[Bomgard]

Хочу поинтересоваться Вашими предпочтениями при работе с больными, как у нас говорят,"без пульса без давления" на фоне массивного кровотечения. Работая в двух различных по профилю стационарах сталкиваюсь с различиями в тактике. А так как являюсь молодым специалистом, приходится следовать инструкциям заведующего, который удивляется "где такому учат?". Хочется разобраться всеже как правильно, а не подстраиваться под "кто как привык". Может есть интересные ссылки? Интересуют прежде всего следующие вопросы:
1.Выбор анестетика на индукцию и поддержание анестезии,дозировки.
2.Чем проводить обезболивание таких больных?
3.Как меняется тактика на этапах до остановки кровотечения и после хирургического гемостаза?
4.Инфузионная терапия на этапе, когда в операционной нет препаратов крови. Стоит ли любой ценой восполнять ОЦК, инфузией растворов в 3 вены,когда не происходит улучшения кислородотранспортной функции крови и идет разбавление факторов свертывающей системы?
5.Выбор и дозировки вазопрессоров, использование одного препарата в большой дозировке или комбинации?
6.Реинфузия, допустимо ли применение не аппаратных методов(фильтрация через 8 слоев марли)?
Может у кого-то есть отработанные схемы, личные наблюдения?

[reopoliglucin]

1. фентанил+кетамин (если есть "чуток давления" видел как проводили индукцию на кетамин+диприван- и ничего!)
2.фентанил (+- кетамин)
3-4 как правило отказать себе "дать хороший объем" невозможно, как примерный показатель- вывести ЦВД на приемлимые цифры.
5. допамин, адерналин если совсем все плохо. При очень высокой тахикардии- небольшие дозы мезатона- да плохо, но по сути , навреное лучще поддержать централизацию, чем ничего.
6. Реинфузия не аппаратными методами запрещена законом.

[sov]

в принципе, без кетамина в даных ситуациях не обойтись плюс гипнотик можно и бензодиазепины но лудше диприван или этомидат ( :rolleyes: извените " u menja ego tozhe malo"). без препаратах крови тоже плохо. У нас все свидетели Иеговы приходят с материалами где описывают выздоровление у 98% пациентов с уровнем Hb 3mg/dl. Моё мнение, Все пациенты с таким уровнем Hb умирают от сепсиса в результате транслокации. А уровень Hb > 5мг/дл хорошо подаётся лечению при инотропнпй поддержке, но препараты крови (концентрат еритроцитов, свежезамороженая плазма, криопреципитат) в принцепе обязательны и у вас есть время заказать и искать кровь. базис подержания артериального давления инотропы и колоиды. Атимикробиальная терапия (не профилактика)и лёгкие гепарины обязательны.
Извените если отбился от темы
С уважением

[papadoctor]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Bomgard]

Спасибо всем, кто ответил. К сожалению по ссылке открылась только одна статья, остальные по непонятным причинам недоступны.
Еще вопрос, применяет ли кто-нибудь при работе с подобными больными ГОМК? Судя по сообщениям других тем, данный препарат отсутствует в стационарах. Сейчас его категорически не применяют, или это связанно с его отсутствием? Имеет ли место в современной анестезиологии комбинация ГОМК+ кетамин? Исходя из личного опыта, данное сочетание позволяет поднять АД на период, когда прооисходит восполнение ОЦК. Когда кровотечение остановлено, а кровопотеря восполнена, выбор препаратов для поддержания анестезии расширяется. Поэтому в первую очередь интересует период до хирургической остановки кровотечения.

[Е.Спиридонов]

1.Выбор анестетика на индукцию и поддержание анестезии,дозировки
Кетамин, фентанил, диазепам, мидазолам

2.Чем проводить обезболивание таких больных?
Кетамин и фентанил - как и на индукцию и поддержание.

3.Как меняется тактика на этапах до остановки кровотечения и после хирургического гемостаза?
Глобальное отличие тактики до остановки кровотечения - возмещение ОЦК стоит на самом первом месте и является приоритетной задачей. При массированном кровотечении может заметно увеличиваться расход парентеральных анестетиков и аналгетиков - вследствии массивной дилюции, что необходимо учитывать.

4.Инфузионная терапия на этапе, когда в операционной нет препаратов крови. Стоит ли любой ценой восполнять ОЦК, инфузией растворов в 3 вены,когда не происходит улучшения кислородотранспортной функции крови и идет разбавление факторов свертывающей системы?
Безусловно, стоит. Газотранспортная функция крови снижается при падении уровня гемоглобина, но и сравнительно малое его количество способно довольно длительное время обеспечивать транспорт кислорода, особенно при вентиляции гипероксическими смесями. А вот остановка "пустого" сердца - опасность гораздо более реальная. При массированном кровотечении не столь важно, какой именно средой вы будете наполнять сосудистое русло, главное - наполнять.

5.Выбор и дозировки вазопрессоров, использование одного препарата в большой дозировке или комбинации?
Что есть - то и используйте. Дофамим, мезатон, адреналин - все они применимы. Только не забывайте, что любые прессоры нужно использовать на фоне массивной инфузии. Комбинации возможны, но, на мой взгляд, применение их неоправданно - обычно начинают с дофамина, если требуется доза более 20-30 мкг\кг\мин - имеет смысл перейти на адреналин.

6.Реинфузия, допустимо ли применение не аппаратных методов(фильтрация через 8 слоев марли)?
В соответствии с последними трансфузиологическими приказами, насколько я знаю, подобные методики не разрешены. Реинфузия - только после селл-сейвера.

[Valeriy]

При массированном кровотечении может заметно увеличиваться расход парентеральных анестетиков и аналгетиков - вследствии массивной дилюции, что необходимо учитывать.
Действительно? А я как-то упускал этот аспект. Наоборот, часто уменьшал дозировки.

[Dr.Nathalie]

А какой смысл комбинировать ГОМК и кетамин?

[zubarew]

Глобальное отличие тактики до остановки кровотечения - возмещение ОЦК стоит на самом первом месте и является приоритетной задачей.
Не все так однозначно. До окончательной остановки кровотечения, нужно придерживаться, по возможности, взвешенной тактики при волемическом возмещении и стараться поддерживать САД на субнормальных цифрах. Стратегия волемического возмещения не должна быть слишком агрессивной.

Повышение АД у больных с неостановленным кровотечением увеличивает степень кровопотери, способствует развитию коагулопатии, респираторного дистресс-синдрома. Ряд исследований на модели животных показали, что тактика сдержанного возмещения была связана с лучшим прогнозом. В исследовании Dutton с соавторами, (Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM: Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality) не было разницы в летальности между двумя группами пациентов с продолжающимся кровотечением в одной из которых использовали протокол волемического возмещения до целевых цифр систолического АД 100 мм рт ст а в другой - до целевых цифр 70 мм рт ст.

Что касается ссылок - поиск решает - по ключевым фразам в пабмеде, медскейпе, на guideline.gov, по отдельным журналам .. в гугле, наконец.

Вот, например неплохой обзор на сайте ccforum.com ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Bomgard]

А какой смысл комбинировать ГОМК и кетамин?
Данную комбинацию приходилось использовать именно при массивном кровотечении. В чем, мне казалось, смысл комбинации- два мощных анестетика, способствующих повышению АД, кетамин обладает выраженным анальгетическим эффектом, позволяющим снизить дозировку наркотических аналгетиков, способствующих снижению АД. По каким-то субъективным ощущениям такое сочетание подходит для периода до остановки кровотечения, как только завершен гемостаз можно ввести с меньшим опасением и наркотические аналгетики, и на поддержание анестезии использовать анестетики с гипотензивным эффектом. На русском анестезиологическом сервере попадалась статья, посвященная данному сочетанию анестетиков, речь там идет не только об анестезии при геморрагическом шоке, но сам факт рассматривается как вполне применимый на практике([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Поэтому и интересуюсь, есть ли опыт работы именно таким методом, или его эффективность клинически не подтверждена?
Не все так однозначно. До окончательной остановки кровотечения, нужно придерживаться, по возможности, взвешенной тактики при волемическом возмещении и стараться поддерживать САД на субнормальных цифрах. Стратегия волемического возмещения не должна быть слишком агрессивной.
При поиске информации по теме наткнулся на статью ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАСШИРЕННЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ В ОНКОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).БУЙДЕНОК Ю. В. ГУ РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН
Выдержка оттуда:
«Появилось множество фактов, как лабораторных, математических, так и клинических, приведших к изменению тактики интенсивной терапии при массивной кровопотере. Эти факты подтвердили гипотезу о том, что энергичное восстановление жидкости при неконтролируемом кровотечении сопровождается плохим прогнозом. Существуют данные о том, что ограниченная инфузия растворов для поддержания АД на уровне около 40 мм рт. ст. помогает сохранить некоторую перфузию тканей в опытах на животных с неконтролируемым кровотечением без увеличения смертности и частоты развития побочных эффектов. Сравнение длительности первичного кровотечения показало достоверное увеличение времени кровотечения как после введения аутокрови, так и после солевых растворов. Объем кровопотери в группе собак с неконтролируемым некомпенсируемым кровотечением был достоверно ниже, чем у животных, которым переливали аутокровь или солевые растворы. Уровень летальности был соответственно 43%, 78% и 69%. Кроме того, ряд клинических данных подтверждает, что отсроченная реанимация повышает выживаемость пациентов с проникающим ранением грудной клетки. Гемодилюция – еще один фактор, который может усиливать кровотечение не только за счет изменения реологических свойств крови, но и в связи с компенсаторным возрастанием сердечного выброса и при восстановлении ОЦК, вести к увеличению скорости кровотока.»
На практике в связи с централизацией службы переливания крови до момента доставки эр. массы и СЗП в операционную происходит гемодилюция и к сожалению больные умирают от отека(головного мозга, легких), либо разворачивается клиника ДВС-синдрома. По этой самой причине интересуюсь, есть ли опыт работы с соблюдением данных принципов, т.к. в большинстве случаев пользы от массивной инфузии кристаллоидов/коллоидов не вижу.

[Valeriy]

Возвращаясь к не самому важному аспекту темы - об анестетиках.
Из не очень нового обзора [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Management of anaesthetic agents
There are no specific data available in the literature regarding the effect of haemorrhagic shock on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of anaesthetic agents in children. Therefore, the management of anaesthetic agents during haemorrhagic shock in children must be extrapolated from data mainly obtained from experimental studies, or from studies of adult patients.

The cardiovascular compensation during haemorrhage, which involves to an important extent the arterial baroreceptor reflex, the renin-angiotensin system and the sympathoadrenal system, is affected by general anaesthesia, as most anaesthetics modify almost every aspect of this cardiovascular response. It is common clinical practice to reduce the dose or concentration of anaesthetic agent in patients suffering from haemorrhagic shock. The clinical rationale for this practice is that reducing anaesthetic doses will prevent haemodynamic depression and prolonged anaesthetic effect. In the case where the haemodynamic status is and/or remains unstable, low doses of opioids (repeated bolus doses of fentanyl or sufentanil) are preferred to benzodiazepines. Volatile anaesthetics are the anaesthetic agents of choice in stabilised patients suffering from haemorrhage, because they provide some degree of analgesia and amnesia, and their concentration is easily and rapidly adjustable, and because they induce less deleterious metabolic changes than intravenous anaesthetics [5]. Isoflurane has been proposed as the agent of choice, as it is poorly metabolised (0.17%) and has as its main adverse effect is a foreseeable and controllable vasodilatation. However, the minimal alveolar concentration is reduced in case of hypoxia and anaemia [6], and the concentration of isoflurane must be decreased.

Good haemodynamic tolerance of nitrous oxide (N2O) has been shown in normovolemic patients, where the direct myocardial depressant effect of N2O is counterbalanced by a mild sympathetic stimulation. Conversely, in case of hypovolemia, nitrous oxide induces a cardiovascular depression that is not different from that caused by equipotent concentration of halothane [7], and should therefore be avoided.

The inspiratory oxygen fraction (FiO2) must be adjusted to obtain a SpO2 of more than 95%, and is therefore often set at 100% in haemorragic shock.

Because haemorrhagic shock may interfere with the metabolism and elimination of muscle relaxants, the use of a monitoring is important.

Порыскал специально насчет дозировок анестетиков - "дилюционных" соображений не обнаружил. Хотя как провести исследование с результатами, ценными для практики, проблематично... Есть статьи, указывающие на целесообразность снижения дозировок опиатов, пропофола в условиях геморрагического шока и ресусцитации. Из в/в анестетиков основной, разумеется, кетамин.
Есть также указания на проблему сохранения сознания при анестезии именно в условиях массивной кровопотери.

А какой смысл комбинировать ГОМК и кетамин?
К сожалению, в сети нет материалов проф. Г.А. Шифрина на эту тему, с солидным физиологическим обоснованием. Впрочем, в свете повышенного внимания последних лет к твердым конечным точкам это уже менее актуально :) В течение многих лет все запорожские (и не только запорожские) анестезиологи, как Отче наш, заучивали ВППН (внутривенный программированный полинаркоз, т. е. диазепам, ГОМК, фентанил) и ВПН (ГОМК, кетамин). Современный выбор анестетиков, видимо, дает возможность обойтись без оксибутирата.

[Valeriy]

Поэтому и интересуюсь, есть ли опыт работы именно таким методом, или его эффективность клинически не подтверждена?
Опыт есть, и немалый, по крайней мере, в Запорожской, Днепропетровской и других областях Украины. См. монографии Г.А. Шифрина, Л.В. Усенко. (Предвижу скептические усмешки. Но, если хотите, найдите книжки и сделайте выводы сами. Мои личные впечатления, при всем понимании их ограниченной ценности - методика работает. Хотя тут главное - хирургическая тактика, своевременность и рациональность инфузии-трансфузии и не делать откровенных глупостей с анестетиками.)

[Е.Спиридонов]

Не все так однозначно. До окончательной остановки кровотечения, нужно придерживаться, по возможности, взвешенной тактики при волемическом возмещении и стараться поддерживать САД на субнормальных цифрах. Стратегия волемического возмещения не должна быть слишком агрессивной.

Я и не предлагал возмещать ОЦК до цифр АД, к которым пострадавший или больной адаптирован. Да и малореально сделать это при продожающемся кровототечении. Как правило, это уровень САД около 60-80 Hg.


Порыскал специально насчет дозировок анестетиков - "дилюционных" соображений не обнаружил. Хотя как провести исследование с результатами, ценными для практики, проблематично... Есть статьи, указывающие на целесообразность снижения дозировок опиатов, пропофола в условиях геморрагического шока и ресусцитации. Из в/в анестетиков основной, разумеется, кетамин.
Есть также указания на проблему сохранения сознания при анестезии именно в условиях массивной кровопотери.

Никакого обоснования, кроме своего скромного опыта под данную концепцию предложить не смогу, однако регулярно сталкивался с тем, что "стандартные" дозы аналгетиков и анестетиков при продолжающемся массрованном кровотечении и объемной волемической поддержке менее эффективны - появляются признаки недостаточной аналгезии.
Поэтому в такой ситуации приходится добавлять.

[valk]

привет честному народу!
у нас индукция кет+фентанил,или гомк+фентанил(при "0")давлении,если позволяет ад, то б/д+ фентанил,базис аналогично ,всё это на фоне струйного введения растворов, + следы мезатона.По ходу пьесы ставится необходимое количество центров(яремки ,3-4) где возмещается объём, и сходим с мезатона,адреналин практически не используем.ИТТ-коллоиды+ крис.=1:1,при необходимости эр масса или отмытые, чаще если позволяет лактакт-трансфузии в ОРИТ(когда более-менее возместится ОЦК и уйдёте с мезатона).Как говорят наши старые волки-главное чтобы в сосудах была жидкость,а потом при разрешении кровотечения возместить ОЦЭ. расчёт медикаментов - дозы выше,тк идёт потеря с кровью, а больные -живые люди и им больно, надеется на аутовыброс катехоламинов-как-то не гуманно.

[Valeriy]

...регулярно сталкивался с тем, что "стандартные" дозы аналгетиков и анестетиков при продолжающемся массрованном кровотечении и объемной волемической поддержке менее эффективны - появляются признаки недостаточной аналгезии.
Поэтому в такой ситуации приходится добавлять.
Евгений, возможно, Вы и доктор valk правы. А какие именно признаки недостоточной аналгезии бросаются Вам в глаза в такой ситуации?

[Е.Спиридонов]

Несколько раз наблюдал (один раз на своей анестезии, остальные на чужих) пробуждение больного при соблюдении обычных дозировок и режима ввежения.
Контроль аналгезии затруднен - гипотония и тахикардия присутствуют изначально, приходится опираться скорее на "ощущения" - когда понимаешь, что аналгезии не хватает интуитивно.
Понимаю, что не очень научно - но все именно так, на интуиции.
Вероятно, если проводить серьезные исследования по даной теме с исследованием уровня катехоламинов и т.д., можно точно будет доказать или опровергнуть правильность увеличения дозировок при кровопотере.

[51055]

У меня было всего 2 случая.... флексюлю хватал самую крутую (G14) из анестетиков дипидолор (другого медикамента в отделении не было) гибнотик-этомидат (наименее кардиодепрессивный)и релаксант листенон ... интубировал в обычном отделении а потом бегом на стол (на газ внимания не обращал какой вапор висел, тот и открутил) к разрезу дал фентанил и параллельно лил кристалоиды чтобы хоть какое то давление было, потом воткнул Шелдон во внутреннюю яремную... потом покатили ериконцентраты и свежезамороженная плазма, тромбоциты дал к конце, когда кровотечение стояло...
В таких ситуациях многое дейтвительно происходит чисто интуитивно. Под конец впал немного в акционизм (Шелдон)

[mihail_t]

Хочу поинтересоваться Вашими предпочтениями при работе с больными, как у нас говорят,"без пульса без давления" на фоне массивного кровотечения. ...личные наблюдения?
Надежный венозный доступ (можно 2-3 периферических катетера или вн.яремная + 1 периферия), ГКК, инфузия струйно все что есть под рукой(желательно кристалоиды+коллоиды), Оксибутират 4-6гр+фентанил 0.1-0,3мг,ардуан, интубация, ИВЛ, максимально ускоренное мытье хирургов, минимализация времени до зажимов на сосуды. Причем , последний пункт ,в основном, и определяет исход. Выиграете время- есть шанс выиграть ситуацию ,в целом.

[reopoliglucin]

Надежный венозный доступ ....ардуан, интубация, ИВЛ, .
а не поговрить ли про релаксанты в "неотложке" на интубацию? :rolleyes:

[Вано]

Во время войны в Авганистане в госпиталях на вводный наркоз применялись фентанил с кетамином в одном шприце с атропином и ардуаном ( для выиграша времени) при необходимости вводился дитилин, после чего выполнялась интубация. Одновременно проводилась массивная инфузия изотонических кристалоидов в 2-3 вены. После хирургической остановки кровотечения колоидные плазмозаменители с 10% хлористым натрием. Указаная методика описана в АиР Шаниным в конце 80-х годов ( более подробно к сожалению не помню).

[mihail_t]

Во время войны в Авганистане в госпиталях на вводный наркоз применялись фентанил с кетамином в одном шприце с атропином и ардуаном ( для выиграша времени) при необходимости вводился дитилин, после чего выполнялась интубация. Одновременно проводилась массивная инфузия изотонических кристалоидов в 2-3 вены. После хирургической остановки кровотечения колоидные плазмозаменители с 10% хлористым натрием. Указаная методика описана в АиР Шаниным в конце 80-х годов ( более подробно к сожалению не помню).
Вариант неплохой, но с оксибутиратом надежнее.

[zubarew]

После хирургической остановки кровотечения колоидные плазмозаменители с 10% хлористым натрием. зачем ?

[exomen]

Во время войны в Авганистане в госпиталях на вводный наркоз применялись фентанил с кетамином в одном шприце с атропином и ардуаном ( для выиграша времени) при необходимости вводился дитилин, после чего выполнялась интубация. довольно распространенная схема, пропагандируемая кафедрой ВМА СПб, можно часто встретить при плановых операциях. Однако, при экстренной интубации по методике RSI при предположительно полном желудке не особо годится т.к. пока разовьются оптимальные условия для интубации необходимо ждать (не менее 120 секунд при 2-й интубационной дозе, м.б. меньше при 3-й интубационной дозе, но все равно не сравнится с листеноном) масочно вентилировать с риском аспирации ротового и желудочного содержимого, десатурации.
Мое мнение - при экстренной интубации выполняемой по технологии RSI, последние вдохи в потоке 100% О2, сперва релаксант, если есть увереноость в беспроблемной инубации недеполяризующий в полной дозе, за ним сразу листенон, далее гипнотик/анальгетик (доза в зависимости от стабильности гемодинамики) опционально. Интубационные условия 100% оптимальные через 30-40 секунд после листенона без миофасцикуляций.

[Вано]

зачем ?
Для "малообъемной реанимации". У Вас в России даже выпускается такой препарат: ГЭК с 7,5% хлористым натрием. Вообще 10% хлористый натрий применялся для лечения геморрагического шока еще во Вторую мировую войну как нашими так и немцами. Использование декстранов в комбинации с 10% хлористым натрием при шоках расматривался на последнем съезде анестезиологов СССР.

[zubarew]

Я встречал статьи об эффективности гипертонического раствора NaCl у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. .. А вот про small volume recuscitation к своему стыду пока не слышал. Почему метод не имеет широкого распространения ? В следствие недостаточной изученности ? В обзорах литературы по теме, которые я нашел, в конце указывается, что, не смотря на полученные результаты, данных для того, чтобы рекомендовать использование метода в широкой практике пока не достаточно.

zum beispiel .. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Вано]

В доступной мне литературе ( к сожалению только советских времен) указывается о высокой эффективности 10% NaCl при гиповолемическом, кардиогенном шокам, а при инфекционно- токсическом метод малоэффективен(результат неефективен или малостоек). Механизм действия не объясняется. Я думаю, что реализация єффекта через ендогенный вазопрессин или норадреналин. В своей практике при шоках широко использовал этот метод и всегда получал хороший результат. Сейчас не пользуюсь, потому,что в нашей Украине достать фабричный раствор 10% хлористого натрия проблематично, а аптечные растворы использовать запрещено.

[zubarew]

При шоках ? Хмм .. расскажите о своем опыте. На каком этапе лечения использовали гипертонический NaCl, в каком объеме, что переливали вместе с ним. Не смотря, на то, что метод пока (насколько я понял) не рекомендуется для широкого использования, ваш опыт может быть интересен.

[Вано]

Наведу один пример. Поступает больной 27 лет с ранением сердца. АД 50/20, пульс на сонных артериях 120.Катетеризация внутренней яремной вены. Индукция в наркоз одновременно с премедикацией в одном шприце: атропин 0,5, кетамин 4,0, фентанил 4,0, ардуан 4 мг. Затем дитилин 10,0. Интубация. Паралельно с интубацией хирург делает торакотомию, затем ушивает рану левого желудочка. После ушивания АД 80/60. Поддержание наркоза кетамин, оксибутират. После ушивание левого желудочка 10% хлористый натрий 200 мл струйно (рекомендованая доза 100 мл), после инфузии АД 100/60, после этого инфузия 500 мл рефортана и в последуещем физ. р-р и р-р Рингера до 2000,0. При вывозе с операционной АД 120/90. В реанимациоонном отделении пролонгированая ИВЛ 8 часов. В послеоперационном периоде на 6 сутки развился синдром Дреслера, назначен дексаметазон, пункция перикарда. Пациент через 3 недели выписан домой.

[Bomgard]

Наведу один пример. Поступает больной 27 лет с ранением сердца.... После ушивание левого желудочка 10% хлористый натрий 200 мл струйно (рекомендованая доза 100 мл), после инфузии АД 100/60, после этого инфузия 500 мл рефортана и в последуещем физ. р-р и р-р Рингера до 2000,0... Пациент через 3 недели выписан домой.
Сразу вспомнился похожий случай с ранением в сердце(правый желудочек)мужчины лет 30, большая часть того, что вводилась в подключичную вену изливалось в плевральную полость. Анестезиологическое пособие качественно не отличалось от проведенного вами(кетамин, ГОМК, фентанил, ардуан)"Гипертон" не использовали, но с помощью аппарата выпуска 89 года собирали излившуюся кровь и проводили аутогемотрансфузию,инфузионная терапия около 3 литров(1000мл коллоидов,кажется на тот период был только гелофузин и полиглюкин, и собанная кровь, разведенная физ. раствором). До тех пор пока рану не ушили, давление имело тенденцию к снижению, в результате после остановки кровотечения, давление выравнялось на цифрах 110 и 70(вазопрессоры применялись только в период снижения АД ниже 70 и 0 мм.рт.ст., не более 30 мин) , больной менее чем через 5 часов экстубирован в отделении реанимации, окончание истории благополучное. Как мне кажется, если б хирурги промедлили с ушиванием раны качественный состав инфузионной терапии роли не сыграл бы.
Не имею цели придираться, но мне кажется, что и в вашем случае ведущую роль сыграло своевременное ушивание раны левого желудочка и достаточный обьем инфузионной терапии после остановки кровотечения. Исходя из одного случая сложно сказать заслуга это 10%натрия хлорида или операционной бригады.
По собственному опыту знаю, что "гипертоном" пользуются старшие коллеги, видимо, был период увлечения, другие наоборот предпочитают современные коллоиды, причем на выживаемости больше отражается своевременность остановки кровотечения.
Месяц назад принесли на апробацию 10% HAES,к сожалению или радости , не довелось испытать его в действии.

[Е.Спиридонов]

Месяц назад принесли на апробацию 10% HAES,к сожалению или радости , не довелось испытать его в действии.
Давно им пользуюсь на СМП (у нас сейчас 4 марки крахмалов в постоянном пользовании). Глобальных отличий от менее концетрированных растворов не заметил.

[Вано]

10% HAES сопастовим с Рефортаном плюс (10%), повышает кровоточивость тканей (хорошо устраняется этамзилатом). Предпочитаю использовать и тот и другой при СА и ЭА в пожилых пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

[Е.Спиридонов]

10% HAES сопастовим с Рефортаном плюс (10%), повышает кровоточивость тканей (хорошо устраняется этамзилатом). Предпочитаю использовать и тот и другой при СА и ЭА в пожилых пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений.
Это ваши личные наблюдения (по поводу усиления кровоточивости)?

[Вано]

Да. Трудно это не заметить когда смотришь в рану во время операции. Обычно хирурги в таких случаях спрашивают не повысилось ли у пациента давление.

[zubarew]

победителей не судят! .. если бы .. Судят всех, было бы за что зацепиться. Как характерный пример - судебный иск за сломанное ребро во время проведения непрямого массажа сердца (успешная реанимация). Любое назначение должно быть с позиций ДМ. В том случае если бы пациент или его родственники предъявили иск по поводу какого-нибудь осложнения, у придирчивого эксперта возник бы вопрос - "а не от того ли это случилось, что использовали потенциально небезопасный препарат с недоказанной эффективностью ?". По крайней мере, я не нашел ни одного гайдлайна в котором бы фигурировала эта инфузионная среда. Тем не менее, терапевтический потенциал (судя по тем статьям, которые я нашел) у гипертонического NaCl есть. По крайней мере, при резистентной внутричерепной гипертензии ...
Да. Трудно это не заметить когда смотришь в рану во время операции. Удивительная наблюдательность :) , тем не менее большинство коллоидных инфузионных растворов действительно оказывают эффект на гемостаз, что подтверждено многочисленными исследованиями (если надо могу дать ссылки). Наименьшее влияние на гемостаз оказывают препараты желатины, наибольшее - декстраны. Среди гидроксиэтилкрахмалов степень влияния на гемостаз зависит от не от концентрации, а от молекулярной массы и степени гидроксиэтилирования. Наибольшее влияние оказывал ГЭК 400/0,7 ("Стабизол"), за что во всем мире был снят с производства. Меньшее влияние оказывают ГЭК 200/0,5 и еще меньшее - ГЭК 130/0,4 . По всей видимости, ГЭК 200/0,5 тоже перестанет выпускаться и все основные производители препарата вскоре перейдут на выпуск ГЭК 130/0,4. Также сомневаюсь, что имеются какие-либо принципиальные различия между HAES 10% (200/0,5) и Рефортаном 10% (200/0,5).

[zubarew]

Кстати с геморрагическим шоком ситуация более менее ясна, имхо .. может быть офф, но мне гораздо более интересен вопрос - что и в каком количестве переливать больным с синдромом капиллярной утечки, когда ЦВД отрицательное, а больной весь в отеках.

[Вано]

Кстати с геморрагическим шоком ситуация более менее ясна, имхо .. может быть офф, но мне гораздо более интересен вопрос - что и в каком количестве переливать больным с синдромом капиллярной утечки, когда ЦВД отрицательное, а больной весь в отеках.
Я бы переливал ГЭКи, например венофундин, ввел бы L- лизин эсцинат, возможно дексаметазон, 10% NaCl и крепко подумал о применении плазмы или альбумина и то с оглядкой на уровень общего белка и его фракций. А Вы, что предлагаете?
С уважением Иван.

[Е.Спиридонов]

Удивительная наблюдательность :) , тем не менее большинство коллоидных инфузионных растворов действительно оказывают эффект на гемостаз, что подтверждено многочисленными исследованиями (если надо могу дать ссылки). Наименьшее влияние на гемостаз оказывают препараты желатины, наибольшее - декстраны. Среди гидроксиэтилкрахмалов степень влияния на гемостаз зависит от не от концентрации, а от молекулярной массы и степени гидроксиэтилирования. Наибольшее влияние оказывал ГЭК 400/0,7 ("Стабизол"), за что во всем мире был снят с производства. Меньшее влияние оказывают ГЭК 200/0,5 и еще меньшее - ГЭК 130/0,4 . По всей видимости, ГЭК 200/0,5 тоже перестанет выпускаться и все основные производители препарата вскоре перейдут на выпуск ГЭК 130/0,4. Также сомневаюсь, что имеются какие-либо принципиальные различия между HAES 10% (200/0,5) и Рефортаном 10% (200/0,5).
Абсолютно согласен

[shum]

ввел бы L- лизин эсцинат

Вы верите в эффект вытяжки конского каштана в ампулах от «Галичфармы»? И опять «оригинальные отечественные препараты» которые кроме как в Украине разрешение к применению никогда и нигде в цивилизованных странах не получили бы.

[Isamsonova]

Я и не предлагал возмещать ОЦК до цифр АД, к которым пострадавший или больной адаптирован. Да и малореально сделать это при продожающемся кровототечении. Как правило, это уровень САД около 60-80 Hg.


Никакого обоснования, кроме своего скромного опыта под данную концепцию предложить не смогу, однако регулярно сталкивался с тем, что "стандартные" дозы аналгетиков и анестетиков при продолжающемся массрованном кровотечении и объемной волемической поддержке менее эффективны - появляются признаки недостаточной аналгезии.
Поэтому в такой ситуации приходится добавлять.

Какие признаки недостаточной аналгезии?

[Е.Спиридонов]

Я ответил вот в этом сообщении. Больше добавить пока ничего не могу.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dishifrator]

После хирургической остановки кровотечения колоидные плазмозаменители с 10% хлористым натрием.

Коллеги! Если не трудно, дайте ссылку на эту панацею! А то я отстал от науки в своем захолустье. Такие страсти в Миру кипят... 3 раза перечитал дискуссию - так и не понял смысл сего назначения

[zubarew]

Коллеги! Если не трудно, дайте ссылку на эту панацею! [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] обзор по малообъемной реанимации на английском языке. Резюме этого обзора - гиперт. растворы достаточно безопасны и могут использоваться для малообъемной реанимации, но для рекомендации их к широкому применению, необходимы более масштабные исследования. Гиперт. растворы Na Cl доступны для использования в некоторых европейских странах, для утверждения препарата FDA, в США планируется (проводится ?) масштабное клиническое исследование.

[empiric]

А на мой взгляд применение гипертонических р-ров NaCl при геморрагическом шоке оправдано просто физиологически.Повышая осмолярность ОЦК,мы препятствуем перераспределению воды из переливаемых кристаллоидов в интерстициальное пространство.
А это 12,5 % объема всей воды.Ну ещё в принципе можно осмотический эффект 10% NaCL учесть.Перераспределение жидкости по градиенту концентрации из того же интерстициального пространства в сосудистое пространство.Такое вот у меня "Письмо к учёному соседу"(с).:D

[Algor]

А на мой взгляд применение гипертонических р-ров NaCl при геморрагическом шоке оправдано просто физиологически.Повышая осмолярность ОЦК,мы препятствуем перераспределению воды из переливаемых кристаллоидов в интерстициальное пространство.
А это 12,5 % объема всей воды.Ну ещё в принципе можно осмотический эффект 10% NaCL учесть.Перераспределение жидкости по градиенту концентрации из того же интерстициального пространства в сосудистое пространство.Такое вот у меня "Письмо к учёному соседу"(с).:D

Дело в том, что эндотелий сосудов в любом случае проницаем для Na+, который будет точно так же великолепно уходить в интерстиций, как и раньше + ещё тянуть воду из внутриклеточного пространства, что приведёт к сморщиванию клеток. Воду в сосудистом русле держит белок, а не Na+. Поэтому, при геморрагическом шоке всё же следует лить 0.9%. NaCl.

[Dishifrator]

Поэтому, при геморрагическом шоке всё же следует лить 0.9%. NaCl.
Согласен с Вами, коллега. + что-нибудь коллоидное, я, например любитель полиглюкина.

[abdulla]

Рад всех приветствовать! Я частенько встречаюсь с больными "без пульса без давления". Считаю, что единственным анестетиком при таком состоянии, до хирургического гемостаза является кетамин. Гипнотик - бензодеазепин. Строго придерживаюсь этой схемы. Сам пришел к этому. Минутный сердечный выброс держиться исключительно на увеличении частоты сердечных сокращении. Если он без пульса и без давления, то это единственный оставшийся механизм, который поддерживает гемодинамику. В данном случае мне непонятно целесообразность применения фентанила, который обладает достаточно выраженным кардиодепрессивным эффектом. Давление может уйти безвозвратно. А также дипривана и т.д. всего что обладает депрессией сердца и сосудов. По поводу дипривана, существует методика определения адекватности его дозы путем фиксации снижения ЧСС. На этапе гемостаза, здесь конечно понятно. Был свидетелем случая, когда коллега ввел 100мг тиопентала. Через 10 секунд после начал казаться еще мертвее.

[abdulla]

ПС: мертвее стал казаться больной!

[Е.Спиридонов]

Согласен с Вами, коллега. + что-нибудь коллоидное, я, например любитель полиглюкина.

Нет, я больше предпочитаю крахмалы. ИМХО, полиглюкин свое отжил.

[zubarew]

Дело в том, что эндотелий сосудов в любом случае проницаем для Na+, который будет точно так же великолепно уходить в интерстиций, как и раньше + ещё тянуть воду из внутриклеточного пространства, что приведёт к сморщиванию клеток. Воду в сосудистом русле держит белок, а не Na+. Поэтому, при геморрагическом шоке всё же следует лить 0.9%. NaCl. Это все вроде логично, но организм живет не только по законам свободного осмоса и не только по формуле ходжкина гольдмана. Кроме мембран различной проницаемости, в организме существют ренин-ангиотензин-альдостероновая система, катехоламины, Na-уретический пептид итд итп., которые также обуславливают гемодинамические эффекты гипертонических растворов, а также влияние на контрактильность миокарда, и пр. и пр.
Что касается "сморщивания" клеток, то во многом - это есть благо, а не вред, потому что при многих критических состояниях имеет место "внутриклеточный отек". Вторично, клеточный отек и вазоспазм на уровне эндотелия капилляров обуславливают нарушение микроциркулляции.


.. это все чисто теоретические вылкдки, которые не имели бы никакого практического значения, но в ряде клинических и экспериментальных исследований (см обзор, который я цитировал выше), использование гиперт. растворов дополнительно к основной терапии статистически значимо повышало выживаемость больных и улучшало состояние. Т.о. метод, по моему мнению, вполне имеет право на жизнь и возможно найдет свою нишу в клинической практике .. после проведения масштабных клинических исследований с хорошим дизайном.

[Yusif]

qomk+ketamin+fentanil+dopamin-1000mq+qlukoza20% или poliqlukin и гемотрасфузия +гармоны .после остановления кровотечения обычный наркоз

[Е.Спиридонов]

А почему такое странное сочетание? Почему и зачем ГОМК?
Допмин - почему 1000мг и когда? С какой скоростью?
Глюкоза или полиглюкин - т.е. они эквивалентны?
С какой целью "гармоны"?
Что такое "обычный наркоз"?

[Yusif]

когда на переферии не прошупфется а/д и ps дорамином регулируются а/д а гомк уменшает потребления кислорода сердца и мозга. после стабилизасии гемодинамики без допамина обычная подержания анестезии кетамин+гомк+наркотик

[Е.Спиридонов]

когда на переферии не прошупфется а/д и ps дорамином регулируются а/д а гомк уменшает потребления кислорода сердца и мозга. после стабилизасии гемодинамики без допамина обычная подержания анестезии кетамин+гомк+наркотик
Допмин на фоне инфузионной поддержки - в какой дозе?
По поводу ГОМКа - спорно, по меньшей мере.

[Yusif]

уважаемый коллега естественно с инфузией осмо-коллоидными растворами,hess и др для наполнения кровянного русло.допамин-100мг+полиглукин-500 или гдукозя-20%-500 до появления а/д 100/60

[Е.Спиридонов]

допамин-100мг
Я имел в виду мкг\кг\мин

А не лучше ли при критической гипотензии адрреналин? Как считаете?

[Yusif]

уважаемый Евгений Викторович,я извиняюс,не 100мг,а1000мг допамина с скоростю струйной до капелного инфузии.Адреналин силно спазмирует капиляры.По этому его исползую крайно опасных ситуасиях.

[Dr. Vadim]

уважаемый Евгений Викторович,я извиняюс,не 100мг,а1000мг допамина с скоростю струйной до капелного инфузии.Адреналин силно спазмирует капиляры.По этому его исползую крайно опасных ситуасиях.
Допамин рассчитывается в мкг/кг/мин, о чём Вам уже написали. Капилляры не содержат в своей стенке гладкомышечных волокон и поэтому спазмироваться не способны.
Адреналин вызывает периферическую вазоконстрикцию, приводя к централизации кровообращения - жизненно необходимому эффекту при шоке. Периферическая вазоконстрикция выражена у адреналина в большей степени, чем у дофамина (несмотря на то, что дофамин - биохимический предшественник адреналина).

[Урри]

Думаю. что выброс катехоламинов при ГШ и так достаточный, а вот возврата крови к сердцу нет. Стоит ли выжимать и без того "сухое" русло
На момент остановки только.

[Е.Спиридонов]

Думаю. что выброс катехоламинов при ГШ и так достаточный, а вот возврата крови к сердцу нет. Стоит ли выжимать и без того "сухое" русло
На момент остановки только.

Т.е. вы предлагаете вообще воздержаться от прессоров даже на критических цифрах АД? Т.е. только инфузия и все?

[Урри]

Во многих случаях достаточно восполнить ОЦК.

Цитата
"...А вот остановка "пустого" сердца - опасность гораздо более реальная...."
(Е.Спиридонов)

[Е.Спиридонов]

Я согласен. Но что делать, когда мы не усвеваем его восполнять? Несмотря на массивную инфузию в три или пять вен? Как в такой ситуции быть? ИМХО - без прессоров обойтись нереально в случае критической гипотензии. Но и рутинно их применять, естественно, нельзя. Все-таки при гиповолемическом шоке - это терапия отчаяния.

[Урри]

Чтобы предметно обсуждать тему, давайте вспомним, что геморрагический шок- это процесс растянутый во времени, а не состоявшееся событие.Так, первичный коллапс при острой кровопотере с резким уменьшением ОЦК , не всегда приводит к развитию полноценной картины геморрагического шока.(Это при условии, что вовремя и в полном объеме приняты все меры ). В этот момент ведущим фактором является адекватное и быстрое восполнение ОЦК. Иначе- остановка "пустого сердца" абсолютно реальна. Воздействие же катехоламинами на сердце при невосполненом ОЦК- занятие неблагодарное и чревато большими неприятностями. К стати, и кетамин имеет выраженные свойства катехоламина. дроперидол обладая гипотензивным действием, увеличивал выживаемость в группах больных с критической кровопотерей. ГОМК тоже не плохо, все-таки защита ЦНС от гемической гипоксии. Хотя и гемоглобин обладает троекратным резервом кмслородотранспортной функции, но при отсутствии перфузии, ни один эритроцит и лекарственный препарат в мозговой (почечный, легочной, и пр.) кровоток, не попадет.
"...Я согласен. Но что делать, когда мы не усвеваем его восполнять? Несмотря на массивную инфузию в три или пять вен? Как в такой ситуции быть?..." Не стоит забывать, что основным лечением кровотечения, является его остановка. .
Если пациент с нашей помощью и профилактикой осложнений, благополучно миновал момент острой анемии и у него не развились все присущие ГШ проблемы, можно немного расслабиться. Если же нет- поддержание компенсаторных воэможностей организма всеми доступными средствами и методами.Ибо при развитии ДВС, сладжировании крови и прочего -получаем отсутствие перфузии в органах- и картину полиорганной недостаточности. В этом случае шансов выйти из ГШ значительно меньше.Может последовать фаза вторичного коллапса и печальный исход.
"....без прессоров обойтись нереально в случае критической гипотензии. Все-таки при гиповолемическом шоке - это терапия отчаяния..."
Гиповолемический шок не всегда вызывается острой кровопотерей.
Есть еще другие критические состояния с падением АД и уменьшением соответствия ОЦК и емкости сосудистого русла.

[zubarew]

Кстати, и кетамин имеет выраженные свойства катехоламина. дроперидол обладая гипотензивным действием, увеличивал выживаемость в группах больных с критической кровопотерей. ГОМК тоже не плохо, все-таки защита ЦНС от гемической гипоксии. неплохо бы аргуменировать, и не теоретическими выкладками, а ссылками на исследования, дабы можно было оценить качество дизайна и ценность полученных в них информации.
В противном случае Ваши утверждения выглядят голословными.

в каких это группах дроперидол увеличивал выживаемость ?

[Урри]

В.А. Братусь, Д.М.Шерман "Геморрагический шок-патофизиологические и клинические аспекты"
Проф. Беляевский А.Д. "лекционный материал "

[Джейсон]

По собственному опыту 2ЧК исходили из степени шока в котором доставили раненного. Кстати, гормональная поддержка не всегда использовалась.

[Урри]

"...Однако, скществуют по крайней мере два обстоятельства, ограничивающие возможность применения в клинической практике лечебных рекомендаций, выработанных экспериментаторами. Во первых, в клинике обычно не удается наблюдать геморрагический шок "в чистом " виде, как в эксперименте,.." , "...Во вторых, никто не позволит себе наблюдать шок, регистрируя показатели нарушения гемодинамики. Прежде всего врач приступит к экстренной инфузионной терапии и одновременно или спустя некоторое время будет проводить более детальные исследования, позволяющие определить тяжесть кровопотери и степень нарушения гомеостаза..."
В.Д.Братусь "Интенсивная терапия в неотложной хирургии".стр.157-165. -лечение геморрагического шока-
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[zubarew]

При всем уважении к Вашему большому клиническому опыту, Урри, правильно интерпретировать медицинскую литературу и отличать зерна от плевел Вы не умеете.
Потратив некоторое количество времени на изучение общих принципов доказательной медицины, методологии выполнения исследований с низкой вероятностью получения ошибочных результатов, принципах формирований доказательно обоснованных руководств (гайдлайнов) по ведению больных; Вы научитесь отличатьту информацию, которой можно доверять от научной фантастики.
здесь подробнее >> ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Что касается приведенных Вами в качестве аргументов ссылок, сразу несколько замечаний.
Во первых, "лекционный материал" это очень абстрактная величина, вроде "я слышал" или "кто-то рассказывал". Сам иногда бываю грешен, но все ж .. "я такого не хочу даже вставить в книжку" (с)
Во вторых, что касается приведенной Вами ссылки, бегло пробежав текст, не вдаваясь в подробности, мне бросились в глаза несколько позиций :
III 40-100 Кристаллоиды + синтетические коллоиды (до максимальной суточной дозы) + СЗП + эритроцитная масса
IV >100 Кристаллоиды + СЗП + эритроцитная масса + волювен (до 50 мл/кг) .. и еще неоднократно по тексту неприкрытая реклама коммерческого препарата. Это обстоятельство очень сильно портит впечатление от статьи, пожалуй настолько, что я бы ее вообще как источник полезной, вменяемой информации не воспринимал.

не ободряет и список литературы :
1. Горобец Е.С. , Свиридова С.П. . Анест. и Реаниматол. 2001; 5; 44-7
2. Dietrich H-J.J Trauma 2003; 54: S26-S30.
3. Гипокоагуляция-декстраны
4. Буланов А.Ю. Клин. геронтол. 2003; 2: 41-7.
5. Cobrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: a systematic review of randomized controlled trials. Br Med J 1998; 317: 235-40.
6. Pulimood TB, Park GR. Crit. Care 2000; 4(3): 151-5.
7. Sedrakyan A, Gondek K, Paltiel D. Chest 2003; 123(6): 1853-7.
8. Neff TA, Doelberg M, Jungbeinrich C et al.Anesth Analg 2003; 96: 1453-9.
9. Воробев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-Мед, 2001.
10. Горобец Е.С., Костяк О.С., Буйденок Ю.В. , Феоктистов П.И. Анест. и реаниматол. 2004; 2: 40-3.
11. Феоктистов П.И. , Горобец Е.С., Костяк О.С., Мед. критических состояний. 2004; 6: 30-5.
12. Дементьева И.И. , Чарная М.А. , Морозов Ю.А. и др. Использование гемостатика НовоСевен у больнх с массивной кровопотерей при крупных хирургических вмешательствах. Пособие для врачей, М. : МАКС Пресс, 2004. .. может быть я не прав, но я не увидел здесь серьезной проработки проблемы и глубокого изучения существующих исследований.

[Урри]

Думаю, что не в Волювене дело,, не в рекламе, а в тактие ведения больных. Ладно, статья Вам не понравилась список литературы тоже. Но общие то принципы ведения больных на Ваш взгляд, правильные? Или у Вас есть собственные наработки в этой проблеме, отличные от известных? Если так, то буду счастлив ознакомиться с ними.

[zubarew]

Или у Вас есть собственные наработки в этой проблеме, отличные от известных? Если так, то буду счастлив ознакомиться с ними. Еще раз адресую Вас к своему предыдущему посту. У меня нет "своих наработок", потому что я не проводил ни одного сравнительного контроллируемого исследования по тактике ведения больных с геморрагическим шоком.
"Наработки отличные от известных" я бы порекомендовал посмотреть Вам например в клиническом обзоре из журнала Crit Care. за 2004 год ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Далее предлагаю самостоятельно найти 10 - 20 отличий между изложенными в нем текущими мировыми представлениями о тактике ведения больных с геморрагическим шоком и известными Вам "клиническими аспектами".
Предложу Вашему вниманию также еще немного "наработок" в виде набросков для обзора, которые я публиковал на форуме в отдельной теме некоторое время назад : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Hayk]

максимально ускоренное мытье хирургов

в таких экстренных ситуациях лучше на мытье рук не тратить времени...кто работал в военно полевых условях-поймет...лучше живой, инфицированный, чем стерильный труп.

[papadoctor]

в таких экстренных ситуациях лучше на мытье рук не тратить времени...кто работал в военно полевых условях-поймет...лучше живой, инфицированный, чем стерильный труп.
:mad::mad::mad::mad::mad:

[Zoja]

Использование гипертонических растворов хлорида натрия оправдано с точки зрения патофизиологии, но пока не рекомендовано к широкому применению за отсутствием убедительной доказательной базы. Однако, пользуясь тем, что мы находимся на 1/6 части суши, можем позволить себе некоторые вольности. Например,болюсное введение 2-4 мл/кг 7,5% р-ра в ситуации, когда возможности объемной поддержки ограничены, а дальнейшее увеличение доз инотропов терапевтически не оправдано. Неоднократно применяла подобную схему в описаных ситуациях-позволяет выиграть время, значительно сократить суммарный инфузируемый объем. Эффект по стабилизации АД проявляется через 2-4 мин. после введения.( иногда бывает кратковременное первоначальное снижение % на 5-7 от имеющегося, зато потом АД увеличивается на 15-20%).10% р-ры не использовала (описывают возможность внутрисосудистого гемолиза). В периферическую вену вводить не рекомендуется, необходим также контроль уровня Na.

[zubarew]

Идея использовать инфекционно-безопасные кровезаменители на основе гемоглобина Hemoglobin-based blood substitutes (HBBSs) в терапии больных с анемией очень привлекательна, но о серьезных прорывах в этом направлении говорить пока рано. Недавно опубликованный в JAMA мета-анализ показал, что использование существующих в настоящее время HBBSs связано со сначимым повышением риска смерти и инфаркта миокарда.
Препараты, которые изучались в мета-анализе на таблице в аттаче.

Natanson C, Kern SJ, Lurie P et al. Cell-Free Hemoglobin-Based Blood Substitutes and Risk of Myocardial Infarction and Death: A Meta-analysis. JAMA.2008;299(19)

__________________________________________
Абстракт : (кому надо fulltext - пишите, вышлю)

Context Hemoglobin-based blood substitutes (HBBSs) are infusible oxygencarrying liquids that have long shelf lives, have no need for refrigeration or crossmatching, and are ideal for treating hemorrhagic shock in remote settings. Some trials of HBBSs during the last decade have reported increased risks without clinical benefit.

Objective To assess the safety of HBBSs in surgical, stroke, and trauma patients.

Data Sources PubMed, EMBASE, and Cochrane Library searches for articles using hemoglobin and blood substitutes from 1980 through March 25, 2008; reviews of Food and Drug Administration (FDA) advisory committee meeting materials; and Internet searches for company press releases.
Study Selection Randomized controlled trials including patients aged 19 years and older receiving HBBSs therapeutically. The database searches yielded 70 trials of which 13 met these criteria; in addition, data from 2 other trials were reported in 2 press releases, and additional data were included in 1 relevant FDA review.

Data Extraction Data on death and myocardial infarction (MI) as outcome variables.

Results Sixteen trials involving 5 different products and 3711 patients in varied patient populations were identified. A test for heterogeneity of the results of these trials was not significant for either mortality or MI (for both, I2=0%, P>.60), and data were combined using a fixed-effects model. Overall, there was a statistically significant increase in the risk of death (164 deaths in the HBBS-treated groups and 123 deaths in the control groups; relative risk [RR], 1.30; 95% confidence interval [CI], 1.05-1.61) and risk of MI (59 MIs in the HBBS-treated groups and 16 MIs in the control groups; RR, 2.71; 95% CI, 1.67-4.40) with these HBBSs. Subgroup analysis of these trials indicated the increased risk was not restricted to a particular HBBS or clinical indication.

Conclusion Based on the available data, use of HBBSs is associated with a significantly increased risk of death and MI.

[Spot1978]

Здравствуйте уважаемые коллеги! По поводу использования кетамин+ГОМК схемы при массивной кровопотери, только личный опыт: чаще всего это есть экстренная операция и не забываем про высокую вероятность аспирационного синдрома по этому я использую вводную анестезию в виде кетамин+фентанил, если САД ниже 80 мм рт ст то использование в этой схеме барбитуратов и диазепомов очень часто снижает САД очень сильно! А на поддержание очень хорошо (только личный опыт) кетамин+фентанил+ГОМК. Гомк не только поднимает САД, но и как антигипоксант для гол. мозга. При массивных кровопотерях не менее 3 вен (2 центральные и периферическая) всё зависит успеваем ли мы за кровопотерей! Обязательно коллоидно-кристалоидные растворы (ГЭК, физ раствор, Рингера раствор, полиглюкин в общем всё что есть), Эритроцитарная масса в зависимости от Hb + плазма не менее 1000-1500 мл, при необходимости и больше! Вазопрессорная поддержка дофамин, адреналин + гормональные препараты (преднизолон иногда до грамма, дексаметазон, но его лудше при сочетании с тяжелой ЧМТ), в дальнейшем продленная ИВЛ. Не нужно поднимать гемоглобин до нормальных величин, чаще всего в операционной коррегируем до 70-80 Hb г/л. По поводу реинфузии: правильно что не аппаратная запрещена, но если у вас нет Эр. массы и по городу тоже нет то что делать переливать Эр. массу 1 группы в другие группы, только 500 мл и нужен консилиум 3 врачей! А дальше? Использование "Перфторана"? но он на сколько я знаю переливается столько, сколько кровопотеря. Да и не везде он есть. Переливание 200-400 мл не дает ни какаих результатов, если массивная кровопотеря.
Мне кажется что коррекцию АД необходимо проводить до 80-90мм рт ст(минимальное давления для почек) выше не надо пока не остоновят кровотечение.
И при сочетании массивной кровопотери с Тяжелой ЧМТ нельзя применять кетамин, остается ГОМК+фентанил. Как правило пациент в коме по этому мы не ждем когда подействует ГОМК, вводим релаксанты и переводим на ИВЛ. Я думаю так. В принципе 50 на 50.

[Spot1978]

САД- я имею ввиду систолическое АД, а не среднее.

[zubarew]

Здравствуйте уважаемые коллеги! По поводу использования кетамин+ГОМК схемы при массивной кровопотери, только личный опыт: чаще всего это есть экстренная операция и не забываем про высокую вероятность аспирационного синдрома по этому я использую вводную анестезию в виде кетамин+фентанил, если САД ниже 80 мм рт ст то использование в этой схеме барбитуратов и диазепомов очень часто снижает САД очень сильно! А на поддержание очень хорошо (только личный опыт) кетамин+фентанил+ГОМК. Гомк не только поднимает САД, но и как антигипоксант для гол. мозга. При массивных кровопотерях не менее 3 вен (2 центральные и периферическая) всё зависит успеваем ли мы за кровопотерей! Обязательно коллоидно-кристалоидные растворы (ГЭК, физ раствор, Рингера раствор, полиглюкин в общем всё что есть), Эритроцитарная масса в зависимости от Hb + плазма не менее 1000-1500 мл, при необходимости и больше! Вазопрессорная поддержка дофамин, адреналин + гормональные препараты (преднизолон иногда до грамма, дексаметазон, но его лудше при сочетании с тяжелой ЧМТ), в дальнейшем продленная ИВЛ. Не нужно поднимать гемоглобин до нормальных величин, чаще всего в операционной коррегируем до 70-80 Hb г/л. По поводу реинфузии: правильно что не аппаратная запрещена, но если у вас нет Эр. массы и по городу тоже нет то что делать переливать Эр. массу 1 группы в другие группы, только 500 мл и нужен консилиум 3 врачей! А дальше? Использование "Перфторана"? но он на сколько я знаю переливается столько, сколько кровопотеря. Да и не везде он есть. Переливание 200-400 мл не дает ни какаих результатов, если массивная кровопотеря.
Мне кажется что коррекцию АД необходимо проводить до 80-90мм рт ст(минимальное давления для почек) выше не надо пока не остоновят кровотечение.
И при сочетании массивной кровопотери с Тяжелой ЧМТ нельзя применять кетамин, остается ГОМК+фентанил. Как правило пациент в коме по этому мы не ждем когда подействует ГОМК, вводим релаксанты и переводим на ИВЛ. Я думаю так. В принципе 50 на 50.

ГОМК не является "антигипоксантом" и нигде в цивилизованном мире мире не используется с этой целью. Это препарат малоуправляемый и имеющий малопредсказуемый эффект.
Кстати, он больше не выпускается в РФ.


.. преднизолон иногда до грамма, дексаметазон, но его лудше при сочетании с тяжелой ЧМТ), в дальнейшем продленная ИВЛ.

Вам известны результаты CRASH-trial ? Это крупное многоцентровое исследование, которое убило кортикостероиды при ЧМТ. В группе пациентов, получавших кортикостероиды статистически значимо более высокая смертность.

[Spot1978]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Spot1978]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]Натрия_оксибат

[zubarew]

Ваши ссылки устарели лет так на ..дцать. ГОМК не используется для поддержания анестезии ни в одной цивилизованной стране мира. А с недавнего вреени производство Оксибутирата натрия прекращено и в России.

ГОМК не применяется в медицинских целях ни в одной из цивилизованных стран.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Paspartu]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]Натрия_оксибат

И что вы доказываете этими ссылками? Вам же написАли ГОМК не является "антигипоксантом" и нигде в цивилизованном мире мире не используется с этой целью. Это препарат малоуправляемый и имеющий малопредсказуемый эффект.Кстати, он больше не выпускается в РФ. Ну,разве что в кач-ве анаболика или для увеличения секс.влечения... эт уже другая область :)

[Argus88]

Индукция , поддержание анестезиии при геморагическом шоке однозначно кетамин с фентанилом .. любои ценой восполнить ОЦК ... кстати при геморагическом шоке можно применить гипертонический раствор Na Cl 7,5 % струйно в/в а затем колоиды и кристалоиды при инфузии гипертонического Na Cl 7,5 % обем ОЦК увеличивается на 700% введенного гипертонического раствора но его эффект длится 30 минут . поэтомыу нам необходимиы колоиды( осладекс) : При необходимости инотропы .как можно быстрее достать эрит.массу и С.З.П.

[Pilulkin83]

Работал в реанимационном зале при геморрагических шоках 3.При разрывах правой доли печени ,помогал коллеге при работе с ранением сонной артерии ножевом и нечто подобное..Редко,но бывает .

Если "нет давления" и продолжается профузное кровотечение хорошо зарекомендовали схемы

1.ГОМК+фентанил+ардуан
2.релиум+фентанил+ардуан

Конечно же 3 вены ,1 центр и 2 периферии . Массивные трансфузии. В центр дофамин ,для поддержания перфузии внутренних органов.Затем матерится и молится одновременно ..Помогало!

А если шок 1-2 или сильно кровит ,то кетамин+фентанил+ардуан..

[Vlad34]

Коллега, позвольте поинтересоваться, чем же хороши представленные Вами "схемы"? Насколько они управляемы? Или все же "медикаментозная кома"? Чем "релиум" (или все же диазепам?) предпочтительнее других гипнотиков? А мидазолам? А пропофол? Не? Нет схемы? А кетамин только на шок 1 ст.? Фентанил несомненно, а сколько? Ардуан? Вай ардуан? Другие релаксанты не хороши? Или просто у Вас был ардуан? Вены три, ну пусть три. Четыре тоже можно. И две. А почему одна из них центральная? Просветите пожалуйста. Трансфузии массивные. Капитан Очевидность. А что вливаем и на каком этапе? И при каких условиях? Чем Вам мил дофамин? Почему дофамин? Зачем дофамин? В чем профит именно дофамина?
Итого. В чем смысл Вашего поста?

[Pilulkin83]

Атаралгезия оказывает малое влияние на гемодинамику.Несмотря на то, что о ней пишут.Для хорошего обезболивания много идет фентанила 10 мкг/кг/час.

Массивные трансфузии Эр.массы и СЗП.По гемоглобину стараемся держать его концентрацию не ниже 80-100г/л
Жидкость по сути вводится внутривенно струйно стерильными шприцами Жане по 500 мл минуты за две,если надо.
Дофамин идет для обеспечения лучшей перфузии внутренних органов в дозе не выше 2,5 мкг/кг/минуту.
Главное в данной ситуации ,чтобы не помер на индукции.Дать хороший объем жидкости.Поддерживать О2-транспортную функцию крови и поддерживать по возможности свертывающую систему.
Ардуан - самый доступный релаксант у нас ..

Индукция- диазепам 0,5 мг/кг
фентанил 10 мкг/кг
ардуан 0,07 мг/кг

Поддержание- N2O-O2
внутривенно/микроструйно диазепам О,5 мг/кг/час
фентанил 10 мкг/кг/час
внутривенно/ фракционно ардуан 0,03 мг/кг каждые 40 минут.

Инфузионка- кровопотерей интраоперационной ( в отсосе и на салфетках) ,испарение,исходный дефицит и физ.потребность.
Показатели гемодинамики стандартным неинвазивным мониторингом.Лабораторными показателями.Почасовым диурезом.

А чем за Кетамин Вы ?Откуда взятся эндогенным катехоламинам ?Какая нейровегетативная защита?

[Vlad34]

Атаралгезия оказывает малое влияние на гемодинамику.Несмотря на то, что о ней пишут.
Видите ли в чем дело... Не в названии. А в некоей разумности подхода. Бензодиазепины, именно так, а не "релиум", суть торговое название, оказывают меньшее влияние на артериальное давление и сердечный выброс в сравнении с другими гипнотиками. Но эффект дозозависим. У всех. И например пропофола тоже. Но период полувыведения диазепама большой, активные метаболиты, поэтому такую анестезию нельзя назвать управляемой. Ближе к "медикаментозной коме".
Для хорошего обезболивания много идет фентанила 10 мкг/кг/час.
Вы видели кривую элиминации фентанила? Вот она, среди прочих:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
А еще шок нарушает элиминацию. А Вы говорите 10 мкг/кг/час.
Букварь:
It is common practice to administer reduced doses of opioids to patients suffering from hemorrhagic shock to minimize any adverse hemodynamic consequences and prevent prolonged opioid effect. This is at least partially attributable to a pharmacokinetic mechanism. Analysis of pigs receiving fentanyl suggested that central clearance and central and second compartment distribution volumes were significantly reduced in hemorrhagic shock, with higher fentanyl concentrations for any given dosage and a prolonged context-sensitive half-time

Жидкость по сути вводится внутривенно струйно стерильными шприцами Жане по 500 мл минуты за две,если надо.
К чему эта, извините, мастурбация? Вот скорость потока через периферические катетеры разного диаметра. Два катетера соответственно в два раза выше.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
И она в любом случае будет выше, чем через центральный катетер того же диаметра. Физика. Теперь вопрос, а нужен ли центральный.

Дофамин идет для обеспечения лучшей перфузии внутренних органов в дозе не выше 2,5 мкг/кг/минуту.
Вы еще стираете? Тогда мы идем к Вам (с). У этого заблуждения борода как у дядьки Черномора. Обсуждалось уже.

Инфузионка- кровопотерей интраоперационной ( в отсосе и на салфетках) ,испарение,исходный дефицит и физ.потребность.
Показатели гемодинамики стандартным неинвазивным мониторингом.Лабораторными показателями.Почасовым диурезом.
Все это азбучные истины. С дополнением, что мониторинг АД необходим инвазивный. Инерционен слишком неинвазивный. Но вот вопрос, что будете инфузировать до хирургического гемостаза?

Какая нейровегетативная защита?
Это какой компонент анестезии?

[Pilulkin83]

С катетерами согласен,но чем туда гнать жидкость.Наши инфузоматы могут 500 мл за 30 минут,это край ..В плане кумуляции фентанила и релиума .Вряд ли придется отдавать пациента с тяжелым УГМ или ушибом легкого при сочетанной травме
"без трубы" и скорее всего он будет еще несколько дней седатироваться в ОРИТ.
Фентанил можно уменьшить к концу операции и отказаться от него когда будут ушивать рану .
Засчет гипнотиков нельзя жертвовать обезболиванием..
А вы что можете предложить взамен бензодиазепинам ?

нейровегетативная защита- цель общей анестезии в целом ..

[Vlad34]

Кристаллоиды ничем гнать не надо. Сами гонятся. Препараты крови, если нет перфузора, "гонятся" внешней компрессией мешка. Не нужно оправдывать неконтролируемую анестезию необходимостью продления седации/аналгезии в ОРиТ. Это там сделают, при необходимости. Вместе с тем, что "навводили" эффект может быть непредсказуемый. Да и интраоперационно, введя расчетную дозу фентанила, потом внезапно будет подключаться адреналин, и будете долго думать, толи ОЦК никак не восполнится, толи кардиодепрессия от передозировки. Так что, согласие, на "можно уменьшить к концу операции" в принципе не требуется. Замен бензодиазепинам много, что-то лучше, что-то хуже, в зависимости от дозы и конкретной клинической ситуации. Да и не нужна эта замена. Проблема возникла из за неожиданно-конкретной схемы "релиум/фентанил/ардуан" Как то не так видимо нужно описывать подходы к анестезии у разных групп пациентов. Фраза:
Засчет гипнотиков нельзя жертвовать обезболиванием.
Мне непонятна. Вроде нигде не призывал делать это.
"Нейровегетативная защита" - термин здесь понятный, но, как говорил уважаемый коллега Extr,"вполне себе местечковый". Не стОит им злоупотреблять, ИМХО.
ЗЫ. Не поленитесь, найдите в сети учебник Миллера. Станет проще жить.

[LANCET]

Не успел, тоже хотел Миллера посоветовать..

[FEV]

Цитата:
"По гемоглобину стараемся держать его концентрацию не ниже 80-100г/л"



Каким образом? Мониторинг? или лаборантка каждые 5 минут бегает?