[LVS]

Уважаемые коллеги! Обращаюсь к Вам за помощью!
Впервые на приеме пациентка 62 лет с исследованиями, проведенными ранее. Эндокринологом наблюдается с февраля 2015 г., когда по глюкометру самостоятельно выявила повышение сахара натощак до 6,4 ммоль/л.
Тогда же при углубленном обследовании (не по жалобам пациентки) выявлено повышение паратгормона до 12,2 (до 7,5), повышение общего Са до 2,78 ммоль/л и Са иониз до 1,3 ммоль/л, снижение витамина Д до 14,7 нг/мл.
От 06.02.15 - ТТГ 0,743, Т4 своб. 13,9 ммоль/л, креатинин 62 мкмоль/л.
По УЗИ от 19.02.15 - объем ЩЖ 17,9 см3, в правой доле в верхней трети по передней поверхности 12*5*12 мм, в средней трети 8*8 мм, в нижней трети - 9*6 мм, в левой доле - изоэхогенный узел 9*10 мм.
Выполнена сцинтиграфия щитовидной и паращитовидных желез:
- паращитовидных желез - подозрение на аденому левой нижней паращитовидной железы (дифференциальный диагноз с neo щитовидной железы)
- щитовидной железы - подозрение на гиперфункционирующий узел в верхней трети правой доли, с угнетением функции в остальной ткани ЩЖ, с подозрением на гипо- или афункционирующие узлы в нижней половине правой доли ип нижнем полюсе левой доли.
В мае 2015 г. консультирована хирургом - по поводу аденомы паращитовидной железы предложено выполнить селективную паратиреоидэктомию.
В июне 2015 г. пациентка обращается ко мне и уже я назначаю ТАБ узлов – заключение коллоидные узлы правой и левой доли.
В июне выполнен контроль паратгормона 19,12 (до 6,8), ТТГ 0,827, Са иониз. 1,359 (норма до 1,29 ммоль/л).
Вопрос, который стоит передо мной, поскольку пациентка настроена на операцию, в каком объеме ее проводить?
Если принять во внимание данные сцинтиграфии – то необходима правосторонняя гемитиреоидэктомия и селективная паратиреоидэктомия, но хирурги опасаются, что могут не найти при операции этой визуализированной на сцинти паращитовидных аденомы, и тогда тиреоидэктомия будет единственным вариантом.
Стоит ли при «подозрении гиперфункционирующий узел в верхней трети правой доли» при нормальном уровне ТТГ выполнять гемитиреоидэктомия справа? Или это лишь подозрение?
К сожалению, сцинтиграфия представлена в ч/б варианте, постить пока не стала – может ли в ч/б варинате быть информативна для вас, коллеги?

[Kuprinlexandr]

Здравствуйте! 1) Наличие аденомы паращитовидной железы является абсолютным показанием к оперативному лечению! Мне кажется диагноз установлен достаточно точно. Левосторонняя паратиреоидэктомия обязательна. 2) насчет тиреотоксической аденомы - диагноз безоснователен. ТТГ - норма (даже в динамике), пункция - коллойдный зоб. Зачем же удалять часть органа не имея для того оснований? Теоретически конечно в этом многоузловом зобе может оказаться микрокарцинома))
Что касается самого оперативного вмешательства - синтопическам картина будет ясна только интраоперационно. Всё же чаще удается вылущить аденому паращитовидной железы без резекции участка щитовидной железы.

[SergeyPlyasunov]

Сцинтиграммы покажите, пожалуйста.
Их часто неточно описывают.

[LVS]

Сергей Александрович, выловила таки цветной снимок

[SergeyPlyasunov]

Уважаемая коллега LVS!
Ч-б изображения ЩЖ лучше, чем цветные, т.к. цветов 12, а серых градаций 24. Цвет может как подчеркнуть патологию, так и скрыть её; или показать патологию, где её нет. Цветное изображение - только для специалиста.
Вы дали одну картину, видимо с пертехнетатом - название РФП правее изображения, пожалуйста, подтвердите. На этой сцинтиграмме на границе верхнего полюса и средней части правой доли видна АФТА (гор.узел). Это синий с белым центром узел, все остальные нарисованные узлы - фантазии.
Покажите сцинти пЩЖ, которая должна быть сделана с технетрилом (МИБИ).

[LVS]

Сергей Александрович! Спасибо за внимание к вопросу.
Сцинти- ЩЖ с пертехнетатом, как первый этап, затем выполнена сцинти- паращитовидных с технетрилом. Привожу все визуальные материалы, которые есть у меня в наличии

[SergeyPlyasunov]

Весьма убедительно доказано наличие паратиромы.
Интересно, в каком учреждении сделано и на каком приборе?
И какой врач делал?
Не Сухов ВЮ?

[LVS]

Нет, не Вячеслав Юрьевич. Сделано в ГБ№31 в Спб.

[Samitin]

Т.е., имеется обоснованное подозрение о наличии автономно функционирующего узла правой доли (компенсированная автономия); соответственно, есть вероятность развития в дальнейшем автономии декомпенсированной. Так что узел правой доли разумно удалить.


Если принять во внимание данные сцинтиграфии – то необходима правосторонняя гемитиреоидэктомия и селективная паратиреоидэктомия, но хирурги опасаются, что могут не найти при операции этой визуализированной на сцинти паращитовидных аденомы, и тогда тиреоидэктомия будет единственным вариантом.

В тиреоидэктомии как таковой (выполняемой квалифицированным хирургом) ничего плохого нет. Тироксин после гемитиреоидэктомии, скорее всего, понадобится, а оставлять, пусть и подтвержденные коллоидные, узлы слева при том, что удаляем их справа, вряд ли имеет смысл. Разве что потом долго и мучительно наблюдать за ними...

[Kuprinlexandr]

Но ведь частенько горячие узлы с течением времени становятся холодными! Тем более эта функциональная автономия компенсированная! Перерастет ли она в клинически явный тиреотоксикоз? Неизвестно. Ну даже если и так, ведь есть же кроме хирургического лечения и РЙТ.
Действительно. Раз уж удалять пол органа - давайте удалим весь орган)))))))))Зачем же подвергать дополнительному рику пациента? Коме ожидаемого гипотиреоза и пожизненной заместительниц терапии вы можете наградить больного гипопаратиреозом и "легкой осиплостью голоса" (конечно, в профессиональных руках риск минимален, но он всегда есть!). К сожалению не все оперативные вмешательства можно выполнить в один этап! Надо начать с реальной проблемы. Это аденома левой н/паращитовидной железы. Опять же в профессиональных руках паратиреоидэктомию можно выполнить из малоинвазивного доступа, так что рубец не заметишь, а пациента возможно выписать на второй день после операции. Трудоспособность восстановиться в течение недели. Точкой над й будет плановое гистологическое заключение. При доброкачественной заключении - наблюдение: УЗИ, сцинтиграфия, гормональный профиль в динамике и тд. Если нужно, то прицельная ТАБ этого образования (кстати, неплохо бы увидеть сонографическую картину данного образования). При злокачественном заключении...здесь уже другая история.

[Samitin]

Но ведь частенько горячие узлы с течением времени становятся холодными!
Ссылками на "частенько" не поделитесь?

[Kuprinlexandr]

Частенько...
Ну для начала см.статьи о супрессивной сцинтиграфии, судя по которым "не у каждого пациента с очагами повышенного накопления РФП при базальной сцинтиграфии можно с уверенностью говорить о наличии ФА"

[ELENA_VLAD]

Почему "автономия"? ТТГ в пределах нормы. РЙТ в этом случае вряд ли показана.

[Samitin]

Частенько...
Ну для начала см.статьи...

И вновь вежливо попрошу ссылки. Здесь принято их предоставлять, причём желательно - на публикации, индексированные в PubMed.
Не забудьте и о следующем положении правил форума:
Участникам, указавшим свое врачебное образование, при публикации внешних ссылок следует уточнять их соответствие принципам доказательной медицины.

[Kuprinlexandr]

СЦИНТИГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДИАГНОСТИКЕ МНОГОУЗЛОВОГО ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АВТОНОМИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В.В. Фадеев, С.М. Захарова, С.П. Паша, А.А. Корнев, Г.А. Мельниченко.

[Melnichenko]

Господи , да когда же я такое писала ??? Процитируйте текст

[Melnichenko]

Цель исследования. Оценка диагностической значимости супрессионной сцинтиграфии как метода диагностики функциональной автономии щитовидной железы. Материалы и методы. В основную группу были включены 50 пациентов (46 женщин, 4 мужчины) старше 40 лет с многоузловым эутиреоидным зобом (МЭЗ), у которых при базальной сцинтиграфии выявлен один или несколько очагов повышенного накопления Тс 99m. В контрольную группу, в которой проводилась лишь базальная сцинтиграфия ЩЖ, были включены 22 человека (медиана возраста 27,5 года) без какой-либо тиреоидной патологии. Протокол супрессионной сцинтиграфии в основной группе подразумевал прием L-тироксина (L-T4) в дозе 2 мкг/кг в течение 10-14 дней, затем повторную супрессивную сцинтиграфию. Результаты. Базальный захват 99mТс в контрольной группе был значимо ниже (1,51% (1,16; 1,76), чем в основной (1,67% (1,4; 2,2). Базальный захват 99mТс (ТсТU) в основной группе пациентов не коррелировал с объемом ЩЖ (r = 0,012; p = 0,9), объемом “горячего” узла (r = 0,08; p = 0,5), а также с уровнем ТТГ (r = 0,026; p = 0,9) и тиреоидных гормонов. Наличие ФА при супрессионной сцинтиграфии было подтверждено у 62% (31/50) пациентов. В общей группе из 50 человек супрессионный захват (TcTUs) составил 0,87% (0,76; 0,87) и был статистически значимо меньше (W = 1275; p 99mТс на фоне супрессии от исходного показателя, а не ТсТUs. Пациенты, у которых при супрессионной сцинтиграфии происходит снижение захвата 99mТс менее чем на 30-35%, имеют наибольший риск декомпенсации ФА и развития тиреотоксикоза независимо от абсолютных значений Тс

Как вы сие поняли ?

[Kuprinlexandr]

Здравствуйте, Галина Афанасьевна!
В этой статье есть предложение "Наличие ФА при супрессионной сцинтиграфии было подтверждено у 62% пациентов". Разве нельзя сказать, что прогностический риск развития декомпенсированной ФА у 38% пациентов минимален, а может ФА у них вовсе отсутствует? Соответственно (если брать во внимание конкретный наш случай) у пациентки в 38% случаев ФА, вероятно, отсутствует, а тем более не произойдет ее декомпенсация, что явилось бы показанием к оперативному вмешательству. Сие я понимаю так)))

[Melnichenko]

Нельзя , Текст прост и незамысловат - у эутироидных лиц с узлами и ТТГ меньше 2-х имелись асимметрии накопления и факт ФА ( то есть НЕЗАВИСИМОЙ работы ) на супрессивной сцинтиграфии подтвержден у 62 %, у остальных эта асимметрия исчезла - с годами мб и появится , но наиболее вероятно декомпенсированными станут те , у которых захват худо - бедно сохраняется .
Последнюю фразу я не понимаю даже грамматически - как у ОДНОГО ЧЕЛОВЕКА в 38 % случаев нечто отсутствует ?
Кто писал , что горячий узел станет холодным ? Где Вы сие прочли ?
Право слово , вспомнишь классику ...

[Melnichenko]

Но ведь частенько горячие узлы с течением времени становятся холодными! . С течением времени и не думают становится - разве что кровоизлияние будет , но не суть - когда Вы что-то читаете, подумайте - какие выводы сделал написавший автор ? Почему Вы придумываете за автора некую странную цитату ?

[Kuprinlexandr]

Наверное, я выразился не совсем ясно или трактовал статью неверно.
Однако, мне интересно услышать ваше мнение по поводу той пациентки, с которой начался разговор в этом разделе! Требуется ли ей симультантная операция на щитовидной железе?

[Melnichenko]

[QUOTE=Kuprinlexandr;2257059] Требуется ли ей симультантная операция на щитовидной железе?[/QUOTER
Какая- какая ?
считается, что симультанные операции — это операции, направленные на одномоментную коррекцию в двух органах и более по поводу разных заболеваний.
Единственое число - ОДНА операция на ОДНОМ органе? О чем вопрос ?

[Kuprinlexandr]

Требуется ли пациентке с установленным диагнозом аденомы паращитовидной железы и ФА правой доли кроме паратиреоидэктомии оперативное вмешательство на щитовидной железе (см.первое сообщение)?

[Melnichenko]

А ТРЕБУЕТСЯ ли удаление паратиромы ?
Еще раз - есть ДВЕ проблемы . Их можно решать поврозь ( старше 50 лет , мягкий гиперпаратироз ) - в ФА наблюдать/ дать РЙ , во гимперпара- тоже наблюдать , или дать мемпару , или написать подетальнее - что там вообще-то с костями и почками ?
Мы же человека лечим - что плохо -то ? Что хочет сама пациентку ?

[Melnichenko]

НО если принято решение об удалении паратиромы ( даже мягкий ПГПТ проблемен , до и до роковых 0,25 наша пациентка почти дотягивает ) , то тогда вопрос - на паращитовидной железе( рядом со щитовидной) будет манипуляция - зачем же оставлять пусть и компенсированную , но все же ФА ? ТО есть текст не ТРЕБУЕТСЯ ли , а имеет ли смысл предложить оперативное вмешательство , включающее удаление паратиромы и компенсированной ФА конкретному человеку ?
Я уже забыла - это одна сторона ?

[Kuprinlexandr]

Хорошо. Тогда следующий вопрос. Имеет ли смысл удалять весь орган, ведь и в левой доле есть узлы (тем более они холодные по данным сцинтиграфии)?

[Melnichenko]

Впервые на приеме пациентка 62 лет с исследованиями, проведенными ранее.
Тогда же при углубленном обследовании (не по жалобам пациентки) выявлено повышение паратгормона до 12,2 (до 7,5), повышение общего Са до 2,78 ммоль/л и Са иониз до 1,3 ммоль/л, снижение витамина Д до 14,7 нг/мл.
От 06.02.15 - ТТГ 0,743, Т4 своб. 13,9 ммоль/л, креатинин 62 мкмоль/л.
По УЗИ от 19.02.15 - объем ЩЖ 17,9 см3, в правой доле в верхней трети по передней поверхности 12*5*12 мм, в средней трети 8*8 мм, в нижней трети - 9*6 мм, в левой доле - изоэхогенный узел 9*10 мм.
Выполнена сцинтиграфия щитовидной и паращитовидных желез:
- паращитовидных желез - подозрение на аденому левой нижней паращитовидной железы (дифференциальный диагноз с neo щитовидной железы)
- щитовидной железы - подозрение на гиперфункционирующий узел в верхней трети правой доли, с угнетением функции в остальной ткани ЩЖ, с подозрением на гипо- или афункционирующие узлы в нижней половине правой доли ип нижнем полюсе левой доли.

ИНформация номер 1 - с какого-то бодуна стали ну очень углубленно обследовать ( есть или нет диабет , забыли обследовать )
Получили низкий витамин Д , и повышение паратгормона - но даже не удосужились оценить экскрецию кальция с мочой ( ну может же быть такое , что есть вторичный гиперпаратироз из-за дефицита витамина Д и семейная гиперкальциемическая гипокальциурия ? ) И что вообще с почками и костями ?

[Melnichenko]

Уважаемая коллега LVS!
Ч-б изображения ЩЖ лучше, чем цветные, т.к. цветов 12, а серых градаций 24. Цвет может как подчеркнуть патологию, так и скрыть её; или показать патологию, где её нет. Цветное изображение - только для специалиста.
Вы дали одну картину, видимо с пертехнетатом - название РФП правее изображения, пожалуйста, подтвердите. На этой сцинтиграмме на границе верхнего полюса и средней части правой доли видна АФТА (гор.узел). Это синий с белым центром узел, все остальные нарисованные узлы - фантазии.
Покажите сцинти пЩЖ, которая должна быть сделана с технетрилом (МИБИ).
Узел самый крупный - компенсированная ФА. При этом особо бежать оперировать не надо - можно просто предупредить ( опять же по совокупности грехов о нежелательности фармакологических доз йода и о прикрытии тиростатиками , буде понадобятся контрасты )
НО поелику тех и хороша ФА , что берет на себя всю работу . остальные нарисованные узлы - фантазия.
А вот не может ли один из малявок быть медулляркой ? Тут опять же нужен кальцитонин

[V.Fadeyev]

Сначала о статье, которая цитирована и где я первый автор: она вряд ли имеет отношение к описанному случаю. У пациентки уже есть "горячий" узел, поэтому в супрессивной сцинтиграфии никакого смысла нет.

В отношении пациентки, как бы поступил я (если отбросить то, что я её не видел воочию):

У нас в сухом остатке гиперпаратиреоз с гиперкальциемией и визуализированной паратиромой у ещё не очень пожилой пациентки. В этой ситуации я бы отправил пациентку на удаление паратиромы. Операция не такая уж и инвазивная и при том что топика есть - она с высокой вероятностью будет эффективна в плане ликвидации гиперкальциемии.

В отношении щитовидной железы: у пациентки нормальный ТТГ с "горячим" узлом. Вероятность декомпенсации автономии, то есть подавления ТТГ менее 0,1 составляет для неё несколько процентов в год. Я бы не рекомендовал в этой ситуации удалять ЩЖ железу ни частями, ни целиком, а определял бы уровень ТТГ 1 раз в полгода (цифра из головы, без ссылок, можно и раз в год) и при развитии автономии отправил бы её на радиоактивный йод. В принципе, у пациентки есть все шансы не дожить до подавления уровня ТТГ, поскольку размер "горячего" узла, то есть объема автономной ткани достаточно небольшой, а операция по поводу солитарной паратиромы и тиреоидэктомия - две большие разницы по степени инвазивности. Проблема скорее именно в последней, а не в необходимости принимать тироксин в дальнейшем.

Вариант с гемитиреодэктомией вместе с удалением паратиромы (если они с одной и той же стороны) - вполне приемлем.

Вариант тиреоидэктомии вместе с удалением паратиромы - показаний особо не вижу. В противоположной доле мелкий узел, коллоидный по ТАБ, на который в её 62 года можно вообще плюнуть и делать УЗИ раз в три года.

Мой вариант с поправкой на дистанционность консультации - описан выше.

В слову, такого уж выраженного дефицита витамина Д у пациентки нет, 15 - это не катастрофа.

В плане комментариев к постам: "горячие" узлы сами по себе редко "холодеют" - единственный вариант - кровоизлияние или другие дегенеративные изменения. И то и другое чаще всего происходит в относительно крупных узлах.

[SergeyPlyasunov]

Но ведь частенько горячие узлы с течением времени становятся холодными! Тем более эта функциональная автономия компенсированная! Перерастет ли она в клинически явный тиреотоксикоз? Неизвестно. ...

Уважаемый коллега!
"горячие узлы с течением времени" никогда не "становятся холодными".
Действительно часть узла может дегенерировать из-за того, что ткань хоть и близка к обычной, но сосуды в ней извитые и иногда происходит тромбоз.
Но автономный узел никогда не становится весь холодным, т.е. самоизлечения не происходит. И, если пациент доживает, то оставшаяся ткань разрастается и даёт "клинически явный тиреотоксикоз". Это известно.

[Samitin]

Правда: нет более радикальных хирургов, чем терапевты. В моём воспаленном мозгу гемитиреиодэктомия в сравнении с тиреоидэктомией всегда рисовалась как купирование половины хвоста в сравнении с целым. Но мы живем в век смягчения нравов применительно к объемам операций на ЩЖ.

[Melnichenko]

Речь идет о конкретной истории с отсутствующими многими фактами и с альтернативными решениями - я не уверена , что так уж четко прорисована ситуация с паратиромой ( вроде как недавно одну уже обсуждали ) , но это я уже написала . а вот история прочтения статьи для нас обоих с Валентином Викторовичем любопытна ..

[Samitin]

Любые предложения люди понимают иначе, чем тот, кто их вносит. (С) :)

[V.Fadeyev]

Никакого смягчения нравов нет)))... Геми реально оправдана при фолликулярной неоплазии. Обсуждается при микрокарциноме, но я отношусь к тем, кто против этого, хотя ни у меня, ни у кого бы то ни было, доказательной базы в отношении преимущества тиреоидэктомии при микрокарциноме нет.

В данном случае, как уже писал, я вообще не вижу оснований удалять ЩЖ, ни полностью, ни частями.

Но, если бы в этой ситуации сделали геми, я бы не сказал, что это какая-то роковая ошибка. Исходим из ктого, что по сути профилактически (или симптоматически) удалена доля с автономным узлом во время операции по поводу паратиромы.

Если бы паратиромы с той же стороны не было - то я был бы вдвойне против каких бы то ни было вмешательств. Другими словами, в данном конкретном случае операция на щитовидной железе только и обсуждается в контексте того, что пациентке показана операция в той же области по поводу паратиромы.

Тиреоидэктомия - сказал бы перебор, хотя бы исходя из того, что вообще не вижу внятных показаний к операции.

Ещё кстати надо всегда учитывать, что сцинтиграфия - вещь достаточно коварная в руках тех, кто с щитовидной железой в этом плане не имеет дотаточно опыта.

[Kuprinlexandr]

Всё же существует закон "парных случаев"...надеюсь, что в этот раз я интерпретировал статью верно)))
ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2015, No1. Клиническое наблюдение больной с первичным гиперпаратиреозом и узловым токсическим зобом Вачёв А.Н., Фролова Е.В., Сахипов Д.Р., Морковских Н.В.

[Melnichenko]

Если у 10 % лиц старше 65 лет есть паратиромы и у 50 % - узловые зобы , то , как нетрудно догадаться , оба этих состояния могут встретится у одного человека . Более того, достаточно часто встречаются ещен многие заболевания - нпрм , у обсуждаемой пациентки есть еще как минимум гипергликемия натощак - это Вас не потрясает ?

[Kuprinlexandr]

Единиственное, по моему мнению, сонографическая картина не полностью описана (нет описание левой доли, при увеличении объема железы до 30 мл) и не совсем понятен объем операции - гемитиреоидэктомия?
Остается вопрос о ТАБ горячих узлов. В РФ всё же остаются рекомендации по пункции даже горячих узлов?

[Melnichenko]

Пока остаются - пересмотр рекомендаций на следующий год

[Kuprinlexandr]

Статистика может доказать что угодно, даже правду. спасибо за диалог

[Samitin]

Интерпретация, боюсь, опять хромает. В упомянутой Вами статье обсуждалась пациентка с конкрементами в почках, остеопорозом по денситометрии и ТТГ= 0,01 мМЕ/л при свТ4= 18,5 пмоль/л и неисследованном свТ3, а также с односторонним расположением паратиромы и токсического узла ЩЖ.

[Kuprinlexandr]

Как раз это я понял! А что в левой доле вы поняли? Есть там узлы? Нет? А почему без ТАБ? Вы бы назначили? Я не в коем случае не критикую статью. Мне интересно как поступит практический эндокринолог! На требуется ли делать срочную гистологию во время таких операций?

[Melnichenko]

При токсической аденоме срочная не нужна .

[SergeyPlyasunov]

Уважаемый Kuprinlexandr!

"Закона парных случаев" нет. Это предрассудок.
Статистика - один из основных научных инструментов.
Только у лживых учёных "Статистика может доказать что угодно".

[Kuprinlexandr]

Все же, мне кажется, что зашивая кожу хирург должен иметь хоть какое-то морфологическое представление о патологии в щитовидной железе, особенно при гемитиреоидэктомии (пусть это будет обычная ТАБ на дооперационном этапе).

[Melnichenko]

Мне даже кажется ( нет, я уверена) что уже разрезая кожу, хирург должен знать, что и почему он сделает, совершив сей поступок.
Вероятно, для этого и создан в частности журнал "Эндокринная хирургия", статью в котором Вы прочли.
Как член редколлегии я думаю, что нам полезно понимать, как врпч может просесть текст
Итак, разрезая кожу в описываемом случае, хирург планировал удалить паратирому и по пути убрать долю щитовидной железыс функциональной автономией ( ближе по своей природе к диссеминированной)
Были абсолютные показания к удалению паратиромы при манифестном гиперпаратирозе .
Были крошечные узелки в правой доле и то ли клиический ( Т3 никому не ведом) , то ли субклинический тиротоксикоз.
В принципе не будь паратиромы, не надо было бы вообще оперирвать эту железу - хватило бы и РЙ
В принципе, будь тиротоксикоз явный , мб спокойнее было бы оперировать на тирозоле
По сути ФА ближе к так называемой диссеминированной ФА ( мб пригодилось бы обсуждение картинки Серегеем Александровичем) и крошечный размер узелков плюс тиротоксикоз делает не просто малороятной, а окрлонулевой вероятность рака вообще иклинически значимого ( не микрокарциномы ) в частности.Экспресс - гистолгия вообше вещь проблемная , так что можно спокойно зашить кожу, тем более, что в том де номере статья - пересмотр гайда по узлам . Не проводят ТАБ при неподозрительных узлах меньше 1 см , да еще не холодных. Скажите, возле Вас валяются трупы умерших от узлового зоба ? Почему чем меньше клиническое значение проблемы, тем больше суеты вокруг нее в РФ?

[SergeyPlyasunov]

Галина Афанасиевна!

Я даже не знаю, видел ли я когда-нибудь диссеминированную ФА. Сцинтиграфически её нельзя отличить от ДТЗ.
Здесь может помочь подтвердить ДТЗ наличие офтальмопатии.
А АТрТТГ 2-3 поколения у нас в стране вроде нет...

[Melnichenko]

Я тоже не знаю, видела ли я - болезнь, как выражается Валентин Викторвич, немецкая . ЭО не было, атрТТГ не смотрены, Т3 не смотрен
Не суть - обошлось и ладно,случай представлен небрежно, конечно.

[V.Fadeyev]

Диссеминированная автономия, я думаю, существует и я её пожалуй видел. Тут следует заметить, что наличие узлового образования (или нескольких) её не исключает. В этих случаях её иногда называют смешанной.

Согласитесь, что очень часто встречается ситуация, когда "горячие" ареалы не соответствуют узловому образованию или, что чаще, выходят за его пределы, захватывая участки эхографически неизмененной ткани.. Это и подтверждает принципиальную возможность развития такой патологии. В отсутствие узловых образований дисеминированная автономия - это скорее действительно "немецкая болезнь". К слову, само понятие "автономия" - оно исходно немецкое...)))...

В отношении пункции "горячих" узловых образований... Если речь идет об истинно "горячем" узле - его пунктировать в рутине нет смысла, что собственно указывалось в предпоследних Европейских рекомендациях. И на практике именно так и делалось (точнее не делалось), о чем могу свидетельствовать из первых уст многих Европейских профессоров. Как-то на семинаре ЕТА я представлял клинический случай, в котором при пункции "горячего" узла была выявлена "фолликулярная неоплазия"... Основным исходным посылом именно и был вопрос - зачем делалась пункция "горячего" узла...

Кстати, представление этого клинического случая в нашей аудитории вызывал у её существенной части настоящий ступор: солитарный "горячий узел" с полным подавлением захвата тканью ЩЖ вне узла, нормальным ТТГ и "фолликулярная неоплазия" при ТАБ....

Сосбвенно жизнь подтверждает концепцию "непунктирования" "горячих" узлов - как говорит Г.А., гор трупов, умерших от рака ЩЖ, который был представлен "горячим" узлом - нет. Из всех сидящих на одном из семинаров ЕТА про единственного пациента с метастатическим гиперфункционирующим раком ЩЖ с трудом вспомнил только профессор Версинга... (Видимо единственный случай в Голландии, который ему показали))))....

Но рекомендация пунктировать и "горячие" узлы, думаю останется и вот почему. Сцинтиграфия в рутине увы проводится не полипозиционно и описывается достаточно формализованно, не говоря уже о том, что лишь некоторые отделения РНД считают захват технеция. Далеко не все сопоставляют сцинтиграмму с данными УЗИ и гормонального исследования, предоставляя это клиницисту. И так повсеместно, не только в России.

Отсюда возникают заключения о "горячих" узлах в том месте, где и узла то нет, о "блокаде" ЩЖ при деструктивном тиреотоксикозе и т.д. При таком рутинном подходе сцинтиграмма оказывает плоскостным изображением объемного органа и "горячий" узел может быть в реалии далеко не "горячим".... Например, вследствие описанного выше диссеминированного автономного компонента...

Сюда же следует добавить, что эндокринологи, в общей массе, не особо ориентированы в интерпретации сцинтиграмм ЩЖ и зачастую бездумно переписывают абсурдные заключения (типа "блокады" ЩЖ при деструктивном тиреотоксикозе) в диагноз...

Отсюда и появляются рассказы про рак в так называемых ""горячих"" (двойные кавычки) узлах... Которые, как водится делаются с предыханием и с доблестным ощущением себя спасителем жизни от коварной и смертельной болезни....

Задача грядущих рекомендаций по узловому зобу - качественно другая, чем это было 15 лет назад. Если раньше мы боролись за максимальное сокращение числа операций на ЩЖ, то теперь уже речь идет о том, чтобы как-то (хоть немного) сократить число пункций, которые делают и переделываются в колоссальных количествах...

Как и в случае с УЗИ, со сцинтиграфией всё упирается в профессионализм её выполняющего. Мы могли бы ввести некие УЗ-критерии, которые бы с очень высокой вероятностью сделали проведение пункции в определенной ситуации ненужной, могли бы присовокупить сюда сцинтиграфические критерии... Но, увы, при огромной распространенности узлового зоба, мы должны рассчитывать в рекомендациях не на экспертный, а на рутинный уровень УЗИ и сцинтиграфии...

Наконец, сцинтиграфия то реально показана и выполняется не при любом узловом зобе... Отработанное и реальное показание - это сниженный уровень ТТГ, что, в принципе, сводит на нет часть рассуждений, приведенных выше.

Ещё один вопрос - это цена обследования: стоит ли несчастный узловой зоб комбинации экспертного УЗИ, такой же сцинтиграфии и такой же пункции, результаты которой оценивают ещё и несколько цитологов...? Почти уверен, что нет....

Только не задавайте мне вопрос, чтобы я делал, если бы у моего ближайшего родственника был выявлен узловой зоб... Уже отвечал на него много раз...

[SergeyPlyasunov]

...Как и в случае с УЗИ, со сцинтиграфией всё упирается в профессионализм её выполняющего. ... Но, увы, при огромной распространенности узлового зоба, мы должны рассчитывать в рекомендациях не на экспертный, а на рутинный уровень УЗИ и сцинтиграфии...

На русском языке нет ни одной книги, по которой ядерный медик мог бы научиться ставить диагноз. Поэтому про экспертный уровень описания сцинтиграмм можно забыть.

[SergeyPlyasunov]

Есть ещё понятие "disseminated Plummers’ disease".
Это понятно - АФТА множественные очень часты.

[SergeyPlyasunov]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] onomy

[V.Fadeyev]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] onomy

... немецкая болезнь)))).... и неизменная немецкая попытка калькуляции активности I-131))))

Кстати, если нет руководства по сцинтиграфии ЩЖ - давайте его сделаем, что мешает?

[SergeyPlyasunov]

... немецкая болезнь)))).... и неизменная немецкая попытка калькуляции активности I-131))))

Кстати, если нет руководства по сцинтиграфии ЩЖ - давайте его сделаем, что мешает?

Отсутствует спрос.
Очень часто в ядерную медицину идут люди, которые случайно попали в медицину (например, как я). Обычно эти люди своей работой вообще не интересуются (в отличие от меня :) )

[Melnichenko]

Это проблема черной икры при социализме - помните анекдот ?

[SergeyPlyasunov]

Помню, конечно.
Большинство ЯМедиков пишут соверщенно бесмысленные заключения, после которых пациентов к ним не присылают. И они довольны этим. Сейчас (лет 12 назад) у нас вообще отменили отчёты годовые, а раньше там были показатели использования дорогостоящего оборудования и нагрузку на врача. Так если в США врач принимает 500 пациентов в месяц, то у нас в советское время (по явно завышенным данным) врач принимал только 70. А сейчас и того меньше.
Наши приборы просто стоят пустые.