[DrTodua]

Мне интересно пообщаться с коллегами, которые практикуют данную операцию - пообсуждать детали, особенности оперативного исполнения, используемый инструментарий, особенности послеоперационного ведения.

У меня есть конкретный вопрос по поводу клипирования лимфатических сосудов: Кто из вас его производит , а кто нет? Последние четыре операции я обхожусь без клипс - коагулирую ультразвуковыми ножницами.Пока что особых лимфоррей не наблюдал.

Одним словом, давайте подискутируем.

[DrTodua]

Гдеж вы, господа хирурги?

[Sergey AS]

У нас в клиники делали несколько операций, но пока все только на стадии развития (я бы даже сказал зачатия).
В основном все выполнялось ножницами с монополярной коагуляцией. При отсутствии перитонизации лимфорреи тоже вродебы не наблюдалось.

[DrTodua]

В основном все выполнялось ножницами с монополярной коагуляцией. При отсутствии перитонизации лимфорреи тоже вродебы не наблюдалось.

При перитонизации чаще развивается лимфоцеле, а вот лимфоррея встречается как раз тогда, когда тазовую клетчатку не перетонизируют.
Что касается монополярных ножниц, то у меня был отрицательный опыт их использования - не достигается достаточная коагуляция лимфатических сосудов. По крайней мере, у нас было три случая лимфорреи тогда, когда мы (в целях экономии времени) не использовали клипсы и биполярный коагулятор.Но зато ультразвуковые ножницы работают очень надёжно.Пока, во всяком случае, не жалуемся.

[DrTodua]

Подготавливаю к операции двух пациенток - рак шейки (плоскоклеточная аденокарцинома). Согласно предварительной стадификации -стадия IB в обоих случаях. 10 августа приезжает коллега из Франции. Собираемся проводить лапароскопическую расширенную гистерэктомию с тазовой лимфаденэктомией.Это будет первый прецендент для Грузии.
Интересующимся коллегам сообщу потом о результатах.

[Dr.Vad]

Уважаемый коллега,

Если у Вас будет интерес познакомиться с японским опытом (описание техники, картинки всякие и тп), то сообщите свой мейл и перешлю эту недавнюю статью (а также недавние комментарии к ней):

S. Nagao, K. Fujiwara, R. Kagawa, Y. Kosuka, T. Oda and K. Maehata et al., Feasibility of extraperitoneal laparoscopic para-aortic and common iliac lymphadenectomy, Gynecol Oncol 103 (2006), pp. 732–735

[DrTodua]

Уважаемый коллега,

Если у Вас будет интерес познакомиться с японским опытом (описание техники, картинки всякие и тп), то сообщите свой мейл и перешлю эту недавнюю статью (а также недавние комментарии к ней):


Заранее огромное Вам спасибо! Мой адрес [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[DrTodua]

Итак, в понедельник 13 августа в нашем отделении произведены две лапароскопические расширенные радикальные гистерэктомии по поводу плоскоклеточной карциномы шейки матки.
Операции прошли успешно,без непредвиденных трудностей.
На следующее утро пациентки уже были подняты с коек, без жалоб , в удовлетвлрительном самочувствии. Выписаны на дом вчера во второй половине дня. Малоинвазивная хирургия, однако.

[silver]

Поздравляю!
какие опухоли 1b1 или 1b2 ?

[DrTodua]

Поздравляю!
какие опухоли 1b1 или 1b2 ?

Спасибо!

У одной пациентки IВ1 , а у второй выраженный IВ2, почти IIa

[silver]

мы не оперируем обычно опухоли выше 1b1

[DrTodua]

мы не оперируем обычно опухоли выше 1b1


Разрешите спросить, почему? В смысле не оперируете совсем или лапароскопически?

[AKalegin]

Уважаемый доктор Тодуа,
С некоторым опозданием, но хочется обсудить с Вами некоторые моменты лапароскопических вмешательств.
Саму по себе лапароскопическую лимдоаденэктомию, вероятно, в ближайшее время я не буду делать, да в будущем вряд ли. Потому что, не вижу мотиваций для этого, как внешних, так и внутренних. Я сам гинеколог в акушерско-гинекологической службе, а подобные операции у нас в стране, прерогатива гинекологов-онкологов. Это отсутствие внешней мотивации. Внутренняя – это то, что операция длинная, с множеством серьезных технических моментов (отсепаровка узлов вокруг артерий внутренних и наружней подвздошных, выделение запирательного нерва и т. д.)
К внутренней мотивации также относиться возможность все это сделать открытым способом с меньшей потерей времени и сил?! Эта же мотивация обуславливает низкий процент ампутаций и экстирпаций в моей клинике. По крайней мере, в моей среде, призыв пациентов, часто с ожирением и достаточно запущеными опухолями, сделать качественно, но неважно каким методом операцию, остается доминируюцим.
Вопросы к Вам по теме и не очень.
Ультразвуковые ножницы чьего производства и стоимость? Если можно ссылка на производителя. Сравнительная характеристика по сравнению с монополярными. За и против.
Какие еще делаете гинекологические эндоскопические операции и каким способом? Оборудование какое и каким образом оно достается?
Кого из французов пригласили?
С Уважением,
Калегин Александр Викторович
Глав. врач
10 Акушерско-гинекологический комплекс
г. Ташкент, Узбекистан
700077 ул. Буюк Юпак Йулии 111-9
phone 998( 71) 2475672 (work) 998 (90)1882461 ( mobile)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[DrTodua]

Уважаемый доктор Тодуа,
С некоторым опозданием, но хочется обсудить с Вами некоторые моменты лапароскопических вмешательств.

Уважаемый коллега, Вы появились без опозданий - я сам только что вернулся из отпуска. С удовольствием отвечу на Ваши вопросы, подискутирую (и даже поспорю).


Я сам гинеколог в акушерско-гинекологической службе, а подобные операции у нас в стране, прерогатива гинекологов-онкологов. Это отсутствие внешней мотивации.

Увы и ах! То, что хирургическое лечение гинекологических онколопатологий в экс-СССР отделено от гинекологии - это огромный минус. Я твёрдо убеждён, что такое положение дел необходимо менять.

Внутренняя – это то, что операция длинная, с множеством серьезных технических моментов (отсепаровка узлов вокруг артерий внутренних и наружней подвздошных, выделение запирательного нерва и т. д.)

Чтож, я , пожалуй, не буду спорить по поводу Вашего личного видения проблемы сложных операций. У меня , например, наоборот, появляется всегда огромная мотивация к освоению сложных вмешательств, новых методик и прочих нововведений.В моём случае это постёгивает и не даёт возможности "киснуть".

К внутренней мотивации также относиться возможность все это сделать открытым способом с меньшей потерей времени и сил?! Эта же мотивация обуславливает низкий процент ампутаций и экстирпаций в моей клинике. По крайней мере, в моей среде, призыв пациентов, часто с ожирением и достаточно запущеными опухолями, сделать качественно, но неважно каким методом операцию, остается доминируюцим.

Извините, но я немного "не уловил нить". Вы онко-гинеколог или не онко-гинеколог? Я в том смысле, что если Вы не оперируете "рак" потому, что у Вас лицензии нет - это одно, и другое - вы оперируете онкопатологии, но не делаете этого лапароскопически.
Про "меньшую потерю времени и сил" - вопрос классический и постоянно задаваемый (слава богу, всё реже и реже, а кое-где уже совсем не задаваемый). Дело в том, что эффективность и меньшая морбидность лапароскопии по сравнению с лапаротомией доказана абсолютно бесповоротно. Просто, к большому сожалению, эта новая волна не докатилась ещё до нашего экс-СССР. Она, конечно же, докатится. Никуда мы не денемся. Вы можете легко отыскать массу научной литературы по данной теме. Я Вам дам только маленькую ссылочку на знаменитый доклад профессора Керлё "Место лапароскопии при онкогинекологической патологии " [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Тут Вы с лёгкостью найдёте многие ответы на вопросы. Про проблему "ожирения" тоже. Там же есть и внушительный список литературы.
Что касается моего личного опыта, то мне приходилось делать лимфаденэктомии и на открытом животе и лапароскопически.Так вот, лапароскопией производить эту операцию несравненно легче, наглядней и " приятней", чем делать её чревосечением. Для меня это однозначно. Вопросы полеоперационного течения, длительность госпитализации и прочее мы тут даже обсуждать не будем. И так всё ясно, я думаю.
Кстати, длительность двух методик абсолютно сравнима . Например лапароскопическая операция по поводу рака эндометрия с лимфаденэктомией, двусторонней аднексэктомией и лапароскопически ассистированной влагалищной тотальной гистерэктомией занимает у нас в клинике в среднем 125-130 минут. Пациентка встаёт с постели на следущее утро. Домой выписывается через три дня. Согласитесь, что тут есть, над чем задуматься.
Другое дело, что овладевание этой техникой даётся достаточно сложно, а иногда и не даётся совсем. И тут не только нехватка материально-технической базы, и даже вовсе не она. В первую очередь этому мешает косность,ретроградство и нежелание пускать новую школу в хорошо освоенную "вотчину" лапаротомии.Ну да, как я уже сказал, время таких "феодалов" подходит к концу. Мой Вам искренний совет - осваивайте лапароскопию.Её место в гинекологической хирургии (и в онкогинекологии) уже полностью определилось.


Ультразвуковые ножницы чьего производства и стоимость? Если можно ссылка на производителя. Сравнительная характеристика по сравнению с монополярными. За и против.
Ножницы "Harmoniс" от фирмы Джонсон и Джонсон.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Вы сможете легко раздобыть данные на сайте фирмы. Стоят они в зависимости от наворотов. Мы отдали около 50 тыс. американских рублей.

Какие еще делаете гинекологические эндоскопические операции и каким способом? Оборудование какое и каким образом оно достается?

У нас стоит "колонна" от Шторца.От него же и гистерорезектор. Работает исправно, не жалуемся. Лапароскопические операции производим практически по всему спектру хирургических патологий. Естественно, это потологии придатков, это миомэктомии, это гистерэктомии. Про онкологию мы с Вами уже поговорили. Из "навороченных" производим так же хирургическое лечение генитального пролапса ( непрямая промонтофиксация)


Кого из французов пригласили?

Приезжал мой коллега и приятель Реваз Бочоришвили - он профессор в Клермон-Ферране. На будущий год планируем организовать встречу с наиболее мастистыми представителями гинекологической лапароскопии - Керлё, Ваттиезом, Мальцонни и ещё парой тройкой зубров.


С Уважением, Ираклий Тодуа.

[dr_medvedev]

Ираклий, нет слов. Мне очень приятно, что существуют такие школы в бывшем СССР! Эх, преодолеть бы эту косность здесь у нас. Но, боремся по-тихоньку.

[DrTodua]

Уважаемый д-р Медведев, спасибо на добром слове!
Про школу, увы, слишком громко сказано. "Лежачих камней" и тут предостаточно.Наше отделение пока слишком молодо, но быстро набирает вес. Даст бог, в скором времени выйдем на тактические просторы.Вот тогда о школе можно будет говорить :)

[Sergey AS]

Абсолютно согласен с Ираклием Вахтанговичем.
В умелых руках лапароскопический и вагинальный доступы являются современной альтернативой лапаротомии как для гинекологических так и для онкогинекологических операций.Хочется отметить, что одно из направлений современной медицины - это улучшение качества жизни пациентов (для этого и придумаваются миниинвазивные методики, в т.ч. лапароскопия), а кол-во времени и сил затраченное хирургом отодвигается на второй план (хотя и эту проблему стараются решить введением все более нового оборудования, роботизацией операции и т.д.). Еще один важный параметр (особенно на западе) - это стоимость/эффективность лечения, а при лапароскопии она гораздо ниже.
То, что Ираклий Вахтангович является руководителем отделения - это огромный плюс для освоения новых современных методик. А что делать обычному врачу-онкологу (кстати в аналогичном институте в России - МРНЦ), как объяснить руководству, что лапароскопия эффективней, и что лучше оперировать вагинально, и что лапаротомия для большинства онкогинекологических операций - это прошлый век...?

[dr_medvedev]

Уважаемый д-р Медведев, спасибо на добром слове!
Про школу, увы, слишком громко сказано. "Лежачих камней" и тут предостаточно.Наше отделение пока слишком молодо, но быстро набирает вес. Даст бог, в скором времени выйдем на тактические просторы.Вот тогда о школе можно будет говорить :)

Не скромничайте. Я пока езжу на конференции и смотрю как оперирует Реваз, а для Вас он уже приятель. Думаю, что к абы кому такие люди не приезжают. Желаю дальнейшего бурного развития!!!

[AKalegin]

Спасибо Ираклий,

За полное и икренне представление характеристики текущих дел на Вашей работем месте, за ссылки, за непрекрытую убежденность в пользе эндоскопии. Хорошо знать о коллегах с родственной душой, взглядами.

Правда, сразу хотелось бы сделать одну ремарку по поводу возможного подебоностного наступление эндоскопии на традиционные методы.
Я то же в свое время считал, в период освоения эндоскопических подходов (90 годы), что эндоскопическая волна сметет все традиционные методы в гинекологии и даже немножно влезет в акушерство. Однако со временем относительно, а может быть значительно, охладел к такому взгляду, тезису. Где-то это связано с проблемой оборудования (здесь я не согласен с Вами, потому что экономика эндоскопии значительно влияет на прогресс, учебную кривую хирурга), где-то с личными возможностями. Вероятно, все что Вы говорите о бесповоротном и окончательной победе эндоскопии -- это не про меня и не про мое рабочее место, возможно, только, в течении определенного периода времени. При большой любви к эндоскопии, действительно пересмотр возможен, но не быстрый и не подедоностный, во всяком случае в моей среде, професиональной и возрастной. Мое скромное мнения и я могу быть не прав.

Кстати, где учитесь, подучиваетесь и обменивается опытом. Внутри страны и зарубежом? Клермон-Феран? Европа? Я лично получаю много полезного и поучительного в Москве ( Адамян и К.) и AAGL. Надеюсь посетить очередной конгресс ААГЛ в ноября в Вашингтоне. Что в Вашем ежегодном графике? Интерестно было бы лично пообщаться, если пути пересекуться.

А. В.

[DrTodua]

Не стоит благодарности, Александр. Всегда буду рад быть Вам полезен.

Я получил любезное приглашение в Вашингтон от председателя AAGL п-ра Лоффера.Мы познакомились с ним в Киеве. Он, кстати, сам тоже не прочь посетить Грузию. С поездкой с Штаты я пока что не определился;но если поеду, то, конечно же, буду рад познакомиться с Вами. А возникнет желание, то можете приехать к нам в гости.

Что касается актуальных для всех врачей вопросов обучения - да, конечно, мне остро не хватает тут тех источников, которые во время работы во Франции были легко доступны. Я в Грузии уже два года, выбраться за кордон удалось лишь три раза. Два раза во Францию (Париж и Клермон). Был недавно в Киеве. Принимал у себя Арно Ваттиеза и Реваза.
Естественно, просматриваю по мере возможностей периодку и интернет.
Ну и опыт, конечно же. Кудаж без него? Накапливается потихоньку.
Как там, дай бог памяти - ...usus perfucit :ab:

Теперь продолжу, с Вашего позволение, наш диспут.Я уважаю Ваше мнение и Вы имеете на него полное право. тем более, что я совершенно не собирался спорить по поводу полной замены чревосечения лапароскопией.Это просто напросто невозможно. Лапаратомия будет существовать всегда (во всяком случае, в обозримом периоде времени ).
Дело в другом - хирург с амбициями должен владеть и техникой открытого живота, и лапароскопией, и вагинальным доступом. Иначе представить себе современные подходы в гинекологической хирургии невозможно.
Что же касается "победоносности" лапароскопии, то обусловлена она, конечно же, не моим энтузиазмом и личным мнением. Просто в эпоху "доказательной" медицины возможно достаточно объективно оценить те или иные методы. Аргументация подобная Вашей была актуальна на Западе в середине 80-х, начале 90-х.Адепты лапароскопического подхода не располагали тогда достаточной доказательной базой. Но база эта в скором времени появилась, и оказалась такой мощной, что cпоры поутихли.
Поэтому мне не совсем понятно, почему поугас Ваш энтузиазм к лапароскопии, который, по Вашим же словам, появился в начале 90-х?
Мне абсолютно понятно, как трудно делать у нас что-то новое. Сколько "житейских" трудностей, сколько лишней бюрократической суеты, сколько дел, так похожих на сизифов труд! Да , всё это есть. Но что делать? Можно ли , например, продолжать резать животы молоденьким и незамужним девушкам по поводу кисты яичника, когда знаешь, что лапароскопия сделает это намного качественнее?

Так что, лапапроскопии придётся учиться всем.Во всяком случае, новым поколения врачей.

С уважением. Ираклий Тодуа.

[silver]

доктору Тодуа, к сожалению отвечаю вам поздно
1 вопрос о показаниях к радикальным опрерациям при опухолях 1b1-2a весьма спорный,у нас больные с образованиями более 1b1 не оперируются ,это ,однако протокол отделения и единого мнения в этом вопросе нет

2 Новак в своем последнем издании не считает разумным оперировать опухоли выше 1b1 -более 4 см
3 существует общепринятый консенсус не оперировать выше 2а
4 в последние годы появились данные о новом подходе с использованием
downstaging с последующей хирургией,вы этим занимаетесь ?

[DrTodua]

Благодарю за ответ.
Действительно, оперировать стадии выше 2а никто не рекомендует.Полностью согласен. В бытность мою во Франции мы придерживались этого принципа. Что же касается IВ2, то в этом случе подход был индивидуальный - оценивалась( зачастую под наркозом) мобильность опухоли, её отношение к параметриям, возможность получения влагалищного "воротничка" достаточной величины и тд. После этого решался вопрос - оперировать сразу или применять неоадъювентную лучевую терапию.Так что принцип downstaging я тоже полностью приемлю.
Вообще, наиболее продвинутым считался протокол, по которому вначале оценивали состояние лимфоузлов (лапароскопическая экстра- или интраперитонеальная тазовая лимфаденэктомия ), и в зависимости от полученных результатов решалась тактика ведения. В случае N- хирургическое вмешательство проводилось сразу, а если был N+ , то производилась ломбо-аортальная лимфаденэктомия с последующей неоадъювентной радиотерапией и уже через 6-8 недель после окончания лучевой терапии производилась операция (конечно, если параортальные узлы были без инвазии). Это, так сказать, в идеале.
Грузинская медицинская действительность, увы, отличается от французской далеко не в лучшую сторону. Пришлось столкнуться лоб в лоб с такой архаикой и обскурантизмом, что волосы дыбом встали.Особенно в плане лучевой терапии. Приходится индивидуально сдавать из рук в руки каждую пациентку, следить за ней, говорить каждый день по телефону с радиотерапевтами, убеждать, доказывать.Кое как добился составления определённого протокола действий. Одним словом, те конюшни ещё чистить и чистить. Но я надеюсь, что постепенно всё решится. Кстати, хочу предложить одной из прооперированных пациенток съездить в Киев, в клинику "Лисод" .оборудование там современнейшее, и работают врачи из Израиля. Сегодня послал письмо глав-врачу.