[reopoliglucin]

Извените, может вопрос свой не в тематическую часть форума поместил, но кардиологам чаще других с антикоагулянтами работать наверное приходится... Вобщем дурацкий наверное вопрос: может фраксипарин (ну и другие препараты этой группы) при периоперационной профилактики увеличить объем кровопотери? По интрукции и умным выкладкам - нет, но люди , которые использовали в жизни отмечают. Спасибо.

[Участковый]

Не совсем ясно по какой инструкции эти препараты не повышают риск кровотечения? Взгляните в инструкцию фраксипарина.

У меня ее нет.

Стреляю наугад. С закрытыми глазами.

Какой побочный эффект значится первым?

[Gilarov]

Я, конечно, не хирург...
Думаю, что фраксипарин вполне способен увеличить объем кровопотери, ибо если это не так, то зачем он вообще нужен. Однако при использовании в рекомендованных дозах риск развития серьезного кровотечения невелик, а риск возникновения тромбоэмоблии снижается значительно. Таким образом соотношение польза/вероятный вред явно свидетельствует о необходимости применения фраксипарина.

[reopoliglucin]

Наблюдения собственные и некоторых коллег указываюч, что ткани после фраксипарина кровят вроде больше, инересно было бы узнать на сколько процентов ув. кровопотеря. Но самое важное. что хотел выяснить: кардиологи в основном говорят: фраксипарин не может увеличивать операционную кровопотерю, механизм действия у него значит такой... В литературе данных не нашел. И вот еще самая большая интраоперационная потеря виданная мною- 8 л, после введения фраксипарина. Не хочу сказать, что все от него, но какой-то процент, наверно от него. Хотя терапевты уверяют опятьже, что гепарин полностью непричем...

[V. ZAITSEV]

Вслед за предыдущими авторами поинтересуюсь, что ж это «за механизм действия фраксипарина значит такой, что он не может увеличивать операционную кровопотерю?».
Даже когда низкомолекулярные гепарины показаны и без всяких там операций и то существует вполне осязаемая вероятность геморрагических осложнений.
P.S. Михаил Юрьевич! Естественно никто не выступает против антикоагулянтов, но какова трактовка!

[Libman-Saks]

Ув. Реополиглюкин! У этих препаратов есть противопоказания и так-же различные схемы назначения при различных рисках тромбоэмболических болезней.Это достаточно интересная и ёмкая тема. Безусловно они увеличивют риск кровотечения, но см. М.Ю.Гилярова. А что касается "выражения" ваших кардиологов, то вероятно имелось ввиду что НМГ ( низкомол.геп), в меньшей мере антикоогулянт и больший атитромботик. Молекула гепарина имеет несколько цепей и одна из которых восновном отвечает за увеличение PTT ( антикоогуляция), а другие связывают Антитромбин 3 ( антитромботик). И уменьшив вес геприна за счёт PTT цепи мы получаем гепарин с более выраженным AT-3 действием, то ест антитромботическим эффектом. Вобщем это как бы такой простой рисунок.

Мой Вам практический совет. Не бойтесь кровотечения, а бойтесь тромбоэмболии. Так как Вы во многих случаях берёте на операции людей уже с тромбозом глубоких вен нижн. конечн, Вы просто об этом не знаете. Назначайте периоп. и постоп. профилактику. В П/О периоде пока человек сам не ходит примерно 50 метров в день.

[Участковый]

Уверен, некоторые спросят что такое PTT. Это активизированное частичное тромбопластиновое время. Я совершенно согласен. Немало исследований показало эффективность низкомолекулярных гепарионов в ведении послеоперационных больных. Есть конкретные цифры эффективности в снижении тромбоэмболических осложнений, есть и конкретные цифры риска кровотечений. Рекомендую заглянуть в MEDLINE.


Другими словами, в отличие от обычного гепарина, низкомолекулярные гепарины не только уменьшают действие тромбина (подавление IIa), но и уменьшают его выработку (анти Ха). Основная разница между низкомолекулярными гепаринами это разница соотношения анти IIa к анти Ха (выработки к подавлению). (2:1 дельтапарин или 3,8:1 эноксапарин). Чем выше соотношение, тем меньше частота кровотечений и лучше антитромботическое действие.

Какое это соотношение у фраксипарина?

Конечно, есть и другие преимушества над гепарином.

Реополиглюкин, у меня нет инструкции фраксипарина. Не подскажете ли показания и противопоказания этого препарата?

[Drevlin]

от немного большей кровопотери ( не уверен , что причина - фраксипарин ) пациент скорее всего не погибнет , а вот от тромбоэмболии легочной артерии ......
...потом хирурги разводят руками - от удачно прооперированного аппендицита в возрасте 20 лет не умирают.....
...без присутствия лечащего врача патологоанатомы в легочную артерию не полезут ....
...заключение "патологов" - острая коронарная недостаточность (??????!!!!!!!)....

( никому и не на что не намекаю, это действительность, можно еще вспомнить "инсультные" отделения неврологии с их внезапной смертью на 10-20й день после онмк во время первой-третьей попытки встать с кровати)
( их очень трудно реанимировать )

С ув., Drevlin.

[V. ZAITSEV]

Судя по опубликованным данным НМГ действительно имеет ряд преимуществ перед стандартным. Но под чутким руководством фирмы производителя их всегда можно усилить:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Bleeding: patients treated with LMWH have equal bleeding risk to those treated with UFH. А по поводу замечания М. Ю. Гилярова, что риск тромбоэмболии существенно выше возможных кровоизлияний никто и не спорил. Речь шла только об утверждениях, что фраксипарин не может способствовать повышенной кровоточивости.
.
P.S. Специально для Участкового. Списано с вкладыша.
Фраксипарин. Побочные эффекты: Кровоточивость; тромбоцитопения; аллергические реакции; гематома, некроз в месте введения. Полную инструкцию Вы легко найдете в интернете.

[Участковый]

Я разделяю мнение Доктора Древлина, что во многих случаях легочная тромбоэмболия так и остаётся неузнанной после внезапной смерти пациента.

Вы упомянули операцию удаления аппендикса в 20 лет. Показан ли при этом фраксипарин?

[Libman-Saks]

Ув. Владимир Яковлевич! Спасибо очень хорошая ссылка.
Помните мы както говорили о лайбилити. Казалось бы иголкой уколоть (эпидурку) любой , пардон за выражение дурак поставить может, ан нет, глядите-ка даже FDA предупреждает ;)

Доктор составивший этот сегмент по видимому анестезиолог. Дело в том что у анестезиологов и ортопедов (особенно частной практики), не всегда совпадают взляды. Скажем при переломе лодыжки или операции ниже колена, эпидуральная анастезия пользуется большой популярностью. Поставил наружный фиксатор и домой к жене и детям. Общая анастезия дело посерьёзнее. Да и больному я уже пообещал что всё будет "чики". И конечно-же заполучить на столе эмбол перспектива мало радующая и все мы знаем какое хорошее лекарство Эноксаприн. И пошла "двоечка" , нелюбимый антибиотик Анцеф и Ловеноксик! Но смтрите-ка оборотная сторона медали... Больной не только вылечил одну ногу , но и лешился второй , стал параплегиком!! Из-за гематомы от эпидурального укола. Ну и..? Что выбираем Владимир Яковлевич ТЭЛА или паралич обеих ног!!
:confused:

Или есть третье решение;) А Владимир Яковлевич "семь первых" или всётаки "восемь вторых".... и в сон мне жёлтые огни )))))!!! Как решать проблему? Аспирин тоже повышает кровоточивость, а FDA не предупреждает или просто забыл об этом ( люди ведь тоже). Как быть бидолагам аллопатам когда куда не кинь везде "лопата"!?

Какие будут Ваши мысли?

[V. ZAITSEV]

Ув. Либман-Сакс!
Как у выпускника неполной средней школы для слабоумных у меня может быть только одна мысль: не дурить голову врачам о полной «невинности» НМГ за любые побочные последствия. А то используя их они потеряют всякое чувство опасности.

[VanushkoVE]

С целью профилактики ТЭЛА мы обычно применяем фраксипарин 0,3 п\к 1 - 2 раза до операции и 1 - 2 раза после, каждые 12 часов, в зависимости от степени риска. В момент операции кровоточивость тканей не повышается. Из всех общехирургических и эндокринных категорий больных исключение составляют пациенты с диффузным токсическим зобом. У них может подкровить. Все равно, обязательно применяем фраксипарин. Ничего страшного, пару недель синяк на шее, зато все живы.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый д-р В.Э. Ванушко!
Но ведь никто здесь против фраксипарина и не высказывался. Вопрос в другом: если врача убедить, что от НМГ, в отличие от обычного гепарина, кровоточить не может, то где гарантия, что «для надежности» он не будет увеличивать дозу или спокойно применять его при ЯБЖ ?

[VanushkoVE]

Уважаемый В. Зайцев!

Я пытался ответить на вопрос реополиглюкина.


"….если врача убедить, что от НМГ, в отличие от обычного гепарина, кровоточить не может, то где гарантия, что «для надежности» он не будет увеличивать дозу……"

Я думаю, что фраксипарин не виноват, что увеличивают его дозу.


Для эффективного применения данного препарата существуют определенные схемы его назначения. Все его действия (и прямые и побочные), а так же возможные осложнения, установлены в процессе клинических испытаний, на основании которых (в свою очередь) и даются клинические рекомендации. Давайте будем им следовать.

[Gilarov]

Уважаемый Владимир Яковлевич!
Гарантия там же, где и гарантия, что врач для пущей эффективности не будет увеличивать дозу дигоксина, морфина, анаприлина или любого другого препарата - в его голове. Говоря же о больном/больной 20 лет с аппендицитом, думаю, стоит учесть факторы риска: одно дело курящая женщина, принимающая контрацептивы, другое - некурящий мужчина без истории поражения глубоких вен.

[Libman-Saks]

Вот видите Валентин Яковлевич! Не всё так просто как на первый взгляд кажется. Вот хотябы штрих сегодняшнего дня.

Дедушка 78 лет с протезом митрального клапана, дилатационной кардиомиопатией, на дигоксине и лазиксе. Упал дома, случается.. Скорая. Госпиталь. Из-за клапана дедушка на Кумадине 7мг. INR при поступлении 2.0 Два маловато, добавили Кумадинчику 9 мг , на следующий день дедушка как-то странно начал себя вести. На вопрос кес-кесе сразу же ответил КТ. Субдуральная гематома б и л а т е р а л ь н а я !!! INR 4.0! Вообщето это не много, но в данном конкретном случае ( предыдущий КТ при поступ. негатив.) . Оказывается, что дедушка вегетарьянец, фанатик бабушкиных салатиков другими словами любитель витамина К. А тут больничная диета плюс всякие Сенакоты и Магнезии для улучшения пищесварения. А Кумадин ой как чувствителен буквально ко всему как к назначению новых препаратов, так и к отмене старых, последнее часто упускается из виду. Ну..Хлопцы у нас хоть куда 24 часа в сутки . Схватились за дрели насверлили дырок - жив дедуля.
Но на этом злоключения дедушки не закончились. АД у него 90/50 85/45 . И молодой доктор как-то не особо задумавшись решил придержать лазикс. В принципе аргумент есть и принимаем. Но не в случае с дедушкиной кардиомиопатией. Это как бы Вы например (сердце), толкали из последних сил камень в гору обливаясь потома А тут Я, помахивая ключиками -" Здрасте Якалич! " И похлопал по камушку с обратной стороны в качестве приветствия. И-и-и.. подвернулась стопа , "сыграла" спина.. упор-присев потерял всякий смысл что казалось имел до этого.. И вместе со всем этим , включая проклятия, Вы скрылись где-то там у подножия. В клубах пыли можно лишь было только рассмотреть прыгающий камень. О т ё к л е г к и х !!!
К чему я Валентин Яковлевич? Пра-а-авильно к Лайбилити ! Понятие которого включает не только знать, но и как применять. А то Вы привели ссылку ( хорошая кстати), Я задал по прочитанному вопрос? А Вы -" Падежов не знаю, в школе местов не было..." и скрылись ударом в кустах. Не серьёзно как-то.. Может бы Вы мне посоветовали дедушке гомеопатическую какую горошину или Су-Джок ! Чсслово..

:)

[V. ZAITSEV]

Либман-Сакс!
Какой вопрос Вы мне задали? Написали кучу иносказательных предложений, где смешались переломы, параличи, аспирин, FDA, аллопаты с лопатами и т.п.
Ссылку привел только для демонстрации, что и НМГ не столь безобидны, как о них идет молва. В частности, вероятность кровотечения при их применении примерно такая же, как и у обычного гепарина.
И когда Вы все же запомните как меня зовут, а то и в диабетическую кетонемическую кому Вы меня погружали и весь мой порочный нравственный облик описывали, а имя все время путаете.

[Gilarov]

Не знаю, как насчет применения для профилактики ТЭЛА, но в ряде исследований в кардиологии при лечении острого коронарного синдрома, НМГ работают лучше гепарина и вероятность кровотечений и инсультов ниже. Связано это с тем, что НМГ гораздо легче дозировать. Не надо то самое АЧТВ (aPPT) мерять каждые 4 часа. В профилактике же ТЭЛА НМГ гораздо эффективнее, чем назначение гепарина по 5000х4 раза в день. Если не ошибаюсь, НМГ снижают риск раз в 15-20, а гепарин - в 5-7. Последний, правда, много дешевле.
Либману-Саксу: прочитал я про дедушку и возник у меня вопрос: насколько возраст является противопоказанием к операции, скажем АКШ?

[Libman-Saks]

Владимир Яковлевич!

((((((((((Ссылку привел только для демонстрации, что и НМГ не столь безобидны, как о них идет молва. В частности, вероятность кровотечения при их применении примерно такая же, как и у обычного гепарина.)))))))))

Я не знаю где идёт молва и в частности разница в периоперативном кровотечении как то 0.9% для НМГ. И 3.5% для обычного гепарина. На 2002 год, а не на 1997 г.

А что до безобидности то это только гомеопатия. Нету побочных эффектов - красота. Я непонимаю почему люди тогда решают что применять. Взял киллограм гороху, сьел. И жди может какой-то шарик поможет . Логично? Логично!
;)

[Libman-Saks]

Ув. Михаил Юрьевич! Возраст это уже как бы что ли дискриминация. Обычно оперируют понятием коморбидности. Хотя в трансплантологии 50 лет. Например получить лёгкое скажем или почку. А так если возьмешься, обьяснил все родственникам , опасность риск , шансы и хоть сто лет человеку. Если другие органы в порядке .. АКШ то и операция стариков.

[Участковый]

Совершенно согласен, возраст не является единственным показателем, хотя многие исследователи и пытались взглянуть на возраст как независимый фактор риска. Например, один из самых грозных осложнений АКШ, инсульт.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Хотя четкой границы нет, где-то в семьдесят лет у американцев и итальянцев этот риск искривляется вверх. В реальной же жизни, как заметил Libman Saks, вопрос решается индивидуально.

Эффективен ли фраксипарин после АКШ?

[V. ZAITSEV]

Михаил Юрьевич!
Мне третий раз подряд согласиться, что согласно проведенным исследованиям НМГ имеют ряд преимуществ по сравнению со стандартным гепарином?

Либман-Сакс!
Полагаю, что в исследованиях, финансированных фирмой производителем, поскромничали - 0.9% , а не нулевая или даже отрицательная вероятность. Вы же, кажется, прочли предложенную мною статью? Или там ссылаются не на независимые исследования, а происки конкурентов?

[reopoliglucin]

Извените, может опять скажу не то и не кместу... просто хотел бы опять уточнить. В дискусси упомянуты курящие и употреблюящие контрацептивы (т.е. женские половые гормоны), так вот кажется у Г.А. Рябова указано, что у таких больных гепарин малоэффективен, т.к. все дело в антитромбине-III. Или неправ я? Помогите еще раз.

[Drevlin]

Ув. Участковому.
возраст 20 лет и аппендэктомия еще не показания к назначению низкомолекулярного гепарина , хотя .....
.....любое оперативное вмешательство смещает баланс свертывающей и противосвертывающей систем в сторону гиперкоагуляции.....
если есть сопутствующая патология со склонностью к более или менее выраженной гиперкоагуляции или имеется готовый плацдарм для развития тромбоза ( н-р варикозно расширенные вены голеней ) , то фраксипарин , думаю , показан и в 20 лет и предполагая аппендэктомию , даже если в плане ранняя активация таких больных в послеоперационном периоде .

С ув., Drevlin.

[Участковый]

Вы правы.

[Libman-Saks]

Ув. Реополиглюкин! У курящих + контрацептивы женщин "мало" антитромбина-3 (плюс многое другое). А гепарин усиливает активность этого АТ-3 . Делает его "Шварцнеггером". То есть нельзя сказать что гепарин малоэффективен на фоне естрогенов. А кто у нас Рябов, Вы его так много цитируете?

[Libman-Saks]

Владимир Яковлевич! Ссылка статьи приведённая 1997г. с этих пор накопилось достаточно много данных в исследованиях других центров по всему миру. И приведённая мною цифра это общая суммация на 2002 год. Возможно она может в будущем и изменится.
Что касается ф и н а нс и р о в а н и е м фирмой призводителем то мультицентральные вами ненавистные двойные слепые , рандоминизированные и пр. осуществляются за счёт национальных грантов. И университеты и клиники проводящие эти исследования абсолютно лишены заинтерисованности той или другой компании. Более того у меня друг получил INH грант и откуда невозмись нарисовался представитель фармкомании "N". И мол так и так, вы проводите исследования по разрабатываемой намии теме тоже, и мы вам подкинем денежек нас просто интересует результат как позитивный так и негативный. Почему бы и нет, так как можно взять еще людей для ускорения обработки результатов. ( кстати тебе эти деньги в карман не идут). Через пару месяцев его вызвали на Этический Комитет. На ковёр! И сказали, что мы не сможем потом доказать свою обьективность исследования коллегам, а университет наш авторитетный, а честь мундира сами понимаете зарабатывается годами. И всё , он услал денежки обратно несмотря на обективность результата в любом случае.

Так что Валентин Яковлевич бросте эту вашу местечковую паранойу и поймите правильно, что "фарммафии" гораздо легче создать действенное или вовремя оставить бездейственное лек. в-во , чем заниматься этой мышиной вознёй в которой вы их обвиняете.

[V. ZAITSEV]

Либман-Сакс!
Я уже столько приводил свидетельств, опубликованных в различных западных медицинских изданиях, полностью противоречащих Вашей идеализированной картине, что что-нибудь ещё добавлять к ним нет никакой необходимости. И Ваша всепоглощающая вера в правое дело и даже рассказ приятеля не есть доказательства.

[Drevlin]

Ув. Либман-Сакс и Зайцев .
Вспомните предуктал небезызвестной фирмы Сервье ......
Чудо-лекарство ...)))))....
.....а сколько разных исследований.....))))
.....
С ув., Drevlin.

[Gilarov]

Не стоит сравнивать масштабы исследования предуктала и низкомолекулярных гепаринов. В отношении предуктала исследования были ограниченными по количеству пациентов, да и результаты там не столь фантастические. Из этих исследований следует только то, что предуктал имеет право на существование, не более того.

[Участковый]

Судя по коментариям Libman Saks-а он знаком с организационной структурой исследований за рубежом не только из газеты "Вечерний Лисичанск".

Для нас, врачей, более важно в ежедневной практической деятельности знать, когда назначать низкомолекулярные гепарины.

Инфаркт? Аденоидэктомия? АКШ? Перелом? 10, 40, 80 лет?
Какие факторы учитывать? Где найти эту информацию на русском?

[reopoliglucin]

По Клексану есть таблица расчета риска тромбоосложнений и доз по фраксипарину нет.

[Участковый]

Где есть/нету?

[reopoliglucin]

Виноват ерунду сказал, необдумав , действительно если есть у нас то... впредь буду чаще думать

[Участковый]

Я действительно не знаю где есть/нет у вас/нас/них.

[reopoliglucin]

Да просто имел в виду, что есть такой рекламный плакатик- стпень риска тромбоосложнений и их профилактика Клексаном. Вот что еще хотел сказать, возможно опять не к месту: много говорят о применении гепаринов, но(наверно считается, что это само-сабой) не говорится о таком факторе как "долитость", тоесть нормоволемия или даже небольшя гемодилюция (несколько примеров о важности: при катетеризации центральной вены иногда приходится сначала доливать через переферию, а то тромбируется катетер, только успеваешь его начинать заводить, это раз. Второе: поступил больной с критической ишемией н\конечностей, после нескольких стандартных банок гемодилютационной терапии должно быть лучще или не хуже во всяком случае, но смотрит терапевт, нахначает любимый лазикс "в конце вливания" и ишемия прогресирует очень здорова... Может сказал опять не к месту и не подумав, но уж просьтите...

[Gilarov]

А как Вы долитость определяете, по ЦВД? И несколько слов в защиту терапевтов... Наши хирурги тоже всегда страшно боятся недолитости и любят некоторую перелитость. Оно все хорошо, пока сердце качает. Мне вот памятен следующий случай: вызывают в хир. реанимацию, дескать мужик замерцал. При осмотре - у мужика небольшая перелитость в виде альвеолярного отека легких с хрипами "до ушей". Замерцал же он, видимо, дабы хоть как-то привлечь внимание к своей перелитости. Итог печален... Утонул. Кстати, об ишемии... Тот же клексан вполне оправдан. Вместе с аспирином. Не знаю как насчет клопидогреля он же плавикс.

[Участковый]

Оправдан при чем? У кого?

[reopoliglucin]

Долитость, к сожалению, четко и объективно опеределять не могу. И если честно, это пожалуй, одно из чего боюсь больше всего- перелить больного, были дедушки, которым становилось плохо после 500,0 мл крахмала, не смотря на падение гемоглобина с 12,0 до 8,5 за сутки (ну я понимаю, среду и скорость инфузии наверное неправильно подобрали). Но можно процетировать опять Г.А. Рябова? так вот, он указывает: после 7дней постельного режима ОЦК уменьшается на 15-20 мл на кг МТ. Насчет ишемии (ног в первую очередь), гепарин неплохо, но основной принцип т.н. гемодилютационной терапии- снизить гематокрит до 30, когда перфузия ткане и снабжение О2 наиболее выгодно идет, считается так во всяком случае. Может я и не прав, желание разобратся и привело сюда. С глубоким уважением.

[Gilarov]

Участковому:
При ишемии нижних конечностей.

[Libman-Saks]

Ув. коллеги! Сегодня у меня больной закончил курс Эноксаприна , который был назначен с целью профилактики DVT. Диагноз больного. "Травматическое повреждение мозга. Инравентрикулярное кровотечение ( прав жел). "

Эноксаприн был назначен на второй день после травмы. Немного было "страшновато" , но всё закончилось благополучно.

[reopoliglucin]

Победителей не судят... А при наличии эррозивного гастрита стали бы назначать? Под прикрытием конечно....

[Libman-Saks]

Ув. Рео! Когда больной поступает по политравме такого вопроса не возникает. Может быть у постродавшего и геморрой, это вторичный скрининг и пр.

Так что ответ - ДА!.

[reopoliglucin]

Да с удовольствием.... Но поймут ли меня.... Особенно если ЖКК будет? И имел я ввиду не свежую травму, а если у больного на ЭГДС эррозии, но вроде и гепаринчику поделать неплохо... Конечно вопрос надо рассматривать индивидуально, но все же?

[reopoliglucin]

И потом много в интенсивной лежит с кровоточащим геморроем? А с ЖКК? Две большие разницы на мой взгляд.... Спасибо.

[Ivanov]

ГОСПОДА, что-то вы все не о том. Давно известно, что делать. Ну если совсем невмоготу отменять НПГ, так переведите болезного дня за 3 на обычный гепарин for ex. 5 тысЕд. п/к 3-4 р. в сутки под рутинным контролем t свертывания (7-10 мин) или что там у Вас доступно, сообщите об этом оперирующей бригаде. Пусть себе работают. При хорошем хирургическом гемостазе объем кровопотери увеличится процентов на 30-50. через 6-8 часов при отсутствии кровопотери возобновляйте свой НМГ. (Аккуратнее с протаминами). С уважением Иванов.

[reopoliglucin]

А как вам кровопотеря в 9 литров, значит вклад гепарина (40%- 3,6л!), именно после этого случая отношение к фраксипарину у нас стало более осторожное... Конечно не он один виноват в такой массивной кровопотере. Так может впредь, если такая кровопотеря не исключена, до операции ничего не вводить, после того как осуществлен доступ и можно более менее предположить что будет, ставить почуть чуть через перфузор классический гепарин, а дальше по обстановке...???

[Gilarov]

Не вдаваясь в суть вопроса, замечу, введение гепарина в дозе 20000 ед/сут п/к ни в каком контроле не нуждается (никакого ВСК мерять не надо).

[reopoliglucin]

Так точно, про дозировку по времени сертывания только в и-те учил, обычно назначаем 5.000 еД Х 4р п\к и проблем пока небыло.....

[Libman-Saks]

Михаил Юрьевич! Совершенно верно Вы подметили. А можно задать вопрос - Почему? 20 000 ЕД гепарина ОК применять в сутки;)

[Ivanov]

Господа, а в каком состоянии печень г-на Атоса, А чем занималась уважаемая хирургическая бригада, пока эти 9 литров вытекали, что за вмешательство, на ком (чем) и т.д.
Не вдаваться в подробности нельзя, поскольку обобщениями без конкретики занимается правительство. Мы к сожалению не должны опускаться до подобного. (С Гепарином и его аналогами в хирургии общаюсь достаточно плотно и в дозах значительно превышающих 20000 т.Ед. в сут.)
Иванов

[Gilarov]

Ув. Либман-Сакс!
Почему не надо? Потому что показатель этот абсолютно никчемный, всасываемость гепарина из под кожи не понятно какая и как оно друг на друга влияет - не ясно. Ясно другое... Назначение гепарина 20 тыс. в сутки снижает риск ТЭЛА в 3-5 раз, если не ошибаюсь. Назначение фраксипарина (или какого-либо друго НМГ) раз в 10-15 (опять же, если не ошибаюсь). Увы. все НМГ достаточно дороги и не все больницы могут себе их позволить. Так что остается гепарин.

[VanushkoVE]

Кровотечение из разных (крупных, средних, мелких) сосудов (артерий, вен) при наличии хирургического гемостаза (сосуд перевязан), нельзя спровоцировать введением гепарина или фраксипарина, даже если ВСК будет более 20 минут (вспомнили хороший метод – как лучше определять, на предметном стекле или в капилляре? Или все-таки АЧТВ?).
Как будет влиять фраксипарин, гепарин на кровотечение из паренхиматозных органов (к примеру, печень) и, собственно, на попытки его остановить.
Как быть с гепаринопрофилактоикой ТЭЛА при выполнении операций с т.н. спонтанным гемостазом – гистероскопия с РДВ???

[Ivanov]

Толчем воду в ступе. Без притензии на абсолютную истину:
1.Есть достоверная возможность снизить вероятность ТЭЛА - снижайте. Вводите гепарины-контролируйте. Рекомендованое время свертывания 8-12 минут. Или Act в пределах 200 секунд или ПТИ 55-60%, МНО или что там у Вас.
2.Если Печень на самом деле ни к черту ну потерпит болезный операционный и ранний послеоперационный период без антикоагулянтов. Ведь сами не заснете, если что-то не так получится.
3.Есть ДВС сам по себе или вторичный - определяйте стадию и лечите. Все давно описано и обозначено.
4.Ответственность за больного несет тот, кто лечит, а не тот, кто консультирует.
5.Конкретной ситуации-конкретный рецепт.
Удачи. Иванов

[Tatiana Che]

Владимир Эдуардович,

мне не очень ясно, какие такие основания проводить профилактику ТЭЛА фраксипарином перед гистероскопией и РДВ?

[sigizmund]

Есть повод очень сильно не согласиться с мнением д-ра Ванушко. С фраксипарином вообще связна долгая и не закончившаяся до сих пор история…
Началось с того, что в нашей клинике при операциях по поводу рака молочной железы с «легкой» руки одного анестезиолога стал назначаться Ф в дозе 0,3 мл одно-двухкратно (больные покупали препарат сами). Мы столкнулись с массой проблем: обширные подкожные гематомы, удлинение времени заживления ран и увеличение длительности истечения лимфы из раны и т.д. НО! Стало заметно невооруженным глазом – не раз и не два мы были вынуждены брать больных на срочные повторные операции по поводу послеоперационных кровотечений в рану. Когда частота повторных вмешательств стала явно отличаться от «дофраксипариновой», руководитель клиники поручил мне провести исследование на этот счет. Оно было проведено по нескольким направлениям, но ГЛАВНОЕ - частота фатальной ТЭЛА не отличалась при использовании традиционных средств профилактики (без антикоагулянтов) и фраксипарина. Зато явно отличалась частота осложнений не в пользу последнего.
Это был только 1 акт «драмы». По материалам исследования была написана статья, предложенная уважаемому киевскому научному журналу. Статья прошла рецензирование, была набрана и поставлена в номер. НО- это стало известно спонсору журнала, который производит другой НМГ. Редакции посоветовали снять статью, что и было сделано.
Попытка получить рецензию на статью известного профессора закончилась провалом, он заявил мне «ну не может быть от одной инъекции таких побочных действий…». Как будто я нарочно выколачивал из больных синяки и тащил их на операционный стол повторно. Потом я узнал, что фирма Санофи спонсирует многие поездки профессора на научные форумы…
Все это время меня беспокоил главный вопрос: но ведь кто-то заметил побочные действия Ф., описал их в литературе, и теперь даже сам производитель предостерегает от использования Ф при эпидуральной анестезии. А у нас - раньше нельзя было выступать против КПСС, а теперь против вертких представителей фармфирм… Печально.
Весной этого года, отчаявшись опубликовать статью в Киеве, будучи в СПб, передал ее в редакцию «Вопросов онкологии». Посмотрим, опубликуют ли там…

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Sigizmund!
Вы столкнулись с одним из многих примеров сокрытия, по мере возможности, побочных действий фарм. препаратов. На форуме приводились немало свидетельств таких деяний (не на единичных примерах, а в массовом порядке) из различных зарубежных источников.
Только один из многих примеров: «Все медикаменты, включая те, которые продаются с прилавка без рецепта, имеют связанные с ними побочные эффекты. Было обнаружено, что обычно используемые лекарства влияют на все системы. Частые реакции включают сыпь на коже, тошноту, головные боли, головокружения, летаргию, диарею и желудочно-кишечные кровотечения у значительного числа людей.
Более тяжелые реакции, которые могут быть смертельными или тяжело ослабляющими, включают глухоту, депрессию, ненормальные сердечные ритмы, ангину, бронхоспазмы, электролитические нарушения, дисфункцию иммуной системы, серьезные нарушения крови, такие, как апластическая анемия, токсикоз печени и почек, синдром Стивенса - Джонсона или анафилактический шок. Они имеют место у статистически значимой части населения.
Несмотря на то, что известно о побочных лекарственных эффектах, д-р Дэвид Кесслер, начальник Администрации Продовольствия и Лекарств США (U.S. Food and Drug Administration), полагает, что "сообщается только об одном проценте всех серьезных лекарственных реакций" (US News and World Report. January 9, 1995: 49-54.).

Непонятно только почему Ваш, пример, озаглавлен «Яркий пример "совковой" фарммафии» ? Или под "совковой" Вы подразумеваете Французской ?
Может зря обижаем «Санофи»? Французы оплачивает поездки профессора, исключительно из уважения к нему, а об остальном не ведают, не знают?

[Участковый]

Татьяна, вероятность ТЭЛА после РДВ низка, поэтому нет смысла ее предотвращать. Ортопедические и дригие "большие" хирургические операции с последующей длительной малоподвижностю больных представляют высокий риск тромболии легочной артерии.

[Libman-Saks]

Очень просто ув. Татьяна.

Бабушка 70 лет, кровит. В анамнезе пару инфарктов , на Бэтта-блокаторах. Спинальную анестезию сами понимаете никто её ставить не будет, значит общий наркоз, значит Фраксипарин.

[Libman-Saks]

Сигизмунду! А Вы не пробовали НМГ другой компании? Так как порой очень могут отличаться эффект НМГ от технологии его приготовления. Сам не сталкивался, но в литературе на это обращалось внимание.

[Libman-Saks]

Ув. Михаил Юрьевич! Я о 20 000 в сутки ктому, что д-е гепарина около 4-х часов, видно имелось в виду 5000 + 5000 и тд. каждые 4-5 часов. Двадцатник сразу на разрезе может быть многовато с целью профилактики.

[Участковый]

Хороший пример, Либ.

"Бабушка 70 лет, кровит. В анамнезе пару инфарктов , на бета-блокаторах ... общий наркоз"

Если эта бабушка ходит, или даже трусцой бегает по утрам, если после этой гинекологической процедуры она помчится на рынок с авоськой, то что явится показанием для применения низкомолекулярного гепарина?

Возраст? Да, если наркоз дольше 30 минут. (старше 40)

Инфаркт в молодости (в 60 лет)? Нет. острый инфаркт другое дело.

Метопролол? Нет. (почему Вы упомянули бета-блокеры?)

Общий наркоз? Да (если более получаса).

Если менее получаса, то может фраксипарин и не нужен, она ведь кровит...

Спасибо.

[Gilarov]

Ув. Либман-Сакс!
Конечно имелось в виду 5000х4 раза в день.
Сигизмунду.
Нельзя ли поподробней о фраксипарине. Мы его активно пользуем (правда не только для профилактики ТЭЛА). Да и дозы у нас немалые по 0,6 п/к 2 раза в день. И как-то ничего особо плохого сказать не могу, хотя он у нас уже года 2,5-3.

[sigizmund]

Д-р Гиляров, Ваши неплохие результаты применения Ф., видимо обусловлены тем, что применяете его ПО ПОКАЗАНИЯМ. Хоть и в бОльших (лечебных) дозах, пусть и с побочными эффектами, но в этом случае соотношение «риск применения-польза» сдвинуто в сторону последней. В нашем же случае Ф. позиционировался как средство МАССОВОЙ профилактики т-э осложнений только на основе того, что у пациентки злокачественное образование и пожилой возраст. Причем заметьте, я не подвергаю сомнению необходимость его применения в комплексе предоперационной подготовки у больных с новобразованиями брюшной полости. Здесь я наоборот, настаивал бы на его профилактическом применении, особенно у больных колоректальным раком – исходно у этой категории больных есть скрытый гиперкоагулопатический потенциал, при малейшем «толчке» переходящий в ДВС, а операции при этой патологии крайне травматичны.
Вообще тема параканкрозных коагулопатий крайне объемна и не здесь ее обсуждать.

Я хочу сказать одну только фразу: КАК СРЕДСТВО МАССОВОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТЭЛА (как наиболее серьезного т-э осложнения) У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ФРАКСИПАРИН НЕ ПРИМЕНИМ (а то и вреден!!!). Так не дают, гады! Коллеге Зайцеву: почему я считаю это происками совковой фарммафии. Потому просто, что это стиль работы МЕСТНЫХ представительств Санофи. Юркие представители ее, слоняясь по клиникам, удивляют нас чудесным средством: побочных эффектов нет, не требует никакого лабораторного контроля, осложнений тоже нет, онкозаболевания – абслютное показание к применению. Между тем даже официальные сайты фирмы очень умеряют энтузиазм юрких ребяток в отношении фраксипарина. Радостно было читать сообщение Либмана-Сакса от 11.09.02 о вызове исследователей, согласившихся на финансовую «помощь» фирмы на ковер в Этический Комитет университета. Есть, значица, еще и порядочные люди и поличиеская воля к принятию таких решений.
Кстати, других НМГ не использовали – не было необходимости.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Sigizmund!
Что стимулировало моё участие на этой дискуссии, изложил в сообщение 09-09-2002 11:08.
А западный фарм. бизнес, полагаю, Вы всё же идеализируете. Вспомните хотя причины недавнего демарша гл. редакторов ведущих мед. журналов, отказавшихся публиковать результаты многих клинических испытаний лекарств. Не думаю, что отдельные незначительные недоработки подвигли бы этих редакторов на выступление против своих потенциальных спонсоров.

[Tatiana Che]

Участковому -
думаю, что с Вами нельзя не согласиться. Гистероскопия и РДВ проводится под в/в наркозом, а главное, вся операция длиться не более 15 минут. Предположение Л-Сакса о спинальной анастезии предпочитаю рассматривать как экстремизм анестезиолога или забавную шутку. Хотя сам пример бабушки 70 лет и гистероскопии вполне реальный, но если с такими проблемами ей все же будет необходима морфологическая оценка состояния эндометрия, (это должны быть КАКИЕ показания к операции РДВ??) лично я предпочту для диагностики УЗИ + аспирационную биопсию (наркоз не нужен), а с целью гемостаза здесь проводить РДВ не имеет смысла. И фраксипарин (или гепарин) здесь вообще ни при чем.

[Libman-Saks]

Ув. Участковый! Не мне Вам рассказывать какие бабушки частенько попадают в операционную . И если бабушка на столе , Вы же знаете что на операции берут где-то 5-20% ( ссылку поищу позже), этого возрастного контингента уже с существующим, но ещё не диагностированным DVT . То как говорится " назвался груздем-полезай в кузов". Плюс инфаркты, а то ещё в анамнезе частенько и инсульты, что косвенно свидетельствует о гиперкоагуляционном состоянии организма в общем. И Вы не знаете, только предполагаете сколько продлится процедура , ну и другие субьективные факторы, то риск/польза пропорции на мой взгляд в сторону пользы профилактики.
Я этого коснулся из-за некоторой категоричности вопроса. Делать ли при простой процедуре как диагностическое выскабливание DVT профилактику. Как говорится -Нет! Да, но...
И Вы совершенно правы , что необходимо учитывать другие критерии.

Да, на счёт В-блокаторов. При спинальной анастезии симпато-блок. таза и ниже, вазодилятация и падает АД. Удержать АД больной может только за счёт ускорения ЧСС, но так как он на В-блокаторах, то ему это зделать тяжело.

[Libman-Saks]

Ув. Татьяна! Почему же экстремизм? Старенькие больные бабушки и дедушки очень много имеют пользы от этого вида анестезии. В/В наркоз это уже общая анестезия и есть хороший шанс, что он перестанет дышать сам, не захочет быстро просыпаться , того и смотри прийдётся интубировать.
Потом после В/B наркоза необходим 1-1.5 часа мониторинг , это денюжки.
Далее в пост. оп. периоде после В/В Вам прийдётся использовать наркотики для борьбы с болью, а бабушки и дедушки этого не любят. А спинальный блок "держит" сутки с минимумом опиоидов.
Ну и конечно если Спинальный блок, то никакого НМГ. Но если по каким-то причинам его применить нельзя, то учитывая вышесказанное ,( сегмент Участковому), нельзя постулировать что при выскабливании НМГ не имеет смысла.

[Libman-Saks]

Ув. Сигизмунд! Мне немного непонятно из Вашего сообщения, как долго Вы делаете профилактику после операции. Какая по обьёму операция. На сколько я понимаю это должны быть секторальные резекции или Вы ещё делаете тотальные мастэктомии ? Судя по серомам наверное да. Хотя при больших запущеных опухолях иногда это оправданно.

Другой вопрос. Больная на следующий день уже должна ходить, не так -ли? И если она ходит более 50-70 метров в день, то профилактика прекращается. Не случилось ли у Вас ошибки в исследовании случаев ТЭЛА, что Вы сравнивали уже ходячих на НМГ с ходячими без оного. Тогда разницы конечно не будет.
Далее на счёт именно рака груди. Trousseau's syndrome описан в большинстве солидных опухолей, в частности аденокарцином , ( то есть рак груди это "прямое попадание" не только рак толстого кишечника). Причём Кумадин не работает в этих случаях, а только гепарин или НМГ. То есть это очень что Вы сказали серьёзное заявление, так как много исследований доказывающих совершенно обратное.

Те осложнения в пост. опе. которые Вы описываете очень странные. В первую очередь я бы "грешил" на Вашу торговую фирму. Я бы взял НМГ другой компании и посмотрел будет ли подобный результат и с ним. Ну и лабораторно определил показатели коагуляции. Что-то тут не то...

[Tatiana Che]

Уважаемый Либман-Сакс,

Ну зачем Вы все с ног на голову? Слов нет, эпидуральная анестезия - вещь замечательная, но всему свое место. Ведь по воробьям из пушки тоже не стоит...
По мониторингу и финансам. Скажите, что треубует меньших затрат: часовое наблюдение, причем здесь нет необходимости в индивидуальной койке в реанимации и держании больной за руку (может и сестра в палате)... или эпидуральная анестезия (а времени для установки системы, кстати, тоже требуется куда больше, чем для в/в катетера). И еще, после нормальной в/в анестезии пациентки просыпаются сразу. Сразу - это через 30 секунд... И вставать могут через 2 часа.

Кто же будет назначать вообще какое-либо обезболивание и тем более наркотики после выскабливания??! Открою Вам тайну физиологии - эту манипуляцию можно делать вообще БЕЗ НАРКОЗА (и без последствий), сам процесс выскабливания вообще не причиняет боли (в матке НЕТ болевых рецепторов), а болезненным является расширение ц/к, что занимает самую малую часть этой манипуляции. Сразу скажу, что здесь никто не предлагает делать РДВ без обезболивания.
Так что если призадуматься, то НМГ при РДВ - вещь вообще абсурдная.

[Участковый]

Не обижайтесь, Либман-Сакс.

Представьте, если бы никто вокруг Вас никогда не применял эпидуральную анестезию или парацервикальный блок при РДВ, то и для Вас это бы выглядело абсурдным. Татьяна опирается на то, что видит вокруг себя. И "мониторинг" не везде понимается одинаково. Может это то оборудование, которое применяется в Вашем Университете Лисичанска (хотя Ваша эмблема намекает на другое заведение). Медсестра, держащая руку пациента тоже может быть назван мониторингом. А это несколько дешевле.

В принципе, для возникновения тромба нужны две вещи:

1. ускоренная коагуляция, что бывает у тяжело больных, после травмы или операции.

2. Неподвижность больного для образования тромба в ногах.

В каждом конкретном случае надо взвесить эти две вещи.

[sigizmund]

Либману-Саксу.
Речь с моем сообщении шла ТОЛЬКО о радикальных мастэктомиях и квадрантэктомиях- операциях средней тяжести. Практически все больные (99%) на следующий день ходят. Применение фраксипарина было одно-двухкратное ( по 0,3 мл).
Не совсем понятно, какие ошибки в исследовании случаев ТЭЛА Вы имеете в виду. Достаточно красноречива обычная патологоанатомическая статистика - количество умерших от ТЭЛА в послеоперационном периоде было одинако что с фраксипарином, что без него. Одна больная умерла от ТЭЛА на фоне приема фраксипарина. Еще раз скажу: наше исследование не было тщательно спланированным, многоцентровым и т.д. Это скорее описание серии случаев с наипростейшей статистической обработкой. Задумали мы его и пытаемся обнародовать с одной только целью ПРИВЛЕЧЬ ВНИМАНИЕ ОБЩЕСТВЕННОСТИ: что в нашем случае имеют место вещи, как Вы выразились, "очень странные". Однако ж видите, не только у нас одних такое мнение, доказательство этому - сообщение, с которого эта дискуссия и началась.

А что касательно синдрома Тюссо так надо отметить, что опухоль-опухоли рознь. Концепция "раз опухоль, то гиперкоагуляция" на сегодняшней день требует если не пересмотра, так уж точно уточнения и дифференциации.

Кстати, Вы пишите - надо бы определить показатели коагуляции. Напоминаю: фраксипарин по мнению разработчиков, не требует лабораторного контроля Потом правда иногда оговариваются: только контроль числа тромбоцитов.

[V. ZAITSEV]

Приношу самые глубокие извинения за вопрос не по теме, но д-р Либман-Сакс весь такой загадочный. Что ж это за университет в достопочтенном городе Лисичанске?

[Участковый]

Сигизмунд, по каким критериям Вы выбирали кому назначался фраксипарин, а кому нет?

[Tatiana Che]

Коллеги,

иногда преувеличение - куда более действенный метод остановить полет воображения. Я уже сказала о том, что в 70 лет при каких-либо проблемах РДВ не является операцией, проводимой по жизненным показаниям, и постаралась это проиллюстрировать на разных примерах, включая и "полевую" ситуацию. Парацервикальная анестезия, в принципе и по возможности, избегается , - область ее применения совсем невелика. Кроме того, отбор пациенток проходит уже до операции, в том числе и по показателям гемостаза...
практически нет срочности в данном вмешательстве у тех, кто находится на "постельном режиме" или имеет нарушения в свертывающей системе. Соответственно, какие основания для лабораторного контроля?

[V. ZAITSEV]

Возможно уважаемым собеседникам будет интересно познакомится с небольшим обзором.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Не все так однозначно, к примеру: Причем в группе пациентов, получавших надропарин на протяжении 14 дней наблюдался повышенный риск больших кровотечений (3,5% в группе надропарина и 1,6% в группе стандартного гепарина, p=0,0035).
А наискромнейшие и наичестнейшие производители НМГ какие там цифры приводят Либман-Сакс?

[Участковый]

Мне не совсем понятно "в 70 лет при каких-либо проблемах РДВ не является операцией, проводимой по жизненным показаниям". Вы не имеете ввиду маточное кровотечение?

[V. ZAITSEV]

В дополнение к предыдущему моему сообщению.
Напомню с чего начиналась эта дискуссия: reopoliglucin: «…. кардиологи в основном говорят: фраксипарин не может увеличивать операционную кровопотерю, механизм действия у него значит такой...».

На выраженные сомнения на такую трактовку. V. ZAITSEV "Даже когда низкомолекулярные гепарины показаны и без всяких там операций и то существует вполне осязаемая вероятность геморрагических осложнений.
P.S. Михаил Юрьевич! Естественно никто не выступает против антикоагулянтов, но какова трактовка!" Все зачем-то, бросились на защиту НМГ, как дескать опасна тромбоэмболия, А КТО СПОРИТ?
Libman-Saks постарался озвучить объяснение производителей НМГ, как же это и тромбов меньше, и риск кровотечений стремительно движется к нулю, т.е. и волки сыты и овцы целы. А кто иначе будет покупать значительно более дорогой препарат.
Конечно, может это и так, но самое интересное, что это утверждение принимается без тени сомнения, насколько все же безгранична вера врачей в фарминдустрию.

[Gilarov]

Оно понятно, Владимир Яковлевич, что Вам каждое лыко в строку. Однако хочу обратить Ваше внимание на следующие факты:
1)Исследование FRAXIS проведено на деньги производителя надропарина (он же фракиспарин)
2)Это исследование везде опубликовано и фирма-производитель данных его не скрывает
3)Назначаемые в исследовании дозы препаратов очень высоки, а для профилактики ТЭЛА используются существенно меньшие.
4)Даже при этих дозах, в абсолютных цифрах разница по числу кровотечений составляет около 20 человек и на 100 больных ее не ощутишь. Мы широко пользуем фраксипарин, но этого не замечаем. Для того и исследования масштабные проведены.
5)Использование НМГ выгоднее тем, что не требует контроля АЧТВ (мало того, что это далеко не везде возможно, так и там где возможно, скорость выполнения анализа далека от идеала) при равной эффективности с обычным гепарином.
6)Ну, и сами понимаете, не могу обойти вниманием озонотерапию. Вы, например как производитель озонопроизводящего оборудования, публикуете только хвалебные отзывы об озоне. Это потому что других данных нет или Вы что-то скрываете, как лицо заинтересованное? И исследований, хотя бы подобных FRAXIS, пусть не 3500, а на 300 больных я по поводу озонотерапии не встречал.

[sigizmund]

Фраксипарин назначался ВСЕМ, готовящимся к операции. Заметьте, не я его назначал :cool: , я лишь анализировал результаты подобной профилактики.

[V. ZAITSEV]

Михаил Юрьевич!
Задело Вас, раз об озоне вспомнили. Ну, убедили Вы меня, что бяка я вместе со своей озонотерапией. ТОЛЬКО КАК ЭТО СВЯЗАНО С ГЕПАРИНОМ? Или с моей подачи у кардиологов пошло такое веяние, что «фраксипарин не может увеличивать операционную кровопотерю, механизм действия у него значит такой...»?
Простите, кто инициирует к печати множество статей, с разительными характеристиками, типа, цитируемых на данной дискуссии:
«Назначение гепарина 20 тыс. в сутки снижает риск ТЭЛА в 3-5 раз, назначение фраксипарина (или какого-либо другого НМГ) раз в 10-15»

Или
«Я не знаю где идёт молва и в частности разница в периоперативном кровотечении как то 0.9% для НМГ. И 3.5% для обычного гепарина».
.

Т.е. НМГ по всем параметрам раза в 3-4 лучше стандартного гепарина, какое руководство к действию для всех медиков.

Ну, а работы типа:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Conclusion
Antithrombotic treatment of acute coronary syndromes consists of antiplatelet therapy and low-molecular weight heparin. So far, there is no superior low molecular weight heparin. Direct thrombin inhibitors are expensive and not clearly more efficacious than heparin. - конечно, обычное злопыхательство завистников? Неужели и они проводятся на деньги фирмы –производителя НМГ ? Может, уточним порядок проведения исследований и финансирования the FRAXIS Study Group ?

[Участковый]

Спасибо за ответ, Sigizmund.

Перечитал Ваши сообщения о фраксипарине. Вы знаете, использование фракционированных гепаринов находится в процессе изучения мировой медициной. Если у Вас надежные данные, то статистический анализ их слишком много труда не составит. Публикация интересных данных не проблема. Множество научных журналов США и Великобретании с удовольствием поместят подобное исследование на своих страницах.

Для этого нужны две вещи: 1. Качество данных. 2. Следование соответствующим правилам публикации научной статьи. Далее статья посылается редакторам журналов, ждется, Вам присылается письмо из редакции и через месяц-два (три) Вы видете свое имя в журнале. Публикация статьи высоко ценится за рубежом.

Не могли бы Вы показать статью, которую хотели опубликовать?

[Gilarov]

Уважаемый Владимир Яковлевич!
Конечно задело. Ибо Вы, прочитав одну статью на данную тему, считаете, что я ничего подобного не читал. То Вы мне на аспирин глаза пытаетлись открыть, теперь на НМГ. Следующие на очереди абциксимаб, интегрилин и клопидогрель с альтеплазой и стрептазой. Последние вообще ужас что творят - геморрагические инсульты вызывают, даже у лиц без противопоказаний к их введению. Надо их озоном заменить ибо, он хотя и не эффективен, однако безопасен. Ну, зайдите Вы на сайт [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и ознакомьтесь с guidelines по лечению ОКС. Еще можно ознакомиться с аналогичными Европейского общества кардиологов. И везде увидите НМГ. Вопросы соотношения стоимости тоже дискутабельны, ибо контроль АЧТВ - денег стоит, да и дозатор для введения гепарина тоже недешевый. Далее... Дозы, применяемые для профилактики ТЭЛА и лечения ОКС сильно различаются и сравнивать частоту кровотечений при столь разной дозировке нельзя. В отличие от озонотерапии, эффективность профилактики ТЭЛА с помощью НМГ ДОКАЗАНА и с гепарином они СРАВНИВАЛИСЬ. Так что приведенные мною цифры не плод фантазии. А вопрос о наличии подобных исследований по поводу озонотерапии так и остался без ответа, ибо ответ только один - нет таких исследований. А это значит, что озонотерапия - метод с недоказанной эффективностью, а возможно - вредный. И Вы как лицо заинтересованное в продвижении своей продукции, возможно зная об этом, продолжаете вешать лапшу на уши, публикуя статьи типа приснопамятной о ректальном вдувании озона при атеросклерозе нижних конечностей.

[Tatiana Che]

Показания для РДВ в постменопаузе (70 лет это не критерий) - наличие кровотечение и/или патологии эндометрия по данным УЗИ. Кровотечение из матки вовсе не обязательно говорит о наличии патологии эндометрия (т.е. плюс ткань), значительно чаще причина в том, что при атрофии эндометрия иногда травмируются сосуды, что приводит к небольшому кровотечению. Очень часто эти женщины сообщат Вам и о значительном повышении АД в то же время. Смысл РДВ - получить материал для оценки состояния эндометрия, и что, соответственно, позволит определиться с дальнейшими действиями, ведь атрофия эндометрия в постменопаузе - это не болезнь...

Другой момент. А если кровотечение заметное, то, это как правило, говорит о той или иной патологии эндометрия. Но опять же этот процесс развивается медленно, проходят месяцы и даже годы, прежде чем появится такой симптом, причем начинается с периодических небольших выделений, то есть опять же есть достаточно времени чтобы провести все необходимые исследования и консультации, при необходимости - то или иное лечение.

[Участковый]

"если кровотечение заметное...то есть достаточно времени чтобы провести все необходимые исследования и консультации"

???

Что-то Вы совсем запутались, Татьяна. Вы что пытаетесь доказать?

Заранее с Вами согласен.

[V. ZAITSEV]

Ой, Михаил Юрьевич!
Насколько бы Ваши возражения выглядели убедительнее, если бы перестали вспоминать озон, а просто остановились на приведенных, независимых, сравнительных исследованиях НМГ. Ещё раз напомню, что данной дискуссии не было бы, если бы сверх оптимистичные, заказные статьи не сформировали у некоторых кардиологов мнение, что «фраксипарин не может увеличивать операционную кровопотерю, механизм действия у него значит такой...».
Ведь нужность использования этих препаратов при ряде патологических состояний никому и в голову не приходило отрицать.

[Tatiana Che]

Опубликовано: Участковый
Заранее с Вами согласен.

Ценю Ваше миролюбие :p.

Вообще-то кровотечение это термин, для врачей, специализирующихся в гинекологии, обозначающее любые кровяные выделения из половых путей в постменопаузе (даже если это одна капля). Соответственно, слова " заметное кровотечение", изобретенные мною специально для этого форума :D, обозначают то, что примерно соответствует 10-50% выделений при обычной менструации в день в репродуктивном периоде (т.е. будет кровь яркая, а не коричневого цвета). Так что я надеюсь объяснить, а не доказать. И если мы говорим о постменопаузе, то в норме никаких кровяных выделений не должно быть. Я не знаю, как на форуме Вам "показать", сколько должно быть крови, чтобы быть понятой (?). Но, определенно, в контексте нашей беседы, ни один врач не догадается назначать НМГ для профилактики ТЭЛА перед менструацией (это шутка). Чтобы достигнуть такой интенсивности, требуется несколько (и немало) месяцев, и, так как любые кровяные выделения очень пугают женщин в возрасте, поэтому, как правило, к гинекологу обращаются куда раньше.

[sigizmund]

Ув. Участковый, идея о публикации данных в иностранных журналах мне ,конечно, приходила. Но во-первых, хотелось ознакомить с этими данными соотечественников - ведь данные получены в НАШИХ, родных условиях, НАШИМ коллегам они наверное и более пригодились бы. Я так решил, что если не опубликуют и в России, отправлю в западный журнал. Только для этого статью надо переработать, а это время...
Вопрос о качестве данных. Еще раз скажу, это не есть тщательно спланированное и отличающееся изящным дизайном исследование. Это - несложный анализ очевидных фактов. Впрочем, могу отправить Вам файл по е-мейл (правда, без красноречивых фотографий подкожных гематом размером со 1/2 поверхности тела пациентки).

[Libman-Saks]

Ув. Татьяна! Речь шла не о РДВ, что это такое и пр., а о профилактике больных НМГ при наличии критериев для таковой. Операция или процедура может быть минимальными, скажем геморрой, но если дедушка старенький и у него в анамнезе тромбоз глубоких вен, то логически , как и рекомендуется мы пытаемся сие предотвратить. Кстати о бабушке пример реальный.
И ув. Татьяна, так ли уж "наличие внематочной беременности является ВСЕГДА показанием к операции"?

[Gilarov]

А чем мои аргументы Вас не убеждают, Владимир Яковлевич?
Озонотерапия уж больно показательна в сравнении с приведенными исследованиями. Мне еще странно, что те статьи, где говорится о пользе фраксипарина Вы считаете заказными, а исследование FRAX I.S., проведенное на деньги Sanofi - независимым. Ну, не такие уж фармфирмы гадкие. И исследования проводят и результаты публикуют, даже если они не самые радужные. А вот производители разного рода сомнительных приборов исследований не проводят (или проводят абсолютно неприемлемые) и результаты публикуют сплошь положительные. Как то после этого не верится в их кристалльную честность при разговорах о фарммафии. Создается впечатление, что они хотят вместо фарммафии создать какую-то свою. А статью про ректальные вдувания я вовек не забуду, это что называется, нарочно не придумаешь.

[V. ZAITSEV]

А статью про ректальные вдувания я вовек не забуду, это что называется, нарочно не придумаешь.

Михаил Юрьевич! Опять Вы к этим «ректальным вдуваниям» вернулись. Это и есть главный аргумент в этой конкретной дискуссии?
Но раз уж Вы вспомнили, разрешите вернуться к подлиннику?

Дискуссия «Альтернативная медицина - за и против»

V. ZAITSEV 27-09-2001 01:15

Уважаемый Михаил Юрьевич!
Полагаю, что будет более корректно в отношении авторов столь полюбившихся Вам тезисов цитировать их дословно.
Ведь фраз: "После ректальных вдуваний озоновой смеси больные с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей проходили расстояние в 3 раза больше без болей", и даже "ректальных вдуваний при ИБС" в этом сообщении нет. Это Вы вырвали из разных мест текста слова и решили так интерпретировать прочитанное. И потом, почему Вас так удивляет, что действующие метаболиты препарата могут быть введены в кровь через кишечник?

Gilarov 27-09-2001 10:18
…………………………………..
Согласен, может я излишне педалирую способ введения, но и Вы не можете не согласиться, что выглядит он несколько экстравагантно.

[Участковый]

Sigizmund, фаил можете послать на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Gilarov]

Полноте, Владимир Яковлевич!
Ну, пополнили Вы копилку медицинского юмора, этим только гордиться можно. А вот по существу на мой вопрос Вы не ответили. Попробую повторить.Почему, те статьи, где говорится о пользе фраксипарина Вы считаете заказными, а исследование FRAX I.S., проведенное на деньги Sanofi - независимым? В силу того, что результаты не самые лучшие?
И второй вопрос: Почему производители разного рода сомнительных приборов таких исследований не проводят (или проводят абсолютно неприемлемые) и результаты публикуют сплошь положительные?

[V. ZAITSEV]

Что-то не пойму Вас, Михаил Юрьевич!
Причем тут Sanofi ? Во-первых, the FRAXIS Study Group, как раз гордятся своей независимостью. Вполне возможно эта независимость показная (кто сейчас независимый?) так расскажите, просвятите. Но главное, зачем это Sanofi надо? Разве эта фирма не являются одними из основных производителей Фраксипарина? Правда во вкладыше они чуть более красноречивы, чем некоторые другие производители:
4.3 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
 сверхчувствительность к надропарину
 тромбоцитопения, связанная с надропарином, в анамнезе;
 признаки кровотечения или повышенный риск кровотечений, связанных с нарушением гемостаза, за исключением ДВС-синдрома, не вызванного гепарином
 органические поражения органов со склонностью к кровоточивости (как, например, активная пептическая язва),
геморрагическая цереброваскулярная травма, острый инфекционный эндокардит.
4.4.1. Особые предупреждения
Регулярный контроль количества тромбоцитов
В связи с возможностью возникновения вызванной гепарином тромбоцитопении, в ходе курса лечения Фраксипарином необходимо проводить регулярный подсчет тромбоцитов.
Описаны случаи тромбоцитопении, в отдельных случаях тяжелые;
они могут быть связаны (или нет) с артериальным или венозным тромбозом, в таких случаях терапия должна быть приостановлена. Подобный диагноз возможен в следующих случаях:
 тромбоцитопения или
 значительное снижение количества тромбоцитов на 30-50% от исходного значения
 прогрессирование первоначального тромбоза в ходе лечения
 развитие нового тромбоза на фоне лечения
 ДВС-синдром
Эти эффекты, по всей вероятности, носят иммуно-аллергический характер и в случае первого применения препарата их возникновение описано в основном между 5-м и 21-м днем лечения. Они также могут возникать гораздо раньше в случаях связанной с гепарином тромбоцитопении в анамнезе.
Как правило отмечается перекрестная гиперчувствительность нефраксионированного гепарина и известных к настоящему времени низкомолекулярных гепаринов.
4.4.2. Меры предосторожности
Препарат назначать с осторожностью в следующих случаях:
 недостаточность печени
 почечная недостаточность (больным с тяжелой почечной недостаточностью рекомендуется назначать сниженные дозы)
 неконтролированная артериальная гипертония
 язвенная болезнь желудка или другие органические нарушения с риском кровотечения в анамнезе
 васкулярные расстройства сосудистой оболочки и сетчатки глаза
 послеоперационный период после хирургических вмешательств на головном или спинном мозге и на глазах.

И потом Михаил Юрьевич! Ведь никто не нападает на НМГ. Никто не спорит, что это нужные, важные препараты.
Протест вызывает СГЛАЖИВАНИЕ возможных побочных эффектов, после чего у ряда кардиологов создается впечатление, что «фраксипарин не может увеличивать операционную кровопотерю, механизм действия у него значит такой...»?
P.S. Для целого ряда лекарств ректальное введение предпочтительней перрорального, а для некоторых препаратов перроральное введение вообще невозможно. Что же Вас так веселит?

[Ivanov]

Уважаемый sigizmund. как можно ознакомиться с Вашими изысканиями. Интересует, по возможности частота осложнений по сравнению с фоновой и зарегистрированые лабораторно сдвиги в системе гемостаза (только достоверные).
Потому, как похожих прецедентов, опираясь на данные собственного опыта хотя и несистемтизированного не имею. Информацией располагаем только сопровождающей эти самые коробки с НМГ и периодикой. М.Б это связано еще с чем-то.
Ответьте, если будет желание. С уважением Дмитрий.

[Tatiana Che]

Уважаемый Либман-Сакс,

я потому так долго и подробно рассказывала о РДВ, чтобы объяснить ситуацию, что "потеря крови" может быть минимальной и скорее всего никак не отразиться на показателях гемостаза, во время самой операции потеря крови вполне сопоставима с тем ее количеством, которое Вы же возьмете для анализов перед операцией. Да и манипуляция проводится вдали от тех сосудов, которые могут быть варикозно расширены или же изменены как геморроидальные узлы. Даже если перед операцией Вы видите изменения в сверт. системе, говорящие о повышенном тромбообразовании, что Вас заставляет предпринимать действия немедленно, а не отложить вмешательство?

И еще, если Вы обсуждаете клинический пример, то, поскольку Вы владеете бОльшей информацией, чтобы внести ясность, сообщите даные УЗИ органов малого таза, сколько продолжается кровотечение и его интенсивность, Hb, наличие тромбофлебита и состояния вен нижних конечностей, показатели коагулограммы, наконец. И что, с Вашей точки зрения, говорит за то, чтобы думать о НМГ?

И если о внематочной беременности... только не надо о цитостатиках и мифепристоне...

[Gilarov]

Вы уж меня простите, Владимир Яковлевич, но если Вас не веселят ректальные вдувания озоно-кислородной смеси при атеросклерозе нижних конечностей, то объяснить это можно лишь Вашим своеобразным чувством юмора, а также тем, что озон для Вас - это святое. Уверяю Вас, что все, кому я об этом рассказывал очень веселились. Исследование FRAXIS совершенно официально финансировалось Sanofi. Во всяком случае, это сообщает сайт [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] в разделе Trials.
FRAX I.S.
Primary Outcomes
Cardiac death, myocardial infarction, refractory angina, or recurrence of unstable angina at day 14.


Secondary Outcomes
Primary outcome at day 6 and 3 months.

Funding Source
Sanofi

[sigizmund]

Исследования показателоей системы гемокоагуляции и антикоагулянтной системы мы проводили, однако из-за низкой достоверности результатов, полученных в больничной лаборатории, мы их решили не публиковать.
А познакомиться со статьей - пожалуйста, готов отправить Вам ее на е-мейл.

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги!
Ничего особенного по действию в НМГ нет, кроме: улучшенной фармакокинетики/динамики, меньшей частоты поб. эффектов, а так антикоагулянт-антикоагулянтом. Более предсказуемое их действие позволило примение без мониторинга, а зачастую более доказанная/достоверная эффективность почти всегда вылезала увеличением частоты (недостоверной) кровотечений, такой же итог получился и при применении фондапаринукса "Арикстры": чем больше доза, тем меньше тромбов, но чаще кровотечения. НМГ лиш более удобная гепариновая форма для применения на практике, как ретардные формы препаратов или ПЕГ-формы интерферонов. Но применение НМГ дома более оправдано, ибо слабое развитие коагулологического лабзвена чаще приводит к недодаче антикоагулянтов, в т.ч. и пероральных. С удовольствием отвечу на многие вопросы по антикоагулянтам или антитромботикам, если таковые будут у уважаемых коллег-форумчан.

[mapal]

Уважаемые коллеги!
Ничего особенного по действию в НМГ нет, кроме: улучшенной фармакокинетики/динамики, меньшей частоты поб. эффектов, а так антикоагулянт-антикоагулянтом. Более предсказуемое их действие позволило примение без мониторинга, а зачастую более доказанная/достоверная эффективность почти всегда вылезала увеличением частоты (недостоверной) кровотечений, такой же итог получился и при применении фондапаринукса "Арикстры": чем больше доза, тем меньше тромбов, но чаще кровотечения. НМГ лиш более удобная гепариновая форма для применения на практике, как ретардные формы препаратов или ПЕГ-формы интерферонов. Но применение НМГ дома более оправдано, ибо слабое развитие коагулологического лабзвена чаще приводит к недодаче антикоагулянтов, в т.ч. и пероральных. С удовольствием отвечу на многие вопросы по антикоагулянтам или антитромботикам, если таковые будут у уважаемых коллег-форумчан.
У меня вопрос, прочел внимательно в 2016 году эту ветку, позвольте поинтересоваться - появились валидные, стандартизированные методы контроля за действием НМГ. Интересует рутинная практика - стационар. поликлиника.

[Dr.Vad]

давно есть, но редко в них нужда
The chromogenic antifactor Xa assay
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[mapal]

Спасибо., уважаемый Вадим Валерьевич.