Хочется понять причины олигурии. К какому узкому специалисту обращаться? (Уролог считает, что проблема не в почках). Какие дополнительные исследования делать? Является ли ситуация экстренной?
Больная 69 лет. Стойкая олигурия. Последний эпизод – уже почти две недели, по нарастающей.
Анализ по Зимницкому от 25 июля: общий объём ~250 мл (выпито 1400 мл жидкости; день был нежаркий – не выше 25 гр.), плотность смогли измерить лишь в первой порции - 1026 г/л. (остальные - "мало мочи")
Сейчас суточный диурез меньше 100 мл.
Однако особого ухудшения самочувствия (всегда неважного, см. ниже) не отмечается.
Общий анализ МОЧИ 04 июля 07
цвет насыщ. желтый, мутная
Билирубин 1
Уробилиноген- отриц
Кетоны 10
Аскорб. кислота 20
Глюкоза- отриц.
Белок- отриц.
Эритроц.- отриц.
pH 5
Нитриты - отриц.
Лейкоциты- отриц.
Уд.вес-1030
Левая: Т = 6 мин. Т 1'2 =30 мин
Правая: Т = 8 мин. Т 1'2= 29 мин
Нарушение экскреторной функции почек средней
степени.
(Нарисованы два графика от руки, от руки же надпись "деформировано").
По словам уролога, задержка выделения - предпочечная.
Анамнез
Острый пиелонефрит был в 1985 г. С тех пор стоял диагноз хронического пиелонефрита, однако явных клинических проявлений больше не было. (На УЗИ находили его признаки).
С 2002 г. стоит диагноз стенокардия напряжения второй степени. В том же году удалён желчный пузырь.
Атеросклероз, холестерин обычно слегка повышен.
Гипотериоз, регулярно принимает L-тирокисин.
Индивидуальные особенности:
Всегда очень низкое артериальное давление, сейчас нередко значение около 80/50. Верхнее 100 – это уже выше среднего. (Однако, когда в 2002 г. делали ЭКГ на велоэргометре, давление быстро вырастало с 100 до 160).
Очень легко простужается. Мёрзнет, даже когда всем жарко. Даже летом спит под ватным одеялом.
Обычно очень низкий СОЭ. Например, при сильной фолликулярной ангине было 11 (правда, лет 20 назад), а в здоровом состоянии 2-3. Поэтому нынешние 10-12 вызывают у пациента беспокойство (хотя известно, что норма для женщин такого возраста – до 30)
Постоянная слабость, быстрая утомляемость. Но когда есть возможность лежать и ничего не делать, самочувствие вполне терпимое. Любые нагрузки его ухудшают.
Anna_Shvedova
04.07.2007, 22:30
Пока не подошли специалисты - вопрос от эндокринолога про уровень ТТГ (цифра и дата). Есть ли отеки? Каковы рост и масса, изменилась ли масса тела за последнее время?
Rodionov
04.07.2007, 22:31
Заболеваниями почек занимаются нефрологи. Ситуация не экстренная (вопрос нескольких часов), но достаточно срочная. Есть много-много-много неясностей и много разных вариантов.
Прежде всего, кем Вы доводитесь пациентке? Где находится пациентка? Как и кто контролирует диурез? Какие препараты принимает пациентка?
Из дополнительных исследований прежде всего - УЗИ почек.
igor23
04.07.2007, 22:59
Большое спасибо за быстрые ответы!
Данные по ТТГ и УЗИ, надеюсь, будут завтра.
Рост ~164, насчёт веса боюсь соврать, уточню. Избыточного веса никогда не было, скорее наоборот. Последнее время (год, может два) несколько поправляется (хотя вроде ест очень мало – плохой аппетит).
Заболеваниями почек занимаются нефрологи
Это я в курсе, но и уролог говорит, и я сам (почитав литературу, например [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) вроде склоняюсь к тому, что почечная олигурия должна выглядиеть по-другому (в нашем случае нет обычной паталогии в анализе мочи, не повышены креатинин и мочевина).
Прежде всего, кем Вы доводитесь пациентке? Где находится пациентка? Сын. Я в Москве, она в Челябинске.
Как и кто контролирует диурез?Она сама, больше некому.
Какие препараты принимает пациентка?
L-тироксин, бетаксолол. Когда простужается, лечится деринатом (сейчас вроде нет). Если что забыл, завтра уточню.
Весной, когда болела поясница, натиралась мазью, состоящей из бишофита с травами. Рассказывает, что тогда тоже бывала олигурия, но прошла от этой мази.
Да, отёки вроде есть, но не очень заметные. На ногах; немного, может, на руках (кольцо с трудом снимается). На лице вроде нет
Rodionov
05.07.2007, 09:18
Игорь, ситуация не очень понятная. В любом случае развитие олигурии требует достаточно быстрого и тщательного обследования. Действительно, почечная олигурия при нормальном креатинине выглядит несколько менее вероятной. Интересно знать еще и уровень калия в крови.
Если думать о преренальной олигурии на фоне гипотонии, то надо прежде всего понять причину гипотонии.
Могут быть (увы!) и пробемы с определением диуреза, т.е. больная говорит, что мало мочится, но это не соответствует истине. Такие ситуации тоже бывают.
Словом, пока вопросов больше, чем ответов. Постарайтесь организовать для мамы госпитализацию в приличный стационар.
igor23
05.07.2007, 09:23
Пока не подошли специалисты - вопрос от эндокринолога про уровень ТТГ (цифра и дата). Есть ли отеки? Каковы рост и масса, изменилась ли масса тела за последнее время?
Передаю ответы на вопросы. Наверное, излишне подробные, но я уж не стал почти ничего убирать. (В скобках обычно приводятся референсные значения, которые были в распечатке результатов анализа)
Кроме того, насчёт подбора дозы L-тироксина эндокринолог говорила следующее:
Кровь какой-то период была в норме [видимо, имеется в виду ТТГ], а щитовидка увеличивалась. С самого конца 2006 г. увеличила дозу L-тир. с 50 ед. до 100. К июню объём уменьшился до 106% возр.нормы (был 150%), уменьшаем теперь до 75 ед.
================================
Рост 166, вес сейчас, если верить напольным весам - 74 кг.
Летом 2002 (после удаления желчного пузыря) - 78 кг, самый высокий вес. Потом снижался и до 70. Стал повышаться после лета 2006, я связывала это с более спокойной жизнью.
28.01.04 Первый анализ щитовидки ТТГ-9,32 (гипотиреоз 7,1-75)
Т4св 16,1 (10,3-24,1)
УЗИ: Правая доля: 48 х 20 х 14 мм Объём- 6,4 куб см
Левая доля: 49 х 20 х 16 мм - 7,1 куб.см
Поперечник железы 47 мм
Толщина перешейка 3 мм
.....
Слева определяется повышенной эхогенности образование до 4-5 мм
заключение: солитарный узел левой доли щит. жел.
Стала принимать ИОДОМАРИН
15.09.04 ТТГ - 4,66 (пограничн. гипотир. значения 4,0 - 7,1)
Т 4св - 15,0 (здоровые 10,3 - 24,1)
08.10.04:
УЗИ: Пр. доля: 45 х 19 х 15 мм Объём - 6,1 куб.см
Лев. доля:43 х 19 х 12 мм - 4,7 куб. см
...в правой доле пониж. эхог. образование 5,5 мм, в области перешейка
ближе к левой доле - повышенной эхогенности узел 5 х 3,5мм
13.01.06:
УЗИ: Пр.доля: 48 х 22 х 17 мм Объём 8,6 куб.см
Лев.доля:44 х 18 х 15 мм 5,7 куб.см
Поперечник - 45 мм
Толщ. перешейка 4 мм
Структ неоднородна диффузно в обоих долях пониж. эхогенности участки с
нечеткими границами и неровными контурами, в правой доле также
пониженной эхогенности образование 6,7 мм с неровными более четкими
контурами
Заключение: Гиперплазия щит.жел. 1 степ. узел правой доли, можно
думать о тиреоидите.
12.09.06:
УЗИ: Пр.доля 22 х 17 х 48 мм Объём 8,6 куб.см
эхоструктура диффузно неоднородная.....
объёмные образования не обнаружены
Лев.дроля 22 х 18 х 49 9,2 куб.см
эхостр. дифф. неодн.
Объёмное образование одиночное р-ром 14-12 мм, расположенное в
проекции средней трети, неоднор повышенной эхог. с четкими
контурами, гипоэхог. ободком.
Суммарный объем - 17,8 куб.см, что составляет 150% от возр. нормы
Перешеек 3 мм
Закл. Признаки дифф. гиперплзии щит. жел., 1 степ. узла лев. доли,
дифф. изм. щит. жел.
04.06.07
Пр. доля 22 х17 х43 Объём 7,7 куб.см
контуры ровные, чёткие, эхоструктура неоднородная. "пестрая" с
участками повышенной и пониженной эхогенности, эластичность
удовлетворительная, подвижность нормальная.
объёмн обр-ия не обнар.
Лев. доля 13 х14 х41 мм 6,3 куб.см
контуры ровные, чёткие, эхоструктура неоднородная, "пёстрая", с
участками повыш. и пониж. эхогенности, ээластичность
удовлетворительная, подвижность норм.
Объёмн обр. в средней трети неоднородно пониженной эхогенности без
четких контуров р-ром 9 х13 мм (аутоимм. очаг?)
Суммарный объём 14 куб.см, что составл. 106% от возр. нормы
Перешеек 3 мм. Паращ. лимф. узлы не увелич.
Закл.: признаки диффузной гиперплазии щит. жел. 1 степ., диффузных
изменений по типу аутоиммунного тиреоидита.
18.06.07 ТТГ - 0,063 (погр.ГИПЕРТИР.0,01-0,4) С конца декабря
стала приним 100 ед
Т 4св - 26,7 (10,3-24,1) с июня-уменьшаю
==================================
igor23
05.07.2007, 09:40
Если думать о преренальной олигурии на фоне гипотонии, то надо прежде всего понять причину гипотонии.Гипотония была практически всегда, столь низкие цифры бывают уже лет 5 как минимум.
Могут быть (увы!) и пробемы с определением диуреза, т.е. больная говорит, что мало мочится, но это не соответствует истине.Практически исключено, человек вполне сознательный и разумный. Разве что может полениться точный объем измерить. Да и анализ по Зимницкому сдавался, когда я был там. Кроме того, высокая плотность мочи (1026-1030) служит подтверждением.
Не могли бы Вы как-то прокомментировать вот это из [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] :
При поражениях вегетативных центров водно-солевого обмена в промежуточном мозге развивается чрезвычайно упорная олигурия, при которой не обнаруживается каких-либо морфологических изменений во внутренних органах. Иногда эта олигурия сочетается с рядом других нейроэндокринных расстройств (ожирение, расстройство терморегуляции).
Растройство терморегуляции - вроде давно имеется (см. 1-е сообщение), нарушение кровоснабжения мозга - тоже. (Делали какое-то исследование кровтока, пока только такие данные: "там написано от руки, вряд ли разберу, говорили, и я сама слышала (по интенсивности шума "насоса"), что слева процентов на 50 снижено кровоснабж из-за остеох., а невр. говорил, что остеох. моих верхних позвонков вызывает нарушение кровосн. мозжечка.")
Большое спасибо за ответы!
Постарайтесь организовать для мамы госпитализацию в приличный стационар. Увы, пока только в "бесплатный", по ОМС. Хоть бы понимать, в какое отделение стремиться...
igor23
05.07.2007, 09:51
L-тироксин, бетаксолол. Когда простужается, лечится деринатом (сейчас вроде нет). Если что забыл, завтра уточню.
Весной, когда болела поясница, натиралась мазью, состоящей из бишофита с травами. Рассказывает, что тогда тоже бывала олигурия, но прошла от этой мази.
Да, лекарства сейчас только эти (бетаксолол - против тахикардии)
Мазь вот какая: "БИШОФИТ. фито-гель с бишофитом, ивой и хвощем... Экстракт коры ивы явл. натуральным источником салициловой, а эстр. хвоща - кремниевой кислоты."
Rodionov
05.07.2007, 14:18
Игорь, я не очень понимаю, зачем Вы мне дали ссылку на рассказ о том, как "китайских рабочих убивал кадмий".
Я так же не очень понимаю, какого совета Вы хотите от нас. Пока мы пытаемся играть в испорченный телефон: мама в Челябинске, Вы в Москве, что происходит НА САМОМ ДЕЛЕ не знаем ни мы, не Вы.
Первый этап обследования должен заключаться в установлении самого факта олигурии, в уточнении питьевого и пищевого режима и т.д., что заочно сделать невозможно. Также необходимо скрупулезно убедиться в отсутствии других принимаемых препаратов и БАДов (в отношении последних - пожилые люди иногда про это забывают или сознательно скрывают).
igor23
05.07.2007, 15:44
Игорь, я не очень понимаю, зачем Вы мне дали ссылку на рассказ о том, как "китайских рабочих убивал кадмий".Извините, ошибся со ссылкой. Вот правильная: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Интересующая меня цитата оттуда приведена выше.
Первый этап обследования должен заключаться в установлении самого факта олигурииЧто для этого нужно?
, в уточнении питьевого и пищевого режима и т.д., что заочно сделать невозможно.Я был там на прошлой неделе. Питьевой режим нормальный - как я указывал выше, в день сдачаи анализа по Зимницкому выпито 1400 мл жидкости (чай, кофе, вода). Могу попросить маму записывать, что она ест. Сомневаюсь, что в нашей больнице могут проследить за питьевым / пищевым режимом и диурезом лучше (всё равно все питаются с передач, т.к. кормят плохо).
Также необходимо скрупулезно убедиться в отсутствии других принимаемых препаратов и БАДовХорошо, спрошу ещё раз.
(в отношении последних - пожилые люди иногда про это забывают или сознательно скрывают).Думаю, это не тот случай.
igor23
05.07.2007, 15:48
Из дополнительных исследований прежде всего - УЗИ почек.
Вот, получил от мамы результаты УЗИ почек:
04.06.07
ПРАВАЯ почка: визуализация удовлетворительная, топография не изменена,
физиологическая подвижность не нарушена, р-ры: 91х34мм, толщина
паренхимы 11 мм. Контуры ровные, чёткие, сохранены. Эхогенность
паренхимы неоднородно повышена. Признаков дилатации визуализируемых
структур коллекторной системы не выявляется. В структурах ЧЛС
определяются единичные гиперэхогенные включения без эффекта
акустической тени р-рами 2-3 мм. Дополнительные интра- и параренальные
включения не определяются.
ЛЕВАЯ ПОЧКА: визуализация удовлетворительная, топография не изменена,
физиологическая подвижность не нарушена, р-ры: 96х39 мм, толщина
паренхимы 8 мм. Контуры ровные, чёткие, сохранены. Эхогенность
паренхимы неоднородно повышена, симптом Ходцена "+". Между средним и
верхним сегментом чашка чашка расширена до 12 мм. В структурах ЧЛС
определяются единичные гиперэхогенные включения без эффекта
акустической тени р-рами 2-3 мм. Признаков диффузных и очаговых
изменений структуры не определяется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхографическая картина структурных изменений паренхимы,
микроуролитиаза обеих почек, каликоэктазии левой почки.
Dr.
05.07.2007, 15:52
Получается, что задержка жидкости в течение более чем двух недель не сопровождается отеками, одышкой, увеличением живота и т.д.?
FRSM
05.07.2007, 20:41
Мне кажется немножко странным, что при проведении почечного УЗИ не посмотрели мочевой пузырь до и после мочеиспускания. А что, если это
вариант "neuropathic bladder"?
igor23
05.07.2007, 21:57
Мне кажется немножко странным, что при проведении почечного УЗИ не посмотрели мочевой пузырь до и после мочеиспускания. Мне тоже это показалось упущением, тем более, что лоханка левой почки расширена заметно больше, чем на предыдущем УЗИ.
С другой стороны, даже если есть проблемы с мочевым пузырём, непонятно, как именно они приводят к олигурии? Через ухудшение работы почек (вызывая их расширение и способствуя пиелонефриту) или "напрямую"?
Если через ухудшение работы почек, то почему нормальны креатинин и мочевина в крови, почему нет типичных изменений в анализе мочи? Если напрямую - то разве может моча неделями задерживаться в мочевом пузыре?
А что, если это вариант "neuropathic bladder"? Не подскажите, где про это лучше почитать в Интернете? (можно по-английски, хотя лучше по-русски). Можно ли как-то подтвердить / исключить это помимо УЗИ?
P.S. У меня имеется уротероцеле слева и ахалазия левого мочеточника (кстати, это одна из причин, почему я кое-что понимаю про почки). Не увеличивает ли это вероятность каких-нибудь подобных проблем у мамы?
igor23
05.07.2007, 22:09
Получается, что задержка жидкости в течение более чем двух недель не сопровождается отеками, одышкой, увеличением живота и т.д.?
Две недели будут лишь в эти выходные. Отёки есть, я писал про них в конце вот этого сообщения ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) выше. Если подскажете, как более-менее объективно оценить их размер, попробуем это сделать.
Про увеличение живота и одышку уточню завтра. (Если была бы одышка в покое, думаю, я бы это знал. А физические нагрузок, даже минимальные она всегда плохо переносит, поэтому старается их избегать...)
Rodionov
05.07.2007, 22:17
Меня не покидают смутные сомнения, что такая сложная цепочка передачи информации непременно где-то сбоит. :rolleyes:
FRSM
05.07.2007, 22:19
Было бы просто исключить "подпочечную" природу олигурии уродинамического характера:
неполное опорожнение мочевого пузыря, его об#ём до и после мочеиспускания.
igor23
06.07.2007, 07:12
Было бы просто исключить "подпочечную" природу олигурии уродинамического характера:
неполное опорожнение мочевого пузыря, его об#ём до и после мочеиспускания.
1. УЗИ проводилось 4 июня, тогда диурез был нормальным.
2. Послепочечная природа олигурии, на мой взгляд, крайне сомнительна хотя бы ввиду продолжительности олигурии и высокой плотности мочи (1026-1030). (Точных данных по плотности до олигурии у меня нет, но цвет был гораздо светлее).
igor23
06.07.2007, 07:33
Меня не покидают смутные сомнения, что такая сложная цепочка передачи информации непременно где-то сбоит. :rolleyes:
Ну какая сложная цепочка? Я уехал оттуда в субботу, до этого жил около двух недель у неё дома. Анализ по Зимницкому сам лично относил и получал результаты, сам беседовал с урологом. Сейчас ежедневно общаемся по телефону, e-mail, ICQ. Что изменилось бы, если бы я научил её пользоваться ещё и форумом и предложил писать сюда самой? Ей несколько не до этого сейчас...
Впрочем, можно и по-другому. Забудьте на время про всё, что я тут рассказал. Повторю свой вопрос ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Не могли бы Вы (или кто-нибудь) прокомментировать вот это, можно и независимо от моего случая:
При поражениях вегетативных центров водно-солевого обмена в промежуточном мозге развивается чрезвычайно упорная олигурия, при которой не обнаруживается каких-либо морфологических изменений во внутренних органах. Иногда эта олигурия сочетается с рядом других нейроэндокринных расстройств (ожирение, расстройство терморегуляции).
(Взято отсюда: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Это по делу написано или полный бред? Если по делу то, где найти более подробную информацию?
Rodionov
06.07.2007, 08:46
Наверное бывает, но это какая-то экзотика. В жизни, как правило, всё гораздо проще. Игорь, чем размышлять на тему о подкорковых ядрах, гораздо полезнии ответить на вопрос, вода куда девается?
Кто мешает показать маму нефрологу?