[Natalo_K]

Уважаемые доктора!
Прошу высказать свое мнение, желательно с комментариями по нашей ситуации.
Муж 39 лет, сахарный диабет 1 типа с 20 лет, с 28-29 лет ретроградная эякуляция. Спермы нет. В моче единичные сперматозойды.
Анализы на гормоны ЛГ 4 (1,8-8,2), ФСГ 2,8 (1,4-13,6), тестостерон 869 (280-880), пролактин 9,7 (2,1 - 18), SHBG 83,7 (13-71), индекс свободного тестостерона 36 (14,8-95). ТРУЗИ предстательной железы, семенных протоков и пузырьков, все в норме.
в 29 лет была проведена операция варикоцеле, как рецедив гидроцеле слева, диастаз 35 мм. Местные врачи андрологи гидроцеле не убирали (говорили не мешает, не болит, значит не трогаем)
Сейчас при подготовке к Эко два уважаемых нами андролога придерживаются разных тактик. Нам важен результат ЭКО, соответственно качество сперматозоидов взятых при биопсии.
1. Вариант. Прокалываем гидроцеле, спускаем жидкость. Яичко в нормальной температуре без давления начинает нормально функционировать, запускаем сперматогенез, таблетки, БАДы, через минимум 6 недель биопсия для ЭКО, пластика оболочек яичек. Полученный материал замораживаем.
2. Вариант. Делаем оперативное лечение гидроцеле, пластику оболочек яичек с одномоментной биопсией яичка. Материал замораживаем.
Какой вариант целесообразен в нашем случае? В каком варианте вероятность получения здоровых, качественных сперматозоидов выше? Или в нашем случае разницы нет? Ждем ваше мнение.

[Kulikov]

Я бы начал с приема мелипрамина в течение 7 дней, что у больных с сахарным диабетом может в короткий срок помочь в 50-60% преодолеть ретроградную эяуляцию/анэякуляцию, и получить сперматозоиды из эякулята или из правильно собранной постэякуляторной мочи.

Исследования, которые мне приходилось читать, не указывали на значимую разницу в беременностях при ЭКО-ИКСИ со сперматозоидами из эякулята, постоэякуляторной мочи и яичек.

Гидроцеле в большинстве случае не имеет отношения к сперматогенезу, но если субъективно беспокоит и мешает, если не удалось получить сперматозоиды из постэякуляторной мочи, то при проведении биопсии можно выполнить и такое вмешательство. "Прооперировать гидроцеле и запустить сперматогенез" звучит слишком оптимистично, в большинстве случаев при СД1 речь идет о ретроградной эякуляции или о том, что сперматозоиды вообще не выходят (анэякуляции), а не об экстремальных угнетениях сперматогенеза. По моему опыту при СД всегда удавалось получать сперматозоиды для ИКСИ с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (TESA/TEFNA), что не требует таких сложных построений, которые Вы хотите произвести.

[Natalo_K]

Сергей Николаевич, спасибо за долгожданный ответ! Посторагменную мочу сдавали после приема гутрона за час до сдачи спермограммы.. наружу ничего, а в осадке были найдены единичные сперматозоиды. Куда вам можно выслать результаты узи, гормоны и проч что есть для обсуждения ситуации? Как принимать милипрамин 7 дней по какой схеме? Я бы тоже хотела ЭКО+Икси из нормального эякулята, резать крайний случай, все же заживление на фоне сах диабета. И гидроцеле появилось после операции варикоцеле, тоже возможно как осложнение. Ему оно не мешает, а можно его массажировать? Врачи предлагают открытую биопсию, говорят много материала можно взять из разных участков. Аспирационная биопсия не дает ли осложнений? Возможно же проколоть сосудик в яичке?..

[Kulikov]

Эффект гутрона (мидодрина) дозозависим. Когда его исследовали у пациентов с анэякуляцией, то титровали дозу в течение месяца под строгим контролем артериального давления ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Однократный прием не практиковался, поэтому вряд ли такой способ его применения можно назвать эффективным.

Как принимать милипрамин 7 дней по какой схеме?
Имипрамин (мелипрамин) используют в дозировке 0,75 трижды в день. Начинают с минимальной дозировки (0,25) постепенно ее увеличивая под КОНТРОЛЕМ ВРАЧА. Длительных приемов не практикуются, т.к. к препарату быстро развивается привыкание. Максимальный эффект можно получить и оценить через неделю приема. Дольше принимать нет необходимости.

Куда вам можно выслать результаты узи, гормоны и проч что есть для обсуждения ситуации?
Результаты УЗИ, гормонов и пр. выкладываются все здесь.

а можно его массажировать?
Можно, а зачем?

Я бы тоже хотела ЭКО+Икси из нормального эякулята
Чем не устраивают сперматозоиды из постэякуляторной мочи, если таковые окажутся?

Врачи предлагают открытую биопсию, говорят много материала можно взять из разных участков. Аспирационная биопсия не дает ли осложнений? Возможно же проколоть сосудик в яичке?
Аспирационная биопсия не лишена возможных осложнений, можно "проколоть сосудик" и получить гематому, объем получаемой канальцевой ткани яичка невелик, поэтому при аспирационной биопсии не всегда удается получить много сперматозоидов (например, заморозить большое количество порций), однако, субъективно она лучше переносится, и нет проблем с заживлением.

Можно начинать с аспирационной биопсии (TESA), но если сперматозоиды не удастся получить в достаточном количестве, то сразу перейти на открытую биопсию (TESE). Это в возможно в случае, если биопсия проходит в клинике репродукции и рядом сидит эмбриолог, который сразу смотрит полученный материал под микроскопом на предмет наличия сперматозоидов. Эти возможности можно обсуждать со своими врачами и прийти к удобному для всех решению.

[Natalo_K]

Сергей Николаевич спасибо за расширенный ответ, но вопросов много еще к Вам!
1. По таблеткам. Т.е по вашему мнению лучше терапия мелипрамином или гутроном? по схеме? Гутрон в России не производиться, покупали его специально в Испании, мелипрамин есть, но на нем муж вялый и почти засыпает, пробовали применять так - утром и в обед по одной таблетке, вечером спит.. никакого ПА естественно. Но как ранее читала по такой схеме и появляется у некоторых больных сперма, может нам просто не подходит?
2. Массаж прочитала тоже стимулирует сперматогенез.. Посмотрите по узи размеры яичек, последнее правда от 2012 года, повторить? Диастаз 35-40 мм гидроцеле не нарушает сперматогенез? т.е вся проблема вообщем в диабетической проводимости? нейропатия? почему тогда сперму не находят в моче в достаточном количестве? где она застревает? обструкция? но тогда как сперматозоиды есть хотя бы в осадке мочи?
3. По биопсии. Эмбриологи и репродуктологи предлагают как вариант биопсию TESA-MESA и в другой клинике только биопсию TESA. Урологи-андрологи за то чтобы одномоментно все же прооперировать гидроцеле и сделать пластику. Гидроцеле как таковое мужу не мешает, оно и не огромное, соглашаемся на операцию только чтобы улучшить показатели спермы, хотя больше пугает риск именно после этой операции, не ухудшим ли мы ситуацию совсем для будущего? Лишние травмы не хотелось бы..
4. из мочи было бы взять не плохо при хороших показателях, а там их почти нет, только в осадке после центрифугирования. И могут ли они быть повреждены? При сах диабете еще говорят есть риск фрагментации.
5. есть вариант операции в одном месте, гистологии, заморозки , позже перевоз в клинику эко, где буду я в протоколе.. Или все же рискнуть в свежем моем протоколе найти при биопсии сперматозоиды.
Посмотрите сканы..

[Kulikov]

Насколько мне известно препараты не сравнивали, на фоне приема должен быть не половой акт, а анализ эякулята (если появится) и постэякуляторной мочи. При сахарном диабете речь идет о ретроградной эякуляции или анэякуляции, хотя варикоцеле тоже могло внести определенный вклад. Если терапия не даст эффект, то будет биопсия, пункционная (TESA) или открытая (TESE или MESA). Я за то, чтобы она проводилась в клинике ЭКО, т.к. здесь мы хотя бы видим, что получаем при биопсии и работаем не вслепую. Оперировать гидроцеле или нет решаете вы, риски обсудите с лечащим доктором. Думаю что после операции гидроцеле сперматозоиды не хлынут рекой, т.к. она не влияет на механизмы выбросы семени. На первом месте здесь нейропатия при СД,

[Natalo_K]

спасибо! а по анализам? сейчас есть смысл пересдавать повторно гормоны? могут ли они изменяться? понимаю что главное фсг если в норме, то есть гарантия при биопсии найти достаточно и хорошего качества?
Трузи тоже говорит о том что сперматозоиды вырабатываются?
Как вам размеры яичек? Не маловаты? я нашла еще узи 2006 года до операции варикоцеле, они были немного побольше, в 2007 году какие то кисты в заключении.. в 2012 их нет, это как понимать, разное качество аппаратуры узи или все меняется? вопрос к тому что биопсию планируют брать из левого яичка (ну это пока при одномоментной операции гидроцеле, раз уж резать) не спровоцирует ли это дальнейшие риски по кистам? даже если не убирать гидроцеле? 35-40 диастаз - показание к операции?
Спасибо что отвечаете!

[Natalo_K]

значит плохо лечим нейропатию, но она вообще слабо поддается лечению, как говорят врачи, муж соблюдает диету , гликированный разный последний не очень 8 , в прошлом году 6,9. Контролируем не каждый месяц, работа стрессовая, тут даже не диета думаю играет роль.. пьет тиагамму курсами и раз в год прокалывает тиоктацид, мильгамму, витамины и проч по назначению эндокринолога. Биохимия в норме.

[Melnichenko]

значит плохо лечим нейропатию, но она вообще слабо поддается лечению, как говорят врачи, муж соблюдает диету , гликированный разный последний не очень 8 , в прошлом году 6,9. Контролируем не каждый месяц, работа стрессовая, тут даже не диета думаю играет роль.. пьет тиагамму курсами и раз в год прокалывает тиоктацид, мильгамму, витамины и проч по назначению эндокринолога. Биохимия в норме.
Гликированный не контролируют ежемесячно - но раз в три мес.
Все остальное перечисленное Вами - бантики и украшения истрии болезни, хотя в тех популяциях , где часто злоупотребление алкоголем , эти препараты более эффективны.
Вам даны исчерпывающие рекомендации , можно приехать также в ЭНЦ и там решать вопросы и ЭКО с ИКСИ и определенных операций для временной коррекции ретроградной эякуляции ( проф дмн Курбатов )

[Natalo_K]

Галина Афанасьевна! Добрый день! Рада что Вы присоединились! бантики это что имеете ввиду? Консультируемся в клиниках ЭКО, они идут по наименьшему сопротивлению - биопсия, икси.. Лечить или временно восстанавливать никто не собирается, т.к им мой возраст 36 лет не дает волю времени.. Если выход все же только биопсия, у нас вопрос по открытой биопсии именно при СД1, не получим ли после нее осложнения, какой метод выбрать? оперировать ли гидроцеле? как будет проходить заживление и не будет ли воспаление? Мы будем в понедельник 26 октября в Москве, можно попасть на прием к пр. Курбатову?

[Natalo_K]

алкоголь муж вообще не пьет.. что вы имеете ввиду, не пить мелипрамин? или вы касаемо терапии теоктадидом.. берлитионом и проч.. где нет эффективности? Извините.. не поняла

[Melnichenko]

Бантики - это не самая существенная часть одежды, витамины группы В - далеко не самая существенная часть лечения
495-500-00-90 - запись к Курбатову , альтернатива - запись к андрологу ВРТ или к А Лепетухину ( СД1 - его конек в андрологии )

[Melnichenko]

алкоголь муж вообще не пьет.. что вы имеете ввиду, не пить мелипрамин? или вы касаемо терапии теоктадидом.. берлитионом и проч.. где нет эффективности? Извините.. не поняла
Реплика была только по поводу витамина В - по остальным вопросам присоединяюсь к доктору Куликову? давшему исчерпывающие ответы . Присоединилась к консультации потому , что специально занимаемся такими пациентами

[Natalo_K]

К Курбатову записались на понедельник

[Natalo_K]

Галина Афанасьевна, т.е я правильно поняла, что определить дальнейшую тактику определения подготовки к ЭКО Икси нужно будет с проф. Курбатовым?

[Natalo_K]

Бантики - это не самая существенная часть одежды, витамины группы В - далеко не самая существенная часть лечения
495-500-00-90 - запись к Курбатову , альтернатива - запись к андрологу ВРТ или к А Лепетухину ( СД1 - его конек в андрологии )

К Лепетухину может сразу? Он там же принимает? Спасибо!

[Melnichenko]

Скорее так - Курбатов предложит дополнительное лечение ретроградной эякуляции , а как альтернативу мы обсудим еще опцию с анлрологом -репродуктологом. Будете в ЭНЦ - загляните ко мне с результатами или покажите нашу переписку проф Курбатову

[Natalo_K]

Галина Афанасьевна, а вы будете у себя в понедельник с 12-13ч или после 16ти ? или во вторник? думаю как все спланировать по времени.. у нас в Москве в понедельник еще две встречи. К Курбатову записалась на 12ч.

[Melnichenko]

До 16 буду

[Natalo_K]

Галина Афанасьевна, еще мне никто так и не ответил в моей другой теме..
если не сложно, посмотрите..
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Natalo_K]

Спасибо Сергей Николаевич и Галина Афанасьевна! а по анализам? сейчас есть смысл пересдавать повторно гормоны? могут ли они изменяться? понимаю что главное фсг если в норме, то есть гарантия при биопсии найти достаточно и хорошего качества?

[Kulikov]

Эти анализы не имеют отношения к вашей проблеме, а фсг не имеет надежного прогностического значения. Повторять на мой взгляд бессмысленно.

[Natalo_K]

Сергей Николаевич! Спасибо Вам огромное! Подготовились с мелипрамином, принимали по вашей схеме и блемареном, сдали успешно, из мочи наморозили приличное количество подвижных хорошеньких сперматозоидов! Правда не из первой порции мочи получилось, через 10 мин во второй порции (в чем зависимость? пока не поняла). Обошлись без биопсии, Слава Богу! Дальше движемся в моем направлении, надеюсь на Галину Афанасьевну очень-очень!)

[Kulikov]

Хорошо что совет оказался полезен.

[Natalo_K]

Галина Афанасьевна! К вам не попали! Обрадовались, что нашли и заморозили достаточно и хорошеньких! Теперь МНЕ очень нужна Ваша помощь, открывать ли новую тему, теперь меня готовим, можем продолжить в предыдущих темах?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Melnichenko]

Продолжайте