[shaverda]

Для уточнения степени нарушений репродуктивной системы у пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы, нам необходимо проведение пробы с гонадолиберином. Может быть кто-нибудь занимался этим и подскажет какой фирмы можно найти гонадолиберин для интраназального введения.

[Melnichenko]

Господи ,Твоя воля , что же это Вы задумали и зачем ???
Пациент( пациентка ) ,оперированный( - ая ) по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы ( надеюсь ,была экстрирпация ?)после сканирования всего тела и при необходимости лечения радиоактивным иодом должен получать т4 в супрессивной дозе .
Никаких специфических нарушений фертильности человечество в этих случаях не наблюдало .
В чем Ваш гениальный замысел ??Почему нужен именно эндоназальный гонадолиберин ?

[V. ZAITSEV]

Для активизации секреции гонадотропинов при недостатке тиреоидных гормонов?
Тиреоидные гормоны не являются синергистами гонадотропинов?

[Melnichenko]

Тест с гонадолиберином используется ПРИ установленном нарушении секреции гонадотропинов для установления уровня поражения - гипофиз \ гипоталамус ,можно использовать тест для поиска аномалии рецепторных ответов аденом ( научные исследования ) ,но при отсутствии клинической проблемы снижения фертильности у больных ,оперированных по поводу рака щитовидной железы ( ведь стандартный вопрос НЕ" доктор , я не могу забоременеть после операции по поводу рака" , а " можно ли мне беременеть "(- зачем эти исследования , каким задуман их дизайн ,или это очередное - а интересно бы посмотреть ,дайте нам деньги .....
Владимир Яковлевич , я понимаю , что Ваши бесконечные клинические познания требуют применения ,но ,ради Христа ,что Вы хотите сказать своими замечаниями по синергизму - что при тиротоксикозе нарушена фертильность ,или при гипотиреозе - загляните на тиронет . там мы внятно расскажем ВАм ( если уже не рассказали ) все ,что сейчас опубликовано по этой теме .НЕТ проблемы нарушения фертильности после операций по поводу рака щитовидной железы - или в Минске решили ,что люди оперированные по поводу рака ,должны плодоносить ежегодно на радость Беларуси ?
Какой , к чертовой матери ,недостаток тироидных гормонов когда терапия должна быть СУПРЕССИВНОЙ, о чем Вы ??

[shaverda]

Мы проводили исследование базального уровня гонадотропинов у оперированных по поводу папилярного рака щитовидной железы. Базальные уровни были повышены. Пациенты получают не только супрессивную терапию тироксином (дозы 3 мкг/кг), но и радио
йодтерапию, причем полученная суммарная активность очень большая : больше 20000 MBK. Радиойод накапливаеься не токо в остатках тироидной ткани и метастатических очагах, но и в герминативных клетках. Степень нарушения фертильности остается под вопросом. Кто может дать ответ, можно ли нашим оперированных девушкам рожать (а ведь они хотят иметь нормальные семьи) и через какое время после радиойодтерапии они могут беременеть?

[Melnichenko]

Для ответа на вопрос - МОЖНО ли рожать - проба с гонадолиберином не нужна , для ответа - почему Иванова ,Петрова ,Сидорова НЕ МОГУТ заберементь - проба с гонадолиберином нужна КРАЙНЕ редко .
Лена , существуют международные стандарты ,РАЗРЕШАЮЩИЕ девушкам рожать после лечения радиоактивным иодом через год .Люди проследили тысячи девушек на протяжении десятков лет .
Вы сможете прочесть все эти данные на многочисленных дискуссиях тиронета ,и поскольку эти данные не являются секретом ,то их можно прочесть во всех тироидологических журналах мира . Сравнительно недавно опубликован обзор на эту тему в Thyroid International - по -моему , мы поместили на тиронете перевод .
После того или иного лечения .при той или иной болеззни людям разрешают рожать НЕ ПОТОМУ . какая у них реакция на гонадолиберин , а потому ,какой прогноз для потомства и для больной - эту работу человечество уже провело .
Если гонадотропины ВЫСОКИЕ , и при этом нет менструаций .да еще приливы .....то рожать не даст природа - и тест с гонадолиберином здесь ни при чем - речь идет о ПЕРВИЧНОМ гипогонадизме .Вы же сами говорите ,и совершенно справедливо , о гонадах - но не о гипофизе же !!! Через год .если больная с первичным гипогонадизмом .леченная радиоактивным иодом ,на супрессивной терапии тироксином ,захочет обязательно беременть и рожать - ну что ж ,будете обеспечивать детородную функцию - если за Вашу жизнь Вам встретится хоть два таких случая -будем обсуждать ....
Если Вы тратите деньги на исследование гонадотропинов сразу после лечения радиоактивным иодом ,то зачем Вы это делаете ?Ведь беременеть им все равно нельзя .
Проверьте -как лучше , почему Вы получили высокие гонадотропины - правильно ли Вы подобрали контрольную группу и т.д. У ВАс в Минске разумный эндокринолог д.м.н. Данилова - обсудите свои планы с ней .

[V. ZAITSEV]

Галина Афанасьевна !
Вы почему-то не заметили в моем сообщении знаки вопроса. Я ведь ничего «не хотел сказать», только спрашивал.
Разве с помощью супрессивных доз L-тироксина удается полностью заменить организму ЩЖ? Я и спросил, а как там с гонадотропинами?

[Melnichenko]

С помощью ЗАМЕСТИТЕЛЬНЫХ доз тироксина ПОЛНОСТЬЮ возмещается работа щитовидной железы ( в тиронете Вы могли бы об этом не раз прочесть , включая обсуждение проблемы Т3 ,и парадоксальное отсутствие проблемы кальцитонина ) .
Помнится , Вас очень раздражало то ,что мы считаем важным разделом тироидологии подбор адекатных доз тироксина . В тиронете опубликован перевод обзора Тофта по лечению тироксином.
Кстати ,Владимир Яковлевич , я уже однажды спрашивала Вас - почему при столь невероятном интересе к тироидологии Вы не читаете информацию ,размещаемую нами ,ведь это крайне добросеовестные переводы из очень интересных и добросовестных источников ,почему Вы не черпаете знания ,если Вам интересна тема ?
Там же есть ссылки на различные международные журналы - Вы могли бы там утолить свой интерес к раку щитовидной железы и проблемам супрессивной терапии . При супрессивных дозах - подавлен ТТГ ,нормален Т4 - НЕТ проблемы гонадотропинов - иначе не было бы проблемы МОЖНО ли рожать ,была бы проблема - а почему НЕЛЬЗЯ забеременеть .
Мне пришлось консультировать не менее 50 женщин ,решавших вопрос о беременности ПОСЛЕ операции по поводу высокодиференцированного рака щитовидной железы .
Я припоминаю только один случай , когда перенесшая эту операцию дама ,леченная иодом 131 около 10 лет назад и имевшая одного ребенка ,во втором браке не имела беременностей ( 12 мес ) и обсуждала возможность обследования по этому поводу . Было женщине около 40 лет , и ее муж категорически возражал против обследования этой пары по поводу бесплодия .
Я вполне допускаю ,что при ее обслдеовании я выявила бы высокий ФСГ и ановуляторные циклы - как и у многих других женщин этого возраста .......

[V. ZAITSEV]

Галина Афанасьевна !
«Невероятный интерес к тироидологии» – это как раз возможность пополнить объем знаний в определенной области при общении с высоко профессиональным врачом, который не ограничивается односложными ответами, а старается их аргументировать. За это я Вам благодарен.
Дискуссия, обычно, более информативна и требует большей активизации умственной деятельности, по сравнению с беседой при полном согласии сторон.
P.S. 1. Вы говорите о «полном возмещении работы щитовидной железы» при заместительной терапии тироксином гипотиреоза (с сохраненной железой) или супрессивной терапии после удаления ЩЖ? И как «полное возмещение» согласуется с побочными эффектами заместительной терапии?
2. При супрессивной терапии ТТГ подавлен, а Т4 при этом нормален или завышен?

[G.A.Melnichenko]

При высокодифференцированном раке щитовидной железы рекомендуется ее экстирпация , сканирование всего тела с иодом ( см. детали в той самой дискуссии , в которой Вы участвовали .но были против - уж не помню ,чего ) и удаление метастазов радиоактивным иодом ( если они есть ) .
После этого назначается супрессивная терпия тироксином , ее цель - ТТГ ниже нижней границы нормы( вариант - на нижней границе ) , св. Т4 -нормален .Функции замещения при этом полностью решаются - мы уже имели честь об этом неоднократно докладывать .в скором времени выйдет книга Г.Мельниченко и В.Фадеева" Гипотиреоз" ,где эти вопросы детально разобраны .
При этом возникает ситуация субклинического тиротоксикоза - если мы удерживаем ТТГ ниже нижней границы нормы . Именно поэтому все и разрабатывают методы наиболее точного выявления метастазов и их уничтожения 131 иодом -тогда можно будет держать на нижней границе нормы ТТГ . субклинический тиротоксикоз не проблема у молодых ,и . в десятый раз повторяю - нет проблем с гонадотропинами . Вероятно ,только на родине Достоевского можно одновременно задавать два вопроса - а как же они ,бедняжки .будут рожать после радиоактивного иода - не опасно ли это -одновременно с вопросом а не будет ли бесплодия .
А если при этом пытаться проводить пробу с гонадолиберином для поиска первичного гипогонадизма -это уже просто Шагал ....Полет в воздухе со скрипочкой ....
Человечество интересуют вопросы совершенствования ведения таких больных - проба с рекомбинантным ТТГ для совершенстванияч скрининга по тироглобулину , поиск не накапливающих радиоактивный иод метастазов с помощью меченной глюкозы . .. Наконец ,ТРИАК .- тоже путь решения вопроса об избежании передозировки .
На СНГшных пространствах же людей волнует безопасность беременности после лечения иодом 131 на основании пробы с гонадолибеирином ( ищем ранние маркеры первичного гипогонадизма ).
Мне ,конечно , все равно , куда независимое государство Беларусь деньги будет тратить - но у больных будут брать кровь ,будут что-то говорить ,люди будут ждать результатов анализов - деонтология и этика ,одним словом .
Дискуссии с классным специалистом нужны тогда , когда человек занимается каким -либо вопросом и хочет углубить свои знания ,заставлять же классного специалиста заниматься постоянно ликбезом вряд ли продуктивно - ведь мы уже по десятому .если не по пятнадцатому разу идем по одному кругу - Вам на обывательском уровен непонятно ,как вообще можно говорить об адекватности заместительной терапии , с Вашей точки зрения , абсолютно субъективной ) -это невозможно .Вообразите себе ,что возможно великолепное земледелие там ,где замещают нехватку воды поливом - вот Вам модель гипотиреоза .
Хищное животное имеет гипотиреоз и возмещает нехватку гормонов , съедая жертву - Вы видели кошку ,которая ,размазывая слезы по усам ,рассказывала бы хозяину ,как она боится ,что съела тироксин в мышиной щитовидке ??
Мы рассказываем Вам .что десятки тысяч людей ,при условии .что у них нормальное отношение к болезни ,нормальные врач ,и возле них нет доброхота ,делающего страшные глаза - рак !!! гормоны !!! прекрасно живут ,работают .беременеют и рожают - достаточно грамотно их вести .
Проблемы там ,где либо нет комплаентности \ грамотного врача ( субъективные факторы ) .либо есть второе недиагностированное \ недооцененное заболевание ( чаще это объективные трудности .хотя могут быть и субъективные врачебные факторы - недооценка вероятности сравнительно частойиассоциации ),симптомы которого принимаются за проявления гипотиреоза .

[V. ZAITSEV]

Галина Афанасьевна !
Спасибо за ответ. Но мне, кажется, Вы опять меня уж слишком сильно «возвеличиваете», приписывая подвиги, которых не было. В частности, я никогда не выказывал «раздражение по поводу подбора адекватных доз тироксина». Не помню себя для этого в столь «неадекватном» состоянии. Я только спросил модератора форума: если этот форум предназначен исключительно для практикующих тироидологов, то в разделе «Научные перспективы тироидологии» так же можно обсуждать только заместительные дозы Т4. Ни я, ни мой однофамилиц в обсуждении экстирпации щитовидной железы не участвовали. А в дискуссию по радиоактивному йоду подключился когда из-за путаницы в единицах измерения были приведены совсем уж несусветные, но абсолютно безвредные (по мнению автора) терапевтические дозы препарата.

[shaverda]

Меня очень интересует эта тема и я просмотрела очень много литературы, но данных где обследовали десятки тысяч человек я нигде не видела. Где интересно существует "эпидемия рака щитовидной железы"? По всем зарубежным источникам обследовались максимум по 50 человек, оперированных по поводу рака щитовидной железы. У большинства мужчин обнаруживали астенозоо- или олигизооспермию после радиойодтерапии, и ответа действительно ли это только транзиторные изменения окончательно никто дать не может. Что же касается женщин, то наши врачи вообще запрещают рожать после радиойодтерапии, основывая это на том, что потомство будет иметь врожденные пороки развития.

[V. ZAITSEV]

Лена! Простите, что вмешиваюсь, но наблюдалось действительно большое количество больных после РЙ. Утверждается, что если зачатие происходит через год (или даже 6 месяцев) после лечения, статистически заметного увеличения врожденных пороков не наблюдается. У Вас есть сомнения в полной достоверности этих данных?

[shaverda]

Да, действительно, такие данные отмечались в исследованиях Dottorini M.E., Casara D, Schlumberger M, Ceccarelli C, но там не очень большое количество обследованных. Больше литературы по этому вопросу я не нашла. Может быть, Вы подскажете где и каких авторов данные можно еще посмотреть.

[Melnichenko]

Лена ,ОДИН человек не сможет проследить исходы лечения ТЫСЯЧ человек ,понятно ,что эпидемии рака нет .
Более того ,и ВАМ не удастся это сделать . Вряд ли Вам удастся переплюнуть международные работы , ведущиеся на протяжении более чем 50 лет - хотя дай Бог Вам всяческого здоровья ,но ведь диссертацию надо делать быстрее ,чем за 50 лет
НО лечение радиоактивным иодом проводится с 1949 г. Опубликовано много статей по результатам лечения . Объединение этих данных позволило дать рекомендации ассоциаций по ведению этих женщин ( Вы могли бы посмотреть и рекомендации различных ассоциаций ,и уточнить ,не проводился ли метаанализ этих данных - вот метаанлиз был бы вполне приличной работой , и ,если его сдалать по правилам - это всем бы пригодилось - без единого рубля государственных затрат ) .
Внесен в эту проблему и вклад отечественных исследователей - см. хоть ту же Валдину ,котоая пишет примерно о 50 своих больных ( эти цифры - 50 - 1оо человек обычны для врачей ,длительно работающих с подобными больными ) . Правда , у Валдиной . в лучших отечественных традициях , все вместе - и тн. оргносохраняющие без иода ,и иод - но общая цифра женщин с раком щитовидной железы ( мы .надеюсь ,говорим о высокодифференцированнойм раке ) наблюдающихся одного врача у по порядку величины понятна ,.
Никому не пришло в голову использовать пробу с гонадолиберином как фактор прогноза - кстати .чего - фертильности ,безопастности для женщины или для потомства ?? Предположим , Вы соберете всех девочек Белоруссии с раком - как Вы себе представляете информативность пробы с гонадолиберином ,которая была задумана отнюдь не для выявления начала первичного гипогонадизма .
Вам ведь надо еще почитать о нормативных вариантах пробы ( еще один метаанализ ) , а затем набрать свою контрольную группу - а этих Вы зачем мучить будете ?

НО я могу только повторить - если Вам кажется ,что то ,что Вы хотите сделать , наука - продолжайте ,флаг Вам в руки ....Кстати , а все же - с Л.Даниловой поговорили ??

[G.A.Melnichenko]

Кстати о запретах Ваших врачей на беременность и роды после лечения рака щитовидной железы для всех женщин - это факт биографии Ваших врачей и характеристика их профессиональной подготовки , а не международного уровня понимания проблемы.У той же Валдиной в ее последней книге есть прекрасная илюстрация полностью погубленной психологически женщины .которую на протяжении тридцати лет после перенесенного лечения держали на первой группе инваидности и заставляли делать аборты ....Но все же ,заметьте ,заставляли делать аборты , а не пытались лечить гипергонадотропный гипогонадизм .
Но как Вы с помощью пробы с гонадолиберином сумеете предсказать вероятность врожденных пороков развития ? Есть такое свойство у этой пробы ?
А вот проживание в районе иодного дефицита ,плохая компенсация гипотиреоза действительно увеличивают кк число невынашиваний беременности ,так и число врожденных уродств .
Из нашей переписки у меня создается впечатление .что Вы не эндокринолог . Вероятно , Вы гинеколог и с этим связаны проблемы нашего общения .
Я позволю себе дать Вам еще один совет - в любом исследовании самое главное - его планирование . Попробуйте почитать ряд книг по основам доказательной медицины - у нас на тиронете есть статьи .позволяющие эти книги найти .

[shaverda]

Галина Афанасьевна, большое спасибо за ответ. Я нашла работы Валдиной и обязательно их прочитаю.

[G.A.Melnichenko]

К сожалению , работы Валдиной во многом устарели - поэтому к ним , как ,впрочем ,и ко всему на свете .надо относится критически .
Скорее этими данными можно воспользоваться как иллюстративными .
Стоит познакомиться с номером 6 за 2001 год Clinical Endocrinology ,там редакционная статья P.Kendall -Taylor "Thyroid cancer in UK -can do it beter ?"и статья от Франклина по аудиту рака щитовидной железы - там очень хорошо показано ,что реальной ,не выдуманной задачей является разработка четких схем ведения пациентов и взаимодействия между различными врачами . к которым больные обращаются - т.е. чтобы не повторялась история более чем тридцатилетней жизни без метастазов и в полном здравии больной с глубоким убеждением врачей , что перед ними полупогибающий инвалид 1 группы .