[Bomgard]

Уважвемые коллеги!
Хочу попросить помочь проанализировать случай, поизошедший со мной во время последнего дежурства. Ответы на первый взгляд ясны, но до сих пор кажется, что что-то было упущено из вида.
Для начала опишу пациента и ситуацию. Дежурство в экстренном стационаре, около 20.00. Хирурги просят посмотреть больного перед операцией по поводу подозрения на острый аппендицит.Больной 18 лет, рост 196 см, вес более 130 кг.Болен с утра предыдущего дня, когда возникла боль в животе в правой паховой области, температура колебалась в пределах 38.0-39.5 С.Аппетит снижен, последний прием пищи-накануне вечером, в 10.00 последний раз пил воду.За время заболевания 8 раз был жидкий стул.Тошноты, рвоты не было.
Кожный покров обычной окраски, румянец на щеках. Шея короткая, с двойным подбородком.Избыточно развит подкожно-жировой слой, ожирение 2 степени.Гинекомастия.Стрии на передней брюшной стенке.
В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 112 в мин.АД 170 и 100 мм рт. ст.
В анамнезе: коллаптоидная реакция на новокаин. Других реакций на медикаменты никогда не было. 2 года назад оперирован в урологическом отделении,операцию назвать не смог,по описанию оперирован по поводу эпидидимита. Проводился наркоз,по всей вероятности внутривенный, осложнений анестезии не было.
Сопутствующая патология- хронический бронхит, вне обострения.Периодически отмечает подьемы АД до 140 и 90 мм рт ст.
Сейчас проходит обследование у эндокринолога, все, что смог сказать, что сдавал тест толерантности к глюкозе, результат в норме.
Из анализов -HB-158г/л, Er- 4,5 *10^12/л.ОАМ- норма.Под осмотром терапевта -единственное заключение:данных за ПТИ нет.
Какой бы вы посоветовали выбрать метод обезболивания? Приблизительный план анестезии, какими препаратами, начальные дозировки?На что еще нужно было обратить внимание, какие анализы сделать, если б они были доступны?
Пока не стану говорить о выбранном методе, чтоб абстрагироваться от данной ситуации, напишу, когда будут рассмотрены ваши варианты. Надеюсь услышать ваше мнение.

[zubarew]

рост 196 см, вес более 130 кг .. Шея короткая, с двойным подбородком Да уж, непростой пациент Вам попался. Куда не поплыви - везде подводные камни. Однако Вы не сказали, какую именно тактику избрали хирурги в этом случае - собирались ли они выполнять только лапароскопию если находят на лапароскопии патологию, то каким образом они собираются выполнять аппендэктомию - ЛДА, лапароскопически или из стандартного доступа. Либо оони собирались без лапароскопии сразу пойти доступом по В-Д ? Принципиально может быть это ничего не изменило бы, но могло подтолкнуть к выбору того или иного метода.

Если бы такой больной поступил в нашу клинику, я бы наверное остановился на эндотрахеальном наркозе.
премедикация, прекураризация ->
Индукция : кетамин 200 (или диприван 200) + фентанил 0,1 + реланиум 10; дитилин 200
интубация трахеи, под рукой на всякий случай есть ларингеальная маска, (у нас они пока только на пожарные случаи).
Далее эндотрахеальный наркоз - фторотан/севофлюран/изофлюран + фентанил + ардуан .. ну, скажем, 3 мг (если газ на немаленьких оборотах, должно хватить).


СМА на аппендэктомии у нас как-то не прижилась. Во-первых, что бы не говорили, а для лапароскопии, через которую у нас проходят большинство аппендэктомий, СМА не лучший вариант имхо. Во-вторых, в данной ситуации могла насторожить коллаптоидная реакция на новокаин в анамнезе. Кто знает, в случае чего для проверяющего эксперта это была бы зацепка.

.. ну и если честно .. что-то мне подсказывает, что диагноз острого аппендицита тут сомнителен

[Bomgard]

Однако Вы не сказали, какую именно тактику избрали хирурги в этом случае - собирались ли они выполнять только лапароскопию если находят на лапароскопии патологию, то каким образом они собираются выполнять аппендэктомию - ЛДА, лапароскопически или из стандартного доступа. Либо оони собирались без лапароскопии сразу пойти доступом по В-Д ? Принципиально может быть это ничего не изменило бы, но могло подтолкнуть к выбору того или иного метода.
Спасибо за ответ. Попытаюсь еще немного уточнить. Выбранная изначально хирургическая тактика-аппендектомия из доступа Волковича-Дьяконова. В подобных случаях всегда предполагаем, что тактика может поменяться.В плане медикаментов, из ингаляционных анестетиков-закись азота, аппарат РО-6 или РО-9, что не принципиально,тк испарителя на таких нет.Ларингеальных масок нет, дипривана тоже.
Если еще немного приблизиться к реальности, скажу, что на выбор анестезии повлиял состав операционной бригады- плохо оперирующий хирург и интерн в ассистентах(ничего личного, просто хорошо известно, что в таких условиях подобная аппендектомия у больного весом в 70 кг идет 1-1.5 часа).

[reopoliglucin]

физрастовор струей
премедикация: диазепам-5 мг+атропин-1,0+фентнаил - 0,2-0,3+ тракриум -10 (ардуан 1 мг)
преоксигенация
индукция типопенталом (диприван канеш лучще, но он нынче дорог), думаю уйдет в среднем не менее 300 мг , думаю будет затруднения при масочной вентиляции на начале индукции особенно....
листенон 200 мг (что там мелочицца)
интубация трахеи (скорей всего затруднения будут. но скорей всего cormakc class II в итоге.)
девятка в трахее...
пустили закись.
тракриум до конца.
0,2 фена на начало.
мне рисуется так...... :cool:

[empiric]

Если больной ещё в палате и время до операции есть,то реланиум 10 мг в/м. Через 40 мин. на столе:1) вена, физ .р-р. Контроль АД.2) Если Ад после реланиума не снизилось и сохраняется тахикардия -> реланиум 10 мг. -в/в. Атропин -1.0(для прокурора).3) Контроль АД ,если гипотензивная реакция на реланиум есть и АД пределах его(пациента) обычных цифр,то 4) индукция кетамином 100-150 мг.При затруднённой(вероятно) вентиляции маской -воздуховод(ларингеальных масок никогда не было)+ардуан-1 мг.+фентанил-0.1. Пока боремся за приличные цифры сатурации начинает действовать ардуан,вводим листенона 200мг. И интубация трубой -9.0.
Далее оставшийся ардуан.Фентанил-0.2 на разрез кожи. Т.к. из анестетиков только в/венные,то в дальнейшем по ситуации:Если АД ползёт вверх-реланиум по 5мг. +фентанил по 0.1-0.2 в зависимости от травматичности этапа+ кетамин по 50мг.+ аминазин 25мг.Если после п.3) р-ции на реланиум вообще никакой,то индукция тиопенталом(дипривана обычно нет)300-400 мг.И далее на тиопентале с фентанилом.Мне почему то тоже кажется ,что ваши хирурги "понос"прооперировали.

[exomen]

Коллега,
1. насколько сантиметров открывается рот у юноши?
2. Mallampati????
3. Если нет ларингеальной маски, бронхоскопа, комбитуба, то однозначно ларингоскопия в сознании или тяжелой седации (тиопентал, мидазолам или что еесть оттитровать), после хорошего орошения языка, гортанно-глотки лидокаином, (можно из шприца, дать пополоскать рот, если нет спрея), при видимости голосовой щели - релаксанты. если не видно попробовать вслепую с проводником, не получится ....я бы позвал бронхоскопию и старших товарищей...квантум сатис.
4. Проводник в 9-ку (8.5 про запас) при пробной ларингоскопии обязательно...
5. Вопрос всем-что делать когда после реланиума, кетамина, ардуана, листенона, пропофола при ларингоскопии рот не открыть (тугой сустав) или язык застилает все поле зрения и не видно даже его корня, а ларингеальной маски (поможет ли она тут?) нет, бронхоскопаа нет, набора для конико томии нет, хирурги трахеостому наложить могут, но оччень долго....и масса других моментов? Может все-таки сначала определиться насколько возможна интубация?

[zubarew]

.. а ларингеальной маски (поможет ли она тут?) почему не поможет ?

РО-6 или РО-9, что не принципиально,тк испарителя на таких нет вроде должен устанавливаться на них испаритель. У нас почти все наркозные аппараты РО-6-03Н или РО-6-05Н и стоят на них галотановые, изофлюрановые и даже севофлюрановые испарители ) А если есть аппарат, позволяющий работать по полузакрытому контуру, то вообще красота - получаете управляемую и безопасную анестезию севофлюраном по цене кетаминовой (выбор анестетика естесственно с учетом показаний и п/п).

Есть мнение, что внутривееная анестезия - это не очень удачное изобретение стран с ограниченным бюджетом. Это конечно другая крайность, но доля истины в ней есть.

Кстати еще .. в вышеописанном случае я бы не стал, наверное, проводить индукцию тиопенталом, повышающим тонус вагуса. В анамнезе у молодого человека хр. бронхит.

[Dr.KoMet]

Какой бы там не был хирург, но однозначно ЭТН (вероятность что операция затянется больше 50%, да еще пил в 10, а жидкий стул 8 раз). Это основное почему не СМА (перекрестной аллергии на эфиры и амиды - сомнительно, а маркаина нет).
Физраствор струей, под голову подушку. Преоксигенация минут 5 100% кислородом.
В премедикацию: реланиум 5 мг + фент 0,1 + дроп 2,5 мг. (атропин - нет)
Вводный: только тиопентал (кетамин - на таком давлении и еще с его гиперсаливацией, вообще сложно будет интубировать). Набрал бы 3 шприца (20 кубовых) по 200 мг. (все 600 и ушли бы).
После второго шприца с тиопенталом - 200 мг листенона.
(что-то типа быстрой последовательной индукции)
Трубки: начиная от 7 до 9 (желательно что бы все были с проводниками).
Поддержание: закись + фентанил (дроперидол?)
Миоплегия: если есть тракриум...то прекрасно, а если нет, то ардуан 4 мг и вперед...
Если у Вас РОшки, то вероятно Вы можете работать только по полуоткрытому контуру...(при необходимости можно добавить тиопентала по 50 мг).

У нас была комбитьюб, для экстренной ситуации использовал бы её.
Поставить ларингеальную маску (не используя её в повседневной практике - сомнительно)...да и размера такого быть не может ( у нас закупали, но только 30-50 кг и 50-70 кг).

Ну вот, где то так, я поступил бы.


:)

[DmitryTro]

А кто-нибудь восполнять явную гиповолемию у пациента будет (литра 3-5 видимо требуется)?

[Bomgard]

1. насколько сантиметров открывается рот у юноши?
Приблизительно на 2-2.5пальца
2. Mallampati?????2 класс.
У нас почти все наркозные аппараты РО-6-03Н или РО-6-05Н и стоят на них галотановые, изофлюрановые и даже севофлюрановые испарители )На наших аппаратах стоят испарители для фторотана, но там, где на табло показана концентрация в соответствии с температурой нет никакой видимости, стерта шкала и стекло не прозрачное.Аппарат пропускает, шланги старые.Поэтому принципиально не пользуюсь тем, что контролю не поддается, и неизвестно работает ли.
Теперь начинаю понимать, где меня заступорило. Пациент-явный претендент на трудную интубацию,причем смутил меня его второй подбородок. Парень настолько рыхлый, что пропальпировать, нет ли у него увеличенной щитовидки невозможно, признаки того, что с эндокринной системой не все впорядке налицо. Тут и возник вопрос, что даже если удастся ввести ларингоскоп в рот, не будет ли там смещения гортани, и будет ли возможно проводить масочную вентиляцию пациента до интубации и если таковая окажется неудачной?Готовить себя морально к наложению хирургами экстренной трахеостомы, но неизвестно насколько быстро это им удастся в подобном случае.
Посоветовавшись с коллегами, в первую очередь с ответственным анестезиологом, было решено, что если интубировать, то в сознании, может под седацией, и сразу эндоскопически(у нас круглосуточно работает эндоскопическая служба).
Сразу возник другой вопрос, как вести больного?Кетамин на вводный наркоз-опасно, дипривана нет,остается тиопентал. То есть выбор бы был однозначно в пользу тиопентала.И вот тут посетила вторая компрометирующая мысль, из релаксантов только веропипекуроний, который из-за неправильного хранения ведет себя непредсказуемо. Как раз до этого оперировали мужчину весом 90 кг, релаксации веропипекуронием хватало на 15-20 минут, несмотря на попытки углубить анестезию сочетанием всех имеющихся анестетиков.И как то стало не по себе при мысли, что уйдет ведро лекарств на смонительную аппендэктомию непредсказуемой длительности, и в результате больного прийдется отдавать на продленную ИВЛ.Но это все лирика.
Тогда и "осенило", а что если сделать спинальную анестезию? Парадоксально, но маркаин у нас есть. Будет и аналгезия достаточной продолжительности, и релаксация, а если не обойдется, то можно позвать эндоскопистов, заинтубировать в сознании, а нет, так нет. если понадобится интубация вследствие находок интраоперационных, пусть под местной анестезией трахеостому накладывают( но когда уже действительно не будет сомнений, что больного заинтубировать невозможно, но надо).В тот момент идея бредовой не казалась.
Так и сделали.Прокапали 1 литр физраствора предварительно. С техническими трудностями удалось получить ликвор в промежутке L2-L3. Введено 15мг(3мл)маркаина, который хэви спинал, и 1мл(0,05мг)фентанила.
Опять же вопрос, ваша оценка выбранной тактики? Хотя уже понятно, что надо было изначально продумывать ведение больного на эндотрахеальном наркозе, но все же.

[Valeriy]

Кажется вполне резонным пост exomen'а. Вот только опыта интубации в сознании, к сожалению, не имею.
Если прогноз интубации после внимательной оценки не очень мрачный, то интубировал бы после преоксигенации, индукции фентанилом (0,3 мг) и тиопенталом (400 - 600 мг) или пропофолом (200 мг), дитилина (200 мг). Ларингеальная маска есть, все размеры.
Поддержание - закись, фентанил, при необходимости (гипертензия)пропофол (инфузия) или тиопентал, диазепам (болюсы). Ингаляционных (кроме закиси) нет. Релаксация ардуаном.
Или сделал бы СМА, предварительно восполнить гиповолемию никто не мешает и не торопит.

[Valeriy]

И что же дальше?
Инфузии не маловато?

[Bomgard]

И что же дальше?
Об этом позже.Пусть коллеги выскажутся. Хочется разобраться, когда эта ,на первый взгляд не самая неестественная логика, вылилась в то, что произошло на самом деле.

[Valeriy]

Однако, интрига.
Надеюсь, все обошлось благополучно.
Грешен, процентов 10 - 15 аппендэктомий у взрослых провожу под СМА. Жалеть пока не приходилось. (Правда, не при явной гиповолемии.) Вообще, при СМА так наз. преинфузию, как она описана в некоторых книжках, не провожу. Но тут другое, учесть замечание DmitryTro перед о/а, а тем более - спиналкой необходимо.
Что касается диагноза, соображений может быть масса, все же дело хирурга - обосновать диагноз и действовать в соответствии, а наше - минимизировать наносимый вред :)
Ну и, разумеется, при явной неоднозначности ситуации, выбирая СМА, мы помним, что, возможно, надо будет быстро овладеть дыхательными путями :)

[Е.Спиридонов]

Учитывая предполагаемые сложности с интубацией, начал бы сразу с бронхоскопа - седировал и аналгезировал мидазоламом и фентанилом, затем локальная анестезия 10% спреем лидокаина - трубка на бронхоскопе.
Как только интубирован - сразу вводная анестезия.

[Е.Спиридонов]

Тогда и "осенило", а что если сделать спинальную анестезию?

Уже писал в теме про дитилин - предпочту для такого пациента (как экстренного с патологией в брюшной полости) ОА с ИВЛ. Особенно - учитывая его проблемы с дыхательными путями. Тактика интубации - в предшествующем посте.

СМА хороша, но что делать, если хирурги решать расшириться?
И опять-таки - гиповолемия исходно - тоже аргумент не в пользу СМА.

[zubarew]

... если хирурги решать расшириться , то анестезиологи решат углубиться ;)

Гиповолемия в данном случае корригируется предварительной инфузией кристаллоидов и не является противопоказанием для СМА, а хирурги могут тем временем поточить ножи и покурить. Аппендицит - это не кровотечение и есть время для адекватной подготовки больного.

[Dr.KoMet]

На весах два метода (без обсуждения технических сторон). Есть конкретный больной.
СМА и ЭТН
Как верно заметил Valeriy, применение СМА не исключает возможность интубации.
А вот "овладевание" дых.путями при подготовке (ЭТН) и развившемся осложнении СМА задачи не равнозначные.


Уж лучше я у пациента (при экстренной операции) основательно подготовлюсь, чем потом буду его спасать
Все же и компенсаторные возможности не равнозначные и мое самочувствие, да и возможность отхода есть.


А про гиповолемию я писал выше, да и восполнить времени при аппендиците предостаточно.

[DmitryTro]

Физраствор струей, под голову подушку.:)
Извините - это и есть Ваша коррекция гиповолемии? Отлично, уточните размер струи.

[zubarew]

Мне кажется коррекцию гиповолемии в операционной следует проводить гораздо менее агрессивно, нежели в условиях ОРИТ. Насколько я в курсе последних веяний, в операционной рекомендуется рестриктивный режим волемического возмещения (в разумных пределах, естесственно). Такая тактика уменьшает интраоперационную кровопотерю, сокращает смертность и длительность пребывания в стационаре.

см. статью Vadim Nisanevich et al., Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery, Anesthesiology 2005; 103:25–32 ( full text pdf ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) )

[DmitryTro]

Нам предложен пациент с ожирением II полуторосуток не евший и полсуток не пивший, с полутосуточной лихорадкой до 40, гипертонией, тахикардией (не реакция ли это на обезвоживание, может быть не стоит лечить ее реланиумом, как предлагали выше) и явными лабораторными данными гемоконцентрации.
Данный пациент ну никак не сходен с пациентами, отобранными в указанном исследовании (Diuretics were discontinued the day before surgery. All patients received identical bowel preparation, which consisted of 3 l Precolonoscopic Solution (polyethylene
glycol). One liter of 5% dextrose–0.45% NaCl was administered during the night intravenously)).
Никто не мешает его вести в рестриктивном режиме интраоперационно, но перед операцией-то обезвоживание II-III скорригировать необходимо.

[zubarew]

Это не единственное исследование по рестриктивному режиму. Просто сейчас только одна ссылка была под рукой.
У данного пациента, гиповолемия есть, не спорю. Возмещать надо, но лучше до субнормального уровня имхо. СМА или реланиум такому пациенту не противопоказаны, тем более, что вариантов проведения анестезиологического пособия, скорее всего, было не так уж и много.

[Dr.KoMet]

Извините - это и есть Ваша коррекция гиповолемии? Отлично, уточните размер струи.

струя в 2.5 литра.

А сколько времени для этого потребовалось бы? Думаю часа за 2-3 можно пролить.

Но даже если взять его в АиР и там восполнять до утра, то наутро я бы пошел на ЭТН.

[Bomgard]

Прошу прощения за длительное отсутствие. Спасибо всем за живую беседу, давно пора написать, чем же закончилась эта история.
А дальше так. После литра физраствора больного усадил, четко пропальпировать промежутки не удалось. Сразу местно обезболили кожу в предполагаемых местах пункции, пришлось сначала иголкой определиться где на самом деле находятся межпозвоночные промежутки. Мальчик очень нервный, при каждом движении вздрагивал, изменял положение тела. Изначально -попытка пункции в предполагаемом L2-L3. Но пройти не удалось. Уколол ниже на промежуток, ввел как уже сказал 15мг маркаина, 0.05 мг фентанила. Через 5 минут отсутствие болевой и тактильной чувствительности до уровня реберных дуг, двигательная частично сохранена. Больной находится на столе с приподнятым головным концом. АД 120 и 80мм рт ст, ЧСС 86-88 в мин. Еще через 3 минуты больной жалуется на онемение в пальцах рук, при сохраненной двигательной сфере, болевая чувствительность верхних конечностей отсутствует, на укол иглой ощущает лишь прикосновение. Появляется ощущение, что не двигается и не чувствует живот,у пациента при всем этом усиливается паника вследствие необычных ощущений. Дышит самостоятельно, на фоне ингаляции О2 через маску Sat O2 98-99%. В операционную вызваны эндоскописты для экстренной интубации трахеи. Ад 100 и 60 мм рт ст, ЧСС 64 в мин. Не дожидаясь большего снижения АД и ЧСС в вену ввел 20 мг эфедрина и 0,5 мг атропина, инфузия полиглюкина 400.0, тк других коллоидов не оказалось, с 12мг дексаметазона. В вену введено 150 мг кетамина, произведена интубация на спонтанном дыхании эндоскопистами с небольшими техническими трудностями. Последующее ведение анестезии – реланиум 10мг,закись азота с кислородом(6:3), периодически- 1%тиопентал по 50 мг.
Аппендектомия продлилась 2часа 30 минут, только час пытались войти в брюшную полость. Изменений отростка обнаружено не было, при ревизии – тоже никаких находок, отросток удалили.
Около 1,5 часов релаксантов не вводил, потом больной стал реагировать на трубку, потитровали дитилин. Гемодинамика была стабильной, АД 120-130 на 80 мм рт.ст.,ЧСС в пределах 80-90 в мин. После окончания операции больной самостоятельно дышал через трубочку, сатурация 94% на фоне подачи О2, выполнял команды, присутствовали движения в стопах, но ноги поднять был не в состоянии. Экстубировать и отправить в палату побоялся, т.к у нас никто за больными не наблюдает, тем более, что был уже третий час ночи. Отдал больного в реанимацию, предварительно для седации ввел еще 10мг реланиума. Там его повентилировали еще минут 30, а через час экстубировали и в 8 утра перевели в палату, признаков блока не было, восстановилась и чувствительность и двигательная сфера.
Предполагаю, что имел место высокий блок, но остаются некоторые неувязки: почему в таком случае не было расстройств гемодинамики? Как мне представлялось, высокий блок в первую очередь проявит себя выраженной гипотонией, которую редко удается купировать 20мг эфедрина, брадикардией, и не всегда у таких больных блокируется дыхательная мускулатура. Возможно, больной испугался необычных ощущений, когда живот ничего не чувствует и не двигается, но тогда была б возможна ИВЛ без введения релаксантов? Возможен ли вариант центрального действия фентанила на дыхательный центр, или гемодинамика все-равно пострадала б? В моей маленькой практике это первый подобный случай, поэтому и хотелось бы поинтересоваться, сталкивался ли с подобным кто-нибудь?
Главный вывод, который сделал для себя, что всегда надо заранее готовится к непредвиденным обстоятельствам. Сначала хотелось обхитрить ситуацию и обойти проблему трудных дыхательных путей, а оказалась, что решить ее пришлось за несколько минут, вместо того, чтоб заранее подготовиться, когда время не было ограничено.

[zubarew]

Спасибо за интересный случай. Мне кажется - это на самом деле был случай высокого спинального блока. Я сам не сталкивался с подобным, но ситуация, безусловно, вполне реальная и может случиться с каждым. Поэтому хотелось бы еще уточнить - вы использовали маркаин спинал хэви 0,5 % или какой-то другой ? Объем вводимого раствора был, следовательно 4 мл вместе с фентанилом ?
Коллеги рассказывали о случаях высокого спинального блока, когда на заре авиации, использовали значительно большие объемы (с меньшей концентрацией) местного анестетика. Еще вспоминается начальник рассказывал, что у него был случай глубокой депрессии дыхания (с переводом на ИВЛ) на вводимый при СМА морфин. С тех пор, кстати, мы ооочень осторожно относимся к опиоидам при СМА.

Кстати, насколько я в курсе, фармакопеей для спинномозговой анестезии разрешен только бупивакаин хэви спинал 0,5 %.

Ваша тактика, имхо, была вполне оправданна. Остается только порадоваться, что благодаря энергичным и слаженным действиям все закончилось благополучно. :)

[Bomgard]

Поэтому хотелось бы еще уточнить - вы использовали маркаин спинал хэви 0,5 % или какой-то другой ? Объем вводимого раствора был, следовательно 4 мл вместе с фентанилом ?
Да,это был маркаин спинал хэви 0,5%. Сейчас кроме него у нас в больнице ничего нет. В моей практике случался блок, когда немели пальцы на руках, отсутствовала чувствительность до уровня сосков, резко снижалось АД сист до 70 мм рт ст., но сохранялась способность к спонтанному дыханию. Работал на больших грыжах у женщин весом порядка 120-130 кг, но ростом 1,6м, и при той же дозировке признаков высокого блока не было( я знаю, что коллеги в этих случаях вводят по 4 мл маркаина, с фентанилом и иногда клофелином, но даже при развитие симпатической болокады, когда приходилось подключать дофамин, не было блока дыхательной мускулатуры). Интубацию в таких случаях проводили только когда развивалась дыхательная недостаточность после пластики передней брюшной стенки, либо не дожидаясь таковой на последнем этапе, когда стягивают рану. Поэтому для двухметрового подростка мне показалось самой оптимальной такая дозировка.

[reopoliglucin]

много (много, конечно, слово относительное но..) раз видел достаточно высокие блоки (до дерматомов Тэ-3-4 по болевой пробе)- но гемодинамически стабильные (вообще не требующие прессоров).
Не был ли объем введенного раствора (получается 4 мл) великоват даже для хэви? По каплям ликовра из иглы давление было высоковато? (ожирение всетаки немаленькое....)

[Е.Спиридонов]

Насколько я помню,фапмакопея не разрешает введение фентанила и клофелина в субарахноидальное пространство. Вы так и пишете в карте анестезии и истории болезни? Не опасаетесь юридических санкций в случае осложнений?

[Bomgard]

По каплям ликовра из иглы давление было высоковато? (ожирение всетаки немаленькое....)
Может я заблуждаюсь, но ожирение не повышает давления ликвора. Это величина имеет свои пределы и является диагностической. Идет сужение пространства за счет сдавления выбухающими эпидуральными венами, но регуляция давления идет не только за счет выработки ликвора, но и скорости всасывания. Поэтому, если нет нарушения ликвородинамики, этот показатель не изменится, даже при значительном ожирении.
Насколько я помню,фапмакопея не разрешает введение фентанила и клофелина в субарахноидальное пространство. Вы так и пишете в карте анестезии и истории болезни? Не опасаетесь юридических санкций в случае осложнений?
Опасаюсь, но в карте так и пишем. Это скорее от безалаберности и отсутствия контроля. Сейчас стараюсь работать "как надо", а не "как научили",но не всегда получается.

[reopoliglucin]

Может я заблуждаюсь, но ожирение не повышает давления ликвора. Это величина имеет свои пределы и является диагностической. Идет сужение пространства за счет сдавления выбухающими эпидуральными венами, но регуляция давления идет не только за счет выработки ликвора, но и скорости всасывания. Поэтому, если нет нарушения ликвородинамики, этот показатель не изменится, даже при значительном ожирении.

.
Хорошо, вернемся к истокам, т.е. например к Моргану :)

"....Другим фактором, существенно влияющим на качество спинномозговой анестезии, является доза анестетика. Доза зависит от свойств анестетика, характера и продолжительности операции. Кроме того, на выбор дозы влияет ожирение, беременность, положение больного на операционном столе.
При ожирении повышено внутрибрюшное давление, что вызывает уменьшение объема церебро-спинальной жидкости и эпидурального пространства, а также смещает вверх границу максимального распространения спинномозговой блокады. При беременности внутрибрюшное давление тоже увеличено, что вызывает застой в эпидуральном венозном сплетении и, следовательно, уменьшает объем эпидурального и субарахноидального пространства. Таким образом, при одной и той же дозе анестетика, при одинаковом телосложении и возрасте уровень блокады у беременной будет значительно выше, чем у небеременной...." Тоесть Вы правы.
Ноо по наблюдениям и коллег и своим (да и вспомните сами)- из иглы одного калибра капли то капют с разной интенсивностью- так веть? Учили меня прикидывать таким путем как там с ликовром и объем какой кинуть. уж незнаю ЕБМ ли....

[Bomgard]

Ноо по наблюдениям и коллег и своим (да и вспомните сами)- из иглы одного калибра капли то капют с разной интенсивностью- так веть? Учили меня прикидывать таким путем как там с ликовром и объем какой кинуть. уж незнаю ЕБМ ли....
Это достаточно субьективно, ведь скорость будет зависеть и от диаметра иглы, и иногда из одной и той же иглы капли вытекают с разной скоростью при повороте иглы вокруг оси, и бывает, игла не всем срезом проникает в субдуральное пространство, ликвор истекает, но медленнее. Никогда не проводил сравнение между высотой блока и скоростью истечения ликвора, но обычно не дожидаюсь пока много вытечет, капля показалась-присоединяю шприц с анестетиком.
В книгах очень много и правильно написано, но от осложнений это никого не страхует на 100%.Поэтому очень интересно мнение практических врачей. И ваше наблюдения я возьму на заметку.

[Valeriy]

На мой взгляд, общий объем великоват в данной ситуации и доза фентанила велика. Оптимально, думаю, не более 3 мл всего. А впрочем, все было на высоте.

[Hrustik]

Маркаин Спинал Хеви сам по себе - самодостаточный препарат. Смешивание с другими препаратами приводит к снижению концентрации и как следствие к снижению силы действия, мы поначалу пытались смешивать с лидокаином и почти сразу отказались от этого. А причину высокого блока я вижу в том что получилась смесь с неизвестным удельным весом (скорее всего гипобарическая) - головной конец стола поднят, вот и следствие. Возможно так?

[sov]

Мне кажется Маркаина хватило-бы 10мг (2мл). И фентанил тоже много я думаю 0,01 было бы достаточно

[sov]

Маркаин Спинал Хеви не имеет длительного деиствия, мах 2ч на 10мг, диафрагмальная мышца обеспечивает нормальное дыхание и для любого вмешательства на ногах, я бы не интубировал (про руку на живот я уже говорил), но в етом случяе я бы позвал сразу ендоскопистов. В принципе
спиналка обеспечило аналгезию, и "абсолютную для хирургов" релаксацию а детубировать после операции можно было (хотя с ендокриной патологией ларингоспазм или хуже бронхо...:bb:).

С уважением