[NinaK]

Добрый день, уважаемые Доктора!
Очень нужна Ваша помощь, опыт и советы!

Дочка моя, 6 лет, вес 23,5кг, рост 115 см, вчера вечером рассказала нам, что все мелкие предметы у неё двоятся, т.е. есть один карандаш, она видит два, на руке видит 10 пальцев, у друга Миши 4 глаза… обманывает? Нет. Не была замечена раньше. Сегодня мы бегом к офтальмологу. Вот её заключение:

"Жалобы: двоение, боль в глазах, головная боль 3 дня назад, першение в горле.
Status oculorum:
OD: Подвижность глаз в норме, ослабление конвергенции слева концентрическое сужение поля зрения до 45 град ОД=OS
OS: Цветотест: одновременное зрение двоение по расходящемуся типу. Положение взора правильное.
Status oculorum: Проведена эпибульбарно инстилляция раствора мидриацила 1% с пережатием слезно-носовых ходов.
OU спокойное. Коньюктива век и глазных яблок чистая, патологического отделяемого нет. Умеренный фолликулез коньюктивы.
Роговица прозрачная. Радужка структурная. Зрачок круглый в центре. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные.
Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы чистые. Сосуды соразмерные. В ML и по периферии – без грубой очаговой патологии.
Скиаскопическое исследование: OD + 1.0; OS +1.0
Клинический диагноз: Острая диплопия по расходящемуся типу с ослаблением конвергенции. Амблиопия неясной этиологии 2ст обоих глаз

Рекомендации: консультации педиатра, невролога, инфекциониста (отравление, интоксикация, черепное давление, нейроинфекция???)
Анализы и МРТ головного мозга и орбит."

Анализ крови по cito
RBC – 4.06 10в12\1
MCV – 81.0
HCT=L 32.9
RDW%=15.8
RDWa=51.5
PLT=252 10в9\1
MPV=L7.5
PCT=0.19
PDW=10.4
LPCR=13.1
WBC=7.9 10в9\1
HGB=120g\1
MCH=29.6 pg
MCHC=365
LYV%=42.6
GPA%=50.7
VID%=6.7
LYM=3/3 10 в9\1
GRAN=4.0 -“-
MID=0.6 -“-

Заключение педиатра:
"Жалобы те же
Анамнез: жалобы беспокоят с 11 сентября. Травмы отрицает. ДЗ офтальмолога (мс. Выше)
Объективно:
Состояние удовлетворительное, самочувствие не снижено. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Тургор кожи не снижен. Лимфатические узлы не увеличены. Т тела 36.4С. Слизистая полости рта нормального цвета, патологических изменений нет.
Аускультативно дыхание пузрильное. Хрипы не прослушиваются. ЧД 16 в мин.
Сердечные тоны ясные, ритм правильный, шумов нет. Дефицита пульса нет. АД 100\60 мм рт.ст.
Живот мягкий, б\б. Признаков раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется. Стул в норме. Диурез в норме.

Диагноз: Исключить неврит глазодвигательного нерва.
Острая диплопия по расходящемуся типу с ослаблением конвергенции. Амблиопия неясной этиологии 2 ст OU
H53.2
Рекомендации: Направлена в неврологическое отделение ДКБ №3 на консультацию\госпитализацию."

Инфекционную составляющую исключили, т.к. кровь «спокойная».

В ДКБ №3 мы приехали после двух, врачей не застали. Нам сказали, что могут госпитализировать нас, но все равно ждать докторов до понедельника. (мы отказались)
МРТ не удалось сделать по тем же причинам.

Анамнез жизни:
Ребенок второй желанный очень от второй беременности и вторых родов в мои 35 лет (первый сын в 27, роды естественные, без осложнений), беременность протекала отлично, роды в срок, естественные, без осложнений. Чудесные роды с замечательным доктором! Развитие по возрасту, никаких вопросов у профильных специалистов нет (разве что у логопеда, нет пока некоторых звуков, и у стоматолога – глубокий кариес молочных зубов).
Перенесенные болезни: скарлатина в 3 года под вопросом, воспаление легких в нижней доле слева (по рентгену) в 4 года, сезонные ОРВИ.
Плановые осмотры всех специалистов проходим по возрасту, всегда все в норме!

9 сентября вернулись из Египта, 10.09 были на приеме у педиатра (взяли справку в д\с, здорова!). 11.09 Пошла в сад, каталась на велосипеде, бегала и прыгала, танцевала, привычная суета, поведение ребенка совершенно обычное, походка не изменена, рисует, пишет, раскрашивает! Ничего не предвещало..

Что с ребенком?
Что может быть причиной такого резкого падения зрения (осталось 30%)? Она видит 3 строчки из 10, и угол обзора меньше 45 градусов. До этого эпизода зрение было 100%!
Какие обследования необходимы? (МРТ сделаем только в понедельник)
Вопросов много..
Буду благодарна за любую информацию!

[annadrobitova]

Вполне разумный план обследования вам предложили врачи. Придерживайтесь его. Версия о неврите зрительного нерва весьма вероятна.

[NinaK]

Спасибо большое за время и внимание к нам!

На сегодня 30.09.2015 имеем:
МРТ головного мозга (обзорная)
Исследование выполнено в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях в Т1ВИ, Т2ВИ:
текст на пол листа опускаю, главные моменты:…развиты правильно.. не изменены.. не расширено.. обычно расположены.. без особенностей.. развитие и пневматизация носовых пазух и ячеек сосцевидных отростков не нарушены, глазницы без особенностей.
Заключение: Патологических изменений головного мозга не выявлено. (Слава Богу!!!)

Осмотр участкового невролога: (переписано всё, что было выше)
Рекомендовано: Доплер БЦА, проверить поля зрения, консультация офтальмолога (…третья?) на словах: ничего своего не видит, идите к глазным.

Поля зрения:
OS
Норма: 172.0 – 91.0
Скотома 1: 15.0 – 7.9
Скотома 2: 1.0 – 0.5
АБС Скотома: 1.0 – 0.5
Кол-во объектов: 186
95.7%

OD
Норма: 178.0 – 94.2
Скотома 1: 8.0 – 4.2
Скотома 2: 2.0 – 1.1
АБС Скотома: 1.0 – 0.5
Кол-во объектов: 189
51.2%
(если нужны картинки-кружочки, выложу фото или скан)

В-скан (УЗИ орбит и измерение толщины мышц ЗН) – все в норме.
Ещё исследование: толщина сетчатки в норме, патологии не выявлено (есть УЗИ-картинки, нужны? выложу).

Лизу смотрели на всех имеющихся приборах в нашем областном офтальмологическом центре, сделаны все из возможных исследований, собрался консилиум наших Докторов – ВСЁ в норме! «офтальмологам зацепиться не за что!»

Объективно: ребенок бодр и весел, ничто не намекает на недуг, двоение мелких предметов на близком расстоянии сохраняется, если закрыть один (любой) глаз – двоения нет. Большие предметы видит хорошо, но границы предмета, похоже, двоятся. Двоение в глазах без динамики (со слов ребенка, как было, так и есть). При этом пишет, рисует, раскрашивает, все ровно.
Из медикаментов – капаем в оба глаза по капле 3 раза в день Дексаметазон 0.1%.

Есть рекомендации невролога (ещё до обследования) принимать Диакарб 1\3 табл. 1 раз в день (3 дня пьем один день отдых) – 14 дней + Аспаркам 1\3 табл. 2 раза в день -14 дней + Цитофлавин 1\2 табл 3 раза в день – 1 мес. "Если через 2 недели улучшения не будет, сделайте МРТ хиазмы". (пока не пьем из этого ничего. Надо?)

Сегодня (30.09) зрение 0.6 уверенное оба глаза (из 0.7 разглядела одну цифру из четырех), а 26.09 было 0.3! это радует.

УЗДГ БЦА.
Заключение: Кинкинг деформация шейного отрезка левой ВСА с гемодинамически значимым стенозирующим эффектом на фоне гемодинамически значимого дистального перфузионного дефицита в бассейне левой ПСА (компрессионно-ирритативные влияния). Венозный застой в черепе.
Рекомендовано: рентген ШОП в 4-х проекциях с пробами, акцент на С1 (киммерли?)

Изменения в БЦА в области С1 возникли явно не 11 сентября этого года. Вряд ли это причина острого состояния. Без внимания не оставим в любом случае! Мы завтра делаем рентген ШОП с пробами и идет к другому неврологу.

Мнения глазных Докторов, которые смотрели ребенка, разделились, одна говорит, что мы-родители теряем время, надо срочно ложиться в стационар и как минимум проколоть гормоны недели две, т.к. возможна атрофия ЗН, другие офтальмологи после обследования отправили нас с миром домой на неделю, мол, не болеть главное сейчас.

Уважаемые консультанты РМС, что нам делать?, нет поводов не доверять никому!
Если на Ваш взгляд необходимо МРТ хиазмы (или какие либо ещё обследования), мы готовы и можем сделать.

Вопрос остается открытым: что с ребенком? Какова возможная причина двоения и такого резкого снижения зрения?

[annadrobitova]

я попросила перенести вашу тему в раздел глазные болезни.
раз такие расхождения во мнениях очных врачей - хиазму я бы посмотрела.
я бы еще показала окулисту, другому, возможно только жалобы указать и не говорить с самого начала об уже проведенных исследованиях?!

[NinaK]

Спасибо!
Нас смотрели ведущие окулисты с большим опытом. Офтальмологи сняли все свои диагнозы, отправили нас к неврологам.

Сделали рентген (в детском стационаре на цифровом аппарате, описывали детские рентгенологи).
Заключение:
«На рентгенограмме ШОП в 3-х проекциях + ФП определяется: физиологический лордоз сглажен. Форма тел позвонков правильная. Высота межпозвонковых дисков не снижена. В проекции через рот отмечается отклонение зуба С2 вправо. При ФП отклонений не определяется.» На словах сказано, что ничего плохого нет.

Консультация заведующей детским неврологическим отделением: показаний к назначению гормонов не видит. Назначенные три препарата (диакарб, аспаркам и цитофлавин) принимать. Домашний режим.
Дообследование: анализ крови на ПЦР, ЦМВ, борелли, эпштейн барра, герпес. МРТ хиазмы прицельное с контрастом. С результатами сразу на прием.

Продолжаем искать причину. У кого какие идеи, может, были аналогичные случаи?

[Ophthalmist]

А чем докторов не устраивает основной диагноз? Недостаточность конвергенции. Нужно знать, имеется ли экзотропия правда только вблизи, или ещё и вдаль проскакивает. Имхо, пока провести атропинизацию на три дня, уточнить рефракцию, тренировать конвергенцию упражнениями.

[NinaK]

Спасибо за внимание к нам!
Завтра задам все Ваши вопросы офтальмологам.

[annadrobitova]

назначенные препараты ничего не лечат=принимать их не нужно
шейный отдел позвоночника не при чем

[Darina38]

Стрессов у ребенка не было? Потому что очень странным, мне кажется, такое быстрое повышение остроты зрения с 0,3 до 0,6. А до этого, согласно Ваших слов, зрение было 100%.
Ну и согласна с коллегой: недостаточность конвергенции может сама по себе давать такое двоение. Но концентрического сужения поля зрения не может дать. Предлагаю выложить все сканы выписок, с Ваших слов немного сложно судить о клинике.

[NinaK]

Фотографии в альбоме «Диплопия ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])», автор ya.nn74 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) на Яндекс.Фотках

Все сканы в альбоме в хронологическом порядке.
26.09 суббота: офтальмолог, педиатр, ОАК
28.09 Понедельник: МРТ, консультатция зав.гл.отделением, консультация невролога в поликлинике.
30.09 Среда: Обследования у офтальмологов, УЗДГ БЦА.
01.10 Четверг: рентген.
*фото дочки в период диплопии.

добавить все фото сюда или ссылки достаточно?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[more]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[more]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

МРТ [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[NinaK]

Стресса явного не было. Красное море, рыбки, бассейн. Перелет, но мы не первый раз летели. По садику скучала, пошла с радостью, встретили её там друзья радостными объятиями.

Издох хомяк, от старости тихо-мирно, дочка не заметила, сказали ей, когда поехали покупать нового. Всплакнула немного, больше не вспоминает.

За что ещё зацепиться, не знаю. Травм не было, не падала. Никто не кусал, тяжело не болела, отравлений с клиническими проявлениями не было, градусники все целые, ядовитых растений в доме нет, никто не курит, из резинок не плела (кончились крючки)…

[Darina38]

Может это только у меня, но фото выписок очень нечеткое, практически не разобрать...

[NinaK]

а так? лучше?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)
ОС
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)

ОД
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)

Поля
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)

[Darina38]

Эта выписка, где острота зрения уже 0,6, и здесь нет ничего про девиацию, конвергенцию и характер зрения. Где первая выписка?

[NinaK]

фото в "альбоме" вообще не открываются?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)

[Darina38]

В тему приглашены коллеги офтальмологи.
Пока выскажу свое скромное мнение.
Случай неординарный.
Если диплопия действительно возникла остро, то чисто глазные причины, помоему, исключены: так как нет симптомов поражения орбиты (сделано МРТ и УЗИ). Остаются неврологические причины.
Нужно искать офтальмолога, который хорошо разбирается в косоглазии, потому что офтальмологический статус ребенка описан очень поверхностно. Нет даже таких элементарных данных, cover-test, cross-cover test и многих других. Необходимо оязательно более полно исследовать конвергенцию ( у нее тоже несколько диагностических параметров).
По исследованию полей зрения не увидела данных за концентрическое сужение до 45. Есть небольшие скотомы, но считать это за концентрическое сужение ИМХО нельзя.
Есть еще и такой вариант, ребенок просто раньше не замечал диплопии (а недостаточность конвергенции существовала давно) на близком расстоянии... Но не знаю, это кажется маловероятным.
Кстати, на каком расстоянии начинается двоение и на каком его нет?
И имеется ли положительная динамика кроме повышения остроты зрения с 0,3 до 0,6?
Еще раз повторюсь, ретробульбарный неврит не дает двоения, а изолированное поражение глазодвигательных нервов не дает сужения полей зрения и снижения остроты зрения.

[NinaK]

Выспросила дочь по двоение раньше. Говорит, что не было. Она четко называет время начала этого: в садике в первый день после тихого часа.

Расстояния:
Взяли два фломастера самых обычных, толщиной с авторучку, натуральных цветов (синий и оранжевый, два разных цвета наугад).
Чем ближе к глазам, тем двоение больше, т.е. «второй мнимый» фломастер отодвигается от реального на большее расстояние вправо и чуть вниз (миллиметров 5). Пальчиком показала, где "второй".

Расстояние между 2 реальными фломастерами 5 см, на расстоянии от глаз 10-12 см произошло наложение мнимого изображения от первого фломастера на второй реальный фломастер.
При удалении от глаз двоение уменьшается, на расстоянии ок.5 метров двоение стало «нечеткостью», т.е. фломастер видит один, но края нечеткие, размытые. Что мне показалось любопытным, синий фломастер на этом расстоянии видит четко! А оранжевый нет. Повторили тест на синем, красном, желтом, оранжевом и зеленом фломастерах. Синий и зеленый видит четко, остальные нет. Но только на этом расстоянии.
На 6,7,8,..- 15 метрах все фломастеры нечетко, но нечеткость уменьшалась. Четкого изображения не было.
Предметы большие видит по одному (часы, турник, светильник..), но с размытым краем. т.е. двоение есть, но размеры предмета больше расстояния двоения, как я понимаю.

Двоение без динамики, "как было, так и есть". Динамику полей мне оценить сложно, я не разбираюсь, но вроде стало лучше.. было 45, сейчас 51.

[Darina38]

Ну на 10-12 см может двоить, тем более при нарушенной конвергенции, а на расстоянии 30-50 см тоже есть двоение?

[NinaK]

да, двоение есть. два карандаша, два глаза, два носа..

[Zwetkoff]

0.6 для шести лет - теоретически амблиопия, но практически при +1.0 развиться не может.
Диплопии при содружественном косоглазии в таком возрасте тоже не может быть (уже давно бы развилась скотома подавления).
Вывод - проблема действительно острая, но неврологическая, пусть ищут неврологи.

[NinaK]

Сейчас были у офтальмолога, которая смотрела нас при первичном обращении 26.09.
cover-test и cross-cover test отрицательные (тогда и сейчас)
Зрение 0.6, поля так же, цвето-тест с положительной динамикой (крестик дочка уже может поместить и во внутренний круг, 26.09 крест был за наружным кругом).


Как исключить/подтвердить опто-хиазмальный арахноидит? МРТ хиазмы с контрастом?

[Ophthalmist]

" cover-test и cross-cover test отрицательные (тогда и сейчас)" это значит - не проводились?

ИМХО: нужна циклоплегия

Двоение пропадает при прикрытии одного глаза? Двоение вертикальное или горизонтальное? Хуже при взгляде вправо или влево? При наклоне головы вправо или влево?

[DrWORONZOff]

Все перечисленные симптомы укладываются в спектр функциональных (неорганических) расстройств у детей.
Functional disorders (FD) refer to any disorder where symptoms or signs of disease occur but there is no evidence of organic disease.
Признаков оптического неврита нет.
Вашего ребёнка поля не показательны ни для одной существующей органической патологии.
Оптохиазмальный арахноидит искать не нужно.
Требуется спокойное ступенчатое амбулаторное наблюдение с динамическим контролем всех отклонившихся от нормы параметров.
Я согласен с коллегой Ophthalmist'ом по поводу циклоплегии
+ повтор периметрии.
+ фото глаз во всех позициях взора.
+ описание зрачков.
+ описание характера диплопии ежедневно.
+ тест контрастной чувствительности и цветонасыщенности объектов.

[annadrobitova]

Успокоить маму - все самые серьезные и требующие немедленных действий проблемы/заболевания исключены.
Действительно остается динамические наблюдение невролога и офтальмолога.
Уточните, пожалуйста, какой мощностью магнитного поля обладает аппарат МРТ, на котором проводилось исследование головного мозга?

[NinaK]

Ковер-тесты проводились,они отрицательные,поэтому не описаны в заключении.
При закрытии одного(любого)глаза-двоения нет.Одним глазом видит четко.
Двоение только тогда,когда смотрит двумя глазами.

Все "наклоны" сделаем завтра.

Отдельное сердечное спасибо за "не надо искать арахноидит" и "успокоить маму".Я уже начиталась..

Аппарат МРТ -мощностью не 1,5 тесла,меньше сколько точно не знаю.

[Ophthalmist]

"Ковер-тесты проводились,они отрицательные,поэтому не описаны в заключении."
Они не бывают отрицательными!

"Наклоны" - принципиально. Почитайте о трёхэтапном тесте Паркса и попытайтесь его провести самостоятельно. Ответы дочки можете выложить сюда.

[NinaK]

Про кавер-тесты, вы уж меня простите великодушно, я в офтальмологии вообще ничего не смыслю! Доктор сказала, что данных за косоглазие нет, взор прямой, не косит. Поэтому и «отрицательный» (как я поняла).

Двоение, видимо, вертикальное: «второй мнимый» палец видит справа от реального примерно на том же уровне, чуть ниже (палец мой вертикально), если палец развернуть горизонтально, то видит один, но «длинным стал» на половину длинны моего пальца.

«Наклоны»:
Голову держим прямо, смотрим только глазами: двоение влево-вправо-прямо – одиноково. При взгляде вверх двоение усиливается (расстояние между реальным пальцем и мнимым увеличивается почти в два раза) и дочь говорит, что смотреть вверх больно, боль снаружи и внутри глаза ближе к носу с обеих сторон, правый глаз болит сильнее левого.

При наклоне головы вправо: при взгляде влево – палец видит один. Во все остальные стороны – двоение как и было.
При наклоне головы влево: при взгляде вправо и влево - палец видит один. В остальные стороны – двоение как и было.
Смотреть вверх одинаково больно при любом положении головы. Усиление двоения при взгляде вверх одинаковое при любом положении головы.

Когда смотрит телевизор, монитор - двоения нет.

Мощность МРТ 0,5 тесла. МРТ сделано по направлению окулиста.

К окулистам идем в среду, постараемся выполнить все тесты.

[optomate]

Далек я от этой проблематики, но Дарина сподвигнула поучаствовать.
При всем уважении и пр.
1. Все перечисленные симптомы укладываются в спектр функциональных (неорганических) расстройств у детей. ...
2. Признаков оптического неврита нет.
3. Вашего ребёнка поля не показательны ни для одной существующей органической патологии.
При всем уважении и пр. немного обострю ...

1. Неплохо бы подтверждение детского психоневролога. И наличие отсутствия имеющейся симптоматики после его (или даже их) вмешательства.
2. А последствий процесса повыше? Ведь острота зрения, как написал коллега Цветков:
0.6 для шести лет - теоретически амблиопия, но практически при +1.0 развиться не может.
Если не амблиопия, то что? Ведь зрение по возрасту низковато. А причина диплопии?
3. Все ли нам известно о существующей органической патологии? К сожалению, пока сие не так.

Безусловно, нужно продолжить обследование диплопии и пр.
И еще. Случай весьма и весьма неординарный, хорошо бы посоветоваться с проф. Поспеловым В. И., известным детским офтальмологом.

[DrWORONZOff]

Нужно проверить с детским окулистом на наличие циклодевиаций.

[DrWORONZOff]

Попадались вот такие случаи в сети, когда ветикальная диплопия и ограничение элевации в аддукции носят преходящий характер.
We report a case of unilateral acute acquired intermittent Brown's syndrome in a 5-year-old boy, that resolved spontaneously but recurred at regular intervals afterwards. A specific cause could not be found. We discuss the possible pathophysiological mechanisms of acquired Brown's syndrome in children.

This article reports on an acquired Brown's syndrome case presenting with cyclic characteristics. Restriction of elevation in adduction was observed in the right eye of a 15-year-old boy who had been referred with a complaint of diplopia that occurred on waking in the morning and continuing until noon. The same situation was noted following afternoon naps. The patient was able to improve his complaint by performing a forced elevation in adduction while massaging his right trochlear region and the restriction did not recur until the next morning.

[DrWORONZOff]

Перенёс фото, чтобы было удобнее смотреть.
88374

[annadrobitova]

0.5 Тесла - это оооочень слабый аппарат.
я бы точно направила переделывать на 1.5, в крайнем случае 1 Т.

[DrWORONZOff]

+V- синдром.
88375

[DrWORONZOff]

+компенсаторный наклон головы без значимой гипотропии в первичной позиции взора
88376

[DrWORONZOff]

+ боль в области трохлеа и усиление диплопии при взгляде вверх.
При взгляде вверх двоение усиливается
боль ближе к носу с обеих сторон, правый глаз болит сильнее левого.
= Brown syndrome или pseudo-Brown syndrome, первый из которых также может носить функциональный характер, хотя уже менее вероятно, чем я думал вчера до фотографий и новых данных.
Пока других мыслей нет.
Концентрического сужения полей зрения нет. Поля не так интерпретированы и требуют повторения.
Как динамика остроты зрения?

[NinaK]

0.5 Тесла - это оооочень слабый аппарат.
я бы точно направила переделывать на 1.5, в крайнем случае 1 Т.

Переделать обзорное МРТ или сделать прицельно хиазмы? После 07.10 у нас будет возможность попасть на 1,5 Т аппарат.

[DrWORONZOff]

А почему на фото дата не сего дня?
Вам рекомендовали здесь циклоплегию атропином, не делали?
Поля нужны пороговые компьютерные в динамике, а не просто описание.

[DrWORONZOff]

Переделать обзорное МРТ или сделать прицельно хиазмы?
Если уж переделывать, так весь зрительный путь с орбитой + пазухи носа.
Кроме описания, просите ещё снимки скинуть на флешку.

[NinaK]

А почему на фото дата не сего дня?
Вам рекомендовали здесь циклоплегию атропином, не делали?
Поля нужны пороговые компьютерные в динамике, а не просто описание.

Дата не выставлена на фотоаппарате (по умолчанию сам выставляет), фото сегодняшние!

Циклоплегию атропином не делали, выходные. При осмотрах зрачок расширяли 2 раза, полтора дня ходила потом с большим зрачком. или мне самой капать? сколько дней?

К окулистам идем в среду. Вот готовлю список вопросов:
1. циклоплегия атропином
2. циклодевиация исключить
3. поля повторить
4. зрительно-возвратный потенциал (неврологи просят сделать)
5. экзотропия только вблизи или и вдаль есть
6. МРТ весь зрительный путь с орбитой + пазухи носа
что ещё выяснить/сделать?

[DrWORONZOff]

Я бы объединил пункт 2 с п. 6
6. Нам сказали, что диплопия может быть следствием приобретённого синдрома Брауна (с поздним началом или остро возникшего с трохлеитом, так как на эту мысль наталкивает боль во внутреннем углу орбиты). Нам сказали, что у ребёнка есть недостаточная элевация левого глаза в аддукции с V-синдромом и слабо заметным вынужденным наклоном головы. Посмотрите, пожалуйста, есть ли у нас признаки синдрома Брауна.

[NinaK]

у ребёнка есть недостаточная элевация левого глаза в аддукции с V-синдромом и слабо заметным вынужденным наклоном головы.

Вот вот всё может быть как-то связано с наличием сосудистых отклонений (по результатам УЗДГ)?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)

[DrWORONZOff]

А завтра нельзя сходить, чтобы на часть вопросов получить ответ?
Явных признаков точно нет.
Ну Вам виднее. То, что я в последних сегодняшних сообщениях делал - так это подчёркивал признаки синдрома Брауна пусть и мягкие (слабо выраженные), но всё же явные.

[DrWORONZOff]

Вот вот всё может быть как-то связано с наличием сосудистых отклонений
Синдром Брауна - это не "сосудистое отклонение".
Ждём очных мнений.

[NinaK]

Ну Вам виднее. То, что я в последних сегодняшних сообщениях делал - так это подчёркивал признаки синдрома Брауна пусть и мягкие (слабо выраженные), но всё же явные.

Виднее как раз Вам! я не специалист. Без Вашего анализа фотографий я глазами бы не увидела этого.

Как будут очные мнения, сразу напишу.

Спасибо всем!

[Ophthalmist]

По поводу фотографии, на которой Андрей предположил V девиацию... Если уменьшить фото с верхним взором до размера остальных фото - девиация скорее всего исчезнет:)

p.s. Вся эта история должна наталкивать маму только на одну мысль - прежде всего обследоваться у офтальмолога, знакомого с косоглазием и синдромами с косоглазием. Как правило это взрослые офтальмологи, занимающиеся косоглазием и его хирургией. Потом - всё остальное, включая мрт.

[DrWORONZOff]

Антон, всё возможно. Я не настаиваю, так как проявления действительно мягкие.
Фото - это лишь мгновение. Вот бы подкрепить эти предположения мнением очного доктора.

[NinaK]

Показать ребенка сегодня не получилось (приемы расписаны заранее, операционный день), но удалось поговорить с детскими офтальмологами, которые смотрели дочь. Обе однозначно сказали, что синдрома Брауна не увидели. И сужение полей в этот синдром не вписывается. Более пристально и очно будем смотреть в среду.

Что касается фото, да, это миг, Лиза вертелась, не хотела фотографироваться, стоило большого труда уговорить её позировать. прямой взор получился с еле заметным глазу наклоном головы (линии вроде все параллельные, хоть и с наклоном). И масштаб, да, разный. Подредактировала как сама вижу, минимальное отклонение или погрешность фото?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)
Вот фото прямого взора попрямее (правильно?):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)

Далее по пунктам (я пишу со слов врачей, но как я поняла):

1. циклоплегия атропином
2. циклодевиация исключить
3. поля повторить
4. зрительно-возвратный потенциал (неврологи просят сделать)
5. экзотропия только вблизи или и вдаль есть?
6. МРТ весь зрительный путь с орбитой + пазухи носа


1. Пареза (паралича) глазных мышц нет, поэтому расширение зрачков атропином (циклоплегия) не нужно.
3. Поля. Измерение полей на электронном аппарате у детей не самый информативный метод, т.к. ребенок мал, что бы выполнить это обследование как нужно. Исследование достаточно продолжительное, дочка устала. Цифра 91 говорит о том, что девочка вертела глазами! Реально она не видит ничего в поле больше 40-45 градусов. В среду переделываем поля на детском приборе.
4. То же в среду (на больничном специалист)
5. Экзотропия есть как вблизи, так и вдаль.
п 6, 2 покажет МРТ.

[NinaK]

Поля 07.10.15
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)
Электрононейромиография:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)

Синдрома Брауна нет. Сегодня вечером ещё один окулист на будет смотреть, завтра невролог.

[DrWORONZOff]

Каким диагнозом на данный момент врачи объясняют диплопию?

[DrWORONZOff]

Перечислите все лекарственные препараты, которые употребляла девочка до возникновения проблем со зрением, а также все известные болезни.

[DrWORONZOff]

5. Экзотропия есть как вблизи, так и вдаль.

А на фото из Вашего альбома [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
экзотропии нет или это старое фото?

[DrWORONZOff]

Возможно с очными врачами стоит рассмотреть целесообразность обследования на neuromyelitis optica (NMO) и multiple sclerosis (MS).

[NinaK]

Причина диплопии не ясна! По их мнению, диплопия – это следствие, как и падение остроты зрения, и сужение полей. Офтальмологам не понравились результаты УЗДГ, особенно то, что при повороте головы вправо нарушается гемодинамика и венозный застой в черепе.

Фото от 19 сентября сего года (уже с диплопией), сделано фотографом в зоопарке (без фотошопа вроде).

Препараты, дайте вспомнить.. Ничего регулярно и курсами не принимаем.
Лето на даче, свежий воздух, готовила в основном я, свои ягоды-овощи-фрукты по сезону. Был эпизод ОРВИ (без температуры, болело горло, ухо, насморк) прошло за неделю, из препаратов - мирамистин прыкали, отипакс, небулайзер с минералкой, чай с медом.
В Египте на морской экскурсии – 1 таблетка от укачивания, потом было легкое ОРВИ (папа болел и мы все слегка то же), опять мирамистин р-р, полтаблетки парацетамола. Крем от загара 50+, пантенол спрей.

[DrWORONZOff]

Причина диплопии не ясна! По их мнению, диплопия – это следствие, как и падение остроты зрения, и сужение полей.
Это не может быть причиной бинокулярной диплопии, нужно другое объяснение.
Какими тестами была подтверждена диплопия?
Какие призмы исправляют диплопию?

Были ли предшествующие вакцинации, гриппоподобные состояния, инфекции с лихорадкой?

[NinaK]

Возможно с очными врачами стоит рассмотреть целесообразность обследования на neuromyelitis optica (NMO) и multiple sclerosis (MS).

Проговорю обязательно! MS озвучивался как из возможных причин, но возраст слишком мал для таких диагнозов. Нейротоксин? но какой?

[NinaK]

Это не может быть причиной бинокулярной диплопии, нужно другое объяснение

так я и пишу, что причина не найдена на сегодня.

Были ли предшествующие вакцинации, гриппоподобные состояния, инфекции с лихорадкой?
Нет, ничего не было. Два легких ОРВИ за лето. Зимой болела с Т 39.6 пять дней, потом был повтор через месяц с Т 38.5, но это было в прошлом декабре-январе, почти год назад!
В д\с регулярно предлагают гриппол, мы не делаем. Прививки по возрасту все сделаны, осложнений не было.

Про тесты спрошу.

[annadrobitova]

Проговорю обязательно! MS озвучивался как из возможных причин, но возраст слишком мал для таких диагнозов
не мал, у детей это диагноз также устанавливается нередко. Я по прежнему выдвигаю эту версию на первый план. По крайней мере до получения результатов высокопольного МРТ.
Забудьте про дуплекс.

[NinaK]

3. Поля. Измерение полей на электронном аппарате у детей не самый информативный метод, т.к. ребенок мал, что бы выполнить это обследование как нужно. Исследование достаточно продолжительное, дочка устала. Цифра 91 говорит о том, что девочка вертела глазами! Реально она не видит ничего в поле больше 40-45 градусов. В среду переделываем поля на детском приборе.

Измеряли поля на допотопном аппарате, практически линейкой) Выглядит сие сооружение как месяц на штативе, по которому доктор вела специальным зеленым светодиодом. я контролировала, что бы дочь не вертела зрачком. Исследование достоверное! вот его результаты (детским офтальмологам будет интересно сравнить электронный и ручной метод):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)
Офтальмолог видит картину интоксикации (какой, не знает).
Диагноз: ЧАЗН 04 (или DH - непонятно)
глазное дно: норма.
Консультация инфекциониста.

и, да, "забудем про дуплекс", мы измеряем последствия.

Завтра едем сдавать кровь на герпес, потом к неврологу.

Как надо подтвердить/исключить neuromyelitis optica (NMO) и multiple sclerosis (MS)? я за эти ночи не смогла постичь офтальмологию, а теперь новый виток мозгового штурма.. тыкните в меня ссылкой, где попонятнее написано про это, пожалуйста!

Уважаемы модераторы, можно пригласить в тему детских инфекционистов и неврологов!

[annadrobitova]

на последний вопрос ответить высокопольное мрт
я удаляюсь до результатов
нет никакой интоксикации
кровь на вирусы ничего не даст

[annadrobitova]

последствия чего вы измеряете?

[DmitryTro]

...печально, но детских инфекционистов не бывает - они безразмерные.
Тратить время и деньги на многочисленные вирусные обследования неразумно - никакой клинической информации получено быть не может.
Если под нейротоксином подразумевать ботулотоксин, то срок полужизни "дикого" (не косметического/лечебного) ботулотоксина около двух недель: т.е. уже сейчас должно быть явное уменьшение диплопии и другой симптоматики.

[AmuRRR]

Острая диплопия - это почти исключительно неврология. Более конкретно сказать нечего.
Сделана ли вторая МРТ?. Есть ли прежние записи с остротой зрения?

[DrWORONZOff]

1. детским офтальмологам будет интересно сравнить электронный и ручной метод

2. Завтра едем сдавать кровь на герпес, потом к неврологу.

3. Как надо подтвердить/исключить neuromyelitis optica (NMO) и multiple sclerosis (MS)?
4. тыкните в меня ссылкой, где попонятнее написано про это, пожалуйста!

1. Вы так говорите, будто для нас это забавная игра.
Если эта кинетическая периметрия достоверна, следовательно 2 предыдущие статические были недостоверны, к тому же на этой кинетической периметрии не отмечены слепое пятно и парацентральные скотомы, которые хотя бы были видны и более-менее постоянны на статической.
Учитывая полное несоответствие периметрий, полученных обоими методами, а также вариабельность данных периметрии у детей, полагаться на данные периметрии мы можем лишь с большой долей сомнения.

2. А зачем?
3. Самим не нужно, только если очные врачи будут иметь такие подозрения.
4. Понятнее можно поискать на этом сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]_1

[NinaK]

Сделана ли вторая МРТ?. Есть ли прежние записи с остротой зрения?
МРТ на 1,5Т аппарате сделаем в следующую пятницу (если получится, то во вторник).
В карточке есть запись офтальмолога «здорова» от 2010г., т.е. в 1 год дочки.
Обследования перед д\с попробую найти, проходили в частном центре.


Вы так говорите, будто для нас это забавная игра. Простите! Никого не хотела обидеть. Я знаю на 100%, что тут не до игр никому! Поймите и меня, если прибор показывает поле в 91%, а ребенок не видит и 45! Что мне думать? Все Ваши вопросы адресованы коллеге-офтальмологу, разве может на них ответить эмоциональная мама, отсюда и непонимание («скотомы» - вообще неприличное слово!). «Слепое пятно» было, измеряли на обоих глазах, по какой причине оно не описано, я даже предположить не могу..

За ссылку большое спасибо!

Диагноз невролога: острая демиелизирующая невропатия зрительных нервов?


ВСЕМ большое спасибо за внимание и поддержку! Сейчас это очень важно прежде всего для меня!

[Darina38]

Пишите сюда о новых данных исследования. Очень сложно вести виртуальную диагностику и консультацию. Помогаем, как можем)
Здоровья Вашей дочке.

[NinaK]

На сегодня:
Результаты серологического исследования от 08.10.15:
Антитела к вирусу простого гепеса 1и2 типов IgM – 22,4 (норма < 1,1)
остальные антитела к: ЦМВ IgM и IgG (колич), вирус простого герпеса IgG, Варицелла-Зостер IgG к гликогену Е (острая стадия) и IgG, боррелиям IgM и IgG - все меньше 1,1.

*не спрашивайте "зачем"... нам назначили, мы сделали!


МРТ
головной мозг и шейный отдел позвоночника с контрастным усилением "Магневист 7,5 мл в/в)
..Орбиты с ровными четкими краями, структуры орбиты не изменены. Зрительные нервы симметричные, структура однородная...
Заключение:
Патологических изменений структур головного мозга не выявлено.
Небольшая гипертрофия лимфоидной ткани глоточного кольца.
Патологических изменений шейного отдела позвоночника и спинного мозга на этом уровне не выявлено.

*Выложить запись МРТ с диска не получается. попрошу помощи завтра на работе.

[NinaK]

МРТ-1,5Т (диск)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Заключение МРТ -1,5Т
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)

Анализ крови
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)

[NinaK]

Состояние ребенка прежнее, пошли в д/сад с 19.10, двоение с её слов «как было, так и есть», хотя вчера дочке получилось увидеть предмет (палец) один на несколько секунд, потом разъехалось. В течение прошедших полутора недель стала жаловаться на то, что периодически «трудно дышать», трудно сделать глубокий вдох при нагрузке (побегала) и в покое, появились головокружения (или стала обращать внимание на это), больно смотреть на яркий свет. Боль при взгляде вверх сохраняется.

Узнала, что в детском саду были сразу после нас ещё трое детей с такими же симптомами (двоение), но там уверены, что дети это все выдумали, в том числе и моя дочь.

Нейрохирург детский сказал нам, что был аналогичный случай в прошлом году, ребенка обследовали, возили и в Бурденко, и в Питер, причину не нашли, прошло само.
Инфекционисты исключили в том числе и токсокароз -результат анализа отрицательный.

Были ещё у детского невролога:
Диагноз: острая невропатия глазодвигательных нервов.
Фон: врожденная аномалия ЦСА слева, нарушение венозного оттока.
Причина не ясна (возможно, вирусная). Назначил препараты, через 2 недели показаться.
Циннаризин ½ х 2раза в день до 2-х месяцев
Нейромидин ¼ х 2раза в день до 2-х месяцев
Нейромультивит ½ х 2раза в день 1 месяц

Уважаемые консультанты, какие ещё обследования нам надо сделать, что ещё искать? или действительно, само пройдет..

[annadrobitova]

Уточните, пожалуйста, миастению исключали?

[NinaK]

Невролог (очень уважаемый Доктор с огромным опытом и знаниями, именно к нему нас направили все специалисты, которые нас смотрели ранее, собственно, все ждали его заключения) подробно расспросил нас в том числе, не появилась ли усталость, не прикрывает ли веки к вечеру, не сложнее ли стало жевать, глотать, рисовать и т.д. (теперь понятно зачем). Ничего этого я не замечала у ребенка, понаблюдаю с пристрастием.

В лаборатории хранится сыворотка крови дочки до 10 ноября, какой анализ надо сделать, что бы подтвердить\исключить миастению?

[NinaK]

Пишите сюда о новых данных исследования. Очень сложно вести виртуальную диагностику и консультацию. Помогаем, как можем)
Здоровья Вашей дочке. Огромное СПАСИБО всем Вам, уважаемые консультанты форума!:ba: Пишу. История нашей болезни близится к завершению.

За прошедшее время были мы ещё у профессора неврологии и у ведущего детского невролога. Диагноз профессор оставил прежний – невропатия глазодвигательных нервов, добавил Детралекс по 200 (1/2 таблетки 2 раза в день).
Тратить время и деньги на многочисленные вирусные обследования неразумно - никакой клинической информации получено быть не может. Золотые слова! Профессор назначил повторить анализ на антитела к герпесу (ожидалось снижение IgМ и повышение IgG = точно герпес), второй анализ – все в норме и даже ниже. Стали разбираться, оказалось (лаборатория переделала оба), что первый анализ был вообще неверный :at:, IgМ был в норме 0,22, а не 22.4, а вот IgG был 7.6, а не 0,76! через месяц IgG 6,3. …. Вернули часть денег))

Сделали мы ещё, да простит меня Бог Доказательной Медицины, диагностику по Фоллю)), кстати, профессор назначил. «Вероятные диагнозы: ирритация черепно-мозговых нервов головными очагами, фронтит, раздражение оболочек ГМ». Препараты те же (хорошо бы +соевый лицетин, альфа-липоевая кислота), сказал, что ещё Амиксин нам подходит.

Заключение детского невролога: восстановительный период острой невропатии г/д нерва. Врожденная деформация ВСА. Она нам прописала после завершения курса Детралекса пить Актовегин 1т 1 раз в день на месяц, МагнеВ6 р-р на 20т дней, нейродипин продолжить, Циннаризин 1/2т 2 раза в день на месяц.

В ноябре (с 16.11) дочь переболела ОРВИ (средней тяжести), кроме всего прочего, пропили курс Амиксина.

В пятницу (27.11) вечером (опять пятница вечер!) дочка сказала, что «зрение улучшилось», и она может управлять двоением! Т.е., один палец может видеть четко один или два!
Долго ждали мы этого! Само прошло или что-то помогло, сказать сложно. Причина произошедшего так же осталась непонятна, мнения от атипичной формы глазной формы ботулизма, атипичной вирусной, до "какой-то заразы из Египта"..

Сегодня 02.12 нас приняли офтальмологи, вот результаты:
Визометрия: оба глаза 1.0! :bp:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] g.html)

На сегодня принимаем нейродипин и детралекс осталось на 4 дня, затем Актовегин и МагнеВ6 - надо ли?

Пожалуйста, прошу модераторов удалить фото ребенка из темы, оставьте только "взгляды" с начертательной геометрией))

PS: Доктор Андрей Воронцов, интересно было на Вас посмотреть, совсем другим Вас представляла, спасибо и победы в конкурсе!

[DrWORONZOff]

1. затем Актовегин и МагнеВ6 - надо ли?
2. совсем другим Вас представляла,
1. В актовегине смысла не вижу. А магний с витамином B6 с пищей должно получать или по каким показаниям они назначены?
2. А оказался вполне банальным.:ad:

[NinaK]

Показания всё те же, восстановительный период.

На сегодня ещё имеет место быть: двоение сохраняется при взгляде вверх, при этом чуть-чуть больно, светобоязнь тоже имеет место быть. На головокружение жалуется всё реже. «Тяжело дышать» прошло. Положительная динамика есть, хоть и не так быстро как хотелось бы.

А оказался вполне банальным.:ad:Андрей Александрович, позвольте с Вами не согласиться категорически! Мужчина, выбравший профессию врача, не может быть банальным! К тому же, Вы принадлежите к тем молодым Докторам, за которыми будущее нашей медицины! Моему кардиохирургу на момент операции (вот моя тема [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] %F2%FB ) только исполнилось 30, его коллегам столько же. Это чудесные, замечательные, талантливые Доктора, а главное, у них, как и у Вас, «глаза горят» на работу! Они, как и Вы, неравнодушные, сопереживающие и сострадающие, ответственные, уверенные, умные, знающие и стремящие к знаниям специалисты! За Вами будущее!
Просто большое количество заглавных букв, Dr и оff в Нике.. я решила, что Вы умудренный опытом, заслуженный с регалиями и с сединой специалист)) Так и будет! :ad::ba: