[mimoshla]

Обычная работа. Интересная, между прочим. Жаль, конечно, что консультировать не у кого.НИИ чего? НИИ скорой помощи им. Джанелидзе.

там ЛЮБОЕ отклонение ЭКГ вызывает огромные круглые глаза "ойёйёйинфарктмикардавотпрямщаспомрет".
это вряд ли.
В первый раз, конечно. К 21-ому - уже складывается кое-какое мнение.:ab:

Если уж я влезла в разбор интересных ЭКГ, то мне очень интересно мнение коллег. Особенно, Юноны Владиславовны.

[Yariko]

Спасибо, Ирина Николаевна. Если бы только была ЭКГ без того, что Вы написали, подумала бы в первую очередь про ОКС и геморрагический инсульт. А так может быть много вариантов, например, последствие приема трициклических антидепрессантов, травма головы, остаточные явления после эпилептического статуса и тд

[mimoshla]

Как Мюнхгаузен - Марте "Не то!"

Посмотрите просто на ЭКГ! Ну!!!
И суицид перед этим событием.
В этой ЭКГ что-то определённо против ОКС. И Вы это знаете.

[Igor73]

Как Мюнхгаузен - Марте "Не то!"

Посмотрите просто на ЭКГ! Ну!!!
И суицид перед этим событием.
В этой ЭКГ что-то определённо против ОКС. И Вы это знаете.
Пока Юнона Владиславовна думает, предположу отравление угарным газом..

[mimoshla]

Вот классика.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Igor73]

Барбитураты?..
- суицид (барбитураты самые распространенные)
- тахикардия
- удлинение QT
- изменения ST-T

[mimoshla]

Суицид феназепамом. 1 месяц назад.
Остальное всё верно: выраженная синусовая тахикардия, удлинение QT, изменения ST-T.

Картинка "вот классика" - подсказка. Классика чего, коллеги? Особенно, Юнона Владиславовна!

[Yariko]

Global T inversion (T отрицательное в основных отведениях, кроме aVR, T - симметричный, глубокий, удлинение QT). Причина - катехоламин-индуцированная? Введение адреналина, стресс-индуцированная Такоцубо, феохромоцитома?

[mimoshla]

стресс-индуцированная Такоцубо:bo:
Ну конечно! Браво, доктор!!!!

[Igor73]

Прекрасный случай, спасибо Ирина Николаевна!
Еще одна ЭКГ при Такоцубо ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) (для закрепления:-)

[mimoshla]

Трепетание предсердий несколько мешает созерцанию такоцубо.

Мне нравятся публикации японцев на тему, как по ЭКГ отличить передний ОИМ от такоцубо.
1. не бывает патологического q
2. элевация ST в V4-V6 всегда больше, чем в V1-V3. Но менее выраженная, чем при ОИМ.
3. нет реципрокности
4. отрицательные Т в грудных отведениях очень большие, глубокие
5. в V1 Т (+)
6. удлинение QT более выраженное
7. более продолжительное время изменений.

Представленный мною случай. Женщина климактерического возраста, после психического стресса (суицидная попытка).
На ЭКГ глубокие отрицательные Т в грудных отведениях.
NB! Т в V1 (+).
Выраженное удлинение QT.
И самое главное - эти изменения регистрируются очень долго, > месяца.
Соматическое состояние удовлетворительное.

Чем не такоцубо?:ab:

[Igor73]

Трепетание предсердий несколько мешает созерцанию такоцубо.

Мне нравятся публикации японцев на тему, как по ЭКГ отличить передний ОИМ от такоцубо.
1. не бывает патологического q
2. элевация ST в V4-V6 всегда больше, чем в V1-V3. Но менее выраженная, чем при ОИМ.
3. нет реципрокности
4. отрицательные Т в грудных отведениях очень большие, глубокие
5. в V1 Т (+)
6. удлинение QT более выраженное
7. более продолжительное время изменений.

Представленный мною случай. Женщина климактерического возраста, после психического стресса (суицидная попытка).
На ЭКГ глубокие отрицательные Т в грудных отведениях.
NB! Т в V1 (+).
Выраженное удлинение QT.
И самое главное - эти изменения регистрируются очень долго, > месяца.
Соматическое состояние удовлетворительное.

Чем не такоцубо?:ab:
Еще бы ЭхоКГ с "ловушкой для осьминогов" и коронарографию с "чистыми" артериями..:ab:

[mimoshla]

и зашкаливающий адреналин в первые 15 минут.

Эхо тоже надо подловить - быстро уходит.
Впрочем, я видела. Не в данном случае, конечно.

[angio]

Выражаю искреннюю благодарность и уважение всем участникам обсуждения, особенно Игорю Петровичу и Ирине Николаевне.

Добавлю только, что чем больше смотрю и интересуюсь ЭКГ, тем больше его не понимаю.

[mimoshla]

Знакомое чувство - приходит с годами и опытом. Как говорил О.Уайльд "Я не настолько молод, чтобы всё знать".
ЭКГ - очень сложный метод. Чрезвычайно интересный, потому что графика, шифр, ребус.
Реполяризация (зубец Т) - одна из самых мало изученных тем. Но мне кажется, и с другими зубцами положение не лучше.
Тем интереснее.

[Ostap]

Интересная история

[Igor73]

Игорь Петрович, Ирина Николаевна, будьте так снисходительны объясните неразумному. Почему при "памяти сердца" на БЛНПГ возникает псевдоишемическая конкордантная депрессия ST с инверсией Т в правогрудных и верхушечных отведениях?!?!? Неужели опять всё сводится к ничего не означающей фразе: "реципрокные изменения"????
Сегодня доктор Швилкин прислал статью (за скрепкой), там подробно рассмотрена память сердца (история описания, механизмы, клиническое значение и т.д.).
Он с удовольствием присоединился бы дискуссии, но нужна регистрация и т.д., просит присылать вопросы.
Коллеги, по "памяти сердца" есть ли вопросы? Есть возможность получить на них ответы.

[angio]

Спасибо. Очень познавательно.
Всё равно не понял почему на выложенных Вами пленках Чаттерджи TWI V1-V3, тогда как на "блокадных" пленках в прекордиальных отведениях TWI отсутствует даже в V5-V6.
Хотя, наверное, это можно объяснить блокадой ПРАВОЙ ножки п.Гиса.

[Korzun]

Коллеги, по "памяти сердца" есть ли вопросы? Есть возможность получить на них ответы.

1. Прогноз? Даже если нет обзора статистики, интересно личное мнение.
2. Практика? Увидел такое и как дальше? Это ж при поступлении и наличии только одной ЭКГ не отменяет аспирина в приемном покое (если на догоспитальном этапе уже не дали), тропонинов и т.д. Или можно смело остановиться?

[Dr.Vad]

еще один исторический экскурс в Cardiac memory от другого автора, который похоже посвятил всю свою научную карьеру сему феномену:

Why T waves change: a reminiscence and essay [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

и даже он в самой последней публикации от ноября 2015 г. лишь предполагает, что "Hence-rather than completely benign-memory may be a warning of disease to come."

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Igor73]

Спасибо. Очень познавательно.
Всё равно не понял почему на выложенных Вами пленках Чаттерджи TWI V1-V3, тогда как на "блокадных" пленках в прекордиальных отведениях TWI отсутствует даже в V5-V6.
Хотя, наверное, это можно объяснить блокадой ПРАВОЙ ножки п.Гиса.
1. У пациентки преходящая блокада левой ножки п.Гиса
2. В ответ на длительно существующую блокаду (в принципе на любое расширение комплекса QRS - БЛНПГ, ЭКС, WPW, ЖТ) в сердце формируются и закрепляются процессы изменения реполяризации, по образному выражению Ирины Николаевны "сердце впадает в детство". После того как комплексы QRS опять становятся узкими (блокада исчезла, прекратилась стимуляция и т.д.) на ЭКГ и появляется TWI, это и есть "память о широком QRS".
3. Поэтому на "блокадной" ЭКГ "памяти" еще нет, там просто блокада. А на второй пленке блокада исчезла и появилась "память" о ней.
Как-то так..

[mimoshla]

Согласна с Александром Ивановичем. Подожду, пока учёные мужи разберутся. Желательно не только на собаках.

Я не готова задавать вопросы доктору Швилкину. Хотя мне очень интересны его исследования. Ещё и потому, что в моей клинической практике синдром Велленса не работает - ни 1 тип, ни 2. 3-его я пока не видела.
(Псевдо)Велленсов навалом. Все живы-здоровы. Инфаркты не состоялись не через обещанные полгода, не через много лет.

Работы Швилкина, по-моему, расшатывают Велленс. Что не может не радовать лично меня. Но каково общественности?

БЛНП можно и не подловить? Если она транзиторная. Тогда мы увидим инфарктоподобные изменения - несколько странные, конечно. Т.е. с известными нам признаками (+) Т I AVL и (-) T в грудных > Т III.

Велленс - великий кардиолог. Описанные им ЭКГ признаки нацелены на немедленное спасение чьей-то жизни ибо велик риск развития обширного переднего ОИМ.
LAD - артерия жизни. Пациента срочно к интервентам.

Давайте разберёмся.
Это оригинал исследования 1982 г. Дата рождения синдрома Велленса.
Обозначение на рисунке иное.
1 тип Т (-) (встречается гораздо чаще, 75% случаев Велленса). 2 тип Т +/-.
Сопоставим с обсуждаемыми ЭКГ признаками "памяти сердца".

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Korzun]

Оффтоп.
Квантовая физика, теория струн, черная материя. Чем дальше знания, тем ближе к Богу (не религиозному, а научному, как это не парадоксально). С методами и знаниями в медицине тоже на наших глазах происходит много того, что потом трансформируется в то, что еще никому не ведомо...
Недавно где-то прочитал, что восприятие запаха у человека квантовое, а не как считалось раньше. Что атомные связи в тех или иных молекулах колеблются, а то, что есть у каждого в решетчатой кости, способно различать эти колебания; почти как улитка во внутреннем ухе, только квантовая. И это было всегда, а мы только начинаем об этом узнавать.
Сорри за офф, но тема красотой навеяла...

[Igor73]

Оффтоп.
Квантовая физика, теория струн, черная материя. Чем дальше знания, тем ближе к Богу (не религиозному, а научному, как это не парадоксально). С методами и знаниями в медицине тоже на наших глазах происходит много того, что потом трансформируется в то, что еще никому не ведомо...
Недавно где-то прочитал, что восприятие запаха у человека квантовое, а не как считалось раньше. Что атомные связи в тех или иных молекулах колеблются, а то, что есть у каждого в решетчатой кости, способно различать эти колебания; почти как улитка во внутреннем ухе, только квантовая. И это было всегда, а мы только начинаем об этом узнавать.
Сорри за офф, но тема красотой навеяла...
:-)
Тут такое дело, Александр Иванович.
У меня к Вам вопрос: при TWI делать сразу коронарографию или можно (не опасно) делать нагрузочный тест?
На мой взгляд, когда поглубже вникнешь во всю эту "квантовую" ЭКГ-логию, то можно меньше ошибаться.
Если, конечно, "чистые" артерии - это ошибка кардиолога.

[angio]

Ирина Николаевна, это уже даже не смешно...:sorry:

Приведу наши реалии. Если пациент прибудет с болями грудной клетке похожими на ангинозные и кардиологи снимут ему ЭКГ - в обоих случаях они сразу притащат его к нам в кат.лаб. для выполнения экстренной коронарографии. И даже тест на тропонин ждать не станут.

Первый вариант в нашей клинике именуется задне-боковой ОИМ "с приподъемом сегмента ST". Уверяю Вас, что двухфазные Т никто бы и в расчет не взял.

Во втором случае отрицательные Т V3-V4 объяснили бы пресловутыми реципрокными изменениями.

[Korzun]

Так и я не о затуманивании, а о прояснении, пусть и в высокой материи.
О том, что глубокие теоретические теории тоже приобретают прикладной смысл, пусть не сразу.
У нас на кафедре был сотрудник О.М. Крынский, так он по ЭКГ безошибочно пол пациента называл, с научным обоснованием. Вероятно, он видел ЭКГ, как видел мир Нео в кинофильме Матрица :)

И про Бога я тоже специально.
И первые опыты с телепортацией (пусть пока только фотона и очень недалеко) уже свершились.
И в теории неопределенности оказался прав Бор, а не Эйнштейн (в идентификации связанных квантовых объектов таки есть вклад наблюдателя). То ли еще будет...

[Dr.Vad]

Еще два кейса, когда при подозрении на ишемию при диф.диагнозе выявлялась "память":

с болями, но отрицательными ферментами:

Cardiac memory mimicking myocardial ischaemia
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

без болей, но с положит. тропонином:

Deep T-Wave Inversions: Cardiac Ischemia or Memory?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ostap]

Вышеприведённые изменения на "музейных" плёнках видел неоднократно. Особенно часто В. И, насколько помню, они всегда подтверждались на КАГ - критическое поражение ПНА проксимальной /средней трети, либо небольшая бляшка с пристеночным тромбозом, но с нормальным кровотоком. (На тропонин бы ориентироваться не стал - ибо это классика Велленса и не имеет значения лабораторный анализ. При наличии клиники - практически всегда - это ПНА)

[mimoshla]

Благодарю Вас!
Иными словами: критическое поражение ПНА проксимальной /средней трети
Велленс.
небольшая бляшка с пристеночным тромбозом, но с нормальным кровотоком.
не Велленс.

[mimoshla]

Еще два кейса, когда при подозрении на ишемию при диф.диагнозе выявлялась "память"
Замечательные истории. Красивый Велленс.
Что особенно интересно - без КАГ.

[AnnaLX]

Уважаемые коллеги, мне кажется, что было бы целесообразно и интересно разобрать здесь ЭКГ из этой темы: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Случай из реальной жизни, где все упирается в ЭКГ-диагностику ритма, что и имеет принципиальное значение для назначения, либо неназначения лечения. Причем ЭКГ трактуются в представленных данных (с одной стороны) и на форуме (с другой) весьма полярно. Ценным было бы участие аритмологов.

[mimoshla]

В контексте темы Игоря Петровича "TWI" - на ЭКГ, предложенной AnnaLX для обсуждения, красивые отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях - ювенильные Т.
Очень важный признак - асимметричные.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[angio]

В плане диф.диагностики TWI на представленном ЭКГ соблюдается "триада Швилкина", что соответствует синдрому памяти сердца.
Хотя первое колено зубцов Т действительно шире второго, но ведь и пациенту всего 2 года.

Мне больше понравилась вот эта пленка
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[mimoshla]

Предатель... А как же реполяризация?!:ah:

Это желудочковая тахикардия Галавердена.
Вот её морфология.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
На ЭКГ всё, о чём можно только мечтать - АВ диссоциация, полные и неполные захваты, ЖЭ той же морфологии. + подробный рассказ мамы.

[AnnaLX]

Ирина Николаевна, я правильно поняла, что Вы считаете сливными комплексами то, что часть коллег расценивает как транзиторный WPW, иными словами, WPW, по Вашему, нет у ребенка?

[mimoshla]

Мне неловко разбирать ЭКГ в чужом проекте. Хотелось бы спросить разрешения у автора - Игоря Петровича.

Хорошо. Давайте разберём фрагмент холтера. Мы знаем, что WPW-подобные комплексы - не редкость при ЖТ.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

QRS №5, например.

Зелёными чёрточками нарисованы зубцы Р.
комплексы №4, 7, 11 приходят преждевременно, с синусовым зубцом Р и имеют форму собственных сокращений - это полные захваты.
Т.е. это всё цепь ЖТ.

Такая выраженная желудочковая эктопическая активность у девочки в виде частых ЖЭ и пароксизмов мономорфной ЖТ, с учётом благоприятной гемодинамики - характерна для ЖТ Галавердена ("экстрасистолическая" ЖТ). Синонимы - хроническая (постоянно-возвратная, непрерывно рецидивирующая) ЖТ.

По морфологии QRS - из путей оттока ПЖ. Обратите внимание на зазубренность QRS в нижних отведениях - важный признак.

Считается, что ЖТ доброкачественная, встречается у молодых, чаще связана с физической нагрузкой и чувствительна к аденозину.

Дифдиагностику проводят с опасным заболеванием с похожей ЖТ - я говорю об аритмогенной дисплазии ПЖ.

[Igor73]

Похоже на вариант №4 - верхний сегмент свободной стенки выходного отдела ПЖ

[Igor73]

Хорошо. Давайте разберём фрагмент холтера. Мы знаем, что WPW-подобные комплексы - не редкость при ЖТ.
Хочу присоединиться к этому тезису. К нам нередко направляются пациенты с оформленной квотой для выполнения РЧА ДПП, но поводом для неверного диагноза был холтер с частой ЖЭС и сливными комплексами.
Эти ЭКГ действительно непросто интерпретировать.
Сбивают "с толку" следующие особенности:
1. ЖТ достаточно медленная, что приводит к появлению сливных комплексов, где зубец Р "вплывает" в QRS
2. Исходная синусовая тахикардия при медленной частоте ЖТ создает впечатление о дельта-волне и укорочении PQ
3. ФП (см. картинку)

[Igor73]

Мне неловко разбирать ЭКГ в чужом проекте. Хотелось бы спросить разрешения у автора - Игоря Петровича.
Автор в диком восторге!

[Igor73]

Статья по TWI ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) с красивыми картинками и неплохим дифференциальным диагнозом.

[Igor73]

Женщина 66 лет поступила в БИТ с диагнозом ИМ (ЭКГ №16_1), эпизод ФЖ (ЭКГ №16_2 и 3), успешная ЧКВ инфаркт-связанной ПКА, ЭКГ перед выпиской (ЭКГ №16_4).
Сейчас это рутинная работа современного инфарктного БИТ.
Мне показался этот случай интересным по следующим причинам:
1. "До 1961 пациенты с ИМ, если им повезло выжить до госпитализации, надолго укладывались в постель на территории клиники. Часто их находили мертвыми, смерть чаще всего наступала от фатальных нарушений ритма. Действительно, риск смерти от ИМ в те времени был около 30%. Создание и внедрение БИТ, где проводился постоянный ЭКГ-мониторинг, быстрая реанимация и дефибрилляция почти в два раза снизили смертность у пациентов с острым ИМ". NEJM@200 articles ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
2. Тем не менее, ФЖ у меня до сих пор вызывает "уважение". Вот он механизм смерти. И вот женщина напротив сидит, пережившая ФЖ.
PS. Это был гимн кардиологии:-)

[AnnaLX]

Такая выраженная желудочковая эктопическая активность у девочки в виде частых ЖЭ и пароксизмов мономорфной ЖТ, с учётом благоприятной гемодинамики - характерна для ЖТ Галавердена ("экстрасистолическая" ЖТ). Синонимы - хроническая (постоянно-возвратная, непрерывно рецидивирующая) ЖТ.

А вот эта картина не кажется Вам несколько двусмысленной? Т.е., получается, что мы имеем два ритма (две тахикардии) с одинаковой частотой без всякого перехода ("перескока") туда и обратно. В подобных случаях, конечно, первым делом в голову приходит, что меняется не источник ритма, а особенности проведения импульса.

[mimoshla]

А вот эта картина не кажется Вам несколько двусмысленной? Т.е., получается, что мы имеем два ритма (две тахикардии) с одинаковой частотой без всякого перехода ("перескока") туда и обратно. В подобных случаях, конечно, первым делом в голову приходит, что меняется не источник ритма, а особенности проведения импульса.
Два ритма. Каких?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Я полагаю - ЖТ (по морфологии), сквозь которую пробиваются хорошо визуализируемые синусовые зубцы Р. Эти зубцы расположены (с точки зрения QRS) абы как, но в своём ритме. Этот признак называется АВ диссоциация, и он чрезвычайно характерен для ЖТ.

Мы бы говорили об особенностях проведения (тахи- брадизависимая БЛН, например), если бы перед этим комплексом стоял синусовый Р.

За WPW на этих ЭКГ можно принять ЖЭ. Но на самом деле, это очередной синусовый Р наслаивается на внеочередное сокращение (ЖЭ).

У меня как раз возникли иные сомнения: не парасистолическая ли это ЖТ?

С точки зрения клинициста - небольшая разница.

[mimoshla]

Это был гимн кардиологии:-)
Бернард Лаун - имя героя, разрушившего строгий постельный режим (> 6 недель) у пациентов с ОИМ, внедрившего в практику дефибрилляторы и организовавшего БИТ/ОРИТ.
Ему 94 года.

[AnnaLX]

Я полагаю - ЖТ (по морфологии), сквозь которую пробиваются хорошо визуализируемые синусовые зубцы Р. Эти зубцы расположены (с точки зрения QRS) абы как, но в своём ритме. Этот признак называется АВ диссоциация, и он чрезвычайно характерен для ЖТ.

За WPW на этих ЭКГ можно принять ЖЭ. Но на самом деле, это очередной синусовый Р наслаивается на внеочередное сокращение (ЖЭ).

У меня как раз возникли иные сомнения: не парасистолическая ли это ЖТ?

С точки зрения клинициста - небольшая разница.

Я бы даже сказала, что P идут не только абы как в данном случае, а c частотой близкой или равной желудочковому ритму, и не только при тахикардии. Т.е., получается, что ав-диссоциация периодами изоритмическая или близкая к ней. Это явно усложняет интерпретацию. Жаль все же, что сторонники наличия WPW не хотят присоединиться со своей аргументацией.
Относительно парасистолии - я тоже думала о ней. Предполагаю, что это может оказаться не иной вопрос, а тот же по сути: наличие парацентра с активностью, близкой к синусовому, приводит к ав-диссоциации без большой количественной разницы между P и QRS на ЭКГ, а потому и большому количеству сливных комплексов, в некоторых отведениях действительно сильно напоминающих WPW. Просто желудочковые экстра- или парасистолы, на мой взгляд, не создали бы таких трудностей. Правда, P в сливных комплексах нередко находится на разном, хотя и, понятно, укороченном расстоянии от QRS. Поправьте меня, если я ошибаюсь, но для предвозбуждения такая "периодика", на первый взгляд, довольно эффектная (в том фрагменте, где от руки были расписаны интервалы PQ), да и вообще колебания PQ, все же не характерны.
В пользу парасистолии, как мне кажется, и то, что ЖТ в течение суток по большей части довольно медленная, часто и не тахикардия, а ускоренный идиовентрикулярный ритм. С клинической точки зрения все это, скорее, говорит о доброкачественности аритмии.
Хотя активность желудочкового автоматизма, конкурирующая с синусовым (что в заключениях подразумевают, вероятно, под "представленностью аритмии") производит впечатление.

[angio]

Я вот только одного не могу понять. Как ЖТ может быть с частотой 130/мин с отчетливыми изолиниями между комплексами?!?
Если я правильно понимаю, то ускоренный идиовентрикулярный ритм является очаговой тахикардией, а ЖТ - это все-таки ре-ентри.

[Korzun]

Красивая ЭКГ с кардиостимуляцией:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пациентка 1947 г.р., стимуляция VVIR. В анамнезе фибрилляция предсердий, пароксизмы.
Состояние:
1) Сильная слабость , прошибает потом, иногда головокружение
2) 3-4 раза в день боль за грудиной (давящая) или чуть левее- как- будто что-то печёт или колет ( корвалол,Изредка – изокет)
3) Приступ 1 раз в 2-3 дня – нечем дышать, хочется глубоко вздохнуть, какое-то стеснение в груди – 15-30 мин
4) Утром сильно болит голова, но когда встану и похожу – проходит сама
5) Давление после отмены Конкора, как-будто нормализовалось, но иногда ни с того , ни с сего падает: 90/50; 80/40.

По правилам темы не говорю сразу что не ней. Что думаете?

[Igor73]

Я вот только одного не могу понять. Как ЖТ может быть с частотой 130/мин с отчетливыми изолиниями между комплексами?!?
Если я правильно понимаю, то ускоренный идиовентрикулярный ритм является очаговой тахикардией, а ЖТ - это все-таки ре-ентри.
Все, что выше 100 (110) в мин - ЖТ. Медленная, медленная такая ЖТ:-)
Сицилианский гамбит заявил, что механизм ЖТ крайне важен и должен изучаться, но пока я не слышал о каких-то прорывах в этом направлении. Надежно доказан только реентри при дополнительных путях проведения. Остальные механизмы (патологических автоматизм, триггерная активность - постдеполяризация и реентри при рубцовом поражении) - немного предположительные. В моем представлении.
Хирургам или "удобно" РЧА делать и они берутся или нет.
Есть исключения. Например, фасцикулярная ЖТ (триггерный механизм - вроде бы, высокая ЧСС, высокая смертность).

[Igor73]

Красивая ЭКГ с кардиостимуляцией:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пациентка 1947 г.р., стимуляция VVIR. В анамнезе фибрилляция предсердий, пароксизмы.
Состояние:
1) Сильная слабость , прошибает потом, иногда головокружение
2) 3-4 раза в день боль за грудиной (давящая) или чуть левее- как- будто что-то печёт или колет ( корвалол,Изредка – изокет)
3) Приступ 1 раз в 2-3 дня – нечем дышать, хочется глубоко вздохнуть, какое-то стеснение в груди – 15-30 мин
4) Утром сильно болит голова, но когда встану и похожу – проходит сама
5) Давление после отмены Конкора, как-будто нормализовалось, но иногда ни с того , ни с сего падает: 90/50; 80/40.

По правилам темы не говорю сразу что не ней. Что думаете?
Ура! ЭКС!
А давно у барышни вышеописанные жалобы?

[Korzun]

Ура! ЭКС!
А давно у барышни вышеописанные жалобы?

Исходно приступы фибрилляции предсердий до 5 раз в месяц, которые сопровождались головокружением, после каждого приступа ЧСС 46-48.
В июне 2015 имплантировали ЭКС VVIR и назначили аллапинин и конкор. После чего "резко упало давление. Временами 80 на 40. Сильно кружится голова вплоть до обмороков. Сама она всегда была гипертоником, и слегка повышенное давление было нормой. Кроме того наблюдаются резкие боли в области сердца. Раньше таких болей не отмечалось." Отменили конкор.
"Давление после отмены Конкора, как-будто нормализовалось, но иногда ни с того , ни с сего падает: 90/50; 80/40."

[angio]

синдром кардиостимулятора у пациентки с сохранным ретроградным вентрикуло-атриальным проведением.
Решение - двухкамерный ПЭКС.

[Korzun]

Посмотрите еще ЭКГ из свежей темы:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мужчине 32 лет сделали РЧА по устранению ДПП, в ходе РЧА развилась полная АВБ, имплантировали DDDR и развилась схожая симптоматика:
ощутил слабость..и свечение в глазах..дошло до того что я переставал чувствовать конечности и дышать себя порой приходилось заставлять насильно (раньше никогда такого не наблюдалось), свечения, потемнения в глазах, шум в ушах..
Необычно, что DDDR...
Какие будут предложения по дальнейшему лечению?
И что это сохранилось: ретроградное АВ или ДПП проведение (это важно для медикаментозного подавления)?
Ответов я не знаю :)
Тема: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Igor73]

Посмотрите еще ЭКГ из свежей темы:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мужчине 32 лет сделали РЧА по устранению ДПП, в ходе РЧА развилась полная АВБ, имплантировали DDDR и развилась схожая симптоматика:

Необычно, что DDDR...
Какие будут предложения по дальнейшему лечению?
И что это сохранилось: ретроградное АВ или ДПП проведение (это важно для медикаментозного подавления)?
Ответов я не знаю :)
Тема: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Идей 2:
1. Ретроградное проведение не сильно влияет на гемодинамику предсердий при двухкамерной стимуляции. Оно может вызывать пейсмекерную тахикардию, когда ретроградный Р принимается за синусовый, далее АВ-задержка и стимул на желудочки и т. д. Бороться надо при помощи увеличения интервала PVARP (послежелудочковая рефрактерность предсердий). Большинство современных ЭКС прекрасно борются с пейсмекерной тахикардией, существует алгоритм авто-PVARP.
2. У пациента в грудных отведениях блокада ПНПГ. Это бывает при стимуляции строго из верхушки ПЖ (редкость в наше время) или при дислокации электрода в ЛЖ. Нужен рентген/ЭхоКГ.

[Korzun]

Мою версию про ретроградное проведение обсмеяли:
указал на проблемы которые на ней есть (ретроградное проведение) меня объсмеяли и сказали что ваше сердце полностью подчинено стимулятору.
Но почему то при нагрузке 20 приседаний к примеру у меня на 7-8 пунктов вырастает пульс и падает за секунд 30-40 к минимальному порогу стимуляции..и никто мне не может сказать это проведение через стимулятор от предсердий? или напрямую от предсердий к желудочкам?


1. Что же это мне тогда мерещится после желудочкового стимула?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
2. И что это за восстановление нормального проведения при нагрузках (вторая часть цитаты)?

[Igor73]

1. Что же это мне тогда мерещится после желудочкового стимула?
2. И что это за восстановление нормального проведения при нагрузках (вторая часть цитаты)?
1. После желудочкового стимула четко виден ретроградный Р
2. Про вторую часть цитаты мне мало что понятно. Мне в принципе непонятен этот случай.
- почему у пациента вообще работает предсердный электрод? После РЧА ДПП что такое произошло с СУ, что теперь включается ЭКС? Что принимает пациент? При искусственной АВ-блокаде должна быть Р-синхронизированная стимуляция желудочков и сохраненный водитель ритма с адекватной реакцией на физическую нагрузку
- что за настройки у ЭКС? Необходимо посмотреть последний отчет программирования. Резкое падение стимуляции после нагрузки можно корректировать за счет программации. Это зависит от модели ЭКС

[Korzun]

Вот его выписка с РЧА:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
АВ блокада есть, а ВА блокады нет.
Если я прав, то на 1 сокращение желудочков (стимуляционное) приходится 2 сокращения предсердий (стимуляционное и ретроградное). Я такого раньше никогда в жизни не видел. Такое ятрогенно-стмуляционное трепетание предсердий 2 к 1...

Если это ВА проведение не по ДПП, то можно попробовать дать бетаблокаторы, чтобы подавить ВА проведение...

И ЭКГ с АВ блокадой в выписке описано, как с ретроградным проведением на предсердия.

[Igor73]

Мужчина 79 лет.

[Igor73]

Мужчина 79 лет жалуется на одышку при физической нагрузке.
При осмотре признаки сердечной недостаточности: отеки нижних конечностей, увеличение печени, асцит.

[Yariko]

Мужчина 79 лет жалуется на одышку при физической нагрузке.
При осмотре признаки сердечной недостаточности: отеки нижних конечностей, увеличение печени, асцит.

а что там с ТТГ?

[Igor73]

а что там с ТТГ?
Норма

[Yariko]

для эмфиземы маленький P. Тогда еще вопрос - что там на ЭхоКГ? Не дилатационная кардиомиопатия?

[Korzun]

ФП + гидроперикард

[Igor73]

для эмфиземы маленький P. Тогда еще вопрос - что там на ЭхоКГ? Не дилатационная кардиомиопатия?
Не дилатационная кардиомиопатия

[Igor73]

ФП + гидроперикард
Точно!
Жидкость в перикаре имеется (расхождение листков перикарда 1 см).
Но.
1) такое количество жидкости не объясняет такой миниатюрный вольтаж
2) на ЭКГ есть характерные признаки основного заболевания

[Susanin]

А толщина стенок левого желудочка?
И будут ли подсказки типа ХПН, миеломная болезнь, полинейропития, карпальный синдром?

[Yariko]

амилоидоз?

[Igor73]

ЭхоКГ

[Igor73]

МРТ сердца

[Igor73]

И еще раз об аритмогенной дисплазии правого желудочка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[sav1974]

Пациент 38 лет, 3 мес назад перенес ОРЗ, на лечение биопароксом развился отек Квинке, со слов пациента на ЭКГ терапевту что-то то не понравилось с левым желудочком, по поводу чего месяц принимал магне- В6. На тот момент беспокоила одышка при привычной нагрузке, в настоящее время жалоб не предьявляет. АД в норме, избыточная масса тела. В анамнезе- спленэктомия, ежедневный прием 50 мг тромбоАСС. Синкопальные состояния и случаи ВСС отрицает.
Прошу помочь разобраться что на фрагментах холтера: БПНПГ различной степени или преходящий с- м Бругада. Изменения регистрируются преимущественно в ночное время. НужнО ли дообследование пациента у аритмолога или других специалистов?

[Igor73]

Пациент 38 лет, 3 мес назад перенес ОРЗ, на лечение биопароксом развился отек Квинке, со слов пациента на ЭКГ терапевту что-то то не понравилось с левым желудочком, по поводу чего месяц принимал магне- В6. На тот момент беспокоила одышка при привычной нагрузке, в настоящее время жалоб не предьявляет. АД в норме, избыточная масса тела. В анамнезе- спленэктомия, ежедневный прием 50 мг тромбоАСС. Синкопальные состояния и случаи ВСС отрицает.
Прошу помочь разобраться что на фрагментах холтера: БПНПГ различной степени или преходящий с- м Бругада. Изменения регистрируются преимущественно в ночное время. НужнО ли дообследование пациента у аритмолога или других специалистов?
Есть ли возможность выложить скан обычной ЭКГ?
Есть ли данные ЭхоКГ (увеличение ПЖ)?

[sav1974]

ЭхоКГ терапевтом не рекомендовалось, предыдущих ЭКГпациенту с собой не дали,а амб. карта находится в другом ЛПУ, поэтому могу выложить только фрагменты текущего холтера.

[BMB]

я бы скорее заподозрил аритмогенную дисплазию ПЖ, хотя клиники и семейного анамнеза нет. Согласен, что ЭХОКГ стоит сделать.

[sav1974]

Завтра буду договариваться на счет эхоКГ

[sav1974]

Проведенное УЗИ сердца без патологии, размеры и толщина стенок в пределах росто-весовых показателей, сократимость удовлетворительная, тканевой допплер отклонений не выявил.
Из анамнеза жизни- в 1996 г проникающее ножевое ранение (спленэктомия, ушивание диафрагмы, ранение легкого, клиническая смерть), перикард и сердце не задеты. Аллергия на шерсть животных (удушье). В наст время работает сменным начальником крупного производства, получает второе высшее образование (вечернее), 2-3 раза в неделю посещает тренажерный зал.
ЭКГ за 2014 и 2016 годы прилагаю

[Anchar]

Всем доброго времени суток! С вашего позволения, немного подниму тему: попался около месяца назад симпатичный монитор. Пациент - мужчина, 61 год, установлен ЭКС (когда/какой/зачем/почему - история, к сожалению умалчивает. Такова уж грустная доля врача ФД, зачастую в глаза не видящего своих пациентов...)
Собственно, нарушений работы я там не обнаружила, но есть красивые и достаточно интересные, на мой взгляд, фрагменты работы ЭКС, которые далеко не всегда углядишь. Я, например, первый раз за три года углядела, да еще в таком показательном виде. В общем, умилилась, утащила в коллекцию и теперь показываю всем, кому могу :ab:
Надеюсь, экран ни у кого не треснул от размера картинки... Хотелось, чтобы нагляднее :ah:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Igor73]

Красотень!
Действительно этот феномен - редкость на обычных ЭКГ (так как включается лишь эпизодически), но должен частенько встречаться на холтерах.
Причин для редкости несколько:
1) холтер не видит зубец Р и "не умеет" анализировать увеличение АВ-задержки, поэтому этот кусок ЭКГ надо уметь увидеть
2) часто врачи при анализе суточных мониторов игнорируют этот момент просто по не знанию и малому желанию разбираться. Наука об ЭКС не проста. Но вполне поддаётся изучению. И очень интересна!
3) не во всех приборах есть эта функция, как я понимаю. В Медтронике точно есть:-) И в Boston Scintific. Но у меня на этот счёт недостаточно знаний.
Спасибо за замечательные картинки!

[Korzun]

Еще есть проблемы с чувствительностью желудочкового электрода (синие точки) - нужно программировать ЭКС, чтобы собственные сокращения всегда подавляли стимуляцию.
И АВ 400 мс даже при включенном гистерезисе АВ-задержки вроде как многовато, чтобы столько времени ждать собственный QRS (хотя может так и настроено)...

[Anchar]

не во всех приборах есть эта функция, как я понимаю. В Медтронике точно есть:-) И в Boston Scintific. Но у меня на этот счёт недостаточно знаний.
Аналогично :)
PS: отрицательные Т в спонтанных? Дык феномен памяти, надо полагать...:ab:

[Anchar]

Александр Иванович! Не думаю, что тут есть проблемы с чувствительностью желудочкого электрода. Я полагаю, синие точки - это всего лишь страховочные стимулы.

Механизм следующий: сперва идут предсердные стимулы с сохранным (хотя и замедленным) проведением на желудочки - стимулятор, благодаря работе специального алгоритма, дает шанс появиться собственным QRS. Однако поскольку проведение не желает уменьшаться менее 400 мс, стимулятор, понаблюдав за этим безобразием, подключает-таки в работу желудочковый электрод. Поэтому в комплексе с синей точкой на самом деле (как я думаю) есть уже и зеленый (желудочковый) стимул. Но! Он приходит одновременно с собственным QRS, (или даже чуть позже него), поэтому захвата (даже частичного) осуществить не успевает. QRS получается полностью "родной". По сути такой комплекс называется псевдосливным.

Однако стимул-то был! И стимулятор ждёт адекватный ответ на него. То есть не просто хоть какой-нибудь QRS, как при детекции спонтанного ритма, а именно прямой адекватный ответ на стимуляцию, строго определенной амплитуды (т.н. ER - evoked response, "ожидаемый ответ") Запрограммированная амплитуда этого ответа иногда может превышать амплитуду спонтанного QRS более чем в 2 раза. Всё, что ниже, просто не замечается. Ну и, соответственно, не увидев такового достаточно высокоамплитудного ответа, стимулятор через 100-110мс дает страховочный стимул. Который, естественно, не проводится, т.к. попадает в рефрактерный период желудочков.

Касательно величины AV задержки: когда изучала тему вычитала, что ее действительно обычно устанавливают на меньшее значение (максимальное, какое нашла - 350 мс). Однако тут следует учитывать, что сигналы стимулов на поверхностной ЭКГ могут чуть отличаться от истинных, отсюда, возможно, погрешность. Ну или просто моя ошибка при измерении, не исключаю. Всё-таки очень мелко это все :)

[Korzun]

Александр Иванович! Не думаю, что тут есть проблемы с чувствительностью желудочкого электрода. Я полагаю, синие точки - это всего лишь страховочные стимулы. Механизм следующий: сперва идут предсердные стимулы с сохранным (хотя и замедленным) проведением на желудочки - стимулятор дает шанс появиться собственным QRS. Однако поскольку проведение не желает уменьшаться менее 400 мс, стимулятор, понаблюдав за этим безобразием, подключает-таки в работу желудочковый электрод. Поэтому в комплексе с синей точкой на самом деле (как я думаю) есть уже и зеленый (желудочковый) стимул. Но! Он приходит одновременно с собственным QRS, (или даже чуть позже него), поэтому захвата (даже частичного) осуществить не успевает. QRS получается полностью "родной". Однако стимул-то был! И стимулятор ждёт адекватный ответ на него (именно адекватный, т.е. более высокий по амплитуде, чем обычный спонтанный QRS). А не увидев ответа, через 100-110мс дает страховочный стимул более высокой амплитуды. Который, естественно, не проводится, т.к. попадает в рефрактерный период желудочков.

Так не бывает. Или I - инхибитет, или Т - триггеред. Т.е. или подавляется или синхронно, но никак не с задержкой. Значит электрод не распознает собственное сокращение, т.е. чувствительность страдает (не отсутствует напрочь, т.е. электрод не сломан, а не всегда распознает) - я бы настроил чувствительность...
Это достаточно частое явление, особенно с электродами с пассивной фиксацией (желудочковые часто именно такие). Через какое-то время после установки не все стимулы распознаются - все говорят, что воспаление развивается и соединительная ткань разрастается в месте контакта.
И левее синих я бы зеленые точки не стал бы ставить, т.к. QRS этот свой, а не стимулированный. Стимула внутри QRS, на мой взгляд, нет. Рассудить это может программирование.

В отношение АВ задержки. Если максимальную выставить 350 мс, то при включенном гистерезисе (функция плавного перехода, чтобы свой ритм не конкурировал со стимуляцией) АВ задержка может увеличиваться и больше 400 (можно посчитать по формуле в зависимости от выставленного гистерезиса или получить цифирь при программировании), когда были свои сокращения. Стимулятор выжидает собственную активность. Другое дело, что настолько длинную АВ задержку я бы не ставил исходно, т.к. АВ блокады 1 степени (по сути это же она, хотя очень не долго) тоже негативно влияют на прогноз...

[Anchar]

Пока я там предыдущий пост правила, вы уже ответили :) Следует признать, что знаю я пока мало, поэтому не имею достаточной аргументации для того, чтобы отстаивать своё мнение. К тому же теперь не уверена, что оно верное. Надо вчитаться в ваш ответ и поразмыслить.

Насчет "никаких страховочных стимулов нет" - вот это не поняла. Как так нет? А всякие autocapture и им подобные алгоритмы? Функция автоматического подбора амплитуды стимула? Они же основаны на нанесении страховочных стимулов. Может, я просто их как-то неправильно называю?...

Значит электрод не распознает собственное сокращение, т.е. чувствительность страдает Таки вот это как раз насчет ER... если предположить, что в QRS прячется желудочковый стимул, то стимулятор и не должен распознавать спонтанный QRS. Он ждет именно ответ на стимул, конкретной амплитуды. И, не видя такового, дает страховочный. Ну, в смысле, это я себе так пока представляю.

Про АВ задержку - я имела в виду, что 350 - это уже при гистерезисе, конечно. Не изначальная

Один из источников, на которые ориентировалась.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Тут и про ER, и про страховочные стимулы. Правда, статья за 2006год, но и в вебинарах Boston Scientific 2015-16гг страховочные стимулы упоминаются регулярно, в частности как часть алгоритма ventricular automatic capture.

В общем, я пребываю в некоторой растерянности.

[Korzun]

Приношу извинения, совсем не хотел подавлять Вас. Пример красивый.
Я тоже не являюсь экспертом по кардиостимуляции, лучше тут ответят те, кто каждый день программируют их. Я этим занимался давно, но как-то участвовал в написании методички :)

Разные алгоритмы - это, ИМХО, не тут.
autocapture - это до и по нарастающей.
Функции частой и сверхчастой ЭС для купирования разных тахи тоже не этот случай. Может я не знаю какой алгоритм, но логически не понимаю зачем дублировать желудочковый стимул (хотя дублирующий может быть большего вольтажа и длительности - вот и я засомневался в своей правоте)...
Нужно смотреть что за ЭКС и листать инструкцию к нему...

Функция стимуляции и распознавания в электроде разделены, т.е. даже при почти полном совпадении ЭКС распознает электричество.
Т.е. даже если был страховочный стимул, как Вы написали, то я бы чувствительность все-равно проверил бы - должен распознавать.
И при программировании будет точно понятно - есть стимул внутри QRS или нет - там это без вопросов.

Иными словами, не претендуя ни истину последней инстанции, мне не понравились 2 момента, которые я озвучил:
- стимул синяя точка. на мой взгляд его просто не должно быть.
- слишком большая максимальная АВ задержка.

Это всё лишь повод для похода пациента на программирование ЭКС в плановом порядке. Согласны?

Спасибо за дискуссию, очень любопытный и красивый пример умных девайсов. Плюс этого примера, что он понятен почти всем (т.к. это ЭКГ и Вы наглядно поставили цветные точки), в отличие от распечаток при программировании :)

Присоединяйтесь постепенно к форуму, тут интересно и полезно - всегда рука на пульсе и коллеги расслабиться не дают :ay:

[Igor73]

Касательно величины AV задержки: когда изучала тему вычитала, что ее действительно обычно устанавливают на меньшее значение (максимальное, какое нашла - 350 мс). Однако тут следует учитывать, что сигналы стимулов на поверхностной ЭКГ могут чуть отличаться от истинных, отсюда, возможно, погрешность. Ну или просто моя ошибка при измерении, не исключаю. Всё-таки очень мелко это все :)
Вы по Барольду читали? У Вас есть эта книга ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])?

[Anchar]

Логически не понимаю зачем дублировать желудочковый стимул хотя дублирующий может быть большего вольтажа и длительности
Вооот! Я и предполагаю, что он большего вольтажа. Потому и страховочный. Не сработал первый - сработает второй, более сильный :ab:

Т.е. даже если был страховочный стимул, как Вы написали, то я бы чувствительность все-равно проверил бы - должен распознавать.
Все правильно! Но тут небольшая ремарка: это не является как таковым нарушением детекции. Потому что детекция тут идет по отдельному ER каналу, а у него изначально чувствительность обычно ниже, чем при детекции спонтанных R - он ведь настроен на восприятие высокоамплитудных стимулированных комплексов. Но если наблюдается большое количество сливных/псевдосливных сокращений, после каждого из которых следует страховочный стимул, следует повышать чувствительность ER канала, дабы он видет не только стимулированные QRS, но и спонтанные. И не расходовал зазря энергию на страховочные стимулы, которые в случае сливных комплексов совсем не нужны.

И при программировании будет точно понятно - есть стимул внутри QRS или нет - там это без вопросов.
Это да... Вот кто бы мне подарил холтер с выделенным каналом ЭКС... :ah: Мечты...



Это всё лишь повод для похода пациента на программирование ЭКС в плановом порядке. Согласны?
Вполне :ab:

Присоединяйтесь постепенно к форуму, тут интересно и полезно - всегда рука на пульсе и коллеги расслабиться не дают :ay:
Спасибо, я уже вовсю! :ab:

[Korzun]

Есть стимул внутри QRS или нет по этим ЭКГ однозначно не сказать.
Вы за то, что есть, а я не за это. Мне все поломки и огрехи настроек мерещатся.
Но даже если и есть этот стимул, то АВ 400 мне все-равно не нравится, перебор. А это повод для программирования, а там и со стимулом должно стать понятно и чувствительность измерят.
Да и отстал я, вероятно. Раньше больше параметров вручную ставили, были миоингибирование и стимуляция скелетных мышц, т.к. электроды не все были биполярные...
А сейчас все больше самонастраиваемых систем, интеллектуальных.
Но 400 мс мне всё равно не нравится :az:
Спасибо, что Вы с нами! :ax:

[Anchar]

:ab:Ну вот вам тогда еще.... на закуску. Тот же пациент, но другой алгоритм. Вернее, сочетание предыдущего и еще одного
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Igor73]

Так Вы ещё и холтер без выделенного канала ЭКС шифруете?!
Все, снимаю шляпу..

[Anchar]

Вариант описания фрагмента (по шаблону с аритмологического форума)
Вариант описания представленного фрагмента (опять же, по шаблону, предложенному на форуме):

Двухкамерная предсердно-желудочковая стимуляция в режиме DDD. Базовая частота стимуляции 60 уд/мин. АВ-задержка 170-180 мс.
Отклонения в работе ЭКС в виде серии дополнительных желудочковых стимулов (три спайка в цикле, в 2х последовательных комплексах на видимом фрагмете ЭКГ в 23:46:59 от 24.11.2016) с укороченной до 50 мс АВ-задержкой. Предположительно работа теста определения порога желудочковой стимуляции. Нарушений в работе ЭКС нет.

[Korzun]

:ab:Ну вот вам тогда еще.... на закуску. Тот же пациент, но другой алгоритм. Вернее, сочетание предыдущего и еще одного


А что ж Вы 50+100 с возросшей амплитудой сразу не показали? Тогда этот вопрос снимается - точно "страховочный". А я тут опять опростоволосился :confused:
А где ему его ставили и где он его программирует, случайно, не знаете?
Я бы 400 все-равно уменьшил...

[Anchar]

Так Вы ещё и холтер без выделенного канала ЭКСПЕРТ шифруете?!
Все, снимаю шляпу..
Погодите, наденьте, обратно, замерзнете еще! :ab: Возможно, я не так выразилась! В инкарте, конечно, ставится галочка в графе "стимулятор", и тогда аппарат отмечает стимулы специальными чёрными галочками. Но для меня такой алгоритм не очень удобен по двум причинам:
- галочки ставятся прямо на самой ЭКГ. И иногда непонятно, правильно аппарат отметил, или там помехи какие, которые он за стимул принял
- галочки ставятся только на этапе определения морфологии QRS. А дальше, на этапе определения ритма (где они тоже очень нужны!) они уже не отображаются. Видимо, считается, что я при сортировке QRS раскидаю их по нужным видам стимуляции, а дальше мне аппарат из этого уже составит ритмы и вуаля. Но на деле так редко когда получается. Обычно сперва раскидаешь эти QRSы примерно, как получится, потому что их несметное количество разных получается. А вот уже на этапе ритмов и начинается основная сортировка. А там галочек уже нет. Приходится просто отключать фильтр на 35, тогда стимулы вживую более менее видно. По ним и смотрю в итоге.

А мечтаю-то я о таком, чтобы канал ЭКС отдельной строкой шел. Вроде ходят легенды, что есть такие :ab:

[Anchar]

А что ж Вы 50+100 с возросшей амплитудой сразу не показали? Тогда этот вопрос снимается - точно "страховочный". А я тут опять опростоволосился :confused:
Пардон... Надо было, видимо, действительно сразу два выкладывать. Как-то не подумала о том, что я-то полную картину знаю, а вам кусочки подкидываю, и хочу чтобы по ним все всё сразу поняли :ah: Ну, просто решила что будет легче сперва один алгоритм обсудить, потом второй...


А где ему его ставили и где он его программирует, случайно, не знаете?
.
Увы! Я ж как работаю... Прихожу - мне стопку мониторов приносят... Ухожу - у меня стопку готовых забирают... Хорошо если пациент догадается выписки принести, но это, увы, редко бывает... Совсем хорошо, когда он в нашей поликлинике наблюдается. Но это тоже далеко не всегда. Вот и работаешь с голыми фактами... За три года работы настоящую карту программирования ЭКС 1 раз в глаза видела. Краткое описание типа ЭКС в выписке - чаще, но с него тоже толку не много, если там кроме режима стимуляции ни фирмы не указано, ничего...

[Igor73]

Картинка с AV delay hysteresis
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Igor73]

Погодите, наденьте, обратно, замерзнете еще! :ab: Возможно, я не так выразилась! В инкарте, конечно, ставится галочка в графе "стимулятор", и тогда аппарат отмечает стимулы специальными чёрными галочками. Но для меня такой алгоритм не очень удобен по двум причинам:
- галочки ставятся прямо на самой ЭКГ. И иногда непонятно, правильно аппарат отметил, или там помехи какие, которые он за стимул принял
- галочки ставятся только на этапе определения морфологии QRS. А дальше, на этапе определения ритма (где они тоже очень нужны!) они уже не отображаются. Видимо, считается, что я при сортировке QRS раскидаю их по нужным видам стимуляции, а дальше мне аппарат из этого уже составит ритмы и вуаля. Но на деле так редко когда получается. Обычно сперва раскидаешь эти QRSы примерно, как получится, потому что их несметное количество разных получается. А вот уже на этапе ритмов и начинается основная сортировка. А там галочек уже нет. Приходится просто отключать фильтр на 35, тогда стимулы вживую более менее видно. По ним и смотрю в итоге.

А мечтаю-то я о таком, чтобы канал ЭКС отдельной строкой шел. Вроде ходят легенды, что есть такие :ab:
Astrocard с каналом стимулятора. Нужен очень!

[Igor73]

Краткое описание типа ЭКС в выписке - чаще, но с него тоже толку не много, если там кроме режима стимуляции ни фирмы не указано, ничего...
А ещё у Boston Scintific есть абсолютно бесплатные вебинары по ЭКС, CRT/D, которые ведёт знаменитая Костылева..

[Anchar]

А ещё у Boston Scintific есть абсолютно бесплатные вебинары по ЭКС, CRT/D, которые ведёт знаменитая Костылева..

Знаю. Смотрю :)
Мы с Ольгой Валерьевной даже переписывались по поводу одного интересного монитора. Может быть, потом его тоже здесь выложу. Если найду в своих электронных завалах...

[Anchar]

Картинка с AV delay hysteresis
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Что за книга?? Дайте две!!!
А, вижу, название наверху...

[Igor73]

Красотень!
Действительно этот феномен - редкость на обычных ЭКГ (так как включается лишь эпизодически), но должен частенько встречаться на холтерах.
Причин для редкости несколько:
1) холтер не видит зубец Р и "не умеет" анализировать увеличение АВ-задержки, поэтому этот кусок ЭКГ надо уметь увидеть
2) часто врачи при анализе суточных мониторов игнорируют этот момент просто по не знанию и малому желанию разбираться. Наука об ЭКС не проста. Но вполне поддаётся изучению. И очень интересна!
3) не во всех приборах есть эта функция, как я понимаю. В Медтронике точно есть:-) И в Boston Scintific. Но у меня на этот счёт недостаточно знаний.
Спасибо за замечательные картинки!

Что за книга?? Дайте две!!!
А, вижу, название наверху...
Их есть у меня

[Anchar]

Почему-то не получается ответить вам в ЛС :( Спасибо огромное за книгу! А ссылки на просмотр у меня есть, мне регулярно приходит рассылка от них :)

[Anchar]

Вы по Барольду читали? У Вас есть эта книга ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])?

Пардон, это сообщение вообще пропустила.
Читала исключительно по Первовой и аритмологическому форуму. Ну еще из вебинаров что-то усвоила, хотя я их пока всего два осилила. Других надежных источников пока не знаю. Ну, то есть, теперь вот знаю, благодаря вам :ab:

[Korzun]

Добавлю в плане дискуссии в направлении прогностически ориентированного лечения.
Речь о ресинхронизации работы сердца. АВ задержка и положение электродов в сердце - тоже часть этой терапии.
1. Желудочковый электрод ЭКС в апикальной позиции неминуемо влечет ретротроградное распространение возбуждения по желудочкам, т.е. выглядит это все как искусственная блокада ножек пучка Гиса. Существуют варианты желудочкового электрода с активной фиксацией не в верхушку, а ближе к выносящему тракту. В периодике появляются некоторые данные, что это вроде как хорошо.
2. Сильно меня чего-то смутили алгоритмы этого ЭКС связанные с АВ задержкой. Помимо выставленного слишком большого, на мой взгляд, максимального значения АВ задержки. Стимулятор периодически тестирует функционирование собственного АВ проведения, т.е. увеличивает АВ задержку и если нет включения проведения по собственному АВ соединению, то продолжает стимулировать. Получается даже не АВ блокада 1 степени, создаваемая периодически искусственно, а АВ блокада 2 степени с периодикой Венкебаха, но без выпадений. Для внутрисердечной гемодинамики это не айс, я бы даже сказал, что это расколбас. Настройки максимальной АВ задержки не должны приводить к искусственным АВ блокадам, т.е. нужно быть очень аккуратным при программировании, а производителям, ИМХО, ограничивать возможность этих настроек разумными пределами. И периодичность тестирования (т.е. увеличение АВ задержки) должна быть не очень частой, а прирост на тестирование тоже деликатным. Иначе современный алгоритм становится шагом назад, т.к. АВ задержка оказывается сильно ресинхронизированной, вместо того к чему хотелось бы стремиться - к полной синхронности и равномерной АВ задержке.

[Igor73]

Добавлю в плане дискуссии в направлении прогностичекси ориентированного лечения.
Речь о ресинхронизации работы сердца. АВ задержка и положение электродов в сердце - тоже часть этой терапии.
1. Желудочковый электрод ЭКС в апикальной позиции неминуемо влечет ретротроградное распространение возбуждения по желудочкам, т.е. выглядит это все как искусственная блокада ножек пучка Гиса. Существуют варианты желудочкового электрода с активной фиксацией не в верхушку, а ближе к выносящему тракту. В периодике появляются некоторые данные, что это вроде как хорошо.
2. Сильно меня чего-то смутили алгоритмы этого ЭКС связанные с АВ задержкой. Помимо выставленного слишком большого, на мой взгляд, максимального значения АВ задержки. Стимулятор периодически тестирует функционирование собственного АВ проведения, т.е. увеличивает АВ задержку и если нет включения проведения по собственному АВ соединению, то продолжает стимулировать. Получается даже не АВ блокада 1 степени, создаваемая периодически искусственно, а АВ блокада 2 степени с периодикой Венкебаха, но без выпадений. Для внутрисердечной гемодинамики это не айс, я бы даже сказал, что это расколбас. Настройки максимальной АВ задержки не должны приводить к искусственным АВ блокадам, т.е. нужно быть очень аккуратным при программировании, а производителям, ИМХО, ограничивать возможность этих настроек разумными пределами. И периодичность тестирования (т.е. увеличение АВ задержки) должна быть не очень частой, а прирост на тестирование тоже деликатным. Иначе современный алгоритм становится шагом назад, т.к. АВ задержка оказывается сильно ресинхронизированной, вместо того к чему хотелось бы стремиться - к полной синхронности и равномерной АВ задержке.
Очень разумно. Но мы, к сожалению, не знаем параметры работы, историю настроек и сами настройки. Все это имеет решающее значение.

[Anchar]

Да, без параметров и настроек все это, конечно, теоретизирование. И, безусловно интересно было бы услышать живое мнение тех, кто занимался (занимается) программированием ЭКС у данного пациента. Наверное, только они и смогли бы ответить на все наши вопросы. Тем не менее, спасибо этим картинкам за то, что они мне подвернулись. Мне было интересно полазать по книжкам и узнать суть этих алгоритмов. По крайней мере, я теперь не шарахнусь от подобных экгшек, если вдруг опять их встречу :)

[Igor73]

Вот у меня тут в запасниках тоже кое-что нашлось

[Anchar]

Как думаете, есть ли смысл сегодня накидывать еще ЭКГшки, или погодить пару дней, чтобы другие участники могли приобщиться?

[Susanin]

Как думаете, есть ли смысл сегодня накидывать еще ЭКГшки, или погодить пару дней, чтобы другие участники могли приобщиться?

Есть, мы молчим, но читаем!

[Igor73]

Как думаете, есть ли смысл сегодня накидывать еще ЭКГшки, или погодить пару дней, чтобы другие участники могли приобщиться?
Давайте

[sav1974]

Вот у меня тут в запасниках тоже кое-что нашлось
Предсердный канал " чудИт" или ошибаюсь?😉

[Anchar]

Вот у меня тут в запасниках тоже кое-что нашлось
ух ты!
Так. вижу регулярные предсердные стимулы с бч 60, и вроде как каждый стимул успешно захватывает предсердия. А импульс с предсердий, в свою очередь, эпизодически захватывает желудочки. Но только эпизодически, потому как между делом идет еще какой-то свой ритм (АВ?) который частенько перехватывает инициативу. Причем стимулятор этот ритм усердно игнорирует. Возможно, это режим ААI, тогда ЭКС закономерно не видит собственных событий, источник которых находится ниже предсердий. Это так, на первый взгляд. Надо еще разобраться, как охарактеризовать собственный ритм (замещающий?)

Ага, частота собственного ритма тоже около 60 - Ршек собственных не видно - значит, замещающий (или немного ускоренный) из АВ. Совпадает с бч предсердной стимуляции, соответственно, получаем подобие искусственной неполной АВ диссоциации, конкуренции собственного ритма и ЭКС :bn: То есть как такового нарушения в работе стимулятора нет (если это и правда AAI). Он исправно отрабатывает то, что должен. А то что спонтанных QRS не видит - так и не должен. Судя по всему, тут надо ставить все-таки что-то двухкамерное.

Всё. Остальные мысли были лишние. Стёрла.

[sav1974]

Только один режим AAI ни разу на мониторе не попадался, обычно при сохраненном синусовом ритме программируют в режиме DDD. А вот спонтанные комплексы как трактовать...

Как я вижу: на представленном фрагменте ЭКГ отсутствует собственная электрическая активность предсердий ( СА- блокада?), ритм из АВ- соединения, ответ на каждый предсердный стимул есть, но детекция спонтанных комплексов страдает и ЭКС наносит предсердные стимулы не взирая на спонтанные QRS.
P.S. Надеюсь, что представлена не асинхронная предсердная стимуляция...

[Korzun]

Порылся в своих архивах. Нашел кое-что любопытное, часть из этого уже глубокая история, но знать об этом нужно :)
4 ЭКГ - это все разные случаи.

[Anchar]

мммм....
ЭКГ № 1

а) Основной (собственный) ритм:
- ФП? (вряд ли, тогда бы, наверное, не было ретроградного проведения на предсердия)
- СА блокада? (возможно, выраженная синусовая брадикардия, или СУ вообще молчит намертво - вижу только ретроградные Р)

б) В начале - режим VVI с б/ч около 60, успешными захватами и ретроградным проведением на предсердия.

в) Затем - пауза 1600 мс. Видимо, стимулятор засёк что-то (или ему показалось, что засек) в зубце Т и умолк, давая возможность высказаться собственному ритму. Чем ритм не преминул воспользоваться - выскочил собственный PQRS с феноменом памяти.

г) Дальше не очень понимаю. То ли внезапно пошёл синус с частотой чуть ли не 100 в одну минуту, и включилась Р-синхр. желуд. стимуляция. То ли это вообще стимулированная тахи (что теоретически не исключено, учитывая наличие ретроградных Ршек, но как-то сомнительно, потому что конкретно в конце плёнки я ретроградных Ршек как раз-таки не вижу)

[Anchar]

ЭКГ №2

Сперва подумалось о VVI на фоне ТП, но потом разглядела, что RR-то разные. И нехило так разные, от 800 до 1100 мс, т.е. ЧСС 55-75. Отсюда предположение, что здесь почему-то работает режим Р-зависимой желуд. стимуляция. Точнее, в данном случае фактически F-зависимой. С проведением (на данном участке) 4:1-5:1. Почему вдруг Р-зависимая, а не VVI - а кто ее знает..

[Anchar]

ЭКГ №3.

Предположительно, синусовый ритм с ЧСС около 85 (хотя Ршки не везде внятные); успешная Р-синхронизируемая Ж.ст. Одиночные и парные ЖЭ, в т.ч. по типу бигеминии, которые стимулятор успешно засекает. Вроде больше и ничего...

[Anchar]

ЭКГ №4.

- основной ритм: ФП? Полная СА блокада?
- регулярные желудочковые стимулы с частотой около 85 в 1 мин. Нарушение захвата (вижу единичные захваченных QRS - два в начале плёнки и один в конце)
- паузы до 6000мс вследствие нарушения захвата. Редкие замещающие желудочковые комплексы (активность замещающего водителя ритма низкая, компенсировать ритм он не в состоянии)
- природу колебания изолинии в момент паузы не совсем понимаю. Не исключается миопотенциальное ингибирование, но при нём колебания и помехи на изолинии обычно больше видны, насколько я знаю. Может быть это волны f. А может быть это подергивания мышц, если пациент из-за паузы ушел в МАС.

Другая версия - истощение элемента питания.

[Korzun]

пауза 1600 мс. Видимо, стимулятор засёк что-то (или ему показалось, что засек) в зубце Т и умолк, давая возможность высказаться собственному ритму.

На верном пути. Что же засек стимулятор?

ЭКГ №2
режим Р-зависимой желуд. стимуляция.

А тут советую подумать попроще, хотя фигня не тривиальная.

ЭКГ №3.
Предположительно, синусовый ритм с ЧСС около 85 (хотя Ршки не везде внятные); успешная Р-синхронизируемая Ж.ст. Одиночные и парные ЖЭ, в т.ч. по типу бигеминии, которые стимулятор успешно засекает. Вроде больше и ничего...

Всё верно. Я эту ЭКГ показываю, демонстрируя вред (в сравнении с более физиологичными) режима VVI - желудочковые аритмии, тенденция к нарастанию ХСН.

ЭКГ №4.

- основной ритм: ФП? Полная СА блокада?
- регулярные желудочковые стимулы с частотой около 85 в 1 мин. Нарушение захвата (вижу единичные захваченных QRS - два в начале плёнки и один в конце)
- паузы до 6000мс вследствие нарушения захвата. Редкие замещающие желудочковые комплексы (активность замещающего водителя ритма низкая, компенсировать ритм он не в состоянии)
- природу колебания изолинии в момент паузы не совсем понимаю. Не исключается миопотенциальное ингибирование, но при нём колебания и помехи на изолинии обычно больше видны, насколько я знаю. Может быть это волны f. А может быть это подергивания мышц, если пациент из-за паузы ушел в МАС.

Другая версия - истощение элемента питания.

Это, наверное, самая сложная задачка. Поэтому поясню. Человек лежал и считал до 10, а мы в это время с ним что-то делали.


Если надоест угадывать - дайте знать, сразу всё напишу.

[Anchar]

На верном пути. Что же засек стимулятор?


Мнэээ.... Ну... ретроградную Ршку (хотя вряд ли). Блокированную Ех. Гиперсенсинг по з Т в конце-концов (принял его за спонтанный R)....

[Anchar]

А тут советую подумать попроще, хотя фигня не тривиальная.

Да мне кажется, проще уже некуда... Стимулятор вроде как все-таки сечет Ршки (точнее, F). Ну либо, если это все-таки VVI, то гиперсенсинг по F, что ли? Такое вообще бывает? Больше ничего в голову не лезет...

[Anchar]

Это, наверное, самая сложная задачка. Поэтому поясню. Человек лежал и считал до 10, а мы в это время с ним что-то делали.

Господи, что ж вы с ним делали-то?... Вот что значит сидеть в кабинете с бумажками и не знать реальной работы :ah:
Задумалась. Устанавливали ему стимулятор? Проверяли его работу? Меняли электрод? Искали собственный ритм?
Я даже не знаю, по какому запросу это гуглить! :wall:

ЗЫ: про миопотенциальное это я сдуру ляпнула, пардон. Тогда бы стимулов не было.

[Anchar]

Если надоест угадывать - дайте знать, сразу всё напишу.
Неее. Мы предпочитаем помучиться :ab:

[Korzun]

Искали собственный ритм?
[/SIZE]

Да. Проверяли - зависим человек от ЭКС или нет, а чтобы нейтрализовать кардиостимулятор, мы другим стимулятором снаружи (через кожу) наносили стимулы (т.е. на ЭКГ это стимулы другого ЭКС, который подавлял собственный ЭКС). Человек считал до 10, а когда плыл или переставал считать, то мы включали ЭКС обратно.
Зависимых от ЭКС (т.е. без собственного ритма, с большими паузами) не так и много, даже после операции РЧ деструкции АВ соединения, как ни странно.

[Korzun]

Да мне кажется, проще уже некуда... Стимулятор вроде как все-таки сечет Ршки (точнее, F). Ну либо, если это все-таки VVI, то гиперсенсинг по F, что ли? Такое вообще бывает? Больше ничего в голову не лезет...

Связи с Р нет, это старый стимулятор РЭКС (на изотопной батарее) с режимом V00. Но вот что с ним? :)

[Anchar]

Да. Проверяли - зависим человек от ЭКС или нет, а чтобы нейтрализовать кардиостимулятор, мы другим стимулятором снаружи (через кожу) наносили стимулы (т.е. на ЭКГ это стимулы другого ЭКС, который подавлял собственный ЭКС). Человек считал до 10, а когда плыл или переставал считать, то мы включали ЭКС обратно.
Зависимых от ЭКС (т.е. без собственного ритма, с большими паузами) не так и много, даже после операции РЧ деструкции АВ соединения, как ни странно.
Ага! Понятно! Интересно, спасибо!

[Anchar]

Связи с Р нет, это старый стимулятор РЭКС (на изотопной батарее) с режимом V00. Но вот что с ним? :)
То есть вопрос состоит в том, почему стимулятор, который должен просто бить в одном ритме безо всякой оглядки на окружающую обстановку - работает неритмично? Вот не знаю. Наверное, не соображу. Понятно, что это для него отклонение, но чем оно обусловлено? Как можно заставить VOO работать нерегулярно?

Ну разве что, может, связь с "командным пунктом" дистанционная. Тогда, наверное, могут возникать какие-то проблемы с доставкой команды от внешнего устройства - внутреннему

[Korzun]

что это для него отклонение, но чем оно обусловлено? Как можно заставить VOO работать нерегулярно?


Правильно, это поломка. Каждый 8 стимул был с увеличенной задержкой, а через пару дней он вообще замолчал, но уже все было готово к замене. Хотя РЭКС называли вечным из-за радиоактивной батарейки.

Не могу сейчас найти, но у меня были ЭКГ с разными поломками ЭКС - дислокация электрода, разлом электрода, истощение батареи и т.д.

[Anchar]

Не могу сейчас найти, но у меня были ЭКГ с разными поломками ЭКС - дислокация электрода, разлом электрода, истощение батареи и т.д.

Ну, если вдруг все-таки найдете - покажите! :ab:

[Anchar]

РЭКС - это который А1? Даже нашла о нем кое-какие упоминания в интернете. Это примерно 1982-85гг?

[Susanin]

Да. Проверяли - зависим человек от ЭКС или нет, а чтобы нейтрализовать кардиостимулятор, мы другим стимулятором снаружи (через кожу) наносили стимулы (т.е. на ЭКГ это стимулы другого ЭКС, который подавлял собственный ЭКС). Человек считал до 10, а когда плыл или переставал считать, то мы включали ЭКС обратно.
Зависимых от ЭКС (т.е. без собственного ритма, с большими паузами) не так и много, даже после операции РЧ деструкции АВ соединения, как ни странно.

Александр Иванович, у вас в графе адрес написано Германия - а это когда вы таким интересным способом проверяли зависимость от ЭКС? :ai:

[Korzun]

Александр Иванович, у вас в графе адрес написано Германия - а это когда вы таким интересным способом проверяли зависимость от ЭКС? :ai:

В Германии меня за это в тюрьму бы посадили :ag:
Это было где-то в середине-конце девяностых, у меня и у коллег в диссертациях нужно было определять зависимость от ЭКС, вот и делали как могли, т.к. функции отключить (особенно у тогдашних отечественных разработок) не было, даже минимальный возможный ритм часто был 45 (а какая же это зависимость?).
Любопытно, что зависимых оказалось не так много как ожидалось. Всего 18%.

РЭКС - это который А1? Даже нашла о нем кое-какие упоминания в интернете. Это примерно 1982-85гг?

Да, имплантировали в те годы, но некоторые дотянули до начала двухтысячных. Моя ЭКГ из середины девяностых.

[Susanin]

В Германии меня за это в тюрьму бы посадили
Я примерно поэтому и спросил )


Любопытно, что зависимых оказалось не так много как ожидалось. Всего 18%

Подозреваю, что количество зависимых связано во многом с выставлениями показаний, я так думаю, что у нас сейчас ещё меньше.
Это с больными после TAVI очень забавно, у значительной части (смотря какой клапан имплантирован) в первые дни развивается полный ав блок, приходится ставить ЭКС, а через пол года у большинства мизерный процент стимуляции или вообще 0%.

[Anchar]

Держите вам еще :) Ребенок 3 года. Анамнеза тоже не знаю, к сожалению. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Anchar]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Anchar]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Anchar]

Надо картинки чуть поменьше делать...

[Igor73]

Уважаемые коллеги!
Просьба авторов представляемых ЭКГ спокойно дождаться ответов участников. Если их не последует через какое-то Вам понятное время, чётко сформулировать правильный ответ (если таковой имеется) и, по возможности, обьяснить суть продемонстрированного феномена (лучше с картинками, с детства люблю книжки с картинками).
Иначе "фуга идеарум" какая-то.
PS. ЭКС для большинства участников это пока сложно, коллеги, имейте совесть, мы же не специализированный форум Boston или Medtronic.
Спасибо за понимание!

[Igor73]

Начну с себя..
Пост #354.
У пациентки стоит двухкамерный ЭКС. Однокамерный предсердный в России экзотика.

[Anchar]

Уважаемые коллеги!
PS. ЭКС для большинства участников это пока сложно, коллеги, имейте совесть, мы же не специализированный форум Boston или Medtronic.
Спасибо за понимание!

Поняла. Сворачиваю тему :ab:
Увлеклись немножко, пардон... Просто мне сейчас эти стимуляторы сыпятся один за другим, вот они у меня поневоле и сидят в голове на первом месте... Ночами уже снятся...

[Anchar]

Начну с себя..
Пост #354.
У пациентки стоит двухкамерный ЭКС. Однокамерный предсердный в России экзотика.

Взялась писать, но лучше завтра... Голова хочет спать :)

[Igor73]

Итак, на ЭКГ работа предсердного ЭКС в режиме AAI.
Довольно экзотический режим при условии двухкамерного ЭКС.
Почему же врач отключил желудочковый электрод? Почему выбрал режим AAI?
Ключ к решению в собственном ритме. Что с собственным ритмом?

[Igor73]

Поняла. Сворачиваю тему :ab:
Увлеклись немножко, пардон... Просто мне сейчас эти стимуляторы сыпятся один за другим, вот они у меня поневоле и сидят в голове на первом месте... Ночами уже снятся...
Не надо сворачивать, давайте разбираться. Спокойно и последовательно. Чтобы Ваши сны из кошмаров превращались в радостные и понятные:-)

[Anchar]

Итак, на ЭКГ работа предсердного ЭКС в режиме AAI.
Довольно экзотический режим при условии двухкамерного ЭКС.
Почему же врач отключил желудочковый электрод? Почему выбрал режим AAI?
Ключ к решению в собственном ритме. Что с собственным ритмом?

1) Он есть
2) Он исходит из AV узла (ибо Р я не вижу кроме стимулированных, а QRS узкие) и имеет хорошую частоту (по крайней мере, в покое), т.е. по сути является более физиологичным, чем навязанный ритм ЭКС.
Так может, потому и отключили, чтобы ЭКС не мешался своему ритму. Потому что, судя по предсердным импульсам, б/ч равна частоте собственного ритма - значит, неизбежна конкуренция.
Другая версия: временно отключили желудоковый электрод, чтобы проверить сохранность собственного AV проведения (таки оно сохранно. А непроводные StP - это только те, что пиршлись на период рефрактерности желудочков).

[sav1974]

Еще версия: поиск диапазона базовой частоты

[Korzun]

В Германии меня за это в тюрьму бы посадили :ag:
Любопытно, что зависимых оказалось не так много как ожидалось. Всего 18%.


По советам Коллег прокомментирую эти слова про тюрьму, отключение ЭКС и зависимость от ЭКС.
В разных странах разные правила как лечения, так и проведения исследований.
Например, популярная в России чреспищеводная кардиостимуляция с целью ЭФИ в Западной Европе считается негуманной и не проводится. Только внутрисердечное ЭФИ.

В России середины девяностых методики диссертационных работ обсуждались с научными руководителями, а если нужно собирались консилиумы (тогда в России не было еще этических комитетов) для одобрения. Данная методика проверки пациентов с ЭКС была одобрена ведущими аритмологами того времени, включая Макса Соломоновича Кушаковского (светлая ему память!). Проводилась она с информированного согласия пациента, в условиях кардиореанимации, с включенным дефибриллятором и наличием доступа в вену. При малейших признаках дезориентированности (человек в это время громко считал до 10) пациенту тут же включался ЭКС обратно. Никто из пациентов от этой процедуры не пострадал. Цели достичь обморока не было и их (обмороков) ни разу не было.
Те же у кого была выявлена зависимость от ЭКС были проинформированы, что она у них имеется, что имеет смысл всегда носить в кармане записку с информацией про ЭКС, адреса и номера телефонов домашние и врача. Что при признаках истощения батареи замена ЭКС им нужна в первую очередь. Такой информации зависимые были признательны.
Т.е. никто никаким садизмом и наукой ради науки не занимался.

[Igor73]

1) Он есть
2) Он исходит из AV узла (ибо Р я не вижу кроме стимулированных, а QRS узкие) и имеет хорошую частоту (по крайней мере, в покое), т.е. по сути является более физиологичным, чем навязанный ритм ЭКС.
Так может, потому и отключили, чтобы ЭКС не мешался своему ритму. Потому что, судя по предсердным импульсам, б/ч равна частоте собственного ритма - значит, неизбежна конкуренция.
Другая версия: временно отключили желудоковый электрод, чтобы проверить сохранность собственного AV проведения (таки оно сохранно. А непроводные StP - это только те, что пиршлись на период рефрактерности желудочков).
Мне хотелось услышать "ускоренный АВ-узловой ритм". По сути Вы назвали все буквы..

[Igor73]

Еще версия: поиск диапазона базовой частоты
Версия очень хорошая. Но на этой ЭКГ не было никаких диагностических алгоритмов ЭКС.

[Igor73]

А как будет вести себя DDD (имплантирован по поводу синусовых пауз) на фоне ускоренного АВ-узлового ритма?

[Korzun]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пока помню. Эта ЭКГ оказалась еще не до конца разгаданной.
Томить никого не буду - это миоингибирование работы ЭКС. Такое было возможно в эпоху однополярных электродов (кода в сердце, например, "+", а сама коробочка ЭКС "-"). Сокращение скелетных мышц между этими полюсами могло расцениваться стимулятором как сокращение сердца и стимулятор тогда замолкал. В данном случае миоингибирование возникало при опоре левой рукой о перила. Пациент был проинформирован о том, какие мышцы не напрягать и какие нагрузки лучше стараться избегать до замены электрода.

[sav1974]

Игорь Петрович, а с какой целью отключали желудочковый канал?

[Anchar]

А как будет вести себя DDD (имплантирован по поводу синусовых пауз) на фоне ускоренного АВ-узлового ритма?
Что-то я совсем запуталась. По идее, желудочковый электрод будет молчать (если он детектирует эти R) Но предсердный-то будет продолжать работать, т.к. Р нету, а R он не видит. Ну и получится то, что на картинке - аритмия (предсердные стимулы с захватами P + кое-где QRS, а помимо этого ускоренный узловой ритм)

[sav1974]

А как будет вести себя DDD (имплантирован по поводу синусовых пауз) на фоне ускоренного АВ-узлового ритма?
Перейдет на детекцию желудочковых комплексов?

[Susanin]

А как будет вести себя DDD (имплантирован по поводу синусовых пауз) на фоне ускоренного АВ-узлового ритма?

Возможно, будет пытаться стимулировать желудочки в ответ на ретроградное Р, должно зависеть от настроек и частоты

[Igor73]

Возможно, будет пытаться стимулировать желудочки в ответ на ретроградное Р, должно зависеть от настроек и частоты
Вы описали механизм пейсмекерной тахикардии, в современных приборах с множеством настроек (auto PVARP, например) это большая редкость, да и механизмы детекции и купирования (см. ЭКГ Anchar) достаточно хорошо и надежно решают эту проблему. Может быть эта проблема у деток существует, ведь там надо маленький PVAPR ставить, подстраиваться под высокую ЧСС.

[sav1974]

Сменит режим стимуляции?

[Igor73]

1 шаг. Режим работы ЭКС.
Стимулы ЭКС на первый взгляд кажутся асинхронными, потому что мы "привыкли" к стимуляции желудочков или DDD режиму.
Но ЭКС стимулирует предсердия. Это хорошо видно по отмеченным комплексам, где стимул на предсердия через сохраненное АВ-проведение проводится на желудочки.
Режим работы ЭКС - AAI. (электрод стоит в предсердии, воспринимает и стимулирует предсердия, принцип работы - ингибирование, т.е. стимулятор ингибируется сенсированным предсердным стимулом)
2 шаг. Собственный ритм.
Ускоренный АВ-узловой ритм.
Синусовая активность не зарегистрирована, скорее всего, речь идет о синдроме слабости синусового узла, по поводу чего и был имплантирован ЭКС. Регистрируется узкий ритм с частотой чуть более 60 в минуту. Итого: узкий ритм с частотой чуть более 60 в минуту без P - ускоренный АВ-узловой ритм (УАВР).
3 шаг. Как будет реагировать ЭКС в режиме DDD на УАВР?
В ряде случаев желудочковый комплекс будет попадать в рефрактерный период, будет наноситься стимул на предсердия и через АВ-задержку - на желудочки (см. рисунок). При этом есть опасность нанесения желудочкового стимула в уязвимый период (R на T) и индукции ФЖ (см. рисунок).
4 шаг. Программация при УАВР.
Из-за часто рецидивирующей УАВР было принято решение отключить желудочковый электрод, а предсердный запрограммировать в AAI режим, так как АВ-проеведение не нарушено.
5 шаг. Дальнейшая тактика.
Так как исключить на 100% развитие полной АВ-блокады нельзя, в последующем пациенту предложено выполнение РЧА АВ-узла для лечения УАВР и возврата к режиму DDD.

[sav1974]

Игорь Петрович, в режиме AAI какую базовую частоту в этом случае установили?
Еще несколько вопросов:
если УАВР с частотой чуть более 60 имп/ мин., нельзя ли было установить базовую частоту более высокую, чем УАВР ( например, 65...70), тем самым навязывать ритм искусственно (т.о. подавляя УАВР с более низкой частотой) , но при этом избежать РЧА АВ- узела, т.к. в этом случае пациент полность зависим от ЭКС.
При персистрирующей форме ФП имплантируют ЭКС в режимеDDD, но на парокcизмах видим переключение работы в режим VVI.

[Igor73]

1. Базовая частота предсердной стимуляции 60
2. Частота УАВР может меняться (1), более высокая частота стимуляции (70, например) будет работать все сутки, а ночью это не очень хорошо (2). Думаю поэтому.
3. В ЭКС реализованы различные механизмы детекции ФП и перехода в режим VVI. Но, к сожалению, пока нет механизма детекции УАВР. Не актуально, как я понимаю из-за редкой частоты встречаемости.

[sav1974]

Порассуждаю на счет режима VVI: клиника обусловлена синусовыми паузами, во время которых в т.ч. регистрируется УАВР с частотой более 60 уд/ мин, т.е. при данной ЧСС гемодинамика сильно не страдает, а если запрограммировать в режим VVI- получается будет детекция желудочковых комплексов, на паузах без УАВР ЭКС будет наносить желудочковые стимулы, т.о. поддерживая гемодинамику ( рассматриваю любые варианты, только бы сохранить АВ- узел😃), а базовую частоту установить , например 50.
Сложно, не зная характеристик синусового ритма, что- либо интерпретировать.
Конечно, по одному фрагменту ЭКГ картина неполная, решение за врачом и пациентом😃

[Igor73]

Очень поддерживаю Вашу "спецоперацию" по спасению АВ-узла!
Почему не был выбран режим VVI? Мне кажется, чтобы избежать конкуренции ритмов. Мы не видим синусовый ритм из-за работы ЭКС в режиме AAI, но на VVI СР появится и будет конкуренция ритмов. Причем симптомная конкуренция, так как частоты синусового Р и VVI будет с большой вероятностью схожи. Рано или поздно пациент пожалуется на одышку.
Из двух зол, врач выбрал наименьшее - AAI режим. Решение было не простым, рассматривалось несколько вариантов перед тем, как принять такое решение.

[sav1974]

Игорь Петрович, с нашей образовательной целью - какие варианты программирования еще рассматривались?
P.s. Спасибо за столь детальный разбор случая.
Ждем следующих " головоломок" ::wal

[Igor73]

А давайте вместе подумаем.
За скрепкой картинка с наиболее часто используемыми режимами стимуляции.

[Korzun]

1 шаг. Режим работы ЭКС.
Стимулы ЭКС на первый взгляд кажутся асинхронными, потому что мы "привыкли" к стимуляции желудочков или DDD режиму.
Но ЭКС стимулирует предсердия. Это хорошо видно по отмеченным комплексам, где стимул на предсердия через сохраненное АВ-проведение проводится на желудочки.
Режим работы ЭКС - AAI. (электрод стоит в предсердии, воспринимает и стимулирует предсердия, принцип работы - ингибирование, т.е. стимулятор ингибируется сенсированным предсердным стимулом)
2 шаг. Собственный ритм.
Ускоренный АВ-узловой ритм.
Синусовая активность не зарегистрирована, скорее всего, речь идет о синдроме слабости синусового узла, по поводу чего и был имплантирован ЭКС. Регистрируется узкий ритм с частотой чуть более 60 в минуту. Итого: узкий ритм с частотой чуть более 60 в минуту без P - ускоренный АВ-узловой ритм (УАВР).
3 шаг. Как будет реагировать ЭКС в режиме DDD на УАВР?
В ряде случаев желудочковый комплекс будет попадать в рефрактерный период, будет наноситься стимул на предсердия и через АВ-задержку - на желудочки (см. рисунок). При этом есть опасность нанесения желудочкового стимула в уязвимый период (R на T) и индукции ФЖ (см. рисунок).
4 шаг. Программация при УАВР.
Из-за часто рецидивирующей УАВР было принято решение отключить желудочковый электрод, а предсердный запрограммировать в AAI режим, так как АВ-проеведение не нарушено.
5 шаг. Дальнейшая тактика.
Так как исключить на 100% развитие полной АВ-блокады нельзя, в последующем пациенту предложено выполнение РЧА АВ-узла для лечения УАВР и возврата к режиму DDD.

Ух и не нравится мне такой полный асинхрон предсердий и желудочков, расколбас просто...
У пациента не бывало иногда головокружений? (когда слишком много Р позади QRS)
А медикаментозно бетаблокаторами или верапамилом никак не подавить было, чтобы без деструкции АВС?
Хотя для глаза свои узкие QRS как-то приятнее эксовских блокированных...

[Igor73]

- Режим AAI максимально щадящий, он для подстраховки при купировании УАВР. Как только пароксизм купируется, начинается физиологичная для желудочков стимуляция в режиме AAI. Компания Медтроник вообще позиционрует AAI стимуляцию как приоритетную.
- Применение медикаментозной блокады АВ-узла очень логично, но не гарантировано решает проблему (пациента часто самостоятельно прекращают прием препаратов)
- Насколько я знаю, РЧА АВ-узла лишь обсуждалась. Было принято решение посмотреть несколько месяцев за самочувствием на AAI

[Korzun]

Игорь Петрович, никто ж не спорит, что AAI это прекрасно. Просто когда видишь, что желудочки живут сами по себе как-то аж на душе не хорошо :ah:
Если этот фрагмент 1% из суток, а остальное время всё физиологично, то хорошо.

[Igor73]

Александр Иванович, теперь Ваша очередь.
Ваши пленки №1, 3 и 4 Вы прокомментировали.
Как на счет №2?

[Igor73]

А уважаемая Anchar готовится прокомментировать прекрасные фрагменты в посте №381..

[Anchar]

При этом есть опасность нанесения желудочкового стимула в уязвимый период (R на T) и индукции ФЖ (см. рисунок).

Ох, ну конечно же! Совсем недавно читала про уязвимые периоды предсердий/желудочков, но почему-то в голове отложилась только значимость попадания Ех в эти промежутки. О том, что стимул - это та же "экстрасистола", уже не хватило соображалки подумать :ab:
Здорово, спасибо

[Anchar]

Александр Иванович, теперь Ваша очередь.
Ваши пленки №1, 3 и 4 Вы прокомментировали.
Как на счет №2?
Насчет №2 - это было про ядернобатареечный ЭКС :ab:

Связи с Р нет, это старый стимулятор РЭКС (на изотопной батарее) с режимом V00. Но вот что с ним? :)

То есть вопрос состоит в том, почему стимулятор, который должен просто бить в одном ритме безо всякой оглядки на окружающую обстановку - работает неритмично? Вот не знаю. Наверное, не соображу. Понятно, что это для него отклонение, но чем оно обусловлено? Как можно заставить VOO работать нерегулярно?

Правильно, это поломка. Каждый 8 стимул был с увеличенной задержкой, а через пару дней он вообще замолчал, но уже все было готово к замене. Хотя РЭКС называли вечным из-за радиоактивной батарейки.

[Anchar]

А уважаемая Anchar готовится прокомментировать прекрасные фрагменты в посте №381..

Я это все описала примерно так:

Картинка номер 1: просто пример типичного ритма, чтобы было понятно, что имеем в исходнике. Двухкамерная стимуляция (DDD) с бч 80, AV задержка 140-150 мс. БЧ относительно высокая, т.к. пациент - ребенок 3х лет.

Картинка номер 2: все то же самое, но присоединяется ретроградное проведение на предсердия.

Картинка номер 3: удлинение AV задержки (вероятно, срабатывание алгоритма поиска спонтанного AV проведения), а далее - распознавание стимулятором ретроградного Р как собственного предсердного события и закономерная (с точки зрения стимулятора) Р-зависимая стимуляция желудочков. Которая, слава богу, не замкнула круг. Т.е. по сути это эпизод несостоявшейся пейсмейкерной тахикардии.

В посте 382, собственно, полагаю, именно тахикардия есть.

[Igor73]

Все отлично. Но пейсмекерная тахикрдия сама не заканчивается, она так и называется endless loop tachycardia..
Почему же она прекратилась?

[Anchar]

Все отлично. Но пейсмекерная тахикрдия сама не заканчивается, она так и называется endless loop tachycardia..
Почему же она прекратилась?
Автоматическое увеличение постжелудочкового предсердного рефрактерного периода?

[Igor73]

Автоматическое увеличение постжелудочкового предсердного рефрактерного периода?
Точно!
Сначала ЭКС должен "узнать" ELT, а потом резко увеличить PVARP. И "поймать" ретроградный Р в ловушку рефрактерности.
У St.Jude есть принципиально другой алгоритм - нанесение предсердного экстрастимула после ЖЭС для того, чтобы ретроградный Р попал в абсолютную рефрактерность.
У разных компаний эти алгоритмы немного отличаются. У Барольда про ELT и алгоритмы ее купирования информация на стр. 130, 138-140. Anchor, можете их выложить на форум?

[Anchar]

Точно!
Сначала ЭКС должен "узнать" ELT, а потом резко увеличить PVARP. И "поймать" ретроградный Р в ловушку рефрактерности.
У St.Jude есть принципиально другой алгоритм - нанесение предсердного экстрастимула после ЖЭС для того, чтобы ретроградный Р попал в абсолютную рефрактерность.
У разных компаний эти алгоритмы немного отличаются. У Барольда про ELT и алгоритмы ее купирования информация на стр. 130, 138-140. Anchor, можете их выложить на форум?

Сейчас!

[Anchar]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Anchar]

Технический вопрос: как сделать подпись имени/отчества под сообщением? У меня на других форумах получалось, а тут чего-то не могу найти подпись в настройках

[Anchar]

Точно!
Сначала ЭКС должен "узнать" ELT, а потом резко увеличить PVARP. И "поймать" ретроградный Р в ловушку рефрактерности.


А почему у этого мальчика все-таки были эпизоды тахикардий (как на картинке в следующем посте)? Или это вообще были не стимулированные тахикардии? Вроде, по пароксизмальности характера похожи на стимулированные. С другой стороны, там не видно таких чётких ретроградных Р. В итоге я написала-таки стимулированные под вопросом. Но почему они не купировались, мне тогда не очень понятно.

[Anchar]

Ну а что касается последнего моего поста (383) то тут, мне кажется, идет синусовый ритм с AV блокадой II степ 1 типа (может, иногда 2:1) и эпизодическим подключением Р-зависимой желудочковой стимуляции (когда PQ увеличивается до совсем уж неприемлемой величины, чуть ли не больше P-P)

Вот как-то так

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Korzun]

Технический вопрос: как сделать подпись имени/отчества под сообщением? У меня на других форумах получалось, а тут чего-то не могу найти подпись в настройках

Мой кабинет - Редактировать подпись (слева вверху).

[Igor73]

Мне кажется, что это НЖЭС с удлинением PQ (нельзя исключить двойное проведение в АВ-узле?), при этом Р попадает в рефрактерный период отслеживания ЭКС.

[Igor73]

А вот так выглядит ELT на экране программатора

[Igor73]

Комментарий по причинам ELT и алгоритмам купирования

[Anchar]

Мой кабинет - Редактировать подпись (слева вверху).

Понятно, у меня такого нету. У меня первой строкой "редактировать пароль" Видать, не доросла ишшо :)

[Anchar]

Мне кажется, что это НЖЭС с удлинением PQ (нельзя исключить двойное проведение в АВ-узле?), при этом Р попадает в рефрактерный период отслеживания ЭКС.

Думаете, нжэ? А мне кажется, это синусовый Р. Один в Т, а следующий в QRSе. Хотя точно не скажешь, конечно, их же не видно, этих Ршек...

[Anchar]

Если предыдущие ЭКГ можно считать разобранными, предлагаю и правда немного отвлечься от стимуляторов :) Есть у меня набор симпатичных картинок на примете.

[Anchar]

Ну например вот. Женщина с пароксизмальной формой ФП

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Как выяснилось позже, женщина в день мониторирования ощущала сильную аритмию, в связи с чем к обычной ежедневной дозе конкора добавила еще 10 мг для верности. Подруга ее потом на улице ловила :)

[Korzun]

Ну например вот. Женщина с пароксизмальной формой ФП

Как выяснилось позже, женщина в день мониторирования ощущала сильную аритмию, в связи с чем к обычной ежедневной дозе конкора добавила еще 10 мг для верности. Подруга ее потом на улице ловила :)

Мощно. А без конкора потом повторяли Холтер?

[Anchar]

Через полгода видела следующий её монитор - там в теч всех суток ФП/ТП, ср ЧСС 108 днём и 70 ночью. Из перечисленных в дневнике лекарств - эксфорж, арифон и варфарин. Больше по ней информации нет

[Anchar]

А, нет, вру! Вот еще картинка из ее первого монитора. не стала сразу выкладывать, чтобы обсудить отдельно. Долго думала, что тут с ритмом :)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Korzun]

Через полгода видела следующий её монитор - там в теч всех суток ФП/ТП, ср ЧСС 108 днём и 70 ночью. Из перечисленных в дневнике лекарств - эксфорж, арифон и варфарин. Больше по ней информации нет

Т.е. без пауз, без беталокаторов и без ЭКС?
Но средняя днем 108 многовато, это риск тахизависимой сердечной недостаточности.
Я бы для начала амлодипин из эксфоржа убрал бы, а потом может небольшая доза бетаблокаторов и нужна таки...

[Anchar]

Т.е. без пауз, без беталокаторов и без ЭКС?
Но средняя днем 108 многовато, это риск тахизависимой сердечной недостаточности.
Я бы для начала амлодипин из эксфоржа убрал бы, а потом может небольшая доза бетаблокаторов и нужна таки...

По крайней мере бета-блокаторы не были указаны в перечне принимаемых ЛС. Я бы тоже бета-блокаторы дала...
Пауз 31 штука, все ночью, макс 1800мс. В общем, ничего особенного.
Вопрос, что бы произошло, перейди она опять на синус... Но таких эпизодов не попалось.
ЭКС точно не поставили (по крайней мере на тот момент)

[Korzun]

А, нет, вру! Вот еще картинка из ее первого монитора. не стала сразу выкладывать, чтобы обсудить отдельно. Долго думала, что тут с ритмом :)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А какая частота Р или F на этих фрагментах?

[Anchar]

Если считать по тем волнам, что идут непосредственно перед каждым QRS, то РР = RR = 1200-1300 мс, т.е. 45-50 в 1 мин. Я полагаю, это просто замещающий предсердный эктопический ритм. А вот непонятный для меня второй вид волн идет чуть чаще (около 70), и то ритмично, то вроде бы как попало

[Korzun]

Если считать по тем волнам, что идут непосредственно перед каждым QRS, то РР = RR = 1200-1300 мс, т.е. 45-50 в 1 мин. Я полагаю, это просто замещающий предсердный эктопический ритм. А вот непонятный для меня второй вид волн идет чуть чаще (около 70), и то ритмично, то вроде бы как попало

А я подумал, что P (или F) идут в 2 раза чаще, чем R, т.е. около 100. Для трепетания маловато, неужели синус (или замещающий предсердный) на бетаблокаторах восстановился, но АВ оказалось заблокировано 2 к 1 (теми же бетаблокаторами)?

[Anchar]

А я подумал, что P (или F) идут в 2 раза чаще, чем R, т.е. около 100. Для трепетания маловато, неужели синус (или замещающий предсердный) на бетаблокаторах восстановился, но АВ оказалось заблокировано 2 к 1 (теми же бетаблокаторами)?

В том то и дело, что здесь две разных морфологии Р. Одни четко связаны с QRS, а вторые идут в своём ритме, иногда образуя сливные комплексы с первыми. Я, конечно, долго и с энтузиазмом крутила в голове такие экзотические варианты как предсердная парасистолия или даже полная межпредсердная блокада, но старшие коллеги с форума вестара все же решили, что вторые "Р" - это, скорее всего, просто артефакты.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Korzun]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Такая красота в соседней теме. Загадок нет, но не показать не мог.

[Korzun]

В том то и дело, что здесь две разных морфологии Р. Одни четко связаны с QRS, а вторые идут в своём ритме, иногда образуя сливные комплексы с первыми. Я, конечно, долго и с энтузиазмом крутила в голове такие экзотические варианты как предсердная парасистолия или даже полная межпредсердная блокада, но старшие коллеги с форума вестара все же решили, что вторые "Р" - это, скорее всего, просто артефакты.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мне кажется, что Вы ушли слишком в заумные обсуждения.
Глубокоуважаемый Михаил Маркович Медведев превосходно прокомментировал бинодальную слабость (особенно практическую составляющую про то, что делать дальше), а с предсердным ритмом, мне кажется, попал в ловушку предположения о разной морфологии.

Как можно судить о разной морфологии, если корифеи склоняются в мыслях, что это просто наводки/артефакты?
По мне так вполне может быть и один источник.
И уж очень ритмичные и одинаковые артефакты.
А если предсердные ритмы не разделять, то получается красивая версия с единственным быстрым предсердным ритмом с проведением 2 к 1.
Но я тоже не эксперт в функциональной диагностике ;)
Даже точек на картинке наставил:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Anchar]

Да, версия с одним источником действительно самая красивая и привлекательная. Однако мне не дают покоя два факта: во-первых, часть Р все-таки прочно связана с QRS. По идее, если все РР одинаковые (и все Р из одного источника), то, при условии равномерной ЧСС, "вторые" Р тоже должны приходиться примерно на одно и то же место, например - в конец з.Т. А они явно "гуляют". А во-вторых, мне упорно мерещатся сливные Р :) В общем, задача интересная, но я в итоге так и не поняла для себя, что это такое

[Anchar]

А тахикардия красивая, даааа!

[Korzun]

при условии равномерной ЧСС, "вторые" Р тоже должны приходиться примерно на одно и то же место, например - в конец з.Т. А они явно "гуляют".

Нихт, RR тоже "гуляют" (1100 - 1350) вот и Р немного "гуляет".
Р в данном случае ведь не зависит от предшествующего R. А небольшие колебания РР и RR своего рода дыхательная аритмия. Это ж не ортодромная тахикардия, чтобы RR обязаны были быть одинаковыми...
Хотя для пациентки всё это это большого значения не имеет.
P.S. Меня всегда восхищали споры выдающихся диагностов про: синусовый это ритм или нижнепредсердный? Когда для пациента это вообще не имеет никакого значения... :)

А лечение у нее, похоже, остается не идеальным:
Через полгода видела следующий её монитор - там в теч всех суток ФП/ТП, ср ЧСС 108 днём и 70 ночью. Из перечисленных в дневнике лекарств - эксфорж, арифон и варфарин. Больше по ней информации нет
...
По крайней мере бета-блокаторы не были указаны в перечне принимаемых ЛС. Я бы тоже бета-блокаторы дала...
Пауз 31 штука, все ночью, макс 1800мс. В общем, ничего особенного.
Вопрос, что бы произошло, перейди она опять на синус... Но таких эпизодов не попалось.
ЭКС точно не поставили (по крайней мере на тот момент)

И тахикардию нужно усмирить, и паузам не дать разыграться. Михаил Маркович верно подметил, что очень трудно это.
Я бы даже без однозначных показаний поставил бы ей ЭКС и дал адекватную дозу метопролола...

[Anchar]

Ух ты! Порылась в рабочей базе, нашла ее монитор от 15.09.15. Правда, другой доктор делал. Лекарства не указаны :( Стимулятора нет.

Синусовый ритм в теч всего наблюдения
Ср ЧСС днем 85, ночью 67
2 ЖЭ, 45 нжэ, пауз нет

Пересмотрела кое-что сама. Насчет синусового ритма поспорила бы - явно проскальзывает предсердный эктопический.
Также иногда попадаются эпизоды ускоренного из АВ (как и раньше было) с ретрогр проведением на предсердия (ЧСС до 90). Но ФП и пауз нет, это точно.

Очень жаль, что ЛС не указаны.

[Igor73]

Я уверен, что многие следят за интереснейшей дискуссией о двух Р.
Не могу остаться в стороне и без своих "двух копеек".
Такая ЭКГ мне попадалась.. Только очень уж редко она встречается (1) и при определенных условиях (2).

[Anchar]

Я уверен, что многие следят за интереснейшей дискуссией о двух Р.
Не могу остаться в стороне и без своих "двух копеек".
Такая ЭКГ мне попадалась.. Только очень уж редко она встречается (1) и при определенных условиях (2).

Ух ты, здорово! Так это парасистолия или?...
Или, как упомянуто на форуме Вестара, ЭКГ после трансплантации сердца с двумя водителями ритма - сохранившимся старым и "пришитым" новым? :ab:(нам такую тоже, помнится, показывали в ординатуре)

[Anchar]

У меня поличается как-то так...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Igor73]

Ух ты, здорово! Так это парасистолия или?...
Или, как упомянуто на форуме Вестара, ЭКГ после трансплантации сердца с двумя водителями ритма - сохранившимся старым и "пришитым" новым? :ab:(нам такую тоже, помнится, показывали в ординатуре)
Голосую за пересаженное сердце. Очень похоже.
- версия с парасистолией имеет уязвимый момент: ни одна предсердная парасистола не проводится на желудочки. С чего это?
- версия с полной межпредсрдной блокадой тоже красивая. Мне нравится. Вот ссылки на некоторые статьи по ключевым словам atrial dissotiation из PubMed статья доктора Khan ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Hajsadeghi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) Sanghvi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Версия особенно прекрасна, если у пациентки нет в анамнезе пересадки сердца:-)
- версия с артефактом мне видится мало убедительной, уж очень много повторов.

[Anchar]

Это вы сейчас про свою ЭКГ, или про мою? :ag: Или про обе?

[Igor73]

Это вы сейчас про свою ЭКГ, или про мою? :ag: Или про обе?
Про Вашу. На "моей" - предсердная диссоциация при пересаженном сердце.

[Anchar]

Понятно! Ну что же, здорово было найти единомышленника! А то "артефакты" - это же так неинтересно... В отличие от любой другой версии :)

[Anchar]

И большое спасибо за статьи по предсердной диссоциации

Завтра пороюсь в бумагах - может, еще чего-нибудь интересное выложу :)

[Igor73]

Понятно! Ну что же, здорово было найти единомышленника! А то "артефакты" - это же так неинтересно... В отличие от любой другой версии :)
ЭКГ с артефактами тоже бывают забавные.
Сейчас их немного, холтеры на жесткий диск пишутся.
А вот раньше в книгах были целые главы, освещающие неразмагниченную пленку (запись текущая накладывалась на предыдущую), ускоренную или замедленную записи.

[Anchar]

А вот раньше в книгах были целые главы, освещающие неразмагниченную пленку (запись текущая накладывалась на предыдущую).
Я о таком даже не слышала :)

[Anchar]

Всех с наступающим праздником! А если кто, не дай бог,заскучал - вот вам симпатичный феномен, который анализатор с разбегу обозначил как наджелудочковые Ех, а я потом долго его разубеждала :)


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Anchar]

Если кто-то коллекционирует Осборна, то держите. В контакте в одной группе выложили. Мужчина, температура тела при поступлении 32 град. Если выясню еще какие-то подробности, скажу.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Igor73]

Все ли хорошо с ИУ?

[Anchar]

Попробую мыслить логически, хотя после обеда это тяжело...
Основной ритм - собственный (синусовый) с ЧСС около 75 в 1 мин. В наличии экстрасистолы с аберрацией QRS -я почему-то склонна предположить, что предсердные, но утверждать пока не возьмусь.
Также имеем эпизоды стимуляции с частотой, равной син. ритму, т.е около 75 в 1 мин, причем все стимулы приходятся на конечную часть синусовых QRS, а также некоторых ЕхQRS, т.е. явно связаны каким-то образом с собственными сокращениями - как нормальными, так и преждевременными.
Вопрос: как же взаимосвязан ритм ЭКС и собственный ритм?
Итоговое предположение: Р-синхронизируемая стимуляция желудочков с АВ задержкой около 240мс и гипосенсингом к собственным QRS. Все стимулы приходятся на рефрактерный период собственных QRS, поэтому, само собой, остаются без захватов.
Если основная идея верна, то Ех предсердные, т.к в "хвосте" одной из Ех также имеется стимул, а привязан он к РЕх, спрятанному в Т предыдущего комплекса. Ну или это гиперсенсинг уже... но как-то сомнительно.

[Igor73]

Подсказка..

[Anchar]

Ёлки-палки...
Теперь точно ничего непонимаю :)) Зачем два прибора и столько электродов? Тут еще и бивентрикулярная?..

[Igor73]

Ёлки-палки...
Теперь точно ничего непонимаю :)) Зачем два прибора и столько электродов? Тут еще и бивентрикулярная?..

Да, действительно вся эта конструкция выглядит страшновато и громоздко.
А вот и правильный ответ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Anchar]

Поняла, что речь о лечении сердечной недостаточности.
Поняла, что два электрода в правом желудочке и один в правом предсердии.
Поняла, что прилагается портативный программатор и чрескожное зарядное устройство (?) с подзарядкой раз в неделю.
Больше ничего не поняла, в том числе, как это все соотносится с рентгеновским снимком...

[Anchar]

Пошла читать про ССМ

[Anchar]

:ai: Ого-го! Ну ничего себе! Невозбуждающий стимул во время АРП? Кальциевый ток? Усиление собственных сокращений? Как они такое придумывают?...
Кошмар... Сколько я всего не знаю. Тут с обычными ЭКС не успеваешь разобраться, а уже всякого нового наизобретали...
А давно такую систему внедрили? Насколько широко она используется?
ЗЫ: что на свете-то деется... а я тут со своим тусклым ФСРП... :ah:

[Anchar]

Так на рентгене - комбинация обычного ЭКС с ССМ-оптимайзером? А на оптимайзере сверху программатор прицеплен?

[Anchar]

И как это все отличить по ЭКГ от обычного гипосенсинга?? :wall:

[Igor73]

Так на рентгене - комбинация обычного ЭКС с ССМ-оптимайзером? А на оптимайзере сверху программатор прицеплен?
Обычно оптимайзер имплантируется пациентам с тяжелой систолической дисфункцией.таким пациентам показана имплантация дефибриллятор/ресинхронизатора.
Таким образом: CRT/D в левой подключичной области (это 1/3 электрода), а оптимайзер - в правой со своими двумя электродами (предсердный нужен для сенсинга Р и синхронизации желудочкового стимула).

[Igor73]

;):ai: Ого-го! Ну ничего себе! Невозбуждающий стимул во время АРП? Кальциевый ток? Усиление собственных сокращений? Как они такое придумывают?...
Кошмар... Сколько я всего не знаю. Тут с обычными ЭКС не успеваешь разобраться, а уже всякого нового наизобретали...
А давно такую систему внедрили? Насколько широко она используется?
ЗЫ: что на свете-то деется... а я тут со своим тусклым ФСРП... :ah:
Как я понимаю, первый оптимайзер в России был имплантирован в ГНИЦ ПМ в лаборатории Давтяна К.В. Это случилось, если мне не изменяет память, в 2015 году.
Пока эта технология носит экспериментальный характер, накапливаются доказательства Ее эффективности/бесполезности.

[Igor73]

И как это все отличить по ЭКГ от обычного гипосенсинга?? :wall:
Хочу признаться, что я когда впервые увидел ЭКГ, активно уговаривал пациента обратиться к аритмологу и перенастроить АВ-задержку.
Как отличить:
1) прибор "увидел" ЖЭС и нанёс стимул. ЭКС так делать не должен
2) прибор работает строго "по графику", что можно увидеть на Холтере. В виде случая - на ЭКГ.
3) стимул очень чётко связан с началом QRS. Легкая дыхательная аритмия при гипосенсинге привела бы к "уплыванию" сигнала стимула от QRS.
4) понятия не имею как:-). Надо с аритмологами поговорить.

[Anchar]

Обычно оптимайзер имплантируется пациентам с тяжелой систолической дисфункцией.таким пациентам показана имплантация дефибриллятор/ресинхронизатора.
Таким образом: CRT/D в левой подключичной области (это 1/3 электрода), а оптимайзер - в правой со своими двумя электродами (предсердный нужен для сенсинга Р и синхронизации желудочкового стимула).
Спасибо, поняла. Все утро сижу читаю на эту тему. Вроде в голове уложилось более-менее. Но, конечно, хочется посмотреть побольше плёнок с этим делом. Будем вести охоту :)

[Anchar]

4) понятия не имею как:-). Надо с аритмологами поговорить.
:ab: я еще так поняла, что там очень высокоамплитудный стимул, его обычно хорошо видно на ЭКГ в отличие от стимулов ЭКС. Ну это так, косвенный признак, конечно...

[Anchar]

А не могли бы вы пояснить роль предсердного электрода и принцип расчет времени нанесения желудочкового импульса? А то у меня путаница с уязвимыми фазами вышла.
То есть вопроса два:
1) Я так поняла, что предсердный электрод, ориентируясь на появление спонтанного Р, рассчитывает наступление уязвимой фазы. Имеется в виду УФ предсердий? То есть аппарат запрещает нанесения импульса в это время во избежание развития предсердных тахикардий/ФП?
2) Как отсчитывается 30 мс от начала комплекса QRS? Посредством детекции самого QRS через желудочковые электроды? Или это тоже как-то завязано на предсердный электрод?

[Dr_Vorobyoff]

Уважаемые коллеги, добрый вечер!

Посмотрел на некоторое увеличение активности в разделе и захотелось тоже выложить какую-нибудь интересную ЭКГ.

ЭКГ зарегистрирована во время эндо-ЭФИ у пациента 29 лет с клиническими проявлениями, характерными для пароксизмальных тахиаритмий.

Нижнюю часть с электрограммами я пока сознательно удалил.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Anchar]

Антон Сергеевич, большое спасибо за пример! Как только доберусь до большого компьютера, попробую разобраться (ибо всяческие тахикардии для меня пока довольно-таки дремучий лес) и высказать свое мнение :) Хотя вполне вероятно, что мне в данном случае лучше послушать других, буде они присоединятся.... :ah:

[Dr_Vorobyoff]

Здравствуйте!

К сожалению, ЭКГ пока не вызвала интереса. Отвечайте, не стесняйтесь, надеюсь коллеги подтянутся.

[Igor73]

Как это не заинтересовала?!
Немного трудно считать интервалы на скорости 57 мм/сек, ну да это не "отмазка". Как я понимаю одна маленькая клетка линейки (на верху)=10 мс
1. На ЭКГ тахикардия с меняющейся ЧСС от 200 до 261 в минуту (RR 230-300 мс). С такой частотой может быть или ЖТ, или НЖТ с дополнительным путем проведения; нерегулярность RR позволяет в случае с НЖТ+ДПП задуматься о ФП+ДПП, эта же нерегулярность исключает ре-ентри тахикардии (АВУРТ и АВРТ)
2. ЭОС нормальная, в грудных отведениях конфигурация QRS по типу достаточно типичной блокады ЛНПГ. Грузик на чашу весов НЖТ
3. Основной ритм. Зубец Р принципиально не видно. Тут вариантов несколько: ЖТ (Р "прячется" в QRS, АВ-диссоциацию разглядеть непросто), мелковолновая ФП с проведением через ДПП
4. Комплекс QRS у меня получился 140 мс, поэтому обозначим сию тахикардию как "широкую".
(1) АВ-диссоциации, сливных и "захватов" нет (НЖТ)
(2) Комплекс QRS <160 мс (НЖТ)
(3) Широкая тахикардия по типу блокады ЛНПГ по алгортму Гриффита - НЖТ.
(4) Ось нормальная, алгоритм Верекея не за ЖТ (НЖТ)
(5) Алгоритм Бругада при ЭКГ по типу БЛНПГ:
- в V1 ширина r<30 мс
- зазубрин на нисходящем колене S в V1-V2 нет (отрицательный признак Джозефсона)
- время от начала r до пика S в V1-V2 <90 мс (отрицательный признак Бругада)
- нет qR в V5-V6 (НЖТ)
Итого:
Вариантов у меня два:
(1) ФП с аберрацией по ЛНПГ/исходная блокада ЛНПГ + ДПП
(2) Фасцикулярная ЖТ из верхней части межжелудочковой перегородки (<1% ФЖТ - редчайшая вещь!)

[Igor73]

Роль предсердного электрода при работе оптимайзера, как мне объяснили, заключается в сенсировании (а не стимуляции!) собственного Р и синхронизации нанесения стимула на желудочки. Т.е. предсердный сенсинг - это желтый сигнал светофора (приготовиться). Далее у оптимайзера два желудочковых электрода: один стоит в верхней части межжелудочковой перегородки и его функция тоже сенсинг, но уже зубца R, и второй электрод в верхушке ПЖ (стимуляционный).
Таким образом оптимайзер сенсирует сокращение предсердий (приготовиться), сенсирует сокращения желудочков (сильно приготовиться!) и наносит стимул в рефрактерной фазе QRS, формируя на ЭКГ псевдосливные комплексы. Такая система электродов (предсердный + желудочковый) позволят (1) безопасно наносить стимул на желудочки, (2) отслеживать ЖЭС и (3) работать даже при ФП (фирма-производитель пока записала ФП в "противопоказания").
Приживется оптимайзер или нет - покажет время. Мое личное мнение: в том виде как сейчас скорее нет, чем да. Если же принцип нанесения стимула будет иметь клиническое значение, то, скорее всего, эта функция будет реализована в CRT-D/O:ab:

[Dr_Vorobyoff]

Продолжение...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ПС. Не могу вывести в виде изображения здесь на форуме (попробовал два фотохостинга). Пишет: Image not found.

[Anchar]

Ах вот оно как! Спасибо большое! Вот теперь понятно!
(Это я и про оптимайзер, и про тахи. Давно не заходила, а тут зашла и сразу два подробных объяснения) :ax:

[Anchar]

Здравствуйте!

К сожалению, ЭКГ пока не вызвала интереса. Отвечайте, не стесняйтесь, надеюсь коллеги подтянутся.

Еще как вызвала! Просто жизнь последние дни такая бурная, что никак не дает сесть и сосредоточиться :ah:

[sav1974]

Честно говоря, в эндо- ЭФИ мало понимаю. А в CS5-6 зубец P виден перед QRS?

[sav1974]

Можно поинтересоваться правильным ответом?

[AlexAV]

На Магейм похоже. Тахикардия в морфологией блокады ЛНПГ, правый желудочек активируется раньше всех.
И Гис бы неплохо увидеть, а также стимуляцию программированную из ушка ПП дабы исключить Магейм.

[Igor73]

Честно говоря, в эндо- ЭФИ мало понимаю. А в CS5-6 зубец P виден перед QRS?
Давайте разбираться с ЭФИ вместе.
На рисунке ниже представлена картинка ЭФИ при нормальном синусовом ритме, ниже рисунка даны расшифровки основных обозначений.

[Igor73]

Продолжаем.
Ниже картинка с основными интервалами при синусовом ритме.

[Igor73]

На Магейм похоже. Тахикардия в морфологией блокады ЛНПГ, правый желудочек активируется раньше всех.
И Гис бы неплохо увидеть, а также стимуляцию программированную из ушка ПП дабы исключить Магейм.
Алексей Викторович намекает на частото-зависимые дополнительные пути проведения (обычно предсердно-фасцикулярные), чаще всего называемые "волокна Магайма" (Mahaim fibers) - см. рисунок с объяснением.

[Igor73]

Продолжение про волокна Магейма с ЭФИ картинкой

[AlexAV]

Версия про ЖТ из перегородки тоже красивая. Хочется все же Гис увидеть.

[Igor73]

Ах вот оно как! Спасибо большое! Вот теперь понятно!
(Это я и про оптимайзер, и про тахи. Давно не заходила, а тут зашла и сразу два подробных объяснения) :ax:
Вот бы мне так разбираться в ЭФИ!
Что же мне понятно при добавлении внутрисердечных электродов:
1) это очень похоже на ре-ентри тахикардию с морфологией БЛНПГ, интервал VA при этом у меня получился около 80 мс.
2) АВ-диссоциации нет, поэтому классический вариант ЖТ отпадает (в 30% случаев, правда, при ЖТ наблюдается ретроградное проведение на предсердия и отсутствует АВ-диссоциация)
3) При AVNRT и AVRT расширенный QRS это редкость, но все таки встречается:
- при исходной блокаде ножки п.Гиса
- при тахизависимой блокаде ножки п.Гиса
- при антидромной AVRT
- при тахизависимых ДПП - пучках Магайма

[AlexAV]

Я тоже не за ЖТ

[Dr_Vorobyoff]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Korzun]

Дорогие Коллеги!
Загляните, пожалуйста, в тему:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Есть там на ЭКГ WPW или нет? У меня сомнения...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Спасибо!

[Igor73]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Да, вот теперь все понятно:-)

[Igor73]

Дорогие Коллеги!
Загляните, пожалуйста, в тему:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Есть там на ЭКГ WPW или нет? У меня сомнения...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Спасибо!
Это не WPW, это псевдо дельта-волна, PQ более 120 мс.

[Dr_Vorobyoff]

Небольшой комментарий.

Игорь Петрович представил отличный ЭКГ-анализ и дифференциальный диагноз.

На ЭКГ зарегистрирован эпизод ортодромной АВРТ с функциональной блокадой ЛНПГ. С учетом критериев Бругада и Верекей морфология комплексов QRS типична для БЛНПГ, следовательно, ЖТ маловероятна. "Нерегулярный" ритм обусловлен особенностями работы счетчика. На внутрисердечных электрограммах мы видим регулярный ритм.

Во время ЭФИ мы видим тахикардию с коротким ВА-интервалом и концентрической ретроградной активацией предсердий (наиболее ранняя активация в области устья венечного синуса). В первую очередь, дифференциальный диагноз в данном случае проводится между АВУРТ и АВРТ с участием септального ДПЖС.

На ЭКГ вне приступа зарегистрированы признаки характерные для феномена WPW. По алгоритму Arruda, который мы обычно используем - локализация ДПЖС задне-септальная, что было подтверждено при инвазивном ЭФИ.