Прошу поделиться собственным опытом или теорией!!
Случай эклампсии у первобеременной, в 30 нед. Доставлена в сознании, с отслойкой НРП, антенатальной гибелью плода. На КС: имбибиция на передней стенке, единичная. Кровопотеря около 1000 мл. Сокращение матки адекватное. Решено далее вести пациентку консервативно.
В сознании.В первые 12 часов сохраняется наружная кровопотеря из половых путей до +400-500мл на фоне утеротоников В/в кап., СЗП и контрикал до 1 млн. Время свертывания 5-7 мин., фибриноген 1,8 г/л. Er- 2.0, Hb снизился с 90 до 67. Группа крови дост. редкая (0)Rh-отр, с кровью не густо, всего 3 дозы.
Предсказывать ход событий крайне сложно, исполнить гистерэктомию не проблема. Как бы не опоздать? Продолжать консервативную тактику с гемотрансфузией или на релапаротомию?
DrTodua
27.04.2007, 23:07
В сознании.В первые 12 часов сохраняется наружная кровопотеря из половых путей до +400-500мл на фоне утеротоников В/в кап., СЗП и контрикал до 1 млн. Время свертывания 5-7 мин., фибриноген 1,8 г/л. Er- 2.0, Hb снизился с 90 до 67. Группа крови дост. редкая (0)Rh-отр, с кровью не густо, всего 3 дозы.
Если с кровью не густо, нет плазмы, нет высокотехнологичной реанимации - то я бы удалил матку.
Внутренние подвздошные артерии не перевязывали?
Slepuha
28.04.2007, 22:18
Учитывая описанную отрицательную динамику и отсутствие необхлдимых ресурсов я тоже склоняюсь к мысли, что гистерэктомия - это метод выбора в данной ситуации.
Хотя первородящую и, видимо, молодую женщину очень и очень жаль.
AlinaWWW
29.04.2007, 13:34
В данный момент уже все разрешилось? Каким образом?
docsem
05.05.2007, 14:37
Реанимация у нас классная д-р Тодуа. Но кровопотеря продолжалась немного (благодаря терапии), но нудно, и не только из матки.
Желающих рисковать не нашлось. К концу первых суток произведена гистерэктомия:( Продленная ИВЛ 4 суток, прочие прелести. Волнений, переживаний вагон! На 15 сутки домой, без осложнений (если не считать гистерэктомию...)
DrSusha
05.05.2007, 15:28
Все хорошо делать вовремя. Иногда наше желание спасти женщине матку чревато.
docsem
05.05.2007, 17:08
Жаль только делится опытом народ не желает :( . Практические вопросы сложная штука... Фразы - "необходимые ресурсы" были очень полезны.
DrSusha
05.05.2007, 18:38
Так что тут делиться-то, есть признаки матки Кювелера-удаляем, не ждем ни сутки ни полсуток, это прописные истины акушерства. Все ожидания что оно само собой рассосется неоправданы и приводят к тому, что потом льет изо всех дырок и ИВЛ 4 дня и море нервов.
ЗЫ: если конечно охота адреналин повыделять, то можно сохранять матку, лечить, лить кровь и прочая прочая прочая....
docsem
05.05.2007, 20:09
Как все оказывается просто, без рефлексии. Извиняюсь за личное профанство.
P.S.Мы меем обратный опыт, потому и искали помощи.
DrSusha
05.05.2007, 20:13
Как все оказывается просто, без рефлексии. Извиняюсь за личное профанство.
P.S.Мы меем обратный опыт, потому и искали помощи.
Обратный опыт я думаю имеют все акушеры просто нужно уметь вовремя остановиться. Не доводить женщину до ДВС и ИВЛ.
Есть большое НО - стОит ли 5 сохраненных маток жизни одной женщины?? (это я так, утрирую, потому что такие исследования никто не проводил)
silver
12.05.2007, 23:05
Так что тут делиться-то, есть признаки матки Кювелера-удаляем, не ждем ни сутки ни полсуток, это прописные истины акушерства.
Прочитал ваши обсуждения коллеги,понимая что условия работы разные и поэтому ваше ведение не комментирую,позволю лишь отметить что говорит литература по поводу прописных истин-в современном акушерстве при матке Кувелера гистеректомия не показана. Несомненно надо учитывать клиническое состояние пациентки и в соответствии с этим принимать решения о ведении.Вот вам рекомендации последнего издания Williams obstetrics.Заранее хочу сказать ,что ссылки на учебник Бодяжиной и методические рекомендации не принимаются
Couvelaire Uterus
There may be widespread extravasation of blood into the uterine musculature and beneath the uterine serosa (Fig. 35–5). This so-called uteroplacental apoplexy, first described by Couvelaire in the early 1900s, is now frequently called Couvelaire uterus. Such effusions of blood are also occasionally seen beneath the tubal serosa, in the connective tissue of the broad ligaments, and in the substance of the ovaries, as well as free in the peritoneal cavity. Its precise incidence is unknown because it can be demonstrated conclusively only at laparotomy. These myometrial hemorrhages seldom interfere with uterine contractions sufficiently to produce severe postpartum hemorrhage and are not an indication for hysterectomy.
Dr. Nika
13.05.2007, 01:55
Мне кажется, мы здесь немного смешали понятия. Одно дело - не поддающаяся консервативным методам кровопотеря, другое - матка Кювелера. Матку Кювелера ведь не всегда и определишь без операции, и даже во время кесарева, по ВОЗу, рекомендуется зашить, как обычно, и наблюдать.
Но если идет не поддающаяся консервативной терапии кровотечение, что не обязательно ведь связано с маткой Кювелера, то тут уже в ход оперативные методы идут.
silver
13.05.2007, 12:39
Я ранее указал в сообщении что прежде всего необходимо учитывать клиническое состояние женщины и разумеется интенсивность кровотечения,наличие или отсутствие двс ,однако до этапа дефинитивного гемостаза- то есть гистеректомии в арсенале есть множество других средств фармакологического и хирургического гемостаза,
необходимо лишь подчеркнуть ,что удаление матки не является начальным этапом протокола.
Сама по себе матка Кувелера совсем не является показанием к гистеректомии,она как правило хорошо реагирует на утеротоники.
DrSusha
13.05.2007, 19:42
Мысли вслух:
На весь Питер, например, одна гематологическая бригада, которая приезжает в течение 2-4 часов после ее вызова, а то и больше.
У них в арсенале есть и гемостатики и антифибринолитики и так далее (все что нужно для души).
Только к сожалению бывали случаи, что не дождавшись их приходилось идти на экстирпацию, потому что речь уже шла не о сохранении матки. :(
Лекарственный арсенал обычного районного роддома Питера не бог весть какой большой, без изысков.
Запасы крови небольшие, да и не свежей, как хотелось бы.
Поэтому борьба за сохранение матки превращается для акушеров в битву титанов. И, к сожалению, они не всегда выигрывают.
Конечно, исходить надо из реальной клиники, адекватной оценки кровопотери (постоянно сталкиваюсь с тенденцией к ее занижению), арсенала доступных лекарств, запасов крови и плазмы.
Рекомендации ВОЗ конечно хорошо, но не ВОЗ стоит потом на трибуне ЛКК перед всем городом в институте Отта, а обычный врач, который вел женщину.
Естественно удаление матки - не является первичным этапом в лечении данной патологии.
То, что я написала-есть матка Кювелера - удаляем, конечно же относилась к случаю, в сочетании с приличной кровопотерей. То есть к данному случаю, когда кровотечение не поддавалось терапии.
silver
13.05.2007, 19:53
Искренне сочувствую докторам ,еще более сочувствую их пациенткам.
docsem
13.05.2007, 20:02
А что считать приличной кровопотерей?
В нашем случае огромную роль сыграл гестоз, HELLP-синдром. В случаях с обычной отслойки, послед.маткой Кувелера (достаточно выраженной) ситуации купировались достаточно штатно.
Благодарю Израиль и Гамбию за участие.
docsem
13.05.2007, 20:22
В росс. медицине многое от лукавого. Так гистерэктомии в Питере - это заслуга института Отто (точнее боязни оного).
Я знаю на южном Урале ФУВ, где повторяющуюся гипертермию после амниоцентеза с целью прерывания беременности трактуют как пред- или даже сепсис и с чистой совестью производят гистерэктомию. Ни у кого даже не дрогнет. На мой вопрос: Зачем?, был повергнут гневной тирадой доцента.
Множество больниц (преимущественно с посуточным графиком работы врачей-дежурантов) в поте лица бьются с "угрожающими жизни ДМК, миомами и пр.", в ночное время производят гистерэктомии, без дообследований, в максимальном объеме и пр.
А так ли ВСЕ должно быть на самом деле?
Dr. Nika
14.05.2007, 00:17
Ну так вот о том и речь, что во главу угла ставится не диагноз матка Кювелера, а объем кропотери, характер кровотечения, его последствия и прочие атрибуты, включая имеющиеся под рукой средства.
Угроза жизни пациентки при исчерпавшихся возможностях консервативной терапии - прямое показание к оперативным методам. А уж какие возможные консервативные методы - зависит от ситуации, от клиники, от снабжения.
Acusher
14.05.2007, 13:56
А наш роддом имеет в арсенале Ново-Севен. Имеется один случай применения.
П.Мартыненко, врач акушер-гинеколог
DrTodua
15.05.2007, 00:33
Реанимация у нас классная д-р Тодуа. Но кровопотеря продолжалась немного (благодаря терапии), но нудно, и не только из матки.
Извините, но я как-то эти два предложения состыковать логически не могу. Может плохо читаю? - "Реанимация классная, но кровопотеря продолжалась немного ,но нудно и не только из матки." Немного и нудно - это долго и помалу, что ли?
Про акушерские кровотечения почитать можете в любом современном пособии (желательно западном, как тут совершенно правильно заметили).Теперь делюсь опытом.То бишь, что бы я сам в этой ситуации делал.
Итак,перво-наперво я бы смотрел, как у меня матка сократилась во время операции. Кувелеровская она или нет - не важно. Матка в синих пятнах может сокращаться и не кровить, а может и без всяких пятен лежать мягкой тряпкой.
Пероперативно назначаются сокращающие средства - анестезиолог устанавливает перфузию Наладора "Nalador" (Sulprostone): 1 ампула 50 мкг на 50 мл в течении часа, потом 1 ампула с том же разведении на 4 часа.
Пока анестезиолог всё это устанавливает, я колю тоненькой иголкой в дно матки 1 ампулу Окситоцина и произвожу её массаж (нежный).
Далее события могут развиваться ,примерно, по трём сценариям:
1. Матка сократилась, кровотечения утихло. Идеальный. так сказать, выход из ситуации.
2.Кровь продолжает лить "не нудно и помногу" - если ситуация позволяет, то как последнюю консервативную меру, произвожу перевязку внутренних подвздошных артерий. В моей практике примерно в 50-60 процентах случаев довольно быстро наступал хороший гемостаз.
Ну а если и это не помогает,то производится гистерэктомия.
3. Это, как я понимаю, ваша ситуация - матка чуть сократилась, но продолжается необильное "нудное "кровотечение.
В странах победившего капитализма такую пациентку (естественно, после принятия всех реанимационных мер) направили бы на срочную эмболизацию маточных артерий. Опять же,раз уж Вас интересует личный опыт, мне не раз приходилось траспортировать пациентку в радиологическое отделение клиники или даже организовывать трансфер в другой центр, где могли произвести эту манипуляцию. Мда, хорошо живут капиталисты.....
Ну да спустимся на землю. Конкретно в случае с Вашей пациенткой, мне кажется, что гистерэктомия была самым надёжным и правильным выходом.
У меня только один вопрос - какие сокращающие средства вы ей назначили?
DrSusha
15.05.2007, 22:06
Прямо слюнки потекли читая ваш пост :)
Тут девочку с туберкулезом в Москве не могли на эмболизацию отправить, поллегкого удалили...:(