[Elliv]

Пациент тот же, что и в
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] , повод для нового топика, увы, гораздо более серьезный... :(

В общем, в тот самый день, когда было получено принципиальное согласие на оплату Вовиной консультации по поводу возможности восстановления зрения хотя бы на один глаз, он попал в реанимацию. Не скажу, что неожиданно - хоть из "общественных" запасов за последние 2 месяца удалось выкроить для него 200 полосок, контроля скорее всего почти не было (сам не видит, мать "всему этому не верит"). В настоящее время : креатинин - 370, мочевина - 13, белок - 2 г/л, Hb - 88, скачки давления от 150/90 до 240/??... видимая отечность лица, желтовато-белые одутловатые пальцы... Принимаемое лечение: канифрон, глоберон, физиотенз и арифон ретард, милдронат... это почти все (кажется, еще фуросемид...). Из разговора с врачом: прогноз неблагоприятный. - Насколько неблагоприятный? - Сказать трудно. - Будет ли назначен при ухудшении состояния диализ? - На диализ пациентов с диабетом не берут. - Почему? - У них масса противопоказаний, это бесперспективно. - Есть ли в городе перитонеальный диализ? - Нет. - Возможна ли, хотя бы в принципе, пересадка донорской почки? - Нет, диабетикам пересадки тоже не делаются. Все диабетики с пересаженной почкой умирают в первые три года от гломерулонефрита. Просто нет смысла... - Но ведь за границей такие операции делают? - Вероятно, только вместе с ПЖ. - Помогут ли по крайней мере препараты эритропоэтина? - Да, на какое-то время могут помочь. - Поможет ли хоть в какой-то степени ужесточение контроля СК? - СК на этой стадии уже особой роли не игорает, важнее корректировать АД. Да и глюкометр в этом состоянии "правду" уже не покажет - при ХПН есть нюансы в общем состоянии, влияющие на показания глюкометра...

В общем, на сегодняшний день ищу возможность помочь в добывании указанных препаратов. Были рекомендованы еще (при наличии возможностей) кетостерил, хартил, азомекс. Но хотелось бы знать: везде ли у нас возможности лечения ХПН считаются столь ограниченными? Действительно ли СД - абсолютное противопоказание к диализу? Не знаю, реалистична ли для данного случая пересадка почки (мать пожилая и на родственную пересадку не пойдет, донорский же орган обходится в сумасшедшие деньги и годы ожидания), но действительно ли эта мера в принципе бесполезна при ХПН на фоне СД?

[Melnichenko]

1/СД - показание к БОЛЕЕ раннему началу диализа
2/ пересадка почки действительно может проводитьлся вместе с поджелудочной железой, и последняя весьма успешна - но проблема доноров стала трагичной после так называемого дела трансплантологов
3/ эритропоэтин действиетльно может быть полезен
4/ АД контролировать надо, так же , как и сахар, глюкометр покажет правду - только сахар может снижаться из-за почечных проблем

[Elliv]

Галина Афанасьевна, спасибо. Еще некоторые уточнения: 1/СД - показание к БОЛЕЕ раннему началу диализа надо ли это понимать так: а на данной стадии - увы?... 2/ пересадка почки действительно может проводитьлся вместе с поджелудочной железой, и последняя весьма успешна здесь о сочетанной пересадке речь, разумеется, вообще не пойдет... Украина и даже не столичный город... а изолированная - почки - считается в принципе делом бесперспективным. Несмотря на то, что в прошлом году в прессе муссировалась операция по изолированной пересадке почки девушке, болеющей СД с детства. (Мне на это сказали: а вам известно, что там сейчас? - Не известно...) Так все-таки: неужто так-таки все исходы при изолированной пересадке почки при ХПН на почве диабета сплошь неблагоприятны? 3/ эритропоэтин действиетльно может быть полезен эритропоэтин/рекармон пытаемся достать 4/ АД контролировать надо, так же , как и сахар, глюкометр покажет правду - только сахар может снижаться из-за почечных проблем тактика борьбы с нефрологически обусловленной гипой обычная? и существует ли какая-то специфическая "профилактика" таких гип? Их появление коррелирует с чем-то конкретным - например АД - или полностью спонтанно?

[Melnichenko]

Нет - в ближайшее время надо обсуждать
Нет - очень перспективны, просто надо уметь и иметь соответсвующую иммуносупрессию
Нет - из появление - проявление так называемого феномена Заброды- Дана, когда почки, разрушившись сами, перстают разрушать инсулин ( а в норме они это делали) и продолжительность действия и активность становятся непредсказуемыми
Кроме того, надо исследовать уровень кальция и паратгормона - при ХПН развивается вторичный гиперпаратироз, что тоже ни к чему

[Elliv]

Нет - в ближайшее время надо обсуждать В таком случае ГДЕ обсуждать? Здесь позиция явно категорична...
Нет - очень перспективны, просто надо уметь и иметь соответсвующую иммуносупрессию Где можно найти информацию о статистике благоприятных исходов при изолированной пересадке почки (особенно долгосрочных), тактике иммуносуппрессии в этих случаях и пр.? Я буду пробовать найти через поиск, но если есть подходящие ссылки, подскажите плз... Нет - их появление - проявление так называемого феномена Заброды- Дана, когда почки, разрушившись сами, перстают разрушать инсулин ( а в норме они это делали) и продолжительность действия и активность становятся непредсказуемыми но действия обычные? Или такое гипо может, скажем так, трудно поддаваться обычным мерам? Кроме того, надо исследовать уровень кальция и паратгормона - при ХПН развивается вторичный гиперпаратироз, что тоже ни к чему Будем пытаться. В отделении, насколько я поняла, даже скорость фильтрации не определяют...

[Melnichenko]

Действия обычные, ссылки сию секунду не найду - но имя им миллион
Наишите на сайт ЭНЦ - у нас гемодиализ идет( 5 больных - но это мизер мизерный и нам это нужно для того, чтобы иметь практический опыт и передавать его врачам, было очень трудно найти общий язык с нефрологами, но уж лет 5 как в целом работаем, как дела на Украине - не знаю)

[Elliv]

Написала в ЭНЦ. Но однако, если Нет - очень перспективны, просто надо уметь и иметь соответсвующую иммуносупрессию и ссылки сию секунду не найду - но имя им миллион, то откуда же такая безапелляционность: диабетикам пересадки не делаются. Все диабетики с пересаженной почкой умирают в первые три года от гломерулонефрита. :rolleyes: :rolleyes: :rolleyes:
Не в лесу же они живут... И современные источники информации им, по идее, должны быть доступны...
Не понимаю.

[Dr.Vad]

Похоже, что многое из лек.назначений бесполезно, а вот нужны: ингибиторы АПФ (прилы) +/- сартан (контроль АД, снижение протеинурии), статины (коррекция липидов,, замедление ХПН, улучшение прогноза), трентал (повышает гемоглобин, снижает протеинурию). Иногда без последнего эритропоэтин плохо корригирует анемию.

[Anna_Shvedova]

Уважаемая Elliv, везде, во всем мире. сахарный диабет является одной из главных причин ХПН. Больным диабетом с терминальной ХПН показан гемодиализ и трансплантация почки. С трансплантацией у нас по известным причинам сейчас дела очень плохи (хоть с диабетом. хоть без). а вот отказ от проведения гемодиализа, если есть к нему показания - не оправдан ничем.
Даже у нас в Воронеже, где далеко не передовая медицина, около трети больных на ГД - диабетическая нефропатия.

Пока этот вопрос выясняется 0 нужен адекватный контроль диабета и все то. о чем написал д-р Вад.

[Elliv]

Спасибо. По поводу "прилов": больной и его мать убеждены, что назначавшийся им одно время эналаприл плохо переносится ("от него было плохо") :(

[Dr.Vad]

Ведь одним эналаприлом весь класс прилов не ограничивается - можно попробовать другие, не будет подходить -можно пробовать сартаны. Единственное, следует ее начинать осторожно ибо в первое время может повыситься креатинин и калий в крови (необходим мониторинг в первый месяц-полтора), поэтому лучше постепенное наращивание дозы.

[Anton Verbine]

То, что больному в ближайшее время нужна консультация "диализного" нефролога- несомненно. Где именно взять непредвзятого нефролога, не оперируюшего соображениями 60- 70-хх годов о сахарном диабете и гемодиализе, на Украине- я не знаю.

На данном сайте раздела Нефрология как такового нет, и лично мне неизвестны участники, проводяшие "хронический" диализ на пост-советском пространстве.

Однако, задать вопрос можно попробовать здесь

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

или на одном из работаюших московских диализных форумов:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Как возможный вариант (теоретически)- если прочие способы будут невозможны- сформировать диализный доступ и начать диализ за пределами Украины .Зачастую бюрократической системе гораздо проше не начинать что-либо, чем- прекратить начатое. Конкретные вопросы стОит задать как врачам, так и пациентам на форумах.
Удачи.

[Melnichenko]

Антон, проблема в том, что Украина - не Россия, и даже в России мы еле-еле нашли общий язык с нефрологами ( даже еще и не находя общий - с трансплантологами) как нашу трансплантологию подкосило дело врачей N n+1 ( в нашей стране завсегда как что-то не так, так дело врачей для развлечения публики организуется )

[Elliv]

Пока ждем ответа из ЭНЦа, будем проситься на телеконсультацию.
На всякий случай - диализ в России для граждан СНГ - это фантастика? ( 1) в принципе? 2) по стоимости? )

[Melnichenko]

Заадйте вопрос на форуме ЭНЦ - хоть полинститута диабета и в Чикаго сейчас
Попросите ответить д-ра Лепетухина

[Elliv]

Форум там еще не видела.
Иду искать...

[Annabella]

В прошлом году я вылечила молодую женщину, больную диабетом, от туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, на диализе - стаж - десятый год.
Так что даже это вполне решаемая проблема.
В регионе 32 больных СД на диализе. Я специально интересовалась - это наша группа риска.
Есть опыт лечения больного с ВИЧ-инфекцией на диализе, но без диабета.
Это просто чтобы Вы не отчаивались - все можно решить.

[Elliv]

Может, я плохо ищу.
Но форума на ЭНЦе не обнаружила... :confused: :o

[Melnichenko]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] письма пациентов

[Elliv]

Туда написано уже

[Elliv]

Можно ли дистанционно указать рекомендуемую дозировку рекармона (их, оказывается, много - 1000 МЕ, 2 000 МЕ, 10 000 МЕ, 20 000 МЕ. 30 000 МЕ...) Пытаемся достать, но с леч. врачом смогу пообщаться только в понедельник. Хотелось бы определиться как можно быстрее с тем, что именно доставать.
Да, передали наконец-то выписку из реанимации (откуда был переведен пару дней назад в энокринологию):

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Больной ........., 25 лет, находился на лечении в ОАИТ ЦГКБ № с 19.06.07 до 20.06.07 с диагнозом: сахарный диабет 1 типа, ювенильная, тяжелая форма, стадия декомпенсации. Диабетическая нефропатия, клиническая стадия, ХПН 2 ст. Симптоматическая артериальная гипертензия. Диабетическая энцефалополинейропатия. Диабетическая ангиопатия сосудов ног. Диабетическая ангиоретинопатия. Инвалид 1 группы по зрению. Состояние после ОНМК по ишемическому типу в бассейне ЛЗМА от 2001 г.

При поступлении без сознания. Жалобы (со слов мамы) – жажда, интенсивные головные боли, неадекватное поведение, беспокойство.

Болеет с 1992 г, когда был диагностирован сахарный диабет, тип 1, ювенильная, тяжелая форма. Неоднократно находился на стационарном лечении по поводу кетоацидотической комы.

Аллергологический анамнез: не переносит анальгин, димедрол.
В 2001 г. ОНМК по ишемическому типу в бассейне ЛЗМА. Инвалид 1 группы по зрению.

Об-но: При поступлении состояние крайне тяжелое. Сознание – кома, хаотические движения в конечностях. Менингеальных знаков нет. Рефлексы конечностей Д=S, сниженные. Реагирует на болевые раздражители. Глазные яблоки плавающие, зрачки умеренно сужены, Д=S, фотореакция вялая. Кожные покровы бледные, сухие, умеренный акроцианоз. Над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 20 уд./мин. Тоны сердца глухие, деятельность ритмичная. АД – 230/120 мм. рт. ст. – 112 уд./мин. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается, перитонеальных знаков нет. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Конечности отечны. Уровень глюкозы в крови – 20,9 ммоль/л.

На фоне проводимой терапии состояние больного стабилизировалось, средней степени тяжести. В сознании, адекватен, продуктивному контакту доступен. На фоне проводимой терапии уровень глюкозы в крови – 11 ммоль/л. За сутки получено 900 мл светлой, прозрачной мочи.

Консультация невропатолога: Смешанная (гипертоническая, диабетическая, дисметаболическая) энцефалопатия 3 ст. в стадии декомпенсации.

Консультация окулиста: Оперированная глаукома ОS. Анофтальмия ОД. Диабетическая ретинопатия, пролиферативная форма ОS.

Осмотрен эндокринологом – выводы прежние.

Лабораторные исследования:
Общ. ан. крови: эр. – 2.6 Т/л, Нв – 85 г/л, Нт – 24%, Л- 10,5 Г/л, СОЭ – 14 мм/час, тр. – 180 Г/л, в лейкоц. формуле – п-12%, с-65%, э-1%, м-3%, л-9%.
Общ. ан. мочи: 100 мл, светло-желтого цвета, слабо мутная., незначительный осадок, уд.вес. 1010, белок – 1,4 г/л, микроскопия: Л – 3-4 в п/зр., эр. – 1/8 в п/зр., эп. – единичный.
Биохим. ан. крови: билирубин: общ. – 17,4 мкмоль/л, пр. – 2,4 мкмоль/л, непр. – 15,0 мкмоль/л, мочевина – 15,2 ммоль/л, ост. азот – 39,8 ммоль/л, общ. белок – 66,3 г/л, альбумин – 36 г/л, креатинин – 678,5 мкмоль/л.
Глюкоза крови на 6.00 – 11,5 ммоль/л.

По согласованию с зав. городской эндокринологии для дальнейшего лечения переводится в профильное отделение ГБ № .
------------------------------------------------------------

Однако, в отделении (где я была позавчера) мне сказали, что креатинин на уровне 375... :rolleyes:
Мог ли этот показатель так быстро уменьшиться почти вдвое (буквально за пару дней)?
И еще - в отделении сказали "ХПН-3", в выписке "ХПН-2"... :rolleyes:

[Melnichenko]

Коматозное состояние, нарушая почечную перфузию, ухудшает показатели креатинина Завтра передам выписку нашим нефрологам

[DmitryTro]

...мочевина – 15,2 ммоль/л, ...креатинин – 678,5 мкмоль/л.
Данные показатели очевидно исследовались в разные дни.
Как, упоминула Галина Афанасьевна, данный пациент перенес "нарушение почечной перфузии" и имеются все основания к диагнозу добавить ОПН на фоне ХПН (RIFLE:I).
Не торопитесь доставать рекармон, обсудите с лечащим врачом не только дозу и выбор препарата эритропоэтина.
Странно, что не обнаружил величины клиренса креатинина (собирали ли Вы суточную мочу?). Данное ислледование Вам необходимо выполнять регулярно. Восстановление почечной функции после эпизода острой почечной недостаточности может затянуться на месяцы.

[o_udovichenko]

Уважаемые Коллеги,

Правы ли (на Ваш взгляд) те эндокринологи, которые перестали использовать [добавлено: при сахарном диабете] в своей практике определение клиренса креатинина с помощью пробы Реберга, и перешли на расчет по формуле Кокрофта-Голта (на основании пола, веса, возраста, креатинина крови)?
Обоснование: сбор суточной мочи для пробы Реберга НЕЛЬЗЯ проводить, если на объем мочи влияют диуретики, а глюкоза - тоже диуретик... (далеко не у всех пациентов мы можем гарантировать отсутствие глюкозурии в день сбора суточной мочи).

SY,
Удовиченко О.В.,
эндокринолог.

[Elliv]

Эритропоэтин, по словам леч. врача, в принципе показан.
(Эритропоэтин и рекармон, насколько я понимаю, аналоги?)
Вот только в отделении затруднились ответить на вопрос о дозировке.
Посоветовали позвонить и проконсультироваться завтра, когда будет зав. отделением.
Кальций обещали сделать, паратгормон - "нет возможности".
Про пробу Реберга завтра узнаю, но очевидно, что "дня без глюкозурии" там не предвидится.
Тем более при подходе "контроль СК на этой стадии роли не играет"...

[Anton Verbine]

Насчет уровня креатинина- во время пребывания в отделении интенсивной терапии он менее информативен, так как балланс между его "производством" и выведением нарушен как "острым" состоянием больного, так и его терапией. Так что не смотрите на цифры- ХПН 2 или 3, в данный момент эти цифры не важны. Как и "точное" определение дозы эритропоетина- эффект будет недели через 3, и тогда дозу можно "подрегулировать", тем более- у Вашего подственника есть основания ожидать некотурую "резистентность" к эритропоетину. Так что, если процент насышения трансферрина и ферритин, а также неизвестные нам обстоятельства (недавние кровотечения и т.д.) не противоречат началу терапии эритропоетинom, то важно начать,( например, с 10 тыс. ед еженедельно подкожно)- и затем внести изменения.
Однако, наиболее важным сейчас является не эритропоетин, а (как, видимо- было сказано) контроль гипертонии и сахарного диабета. Если эти цели не будут достигнуты, все прочие действия будут малорезультативны.
Так что- измеряйте уровень артериального давления на дому, договоритесь с доктором о действиях в случае его повышения, ведите дневник уровня сахаров крови (обсудите тактику еше раз с эндокринологом). Через некоторое время, по выписке можно сделать пробу Реберга (или оценить функцию почек по формуле МДРД, или и то- и другое, на усмотрение Вашего нефролога, которого Вы к тому моменту найдете.)

[Anton Verbine]

Уважаемые Коллеги,

Правы ли (на Ваш взгляд) те эндокринологи, которые перестали использовать [добавлено: при сахарном диабете] в своей практике определение клиренса креатинина с помощью пробы Реберга, и перешли на расчет по формуле Кокрофта-Голта (на основании пола, веса, возраста, креатинина крови)?
Обоснование: сбор суточной мочи для пробы Реберга НЕЛЬЗЯ проводить, если на объем мочи влияют диуретики, а глюкоза - тоже диуретик... (далеко не у всех пациентов мы можем гарантировать отсутствие глюкозурии в день сбора суточной мочи).

SY,
Удовиченко О.В.,
эндокринолог.

Олег, вот несколько ссылок.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] d&keytype2=tf_ipsecsha

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 0&keytype2=tf_ipsecsha


Вкратце- если GFR < 60 (что почти правило при подозрениях на ХПН по уровню креатинина), то формула (только, конечно, не КГ, а- МДРД) оценивает фильтрацию лучше, чем проба Реберга. При GFR 90 i более формулы применять не следует, и для данной популяции у нас в ежедневной практике пока ничего лучше пробы Реберга нет. теоретически, рассчет клиренса зависит от абсолютного количества в-ва, выведенного с мочой. Думать, что незначительное количество осмотического диуретика повлияют на фильтрацию креатинина в клубочке (и увеличит это абсолютное кол-во)- мало реалистично. Секреция креатинина у таких больных (GFR>90)вносит минимальный вклад. В любом случае, если при аккуратно сделанной пробе Реберга , и потенциально завышенном глюкозурией ГФР
он составляет , скажем, 80, у больного с протеинурией етц и прочими факторами риска- это повод задуматься. И никто не запрешает смотреть ее в динамике, у того же больного...

[Melnichenko]

Я попросила ответить на Ваш вопрос ведущего научного сотрудника отделения нефропатий кмн МШ Шамхалову


Публикую ответ Минары Шамхаловны
Уважаемый коллега! Пациенту необходима срочная консультация нефролога для определения тактики ведения. Антигипертензивная терапия нуждается в корреции. Не ясно, получает ли пациент петлевые диуретики в адекватных дозах. К терапии можно подключить препараты группы верапамила (короткого действия), если не получает бета-блокаторы, по согласованию с кардиологом. Исследовать калий, натрий, кальций, фосфор, железо. По возможности, провести ЭХО-КГ, УЗИ брюшной полости, R грудной клетки (исключить выпоты). Препараты этиропроэтина назначают в сочетании с препаратами железа по нормализации и стабилизации АД, исследования калия и коагулограммы, с учетом перенесенного ОНМК- в минимальных дозах под контролем вышеуказанных параметров под присмотром нефролога. Пациент должен готовиться к экстракорпоральным методам лечения (диализ). Контроль диуреза, скорости клубочковой фильтрации, АД. Нет сведений о терапии сорбентами - их необходимо также подключить.

[o_udovichenko]

Олег, вот несколько ссылок.

Вкратце- если GFR < 60 (что почти правило при подозрениях на ХПН по уровню креатинина), то формула (только, конечно, не КГ, а- МДРД) оценивает фильтрацию лучше, чем проба Реберга.

Антон, большое спасибо :)
Поскольку расчет по формуле MDRD требует возведения уровня креатинина и возраста в нецелые степени, я забил эти несложные расчеты в файл Excel (для наладонного или обычного компьютера).
Коллеги, если вдруг кому такой файл нужен - могу послать мылом :D
SY,
Олег Удовиченко.

[Anton Verbine]

Антон, большое спасибо :)
Поскольку расчет по формуле MDRD требует возведения уровня креатинина и возраста в нецелые степени, я забил эти несложные расчеты в файл Excel (для наладонного или обычного компьютера).
Коллеги, если вдруг кому такой файл нужен - могу послать мылом :D
SY,
Олег Удовиченко.

спасибо, Олег. у меня МДРД есть среди прочих калькуляторов, в сети есть как "стационарные", так и "даунлод-ные" версии (не сомневаюсь, что твоя таблица займет достойное место :)) например здесь-
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (рекомендую, впрочем, по возможности пользоваться "расширенной версией, с альбумином етц)
Хорошо суммированы данные по eGFR здесь-
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
(кстати, для "классически" (" у нас") обученного нефролога идея , что что-либо может быть лучше Реберга- зачастую несколько "каунтер-интуитивна")
Детский калькулятор
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Elliv]

В отделении, где лежит больной, мне сказали, что проба Реберга уже давно считается неинформативной.
Хотя попыток оценить фильтрацию каким-либо способом, включая формулы, в выписке не заметно.
Галина Афанасьевна, большое спасибо за ответ нефролога ЭНЦ, но на него там тоже едва взглянули, правда, на пятницу вызван наконец-то нефролог из обл. больницы. Ждем его посещения и назначений.
Я была в местном центре трансплантологии, там мне сказали, что на диализ больных с СД в принципе берут, но только под программу транслантации почки. (пожизненный диализ планами центра не предусмотрен). Странно, в отделении, (хотя в истории, как оказалось, и написано "показана консультация трансплантолога"), меня настойчиво убеждали в том, что как диализ, так и трансплантация диабетикам вообще бесполезны. В общем, во вторник (приемный день центра) надеюсь, удастся свозить его и туда. Ничего не удалось выяснить, правда, о материальной стороне вопроса (я туда попала под конец рабочего дня, в ординаторской застала лишь одного доктора, которая лишь в общих чертах рассказала о программе).
Большая проблема - глубокая депрессия у самого больного, он от активной настроенности (в начале мая) на поездку на консультацию по поводу витрэктомии все больше переходит к "нивочтоневерию".
Да, попытка подключить сорбенты, оказывается, была - мама по назначению врача купила энтеросгель, вот только он ему по какой-то причине "не пошел" (глотает с трудом и тут же следует позыв на рвоту). После нескольких неудачных попыток пришлось этот препарат отставить - есть ли какая-то альтернатива?

[Elliv]

Итак, получены назначения нефролога:
кетостерил 3т х 3 р./сут.
рекормон 2000 ЕД х 2(3) р. /нед.
фолиевая к-та 3т х 3 р./день
глобирон 1 т./сут.
сигмал 20 мг 1р/сут
физиотенс 4 мг/сут. утр.
хартил 5 мг. веч.
апровель 300 мг/сут (кандессар 4 мг/сут.)
азомекс 5 мг/сут.
вессел-ду-Ф 1 т х 2 р./день длительно
диета с ограничением белка до 30 г/сут 7а
при увеличении отеков фуросемид до 200 мг/сут.(курсами по 4-5 дней).

Поскольку все препараты дорогостоящие, есть ли смысл выделить какие-то из них в качестве "приоритетных"? Есть основания опасаться, что весь этот список семья просто "не потянет".

Еще одно осложнение: по словам нефролога, трансплантация больному категорически противопоказана в связи с тем, что в 2001 г. он перенес ОНМК. Диализ же в Донецке возможен только в трансплантационном центре, и только при условии, что пациент "идет по программе "Пересадка почки", т.е. это делается только с перспективой на операцию. Пожизненный диализ не предусмотрен! Таким образом, "противопоказание к операции" автоматически означает "недопуск" к диализу. Что же делать?

[Melnichenko]

Курсы фуросемида вряд ли хорошо
Комбинация АПФ ингибитора и блокатора рецептора АТ - в теории может быть, но сейчас не знаю.. А пациент вообще-то получал раньше АПФ -ингибиторы?
Слова о противопоказании вплне естественны при нынешних проблемах с донорами - послушаем еще нефрологов ..

[audovichenko]

Еще одно осложнение: по словам нефролога, трансплантация больному категорически противопоказана в связи с тем, что в 2001 г. он перенес ОНМК.
Какой был инсульт? Чем он был доказан (какие визуализирующие исследования - КТ, МРТ - были выполнены)? Какие сейчас остаточные явления инсульта?

[Anna_Shvedova]

Уважаемая Elliv, сложно поверить в то, что не существует возможности для хронического гемодиализа или перитонеального диализа, и что всем больным с терминальной ХПН пересаживают почку. Центры гемодиализа должны быть. Я бы пробовала узнавать еще.

[o_udovichenko]

...хронического гемодиализа или перитонеального диализа...
Да, этот момент мы как-то упустили. А как в Украине обстоят дела с перитонеальным диализом? Он ведь не требует постоянного (через день) пребывания в диализном отделении...

[Elliv]

Комбинация АПФ ингибитора и блокатора рецептора АТ - в теории может быть, но сейчас не знаю.. А пациент вообще-то получал раньше АПФ -ингибиторы? По словам мамы: проблемы с давлением появились всего года 2 назад (во что мало верится, учитывая ОНМК в 2001 г.), "от давления" принимал только физиотенс и изредка мочегонные. Какой был инсульт? Чем он был доказан (какие визуализирующие исследования - КТ, МРТ - были выполнены)? Какие сейчас остаточные явления инсульта? Опять же со слов мамы - это был "микроинсульт", делалось КТ и повторное КТ "через время", более точную информацию попытаюсь отыскать в тогдашней выписке. Уважаемая Elliv, сложно поверить в то, что не существует возможности для хронического гемодиализа или перитонеального диализа, и что всем больным с терминальной ХПН пересаживают почку. Центры гемодиализа должны быть. Я бы пробовала узнавать еще. И тем не менее, это так. Назначения были сделаны зав. нефроотделением областной больницы - у кого же еще, казалось бы, узнать точнее? А почку пересаживают далеко не "всем" :( - насколько я поняла, зачастую людей с терминальной ХПН попросту "выписывают домой"... :(

Вот что дал поиск в интернете по запросу "диализ донецк"
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Каждый год свыше 1500 донетчан заболевают почечной недостаточностью. Но лишь единицам суждено выжить. Не сегодня-завтра в Донецкой области разразится катастрофа: с одной стороны остановлено "трупное" донорство, с другой - нет свободных аппаратов "искусственная почка". "Каждый день приходится отказывать больным в лечении. Врачи выписывают им таблетки, и отправляют домой... умирать", - заявил нам президент ассоциации трансплантологов Украины Виктор Денисов, руководитель трансплантационного центра ДОКТМО.

По его словам, дабы разблокировать ситуацию, на региональную
трансплантацию нужно выделить 25 миллионов гривень. И организовать пять отделений, оснащенных аппаратами "искусственная почка" (один стоит 100 тыс. грн.), в крупных городах региона. Донецку остро необходим свой городской центр для проведения диализа. Ведь жуткая ситуация - умирающие люди не могут отстоять свое право на жизнь. Это, как я поняла, написано в феврале 2007 г. - совсем недавно. Так что, похоже, в Донецке кроме трансплантационного центра рассчитывать действительно не на что.

Вот еще одна попавшаяся ссылка (это пишет женщина, эмигрировавшая в Америку и пытавшаяся вывезти туда же своего отца, которому "светит" диализ): [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В Украине( Донецк) диализ только платный - в сумме на месяц диализ с препаратами 2000$ или больше , а это нужно постоянно. Бесплатно не бывает даже повзятке(( Еще упоминание о Донецке - в газете "Факты": [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В Донецке двое людей вынуждены сами себе оплачивать расходные материалы для такого диализа. О перитонеальном диализе - в переписке с людьми, которые "в теме" (пациенты с пересаженной почкой или находящиеся на диализе) было высказано мнение, что этот вариант не подходит для незрячего: Перитониальный диализ, хотя и считается наиболее щадящим для диабетиков, но если мальчик не видит, то эта возможность отпадает, к тому же нужны практически стерильные условия для его проведения дома. Еще одна частая опасность перит. диализа - частые перитониты, которые в дальнейшем могут привести после многократных переустановок внутрибрюшинных трубок к невозможности проведения такого диализа, и надо будет делать гемодиализ. Ну я тоже не могу поверить в то, что в Донецке нет перитониального диализа, но проблема может возникнуть из-за того, что Володя не видит. В брюшину вшивают трубочку, ну катетер какой-то, что ли, через него человек самостоятельно дома сначала вливает в себя раствор, потом сливает грязный, такой диализ считается более щадящим и не требует поездок 3 раза в неделю на гемодиализ. Но должно быть хорошее зрение, и стерильные условия, без зрения как человек соединит конец трубочки с пакетом с диализирующим раствором, не шаря по ним? У нас на перитониальный незрячих не берут. Возможны также частые перитониты, воспаление брюшины, и новое подшивание катетора, и антибиотикотерапия. После частых перитонитов и длительно проводящегося перит. диализа может не выдержать брюшина и придется делать гемо, если речь пойдет о длительном или пожизненном диализе. Хотелось бы уточнить: действительно ли слепота - абсолютное противопоказание к перитонеальному диализу? - хотя, учитывая приведенные выше цитаты в сумме на месяц диализ с препаратами 2000$ или больше В Донецке двое людей вынуждены сами себе оплачивать расходные материалы для такого диализа. , крайне сомнительно, чтобы данная семья была вообще в состоянии воспользоваться этим методом...

[o_udovichenko]

Хотелось бы уточнить: действительно ли слепота - абсолютное противопоказание к перитонеальному диализу?
С позиции здравого смысла, это не абсолютное противопоказание, если в доме есть родственники, способные 1 раз в сутки соединить катетер с емкостью с раствором (мама живет вместе с пациентом?)

[Elliv]

Да, вместе. Но маме под 60, и у нее, к примеру, вызывает затруднения изменить код в глюкометре - она просит "объяснять все это Вове" - который не видит!!! :( . Справится ли она с диализными манипуляциями? Особенно учитывая "требования абсолютной стерильности", риск воспалений брюшины и т.п. И еще, в статье из "Фактов" больные говорят о необходимости менять растворы не один, а 2-3 раза в день, или в технологии уже что-то поменялось?

[Melnichenko]

Уважаемая Элив, каков, по вашему, доолжен быть ответ - в семье и в окружении пациента нет человека, который ему мог бы помогать
Контроля за диабетом не было Медицинские проблемы в принципе трудно решаемы, но при желании близких можно было бы продлить жизнь мальчику, живущему не в России - в чем вы видите наши функции?Сформулируйте вопрос к нам

[Elliv]

Вопрос: как именно, при желании близких, можно было бы продлить жизнь мальчику, живущему не в России? в семье и в окружении пациента нет человека, который ему мог бы помогать в семье (вероятно) - нет, в окружении (вероятно) - найдутся (насколько я знаю, друзей у него много, парень до начала проблем с глазами/почками был очень общительным и располагающим к себе человеком)

[Anton Verbine]

...мне представляется, что ПД в данной ситуации выход гораздо менее подходяший, чем ГД. Несмотря на то, что многие больные переносят ПД лучше, в данной ситуации ряд признаков уже говорит о том, что больному ПД подойдет плохо (т.е. я, когда участвовал в отборе больных для ПД, такого больного оставил бы на ГД):
Либо сам больной, либо его родственники, непосредственно живушие с ним, должны обладать достаточным обьёмом знаний, умений, ловкости и желания, чтобы несколько раз в день (на протяжении всей оставшейся жизни пациента и/или мембраны) проделывать ряд вполне сложных манипуляций. Одной неправильно проведенной манипуляции достаточно для возникновения перитонита. Каждый эпизод перитонита у такого больного снижает клиренс, и увеличивает риск смерти, не говоря уж на нагрузку на (очевидно, незрелую)систему ПД. Больной должен крайне ценить свою автономность, и быть готовым (и-способным) приносить ради нее жертвы.
Плохо контролируемый СД- другая проблема в данном случае. Ультрафильтрация при ПД проводится с пом. "концентрированного" р-ра глюкозы, и авно не улучшит контроль. Более того, плохой контроль часто не позволяет проводить удаление жидкости...
Я уж не говорю о провлемах "хр. воспаления" при плохом контроле диабета, и частоте "первичных" отказов метода- грубо говоря, из-за повреждения мембраны из-за длит. течения неконтролируемого диабета.
Месяц назад альбумин был 3.6. Не думаю, чтобы он остался на прежнем уровне. Если сейчас он 3.2 и ниже- еше один повод отказаться от мысли о ПД.
Больным с проблемным зрением, проблемами в соц. окружении, невозможностью обеспечить чистое отдельное помешение и своевременную помошь в случае проблем с катетером или дренированием показан ГД как "дефолт". ГД- самый "малофизиологичный" из всех методов, но он требует менее всего от пациента- просто оказываться в нужном месте в указанное время, и минимум ограничений в междиализное время.
(Я, естественно, не касаюсь социальных аспектов - экономики такого диализа для бюджета, действий при недостатке диализных мест и этических вопросов, возникаюших при проведении диализа данному пациенту)

[Elliv]

Огромное спасибо. Именно то, что хотелось услышать. Нужно было определиться - стоит ли "воевать" за ПД? В данной ситуации, видимо, не стоит...

[Elliv]

Пожалуйста подскажите: что может означать появившееся на таком фоне "бульканье" в легких. Мальчик очень слаб, постоянно мерзнет, передвигается с трудом, очевидно завтра он будет вновь в стационаре, но это будет скорее всего уже даже не городская эндокринология, а районная больница со всеми вытекающими. Есть ли смысл добиваться хотя бы госпитализации в нефрологию или данное ухудшение там сочтут "непрофильным"?

[Melnichenko]

Приходится думать как о специфических уремических проблемах, так и о присоединившейся инфекции Я бы госпитализировала в нефрологию или терапию

[Elliv]

Какой был инсульт? Чем он был доказан (какие визуализирующие исследования - КТ, МРТ - были выполнены)? Какие сейчас остаточные явления инсульта? Вот нашлись выписки и заключения КТ от того времени: Выписка из стационара от 12.2001: <…>, 19 лет, находился на лечении с 16.12.01 по 19.12.01 с диагнозом: сахарный диабет, тип I, лабильное течение, состояние субкомпенсации, осложнившийся микро- и макроангиопатией (полиневроэнцефалопатией, ретинопатией, ангиопатией н/конечностей). Кетоацидоз.
Соп.: ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой заднемозговой артерии с гомонимной гемианапсией. Дисциркуляторно-дисметаболическая энцефалопатия.
16.12.01 15.25 Доставлен бригадой СМП из н/о ГБ№6, после осмотра консультанта реаниматолога по сан. авиации.

По данным выписок находился на лечении в н/о по поводу ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой ЗМА с 15 по 16.12.01, куда был переведен из э/о ГБ №3. В эндокринологии лечился с 7.12.01 по 15.12.01 по поводу сахарного диабета, тип 1, тяжелого течения, декомпенсации в виде развития осложнения – ОНМК ишемического типа (по заключению АКТ от 15.12.01), осмотрен нейрохирургом ДОКТМО, после чего и был направлен на лечение в неврологическое отделение ГБ№6. В отделении состоянии больного ухудшилось, появились признаки кетоацидоза, был осмотрен анестезиологом, затем консультантом - реаниматологом санавиации. По его рекомендации больной доставлен СМП в ОИТВ ЦГКБ №1.

Анамнез жизни: у больного сахарный диабет, тяжелое течение, лабильная форма. Болеет с 1992 г. Неоднократно развивались кетоацидотические состояния. 1.12.01 (находился на лечении в г. Харькове, затем в э/о ГБ №3). Осложнения – диабетическая ангиоретинопатия обоих глаз; диабетическая ангиопатия конечностей 1 ст.; диабетическая полинейроэнцефалопатия. Хр. пиелонефрит в ст. ремиссии.

При осмотре состояние тяжелое В сознании, однако вял, сонлив. Доступен продуктивному контакту, выполняет инструкции, отвечает на простые вопросы, однако быстро истощается. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков нет. Зрачки умеренно расширены, равные, фотореакция вялая. Тонус глазных яблок умеренно снижен. Запах ацетона изо рта. Кожные покровы бледные, сухие, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧД 16 в мин. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, АД 130/70, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. На момент осмотра самопроизвольного стула и мочеиспускания не было. Сахар крови 18,5 ммоль/л.

В отделении больной обследован: эр. – 4,2 Hb 134 г/л, Нт – 44 %, СОЭ – 14 мм, лейк. – 8.7, с.-71, п. – 7, з- 0, б –0, л –20, м –2, тромб. – 198, общ. белок – 55.1 г/л, глюкоза кр. – от 7,0 до 23,2 ммоль/л, креатинин – 116 мкмоль/л, общ. билирубин – 11,8 мкмоль/л, пр. –2.9 ммоль/л, непр. – 8.9 ммоль/л. Ан. мочи: цвет с/ж, пр. – пр., уд.вес – 1023, глюкоза – 1%, белок – 0.03, ацетон - +, эр – ед., лейк. – 3-4, цил. зерн. 1-2.

В отделении больной получал: инсулин п/к. 4 ед. каждые 4 часа, вит В1/В6, актовегин, панангин, рибоксин, 5% глюкоза, трентал, 0.9% физраствор , никот. к-та, вит.С.

На фоне проведенной терапии состояние больного с положительной динамикой, ближе к средней степени тяжести. Стал активнее, самостоятельно садится в постели, обслуживает себя, появился аппетит. Однако сохраняется вялость, слабость. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков нет.

Зрачки умеренно расширены, равные, фотореакция вялая. Тонус глазных яблок умеренно снижен. Запах ацетона изо рта не определяется. Не лихорадит. Сохраняется бледность кожных покровов, видимые слизистые розовые. Дыхание самостоятельное, ЧД 18 в мин. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, АД 100/60, ЧСС 76 в мин. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика сохранена. Стула не было. Мочевыделение достаточное.

В общем анализе крове без существенной динамики. Стабилизировался уровень гликемии на 6.00 19.12.01 - 18,0 ммоль/л. (введено 8 ед. простого инсулина п/к). В общем ан. мочи: уд.вес – 1024, снизился уровень протеинурии с 0.35 г/л до 0.05, ацетона с 3,0 до 2, глюкоза – без динамики 1%

Осмотрен проф. Кураповым В.П., зав. отд.
Выводы: у больного с тяжелым течением инсулинзависимого сахарного диабета, осложненного микро- и макроангиопатией (полинейроэнцефалопатией, ретинопатией, ангиопатией н/конечностей) развилось ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой заднемозговой артерии. Вполне очевидно, что на фоне явлений дисциркуляторно-дисметаболической энцефалопатии произошла дестабилизация по основному заболеванию, которое и ранее протекало с частыми эпизодами кетоацидоза. В настоящий момент тяжесть состояния обусловлена как отеком – набуханием головного мозга, так и нарушениями углеводного обмена в виде относительно умеренной гипергликемии и кетоацидоза. При этом последние необходимо рассматривать только как субкомпенсацию по основному заболеванию. На основании этого, перевод больного в ОИТ мало оправдан, и уж тем более его дальнейшее лечение в этих условиях. Пребывание должно ограничиваться только временем, необходимым для проведения коррекции нарушений углеводного обмена.

В дальнейшем лечении в условиях отделения интенсивной терапии не нуждается, целесообразно продолжить лечение в неврологическом стационаре по месту жительства, консультация эндокринолога. Выписывается в неврологическое отделение ГБ № 9. Выписные документы, направление выданы на руки. Покинул отделение в сопровождении родственников. 15.12.02: Аксиальная рентгеновская компьютерная томография головного мозга (томограф срт-1010) (без в/в усиления): В левой затылочной области определяется гиподенсивный участок размером 5,0х4.0х,2,5 см, не создающий компрессии ликворных пространств. Заключение: ОНМК в бассейне левой задней мозговой артерии. КТ контроль через 3-4 недели. 25 декабря 2002 г. КТ головного мозга: На серии КТ томограмм головного мозга выполненных в аксиальной проекции с толщиной среза 1 см. определяется в левой затылочной области зона пониженной плотности приближающаяся к плотности ликвора, неправильной формы, размерами 3.6х2,5х2.0 см. Срединные структуры мозга не смещены. Желудочки мозга и подоболочечные пространства не расширены. Заключение. изменения в левой затылочной области могут быть обусловлены последствиями нарушения мозгового кровообращения. Об остаточных явлениях на сегодня пока сведений нет, в выписке из эндокринологии (июнь-июль) из заключений специалистов - только посетивший с моей подачи нефролог. В настоящее время опять в стационаре (терапевтич. отделение) по поводу застойных явлений в легких. Жидкость из легких откачивается, получает инъекции антибиотика (лораксон), для контроля АД - азомекс, кориол, фозикард, плюс лазикс и фуросемид для снятия постоянных отеков. Давление стабилизировано на уровне 130/80 и ниже.

Вопрос в отношении одновременного приема лораксона и лазикса, разве последний не увеличивает нефротоксичность первого? К сожалению, узнала об этом только теперь, есть ли смысл продолжать такое лечение до окончания курса антибиотика, или антибиотик лучше сменить?

[Elliv]

Уважаемые специалисты! Подскажите, пожалуйста, есть ли способы "размочить" человека, находящегося в состоянии полной или почти полной анурии. В настоящее время в стационаре делается лазикс и попытки вызвать жидкий стул с помощью сорбита, все это не помогает. Выделения мочи практически нет.

[Elliv]

Уважаемые специалисты! Подскажите, пожалуйста, есть ли способы "размочить" человека, находящегося в состоянии полной или почти полной анурии. В настоящее время в стационаре делается лазикс и попытки вызвать жидкий стул с помощью сорбита, все это не помогает. Выделения мочи практически нет.
Предыстория в разделе "Эндокринология":
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.]

Я правильно понимаю, что сейчас имеется тяжелая ХПН в исходе диабетической нефропатии? Последние анализы хотя бы опубликуйте (биохимию, общий, КОС). ВСЕ возможные анализы и результаты обследований. Например, проскочила фраза "откачивают жидкость из легких", а про экссудативный плеврит ничего не сказано. Диализ невозможен? Суточная доза лазикса?

P.S. Не понимаю, почему молодой парень с тяжелой ХПН находится в терапевтическом отделении. Если это так, то нужно совершать все усилия и требовать перевода в профильное учреждение с нефрореанимацией на борту.

[Dr.]

Пусть это и не совсем коллегиально, но я предлагаю устраивать скандалы, писать жалобы во все местные медицинские инстанции и дойти до какого угодно уровня, но потребовать оказания человеку адекватной помощи. "Не показан диализ" - это странно звучит. Если человек без него умрет, как он может ему быть не показан? Есть какой-то больший риск? Консервативно можно добиться диуреза, уменьшения отеков, коррекции электролитных нарушений и ацидоза, но функцию почек не улучшить, уремия будет нарастать

[Elliv]

Единственное, что могу точно сказать сейчас - это доза лазикса. 8 кубиков за сегодняшний день. Креатинин на момент выписки из "терапии" (прошлый четверг) - около 400, мочевина 14,8. За показателями придется завтра ехать в стационар, где он лежит с сегодняшнего дня. В "терапии" лечили "от пневмонии" лораксоном и одновременно снимали отеки лазиксом, в дальнейшем пневмония не подвердилась, было сказано, что на ретгенограмме признаки отека легких, а не воспаления. В той же "терапии" зачем-то был назначен аспаркам (насколько я уже знаю, калий в этом состоянии было впору выводить из организма, а не вводить с помощью таблеток, или это не так?)

На диализе пытаемся настоять, но для этого нужно добиться перевода в другую "нефрологию", где есть диализное отделение (в том "нефроотделении", где он лежит сейчас, никаких возможностей диализа нет). А есть ли время добиваться? И возможна ли подготовка к диализу без выделения мочи? Что можно сейчас сделать, чтобы выиграть время?

[Dr.]

8 кубиков - это всего 80 мг фуросемида. Доза для больного с ХПН довольно низкая. Тем не менее, ПЕРЕЧИТАЙТЕ мое сообщение в другой теме. Вы должны ДОБИВАТЬСЯ перевода в отделение с нефрореанимацией и диализом ВСЕМИ силами. Ругаться, драться, писать жалобы. Никого не слушая и создавая впечатление агрессивного и сутяжного человека. Если в больнице есть аппарат "PRISMA" - можно договориться хотя бы о гемофильтрации

[Elliv]

Сегодня я была в горздраве и просила о переводе больного из "нефроотделения", не имеющего ни диализного оборудования, ни нефрореанимации в нефроотделение при областной клинической больнице, в котором вышеперечисленное есть. Ответ был следующим: это будут решать специалисты. Что решать? Жить ли больному?

[Dr.]

А Вы говорили, что будете обращаться в суд? Выше этого дяденьки инстанции нет? К сожалению, я не знаю, как и в каких инстанциях нужно правильно добиваться своего на Украине :(

[Elliv]

Это тетенька. В разговоре я упоминала не суд, а прокуратуру. Эмоций ноль. Ясно, что вопрос перевода будет тяжелым. Поэтому, если возможны какие-то "удаленные рекомендации" в отношении того, каким именно путем можно сейчас консервативно добиться диуреза, уменьшения отеков, коррекции электролитных нарушений и ацидоза" и "улучшить функцию почек" , большая просьба конкретизировать вышесказанное. Почему-то у меня ощущение, что применяемые меры (лазикс в указанной дозе и слабительное) далеко не достаточны и не исчерпывающи... Об аппарате PRISMA узнаю.

[Dr.]

Я бы подумал о таком кратком документе, который нужно выслать заказным письмом главврачу и всем большим дядям и тетям:

Мой родственник, ХХ лет, с длительным анамнезом сахарного диабета, находится на лечении в ХХ больнице, ХХ отделение (номер амбулаторной карты УУУ). В настоящий момент в клинике лидируют явления тяжелой почечной недостаточности в исходе диабетической нефропатии (креатинин ХХХ, мочевина ХХХ, калий ХХХ). Состояние его тяжелое, нарастают отеки, одышка, ХХХ день - анурия. Поскольку без диализа состояние больного бесперспективно, прошу Вас безотлагательно решить вопрос о переводе пациента в профильное лечебное учреждение (например, ХХХ) . В случае, если это по каким-то причинам окажется невозможным, оставляю за собой право обратиться в суд (неоказание медицинской помощи). Копия медицинской карты, анализов прилагаются.
Заказное письмо направлено главному врачу ХХ больницы, большому человеку ХХ и ХХ

Не совсем уверен, что это на 100% правильно. Если что - коллеги поправят :)

[Elliv]

Спасибо, завтра будем действовать.
Еще одно, действительно ли уже неактуален рекормон, как мне сказали сегодня в отделении?
И можно ли чуть подробнее об аппарате PRISMA? В инете нашла, что это "метод продленной заместительной терапии". Это что, аналог диализа?? Мне кажется маловероятным, что "у нас такое есть", но выяснить в любом случае попытаюсь...

[Anna_Shvedova]

Препараты эритропоэтина актуальны при анемии у больных ХПН, но при анурии в отсутствие диализа введение их не имеет смысла.

[DmitryTro]

"Prisma" - это один из аппаратов для гемодиафильтрации на готовых растворах в мешках. Применяется, как правило, в условиях реанимации продолжительное время (сет максимально допускает 72 часа). Насколько мне известно, зарегистрирован в Украине года три назад, но широкого распространения не получил. Да, он может быть использован в Вашем случае, однако, стоимость трехсуточной процедуры (меньше вряд ли имеет смысл) составит в российских ценах: (сет - 350$) + (двупросветный катетер - 120$) + (замещающие растворы - 450$ при лактатных растворах, либо 750$ при бикарбонатных) - итого: 900 - 1300US$. Кроме аппарата и расходного материала потребуется круглосуточно обученная медсестра.
Кроме Prisma, в Украине зарегистрированы подобные аппараты (цена на сеты будет в 4-5 раз дешевле) Diapact (BBraun), Multifiltrat (Fresenius) и еще два каких-то итальянца. Думаю, что проще поискать доступ к любому диализному аппарату.
Столь резкое ухудшение клубочковой фильтрации (пламенный привет оценке по креатинину крови вне steady-state) у пациента в фазе восстановления после перенесенного ОПН на фоне ХПН скорее всего свидетельствует о том, что имел место еще эпизод гипотонии (гиповал?)/нефротоксических агентов/инфекции. Это может давать шанс, что после повторного перенесения ОПН, клубочковая фильтрация может частично восстановиться.
Осталась одна проблема - пережить ОПН (анурию). Простите, но не видя пациента, условий отделения, лабораторных данных, не возьмусь давать рекомендаций, кроме немедленной почечно-заместительной терапии и жесткого контроля глюкозы крови.

[DmitryTro]

На диализе пытаемся настоять, но для этого нужно добиться перевода в другую "нефрологию", где есть диализное отделение (в том "нефроотделении", где он лежит сейчас, никаких возможностей диализа нет). А есть ли время добиваться?
Надеясь на разрешение анурии, у Вас есть от нескольких часов, до нескольких дней, чтобы начать почечно-заместительную терапию любым методом/аппаратом.

[Elliv]

"Размочить" в какой-то степени удалось, диурез за вчерашний день - около 950 мл, за сегодняшний (на 18 часов) - около 1030 мл. Но снимает ли это срочность вопроса о диализе? Ведь это на лазиксе (8 кубиков в/в в день), прекратится введение лазикса - вернется анурия?

Показатели на сегодня:
ОАК – Hb 67 эр 2,31 ЦП –0.9 Тр. 207 Л-4,1, СОЭ – 64. п – 7, с – 63. э - 3, л – 23. М –4 аниз. смеш. ?пайк? (+)
Биохимия: общ. белок 57, мочевина – 20,7, креатинин – 0,563, сахар – 4,7, билирубин 13,7 пр. - , непр. - 13,7, АЛТ – 1.71, АСТ – 0.14
СК в 18.00 по глюкометру - 9,6 ммоль/л
Ан. мочи: V=950,0 сахар – 17 ммоль, белок - .0.95
КФ, рассчитанная по формуле - 15

Завтра будет взята кровь на калий, магний, кальций, а также, если удастся, отвезена в лабораторию мединститута на паратгормон.

Выписка из "терапии" (на сегодня находится в "нефрологии", однако не имеющей ни реанимации, ни диализного оборудования): [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Написано письмо в облздрав такого содержания:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Any tips по редактированию письма - плз плз! Нету времени менять что-то в файле, выставленном про ссылке, но, скорее всего, добавим красок еще из "свежих" анализов. Куда стоило бы направить копии? Моей фантазии хватило пока только на Минздрав. Не могу пока выяснить, есть ли в Украине контролирующий орган, аналогичный росздравнадзору.

Да, по поводу плазмафереза спрашивала - на территории той же больницы (в роддоме) имеются два аппарата (центрифужный и Гемофеникс), на них можно попасть платно. Второй очень дорогой ($100/сеанс), первый, якобы, может снизить еще больше гемоглобин. Спрашивала у леч. врача - по ее мнению, плазмаферез тут вообще не показан и к тому же может усугубить состояние.

Промелькнуло еще упоминание переливания эритроцитарной массы (кажется так), добиваться ли этого (это может помочь)?

P.S. Большая просьба подтвердить читаемость ссылок.

[Dr.]

"Размочить" в какой-то степени удалось, диурез за вчерашний день - около 950 мл, за сегодняшний (на 18 часов) - около 1030 мл. Но снимает ли это срочность вопроса о диализе?


Согрешу-ка я самоцитированием:

Консервативно можно добиться диуреза, уменьшения отеков, коррекции электролитных нарушений и ацидоза, но функцию почек не улучшить, уремия будет нарастать
30.07.2007 21:36

Кроме того, электролитов нет ни в одной выписке. Калий не известен и сейчас? Креатинин нарастает.

[Elliv]

Калий, магний, кальций сдали сегодня. Ответ завтра. возможно, завтра удастся сделать и паратгормон. (Нужен? Анализ дорогой). Письмо в облздрав отвезено. Завтра на прием к городскому голове уговаривать профинансировать за счет городского бюджета лечение в Горловском диализном центре.

P.S. Ну а как же все-таки насчет плазмафереза, переливания эритроцитарной массы и пр. моих вопросов? Есть смысл? И риск?

[Anna_Shvedova]

Паратгормон будет повышен. Это проблема второго плана - коррекция кальциевого обмена весьма желательна у больного на программном гемодиализе - но до тех пор. пока вопрос с ГД остается нерешенным, уделять внимание уровню паратгормона не стОит.

ЗЫ В перспективе ему нужно не лечение в диализном центре, а организация хронического гемодиализа (кстати, что он сам думает по этому поводу?)

[Dr.Vad]

Считается, что трансфузии эритромассы нужны для поддержания гемоглобина на уровне 70-80 г/л, только они проводятся на фоне диализа а не вместо. Теоретически чужеродные эритроциты после введения могут увеличивать калиемию, поэтому, если имеется гиперкалиемия, то сначала нужно ликвидировать ее...

[Elliv]

В перспективе ему нужно не лечение в диализном центре, а организация хронического гемодиализа (кстати, что он сам думает по этому поводу?) ну, это я, наверное, неточно выразилась, я имела в виду именно постановку на диализ. Но, видимо, на начальной стадии (подготовка фистулы и пр.) ему придется на какое-то время туда госпитализироваться?

ЗЫ. Мир не без добрых людей, уже предложили (человек, находящийся на перит.диализе) поделиться лишним катетером (бесплатно) и даже растворами месяца на два (их вернет когда-нибудь впоследствии). Однако остается под вопросом, сможет ли он, при отсутствии зрения, освоить навыки "заливки" или лучше все-таки добиваться гемодиализа?

[DmitryTro]

...Ну а как же все-таки насчет плазмафереза...?
Про плазмаферез забудьте, особенно в том виде, в котором Вам его предлагают. Все силы должны быть брошены на коррекцию сахаров.

[Anna_Shvedova]

Однако остается под вопросом, сможет ли он, при отсутствии зрения, освоить навыки "заливки" или лучше все-таки добиваться гемодиализа?

Для проведения перитонеального диализа нужны знания и активное участие самого больного, желательно с привлечением родственников. Очень сомнительно, чтобы человек, не контролирующий свой диабет, без контроля зрения и постоянной посторонней помощи смог пользоваться ПД.
Elliv, так что он сам думает по поводу диализа?

[Elliv]

Петиция о финансировании лечения в Горловке отнесена одному из зампредов горсовета. Зампред перебросил на начальника управления здравоохранения города.
А начальник потребовал официального заключения трансплантолога или нефролога о том, что диализ ПОКАЗАН!!!
При:
креатинине 563
мочевине 20,7
гемоглобине 67
анурии в течение нескольких дней
тяжелых отеках
воде в легких и брюшной полости
мочевыделении только под действием лазикса
прогнозе жизни (по словам наблюдающих специалистов), измеряющемся в днях (часах).

Очевидно, г-н начальник переживает, чтобы диализ не оказал на пациента какого-нибудь побочного действия, худшего, чем ожидаемый летальный исход...

[Dr.]

Петиция о финансировании лечения в Горловке отнесена одному из зампредов горсовета. Зампред перебросил на начальника управления здравоохранения города.
А начальник потребовал официального заключения трансплантолога или нефролога о том, что диализ ПОКАЗАН!!!


Хотел ведь это написать еще три дня назад, чтобы потребовали бумаги со словами "показан" или "не показан потому-то и тому-то" :(. О последующих разборках "в случае чего" предупредить того, кто бумагу будет писать.

[Elliv]

Ноу проблемс. Бумага написана.
Вердикт посетившего сегодня трансплантолога: полиорганные нарушения, начало диализа будет неоправданной авантюрой, возможно только симптоматическое лечение. Вот если бы больной согласился на диализ в прошлом году при креатинине 247, тогда, возможно, были бы шансы, а сейчас (при креатинине 453) их практически нет...
Заключение здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Хотелось бы услышать коммент. Действительно ли, при наличии перечисленных в заключении осложнений, больного везде однозначно сочли бы бесперспективным?

P.S. Результат позавчерашнего анализа на электролиты несколько озадачил: калий, кальций, магний – в верхнем пределе нормы (К –5.3, Са –2.5, Мg – 1.02). Фосфор, сданный в другой лаборатории,оказался повышен – 2.41 при норме (0.81 – 1.48)

[Anna_Shvedova]

Но в заключении нет информации практически ни о чем, кроме наличия сахарного диабета и нефропатии с анасаркой и ХПН. Говорить о сердечной недостаточности III у молодого больного с нефропатией некорректно. Про остальные органы и системы ничего не сказано.

С креатинином 247 никто бы на диализ еще не взял, можно было бы только планировать его в будущем.
В общем, на мой взгляд, получилась "отписка".

[Anton Verbine]

...Вот если бы больной согласился на диализ в прошлом году при креатинине 247, тогда, возможно, были бы шансы, а сейчас (при креатинине 453) их практически нет...
Заключение здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Хотелось бы услышать коммент. Действительно ли, при наличии перечисленных в заключении осложнений, больного везде однозначно сочли бы бесперспективным?


не видя больного тяжело оценивать перспективность- бесперспективность. Но уж от уровня креатинина она никак не зависит. И вообше , зависит не столько от состояния пациента, сколько от местных условий. Есть места, где подобного больного взяли бы на (экстренный)диализ и гораздо пожже, прямо на аппарате ИВЛ в отделении интенсивной терапии...
Что касается "авантюры", то, как Вы понимаете, тут точки зрения пациента и системы здравоохранения могут не совпадать. Например, прыжок с парашютом в принципе можно назвать авантюрой, наблюдая его с земли, но если он делается с горяшего неуправляемого самолета, то для парашутиста его "авантюрность" уходит на второй план...

[Elliv]

Уважаемые специалисты! К кому из Вас, и на каких условиях, мы могли бы обратиться за независимым заключением по этому больному (на основании документации, коль скоро уж очный осмотр невозможен)?

Сейчас в Москве группой сопричастных к проблеме диабета и ХПН людей собираются деньги на этого больного. Из этих денег согласны оформить и оплатить официальную “телеконсультацию”, если таковая будет возможной. Копии всех имеющихся обследований и заключений будут незамедлительно пересланы на еmail/факс.

Жду ответов на мыло, в ЛС и здесь.

[Aminazinka]

Погодите. Примите практический совет.
Вам (пациенту) выдали заключение, в котором НЕТ ОТВЕТА на вопрос о целесообразности диализа ВООБЩЕ. Так вот. Надо повторно обратиться к давшему заключение и настоять на том, чтобы он ВПИСАЛ, то, что думает по поводу диализа. Тем более, из органа управления здравоохранения ведь поступил именно такой вопрос? Если не поступил - надо чтобы поступил, и лучше письменно. И лучше это сделать быстро, пока бумага не остыла.

[Light]

Уважаемые специалисты! К кому из Вас, и на каких условиях, мы могли бы обратиться за независимым заключением по этому больному (на основании документации, коль скоро уж очный осмотр невозможен)?

Сейчас в Москве группой сопричастных к проблеме диабета и ХПН людей собираются деньги на этого больного. Из этих денег согласны оформить и оплатить официальную “телеконсультацию”, если таковая будет возможной. Копии всех имеющихся обследований и заключений будут незамедлительно пересланы на еmail/факс.

Жду ответов на мыло, в ЛС и здесь.
Телеконсультацию можно получить здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

[Elliv]

Сюда обращались в 20-х числах июня, через форму на сайте ЭНЦ, ответа нет.

Насчет ДОПИСЫВАНИЯ: если можно, пожалуйста, откорректируйте формулировку (если и насколько это необходимо). Мозги пухнут от официального словотворчества, могу упустить что-то существенное.

....... (начальникам гор- и облуправлений здравоохранения)

03.08.2007 больной был осмотрен трансплантологом ДОКТМО.
В заключении консультанта, сделанном по результату осмотра пациента, отсутствует прямой вывод в отношении целесообразности применения диализа.

Просим... просим что? Уточнить заключение? Дать прямой вывод о применимости диализа с мотивировкой в случае отказа?

[Aminazinka]

Уважаемый *****!
В дополнение к Вашему заключению от ******* просим дать обоснованный ответ о наличии или отсутствии у пациента показаний к гемодиализу. Дата. Подпись.

[Elliv]

А не ответят ли на это, что заключение уже дано?

[Aminazinka]

Пока погодите принимать это как окончательный вариант, я додумываю канцеляризмы.

[Aminazinka]

Так вот. Заключение, конечно, дано. Но я его четыре раза прочитала, слова "гемодиализ" не нашла. У меня проблема с глазами? А доспрашивать можно до бесконечности. У экспертов работа такая - на бумажки отвечать. Тут главное вопрос сформулировать так, чтобы нельзя было ответить о половой активности северных оленей в период землетрясений на Гаити. Я еще подумаю, но последний вариант мне нравится.

[Melnichenko]

Надеюсь, Наталья П потеребит наш IT отдел - хотя в отпусках и при ремонте трудно найти людей
Впрочем, это и демонстрация работы форума ЭНЦ- к вопросу о РМС ..

[Elliv]

Заключение, конечно, дано. Но я его четыре раза прочитала, слова "гемодиализ" не нашла. Слово "гемодиализ" имеется в обвинительной части:
26.09.06 консультирован в ДОКТМО проф. Денисовым В.К. и Захаровым В.В. Предложены варианты заместительной терапии при хронической почечной недостаточности (пересадка почки, гемодиализ, перитонеальный диализ), назначен повторный осмотр через 2-3 недели с принятым решением. Больной в назначенное время не явился.

[Aminazinka]

А в заключительной - нет. Непорядок. Пусть допишет. :) Кстати, а это правда, что пациент не явился и что ему все это было предложено?

[Elliv]

Да, было предложено (при тогдашнем креатинине 247). Да, не явился. Молодой и глупый. Что ж теперь, карать за это высшей мерой? :eek: Пациенты, они вообще такие - тянут до последнего. Но что было, то ушло, ИМХО, решать надо исходя из текушего момента и текущего состояния. Теперь за согласием пациента дело точно не станет. Дело за вердиктом специалистов: бесперспективен ли он в нынешнем состоянии? Или диализ - это шанс и его надо и можно использовать?

И кстати... С креатинином 247 никто бы на диализ еще не взял, можно было бы только планировать его в будущем.

[Aminazinka]

Тогда перезапрашивайте. Только дополните мой вариант:
"у пациента в данный момент показаний к гемодиализу."

[Elliv]

Ирина Геннадьевна, спасибо.

[Aminazinka]

Не на чем.

[Anna_Shvedova]

Да, было предложено (при тогдашнем креатинине 247). Да, не явился. Молодой и глупый. Что ж теперь, карать за это высшей мерой? :eek: Пациенты, они вообще такие - тянут до последнего.

Извините, Elliv - пишу совсем не в назидание, но потому, что форум читают многие люди: пациенты с сахарным диабетом 1 типа вообще совершенно разные. Довольно большая их часть контролирует гликемию, добивается компенсации и пытается решить проблемы осложнений по мере их возникновения, рожает детей, работает и т.д.

[Elliv]

пациенты с сахарным диабетом 1 типа вообще совершенно разные. Довольно большая их часть контролирует гликемию, добивается компенсации и пытается решить проблемы осложнений по мере их возникновения, рожает детей, работает и т.д. Знаю много таких людей, активно общаемся с ними в интернете.

Но вот многие из тех, кто состоит у меня в городском обществе, увы, никаким "назиданиям" не внемлют... :( (Пока, как говорится, жареный петух... :( ) И этот парень не исключение.

Но если взять ситуацию в целом за последний десяток лет, сдвиги к лучшему заметны... В 1994 г. лишь у трех детей в городе были глюкометры, использовавшиеся "раз в затмение", грипп или ОРВИ было привычным поводом к попаданию в стационар с кетозом или в коме. Именно эти выросшие дети сейчас в массе игнорируют любые доводы в пользу самоконтроля и тщательной компенсации. Потерянное поколение. Родители же детей, заболевших относительно недавно (имевшие с самого начала доступ к средствам контроля и современной информации) - другое дело, из них многие практически сразу же берут правильный курс, через полгода-год с ними уже просто приятно пообщаться - столько знают, столько умеют. Но, опять же, не все... (процентов, я бы сказала, 30...)

Но это в данной теме оффтоп.

[Elliv]

Ну вот, сегодня подписали и бумагу, в которой открытым текстом говорится "диализ противопоказан". То есть упредили мой следующий шаг. Сюда что ли заглянули?

Бумага тут: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Тут уже прямо делается вывод, что "диализ больному противопоказан".
Этично ли это?
Профессионально ли это?
Оправдано ли это каким бы то ни было состоянием больного, учитывая, что применение этой "противопоказанной" меры может дать ему какой-то шанс, а неприменение - 100% гарантирует гибель больного?
Наконец, законно ли это юридически, не сродни ли это убийству путем неоказания помощи (вроде того, что человек тонет, а ему отказываются бросить веревку, так как велика вероятность, что та не выдержит его веса)?

Запись трансплантолога от 10.07.07 в амб. карте в оригинале звучит так (выделено мною): 10.07.07. Трансплантолог ДОКТМО. У больного имеет место сахарный диабет, тип 1, терминальная стадия диабетической нефропатии. Показана почечная заместительная терапия. Для решения вопроса о выборе метода (консервативное лечение, диализ, трансплантация) пациент должен посоветоваться с членами семьи. Рекомендован повторный осмотр через 1 неделю. Это написано 10 июля! Меньше месяца назад...

О причинах неявки на повторный осмотр через неделю см. следующий абзац заключения консилиума: "С 12.07.07 по 25.07.07 находился на лечении в т/о ГБ№ 16 по поводу внегоспитальной пневмонии". 25-го, в среду, больной выписывается из отделения, но трасплантолог принимает по вторникам, значит, чтобы попасть на прием, нужно ждать следующего вторника - 31 числа. С 26 начинается ухудшение, прекращается выделение мочи, ухудшается общее состояние. 30-го его госпитализируют в нефрологическое отделение в состоянии, не располагающем к дальним поездкам по городу, приглашать же к нему трансплантолога для консультации, ессно, никто не собирается. Это делается только после нашего обращения в горздрав. Наконец, 3 августа его смотрит трансплантолог и делается заключение: СПАСАТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНО.

В записи от 10.07 нет ни слова о "категорической противопоказанности" и тяжелейшем состоянии. Наоборот, констатируется показанность заместительной терапии, на выбор больного. Больной отпускается домой, т.е. ему дается понять, что у него есть некоторое время на выбор. Пациенту ничего не говорится о том, что если он придет через неделю, то у него еще будут шансы, а если через 17 дней - то пиши пропало! Может быть, потому, что на тот момент ситуация не казалась столь критичной?

К тому же повторный визит к трансплантологу рассматривался больным только как продолжение разговора о трансплантации (на которой, в основном, и настаивал доктор). О выборе между нею и диализом в записи упомянуто скорее для порядка, более того, на том же приеме сказано категорически, что возможностей хронического диализа в отделении и вообще в городе НЕТ (только временный диализ для давших согласие на пересадку). В отношении же пересадки у больного не было ни решимости, ни потенциального донора (доктор дал понять, что возможна только родственная пересадка от 65-летней матери - больной к этому не готов), ни денег (5-10 тысяч гривен). Где же логика? Больной не явился сообщить о своем согласии на диализ туда, где от него ждут только согласия на пересадку?!

Прошу прощения, но что-то уж очень отдает лицемерием и victim blaming behavoiur...

Кстати, субъективно парень чувствует себя чуть лучше, дышать немного легче, мочи около 1400 мл/сут, в туалет (в конце коридора) выходит сам.

[Aminazinka]

Зато теперь есть возможность получить альтернативную консультацию. И сделать это нужно как можно быстрее. Нужно вывести это на уровень конфликта консультантов.

[Elliv]

Да, вот только где же их взять, альтернативных косультантов? Как будто все имеющиеся уже подписались под "приговором"...

[Elliv]

P.S. Вероятно, картины это сильно не меняет, но пришли анализы на электролиты из ЦНИЛа: калий 7.4 ммоль/л, кальций 1,9 ммоль/л, фосфор 2.41 ммоль/л. Паратгормон 106,183

[Dr.]

От какого числа? Нужно обращаться за медицинской помощь. Калий очень высокий.

[Elliv]

От 2.08. (Исправляю - от 3.08) А нормы калия везде одинаковые? В этой лаборатории от 3.3 до 5.5

[Dr.]

От 2.08. А нормы калия везде одинаковые? В этой лаборатории от 3.3 до 5.5

Везде одинаковые. Если не лабораторная ошибка (бывает), я бы его госпитализировал хотя бы в ту же бездиализную нефрологию...

[Elliv]

Он там и лежит с 30.08. Но калий впервые за все время проверили 2.08 по моей инициативе. Сделали анализ в платной лаборатории на территории больницы. Он показал хоть и высоковатую, но норму - 5,3. На всякий пожарный перепроверила в ЦНИЛе (благо у них еще хранилась кровь, сданная на след. день на паратгормон и фосфор). Результат 7,4. Так чему верить?

[Anton Verbine]

Уважаемая Еллив.
Не исключено, что калий скорее 5.3, чем 7. Чем дольше времени проходит от забора крови до анализа, тем больше калия уходит из "умираюших" клеток крови, и выше его уровень в сыворотке.
Однако, анализ в ваших руках- это документ, с него можно снять копию, и приложить к очередному письму с кратким описанием событий, с копией прочих документов. Письмо, видимо, теперь лучше направить главврачу, или кому-нибудь из мед. администрации. В письме, по идее, должно звучать- что со времени последнего консилиума обстоятельства изменились, и не исключено, что диализ показан по экстренным показаниям, т.е. по оценке "независимых экспертов" больной с таким анализом может умереть от электролитных нарушений. Если провести сеанс диализа невозможно по организационным соображением, просьба, мол, дать соответствуюшее заключения. В случае смерти больного оставляем за собой право... етц, копия письма направлена... етц.
Я поясню свою позицию. Мне очень грустно, что мое мнение (как и мнение многих прочих врачей русмедсервера) несколько не совпадает с мнением уважаемых коллег с украины. И по мне моё мнение совершенно неважно, я был бы рад, если бы оказался неправ, и больной выздоровел бы от назначенного лечения- лазикс внутривенно, фуросемид внутрь, и т.д. Но имеется принципиальное соображение. Когда врач пишет- больному не показана какая-либо терапия, это не значит а) отсутствуют диализные места б)местный диализ недостаточно хорош в)обычно таким больным диализ не проводится г)всем будет проше, если больной умрет не на диализе етц. А означает это только одно- врач рассмотрел ситуацию с позиции интересов пациента, и, как для себя решил- что терапия принесет больше неприятностей, чем пользы. И, поскольку порекомендованы меры, не способные кардинально решить проблему- то возникает ряд вопросов-что это, непонимание или (само)обман.
...люди часто принимают подобные решения не потому, что они плохие, или подкуплены, или етц. Просто, иногда люди делают странные веши по инерции. Так вот, рано или поздно ситуация должна измениться к лучшему. Еше раз, я абсолютно не уверен- что диализ сделает данного пациента счастливым. Есть слишком много прочих нерешенных проблем, в первую очередь с контролем диабета, слишком долго он шел к этому финалу. Я абсолютно не уверен, что данный пациент не займет "чужое" диализное место в условиях их нехватки. Я абсолютно не уверен, что отделение гемодиализа (где угодно) будет счастливо получить подобного пациента.
Но все это уже другие вопросы. Это не называется- диализ не показан. Возможно, Вы делаете большое дело- не только для него, но и для идуших следом.

[Aminazinka]

А что насчет минздрава? Он совсем в ауте у вас там?

[Dr.]

Полностью поддерживаю Антона. Снова заказные письма во все инстанции и начальству. Пусть отвечают письменно. Держитесь!! Нужно бороться

[Aminazinka]

Мой украинский далек от совершенства (несмотря на мужа тамошней национальности), поэтому у меня просьба.
Уважаемая Elliv!
Оцените вот эти две ссылки на правильность выбора:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Насколько я в этом разбираюсь, в одной из них (а может и в обеих) есть адреса, в которые стоит послать большое ругачее письмо с приложением копий всего. Заказным. С уведомлением о вручении.

[Alex Bird]

Извиняюсь за вмешательство.
Но 14 августа 2007 года удалось случайно поговорить с представителями фирмы Fresenius-kabi.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Они занимаются регистрацией препарата Гамбросол Трио (по-моему, он без глюкозы - она отдельно в пакетах, разные количества). Препарат новый, дорогой.
Плюс идет перерегистрация препаратов:
КАПД/ДПКА 2 (содержит меньше глюкозы)
КАПД/ДПКА 3
КАПД/ДПКА 4.
Вопрос следующий: являются ли данные препараты достойной заменой Дианилу для диабетика?
Этот ответ очень нужен ELLIV...)

[DmitryTro]

Немножко запутались. Гамбросол Трио - марка фирмы Gambro, регистрация которой осуществляется последние 7 лет, и в этом году ну никак не успеют. Раствор конкурентноспособен по качеству, но не конкурентноспособен по цене.
Приведенные пакеты Fresenius весьма качественны, но слегка подороже тех, на которых написано Baxter.

[Anton Verbine]

...
КАПД/ДПКА 2 (содержит меньше глюкозы)
КАПД/ДПКА 3
КАПД/ДПКА 4.
...)

при решении вопроса о начале и виде заместительной терапии вопрос о растворах обычно третьестепенный. Если показано срочное начало диализа, то лучше начать раствором "похуже" (естественно, стерильным и безопасным), чем ждать "фирменного". Еше раз, принять решение о возможности перитонеального диализа должен врач, который впоследствии будет вести больного.

[Alex Bird]

Есть вопросы, просто интересно.
В растворах для перитонеального диализа натрия хлорид, глюкоза, кальция хлорид и др.- это активные компоненты.
А магния хлорид, натрия лактат и ...вода - насколько они активные или вспомогательные компоненты и почему?
И еще: насколько важна осмолярность раствора? ориентируетесь ли Вы на этот показатель в инструкции???

[Anton Verbine]

как было неоднократно замечено, форум преследует не (обше)образовательные, а консультативные задачи. Поэтому на данный вопрос вполне можно найти ответ в поисковике, выбрав источник по уровню понимания и интенсивности интереса.
Вкратце- компоненты ПД- раствора подобраны как компромисс между "стабильностью" и "физиологичностью" р-ра, и концентрация компонент может несколько варьировать в зависимости от тактических и стратегических клинических задач.

[Anton Verbine]

Дали бы знать- начали ли ПД, какова остаточная функция почек, лучше ли больному?

[Anton Verbine]

Как дела у пациента, жив?

[Elliv]

Как дела у пациента, жив? Да, пока все нормально. В конце прошлого года удалось добиться финансирования растворов из городского бюджета - это продолжалось почти год, пока городские власти не спохватились, что дороговато обходится :) Тем временем свершилось-таки затянувшееся открытие нового городского "бюджетного" центра ГД - который хоть и не покрывает (скорее всего) полностью местную потребность, но уж у находящегося "по факту" на диализе, а тем более столь "дорогостоящего" для города пациента есть твердые шансы туда попасть. В мае сделана фистула, в середине лета будут пробовать на ГД. К сожалению, о подробностях его общего состояния мне теперь известно мало, что и естественно - я же не лечащий врач. :) Но парень жив.