитета=ИСЦЕЛЕНИЕ?
Дорогой доктор Оганесян! Ох, сколько таких "фтизиатОров", которые посмотрят на потолок, и скажут про исцеления от ронколейкина, стекловидного тела, алоэ и поддуваний. А, еще вот недавно - от стволовых клеток.
Ох, сколько "клинического мышления" можно увидеть в разделе "Туберкулез", а ведь в нашем деле все очень просто - у нас неплохой приказ (в лечебной части).
Впрочем, я убеждена, что есть две вещи - об одной из них прекрасно написал коллега Олег Гарин, а еще раньше - "Учитесь властвовать собой, к беде неопытность ведет".
И вторая (это уже от себя добавлю) - есть недостатки, которые быстро проходят - это молодость. А есть - которые не проходят никогда - амбициозность и неспособность выслушивать чужое мнение. Ну и плюс - это я уж извините, как немножко администратор - дефекты ведения медицинской документации (подлоги или намеренное умалчивание), даже в нашей стране, могут привести к реальному сроку лишения свободы. Особенно в специальностях вроде акушерства, где каждый неблагоприятный исход очень подробно разбирается.

Hogan
30.07.2007, 23:10
Ох, сколько таких "фтизиатОров"

Думаю меньше, чем урОЛУХов:D
5 лет лечить бесплодие (хрон. прост, уреаплазма, микоплазма, антитела к ЦМВ:eek:), и не увидеть варикоцеле 3ст:confused:
Или лечить фимоз "электрофорезом с лидазой".
Или лечить цистит цефалоспоринами+гентамицин, одновременно, в/в, в течении 2-х нед:eek:.
Наверняка у докторов тоже было своё "клиническое мышление":p

Acusher
31.07.2007, 08:54
Я не обижаюсь, никогда. не во моих правилах.
По родовозбуждению - согласен: так и не нашел откуда "ноги растут" у этой практики.

насчет родов с узким тазом еще один вопрос: "Какой процент родоразрешений путем операции кесарево сечение, например, у вьетнамок (средний рост 150-160 см)?

С уважением.

Mara___dok
31.07.2007, 10:14
насчет родов с узким тазом еще один вопрос: "Какой процент родоразрешений путем операции кесарево сечение, например, у вьетнамок (средний рост 150-160 см)?
А разве их рост автоматически предполагает наличие узкого таза ? Имеет ведь значение клинически узкий таз, разве нет ?

Acusher
31.07.2007, 11:26
Информационное письмо МЗ: рост менее 160 см - фактор риска, т.е. в данном случае частота узкого таза выше, чем в популяции.
Слова профессора М.......: "у женщины с ростом менее 160 см не может быть нормальных размеров таза".
Уважаемый доктор Silver приглашает женщин с узким тазом на плановое кесарево сечение. Поэтому вопрос: неужели не может быть особенностей конституции, неужели всех (или почти всех) вьетнамок необходимо оперировать в плановом порядке?

Я имел пару случаев родов вьетнамок (учатся и работают у нас). Обе с узкими тазами и обе родили через ЕРП без негативных последствий.

Так в Израиле есть понятие анатомически узкого таза или нет, я что-то так и не понял? (какое может быть плановое кесарево, если нет такого понятия?).

С уважением.

Golubitskaia
31.07.2007, 12:14
имел пару случаев родов вьетнамок (учатся и работают у нас). Обе с узкими тазами и обе родили через ЕРП без негативных последствий.

Я не услышала вес и апгар у этих детей??

Acusher
31.07.2007, 14:01
Архивариус ушла. Найду истории - напишу. Там все нормально.

А на мой вопрос ответите?

Спасибо.

Dr.Vad
31.07.2007, 22:39
Это фрагмент Williams Obstetrics по теме:

Overdiagnosis of Dystocia

Today, expressions such as cephalopelvic disproportion and failure to progress often are used to describe ineffective labors.

The expression cephalopelvic disproportion came into use prior to the 20th century to describe obstructed labor resulting from disparity between the dimensions of the fetal head and maternal pelvis such as to preclude vaginal delivery. This term, however, originated at a time when the main indication for cesarean delivery was overt pelvic contracture due to rickets (Olah and Neilson, 1994). Such true disproportion is now rare, and most disproportions are the result of malposition of the fetal head within the pelvis (asynclitism) or of ineffective uterine contractions. True cephalopelvic disproportion is a tenuous diagnosis because two thirds or more of women diagnosed as having this disorder and delivered by cesarean subsequently deliver even larger newborns vaginally (see Chap. 26, Indication for Prior Cesarean Delivery).

Failure to progress in either spontaneous or stimulated labor has become an increasingly popular description of ineffectual labor. This term is used to include lack of progressive cervical dilatation or lack of fetal descent.

As previously stated, dystocia is the most common current indication for primary cesarean delivery. Gifford and colleagues (2000) reported that lack of progress in labor was the reason for 68 percent of unplanned cesarean deliveries for cephalic-presenting fetuses. Notzon and associates (1994) found that 12 percent of American women without prior cesarean delivery were diagnosed as having dystocia requiring abdominal delivery in 1990, and the rate had increased from 7 percent in 1980. A similar change also was reported in the United Kingdom (Leitch and Walker, 1998). Because many women with a primary cesarean delivery for dystocia undergo repeat cesarean delivery in subsequent pregnancies, an estimated 50 to 60 percent of all cesarean deliveries in the United States may be attributable to this diagnosis.

It is generally agreed that dystocia leading to cesarean delivery is overdiagnosed in the United States and elsewhere. Factors leading to increased use of cesarean delivery for dystocia, however, are controversial. Those implicated have included incorrect diagnosis of dystocia, epidural analgesia, fear of litigation, and even clinician convenience (Lieberman and co-workers, 1996; Savage and Francome, 1994; Thorp and colleagues, 1993a).

Variability in the criteria for diagnosis is a major determinant of this increase. For example, Gifford and colleagues (2000) found that almost 25 percent of the cesarean deliveries performed annually in the United States for lack of progress were in women with cervical dilatation of only 0 to 3 cm (Fig. 20–1). According to Stephenson (2000), this practice is contrary to recommendations of the American College of Obstetricians and Gynecologists (1995a) that the cervix be dilated to 4 cm or more before a diagnosis is made. Thus, the diagnosis often is made before the active phase of labor and therefore, before an adequate trial of labor. Another factor implicated is insufficient oxytocin stimulation of labor in women with slow labor (Rouse and colleagues, 1999). King (1993) found that cesarean deliveries for dystocia in private patients in the United Kingdom were related to office hours and surgery schedules, whereas the timing of procedures for fetal distress were evenly distributed throughout the day.
---

Dystocia in Nulliparous Women

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Dr.Vad
31.07.2007, 22:55
О размерах таза и плода и тазо-головном несоответствии - полная статья здесь: (подробности как рассчитывать, что мерять и тп.), но главное

"Our data confirm previous reports [11, 29, 30] that showed that measurements of pelvic dimensions and estimated fetal weight, when used alone, have low sensitivity (15-62%) for the detection of cephalopelvic disproportion and thus do not accurately predict when vaginal delivery is unlikely and when a cesarean delivery is needed (positive predictive value, 44-64%). The poor performance of fetal weight and bony measurements alone is not unexpected because these measurements take into account only the "passenger" and "passage," respectively."

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
-----


По поводу азиаток и отечественно-приемлемого децизионного уровня 160 см по росту: ниже полный текст статьи, где cephalopelvic disproportion для жительниц Малайзии "начинался" ниже 152 см:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Acusher
01.08.2007, 09:05
Спасибо, Вадим Валерьевич!

silver
01.08.2007, 09:34
Пояснения относительно случаев взятых на элективные операции -помню 3 за последние 5 лет
1 Дигональная коньюгата 7 см 40 недель предполагаемый вес плода4200гр GDMA2
2 Филипинка с андроидным тазом предполагаемый вес плода 3800гр головка над входом в таз первобеременная 37 недель 4-5 болезненных схваток в течении 10 минут - 6 часов ,признак Бандля +, появление мочи с примесью крови шейка закрыта ,длиной 4 см
3 Женщина после перелома таза в 2 ух местах со значительной его деформацией плод 3500гр ,в таз не вставляется
По моему никакие дополнительные комментарии не требуются ,запускать таких женщин в роды это идиотизм и преступление
есть другие мнения ?
Вообще проблема узкого таза в Израиле малоактуальна ,так как встречается довольно редко .

Когда женщина в родах и у нас есть подозрение на CPD - Есть четкие критерии установления диагноза и способы леченеи уже десятки лет успешно применяемые в практике ,этому учат студентов и легко восстановить в памяти прочитав учебник,если забыли.

Acusher
01.08.2007, 09:48
И Вам спасибо, доктор Сильвер (простите, не знаю Имени_Отчества)!

Так все таки "Выпихиваете через узкий таз" как неудачно выразилась одна из коллег, выражая свое личное мнение о проблеме. Еще раз напомню, что у пациентки, которую мы обсуждали диагональеная конъюгата далеко не 7 см, и вес плода дааалеко не 4200 г. Так что "страшного" здесь ничего нет!

Все таки хорош данный форум!

Спасибо, С уважением ко всем.

Acusher
01.08.2007, 09:50
Когда женщина в родах и у нас есть подозрение на CPD - Есть четкие критерии установления диагноза и способы леченеи уже десятки лет успешно применяемые в практике ,этому учат студентов и легко восстановить в памяти прочитав учебник,если забыли.

А вот этим я занимаюсь ежедневно.

Golubitskaia
01.08.2007, 11:31
УЗИ: 02.07.07
бипариетальный размер головки 82мм, лобно-затылочный размер 97, средний размер живота 82*97, длина бедренной кости левой 63, правой 63, длина костей голени 56, плечевой кости 56, костей предплечья 50 ( везде левый и правый размеры одинаковые). Размеры плода соответствуют 33 неделям. Боковые желудочки мозга 6мм, мозжечек 40 мм, глазницы 16 мм.По анатомии все в норме.
Локализация плаценты: передняя стенка матки, дно. Толщина увеличена до 34 мм. Маловодие. Пуповина имеет з сосуда, петля пуповины в области шеи.
Заключение: беременность 33 недели по плоду, начальные признаки гипотрофии, умеренное маловодие.
Доппер: 16.07.07
артерия пуповины с/Д 2,55; R 0.62; Р1 90.
маточная артерия с/Д 1.66; Н2 0.40

А то что у плода гипотрофия и маловодие ( это в 33 нед, а что сейчас никто не знает) и в принципе необходим контроль, что бы ее и с нормальным тазом родоразрешить своевременно. что бы получить хорошего ребенка...

Acusher
01.08.2007, 12:35
А то что у плода гипотрофия и маловодие ( это в 33 нед, а что сейчас никто не знает) и в принципе необходим контроль, что бы ее и с нормальным тазом родоразрешить своевременно. что бы получить хорошего ребенка...

Вот именно - своевременно!

DrTodua
01.08.2007, 13:17
насчет родов с узким тазом еще один вопрос: "Какой процент родоразрешений путем операции кесарево сечение, например, у вьетнамок (средний рост 150-160 см)?

С уважением.

Уважаемый коллега, дело в том, что вьетнамки рожают маленьких веьтамцев. Были у меня несколько таких пациенток.Ох и намучились мы с ними! На УЗИ по всем кривым выходило , что родят они непременно глубочайших гипотрофов.(оно и понятно, ведь кривые роста - это статистическая обработка данный по популяции). А так как французы крупнее вьетнамцем, то и результаты были соответсвующими.
Мы, конечно, это понимали.

PS. Хочу, всё же, Вас приободрить:) Выше голову. В спорах рождается истина.

Acusher
04.08.2007, 15:24
Моя хорошая знакомая, кстати, гинеколог. Роды в срок плодом массой 3850, при сужении таза II степени. Апгар 8/9 баллов. Выписана на 5-е сутки.

С уважением.

Golubitskaia
04.08.2007, 15:51
Размеры таза укажите пожалуйста...

Acusher
04.08.2007, 17:15
Размеры таза укажите пожалуйста...

Рост 156 см, 22-25-29-17.

Сегодня на дежурстве уже сделал одно экстренное кесарево: анатомически узкий таз 1 ст., предполагаемая масса плода 3900. Предыдущая бригада сдала с полным открытием. Предлежащая гловка не продвигалась при хорошей родовой деятельности. Извлек массой 4200 г. Апгар 8/9 баллов. Пока все нормально.

Сейчас еще одна в родах с наружной конъюгатой 17 см. Посмотрим...

С уважением.

Acusher
04.08.2007, 18:10
Еще одни роды сегодня:

Рост 161 см, Вес 54 кг вместе с беременностью. Таз: 24-26-29-18.
Роды плодом женского пола, массой 3730, рост 55 см, Апгар 8_9 баллов.

С уважением.

Acusher
04.08.2007, 19:05
Сейчас еще одна в родах с наружной конъюгатой 17 см. Посмотрим...

С уважением.

Родила ребенка массой 3800, по Апгар 7/8 баллов. Наружную конъюгату перемерял за акушеркой, оказалась не 17 см, а 19 см. Вод еще какие проблемы оказывается есть.

С уважением.

Dr.Nathalie
04.08.2007, 19:25
Коллега!
Вы теперь нам все свое дежурство будете рассказывать?

Golubitskaia
04.08.2007, 22:49
Может я что то путаю. но разговор начинался про анатомически узкий таз 3 ст...
(задумчиво) Или у меня склероз?:eek:

Acusher
04.08.2007, 23:10
Да, и вес плода 2300 г.

DrSusha
05.08.2007, 10:13
Так этому плоду сам Бог велел на свет появится естественным путем :)

Acusher
05.08.2007, 16:00
вот и я про то же.

AlinaWWW
30.09.2007, 14:28
Не знаю как про вьетнамок. Но у нас есть на побережьи какие-то племена мелкорослые. Женщины по 35-40 кг и росточком едва до 140 дотягивают. Узкий таз различной степени можно ставить всем. Процент КС не выше, поскольку природа приспосабливается. Детки как котятки. Нормальный доношенный ребенок массаой 2 кг явление обычное у этих дам.

Acusher
03.04.2008, 10:09
Коллеги!
Нашел, откуда "растут ноги" у рекомендации: при узком тазе госпитализация в ОПБ и решение вопроса о родоразрешении.
Приказ МЗ РФ от 10.02.2003 № 50
«О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ».
Там об этом черным по белому написано.
Вообще этот приказ позвольте оставить без комментариев......

DrSusha
03.04.2008, 11:35
Осспидя, да этот приказ уже давно на рмс всем глаза намозолил...все слова уже были сказаны..;)