[IrMAMIr]

Добрый день! Маме – 75 лет. С молодости – гипертоническая болезнь. Есть проблемы с сосудами, с сердцем (ИБС, стенокардия напряжения). Ранее, в последние несколько лет, к эндокринологу не обращались, относя соответствующие симптомы на счет уже диагностированных заболеваний.
2 июня т.г. на основании состояния и симптоматики, анализов и УЗИ (см. ниже и в приложениях) эндокринолог поставил диагноз диффузно-токсический зоб с автоиммунным компонентом I-II степени и констатировал тиреотоксикоз тяжелой формы в стадии декомпенсации, осложнения - тиреотоксическое сердце и диффузный остепороз. Одной из причин обращения к эндокринологу стало повышающееся и сохраняющееся на тот момент уже более 2 месяцев высокое диастолическое давление, тахикардия, усиливающиеся слабость и одышка.
Медикаментозное лечение начато 5 июня: мерказолил в дозе 30 мг в день. После начала лечения состояние резко ухудшилось: ЧСС до 140-150, ДАД – тоже до 140-145, профузный пот, в т.ч. при сниженной температуре (опускалась до 35-36), невозможность сохранять вертикальное положение (сидя или стоя); проявление в первые 8-10 дней многих из возможных при приеме мерказолила побочных явлений. Наступившее ухудшение держалось больше 1,5 месяцев, после чего очень-очень медленно начало ослабевать.
После 35 дней приема мерказолила, узнав о тирозоле, самостоятельно решили сменить препарат. Когда проинформировали об этом врача, она заметила, что его дозу можно увеличить до 40 мг в день, однако мы не стали этого делать. В настоящее время тирозол по-прежнему принимается в дозе 30 мг. От рекомендованной врачом сцинтографии и, тем более, пункции мама категорически отказалась.
Анализы, наконец, показывают положительную динамику и по результатам последних исследований можно предположить необходимость скорого снижения принимаемой суточной дозы тирозола.
Вместе с тем, сохраняются:
сильные перепады АД в целом - ночное повышение и высокое давление после пробуждения с резким падением (несколько раз - до 100/60, 90/50) в течение дня;
внезапные приступы внезапной и сильной слабости – случаются как после еды, так и независимо от приема пищи; самостоятельно осуществляли контроль уровня сахара в крови (натощак, перед едой, через час и через два после еды) и давления, в том числе непосредственно в момент такого упадка сил, но какой-либо закономерности однозначно выявить не удалось;
высокое диастолическое давление – возобновилось примерно месяц назад, хотя его показатели ниже, чем были (110-125); прием индапа не привел к снижению показателей ДАД;
аритмия и высокая ЧСС - не ниже 85 при приеме конкора (5мг) по таблетке утром и вечером (в августе по назначению кардиолога сменили на метокард длительного действия (метокард SR), но в связи с явным ухудшением, в частности, в форме повышения ЧСС более 110 уд/мин, вновь перешли на конкор;
потливость - уже, конечно, не профузная, но все же…
Расположенные на сайте материалы и публикации (фактически все), а также большую часть консультаций на форуме прочитала внимательно (еще до регистрации) и регулярно перечитываю. Тем не менее, хотела бы «индивидуализировать», уточнить эти рекомендации применительно к маминой ситуации. В частности, надеясь, что следующие анализы (в октябре) уже покажут нормализацию (пусть даже по верхней границе) свободных Т3 и Т4, прошу помочь разобраться со схемой и сроками перехода от максимальной дозы к поддерживающей:
с какой скоростью это целесообразно делать в мамином случае - снижать на 5 мг еженедельно? вначале сократить на треть, а потом по 5 мг еженедельно, при этом за несколько дней до первоначального сокращения прекратить прием конкора и снижать дозу тирозола только при нормальной ЧСС (прочли об этом в одной из научно-практических статей)?
как в последующем определить окончательную поддерживающую дозу тирозола – 5 или 10 мг?
если эффективность стратегии «блокируй и замещай» не подтвердилась в принципе, судя опять-таки по профессиональным медицинским публикациям, как избежать дальнейшего увеличения щитовидной железы (помимо прочего, у мамы и без того уже много лет затруднено глотание таблеток и пилюль – всегда приходится «проталкивать» их, заедая кусочком хлеба или сыра)?
Заранее признательна за ваше время и рекомендации. Помимо приведенного ниже, в приложении – заключения и назначения врачей, УЗИ щитовидной железы, анализы крови (на гормоны, развернутый общий, биохимический, коагулограмма) в динамике. Есть также УЗИ органов брюшной полости и сердца, но "пристегнуть" их не удалось из-за установленного лимита.
УЗИ щитовидной железы:
Железа расположена типично. Форма правильная. Капсула ровная, четкая.
Регионарные лимфоузлы (подчелюстные, шейные, надключичные, паратрахеальные, средостенные) не увеличены.
Фактический объем - 45,9 см3 (в норме по весу: 16,8-24,7 см3
Правая доля:
Левая доля:
Размер перешейка: 6,2 мм.
Правая доля: длина 45,9 мм, ширина 23,4 мм, ПЗР 27,7 мм; объем - 14,3 см3.
Левая доля: Длина 52,3 мм, ширина 35,7 мм, ПЗР 35,3 мм; объем - 31,6 см3. Контуры ровные, четкие. Эхогенность повышена. Структура не однородная. Определяются: киста в проекции 9 сегмента 15х14 мм с анэхогенным содержимым и узел изоэхогенная размером 13х9 мм.
Эхокартина: смешанного зоба.
Результаты анализов в динамике:
2 июня: ТТГ - 0,3 (норма: 0,3-4,0 U/ml (ИФА), Т3 общий - 2,34 (норма: 1,3-3,10 nmol/L (Elecsys)), Т4 общий – 221,0 (норма: 66-181 nmol/L (Elecsys), антиТГ – 1008 (менее 60 МЕ/мл – негативный результат; 60-190 МЕ/мл – пограничное значение; более 190 - позитивный результат);
20 июня: ТТГ - 0,014 (норма: 0,27-3,10 nmol/L (Elecsys), Т3 общий - 2,5 (норма: 1,3-3,10 nmol/L (Elecsys), Т4 свободный – 55,84 (норма: 12-22 pmol/L), антиТГ – 954,8 (менее 60МЕ/мл – негативный; 60-190 МЕ/мл – пограничное значение; более 190 – позитивный);
7 июля (сменили лабораторию): ТТГ – 0,01 (норма: 0,46-4,7 mlU/ L); Т3 общий - 3,53 (норма:1,5-2,6 nmol/L), Т3 свободный – 10,7 (норма: 4,3-8,1 pmol/L), Т4 общий – 268,0 (норма: 71,2-141 nmol/L),Т4 свободный – 46,7 (норма: 10,0-28,2 pmol/L), тиреоглобулин - 7,8 (норма: 0 – 50 ng/ml), антиТГ – 70,0 (норма: женщины - 0-100 МЕ/мл; старше 50 лет – 0-150 МЕ/мл), антиТПО – 0,9 (норма: женщины - 0-30 МЕ/мл; старше 50 лет – 0-50 МЕ/мл), поглощение Т3 - 47,8 (норма: 23-40);
5 августа: ТТГ – 0,01 (норма: 0,46-4,7 mlU/ L); Т3 свободный – 9,6 (норма: 4,3-8,1 pmol/L), Т4 свободный – 38 (норма: 10,0-28,2 pmol/L);
13 сентября: Т3 свободный – 8,43 (норма: 4,3-8,1 pmol/L), Т4 свободный – 35,5 (норма: 10,0-28,2 pmol/L).
Еще раз большое спасибо.

[Melnichenko]

1/ не факт , что у мамы именно ДТЗ - хотя тиротоксикоз несомненен
2/ непонятно , почему не наступил эутироз на длительном лечении меркаптоимидазолом ( мерказолил , тиррозол )- возможно , был нерегулярным прием или добавляли мешающий йод
3/ непонятно , почему не провели сцинтишрафию, не оценили кальцитонин и не обсудили ( после этих двух параметров ) при необходимости пункцию
4/ Узловой зоб с функциональной автономией невозможно вылечиить тирозолом , хотя и можно нормлизовать Т4
5/ ДТЗ можно вылечить у 30 % тирозолом
6/ наличие узла неведомойприроды не упрощает ситуацию

[IrMAMIr]

Галина Афанасьевна, спасибо за ваши комментарии. От сцинтографии и пункции мама категорически отказалась - и перебороть ее страхи нам так и не удалось. Поэтому надеемся, что узел окажется все- таки не автономным (предполагаю вашу вероятную реакцию на это, но пока ничего не могу изменить). Про необходимость оценки такого параметра, как кальцитонин, нам никто ничего не говорил. Сейчас в сети посмотрю, что это и как определяется, и по возможности постараемся определить. так же как будем пытаться уговорить маму на сцинтографию. Если же это не получится, как все- таки быть дальше с тирозолом. Кстати, с самого начала и по настоящее время прием тиреостатиков - регулярно, добросовестно и дисциплинированно. Тирозол - никомедовский, вероятность фальсифицированного препарата - невелика, у нас, вроде, с контролем фармрынка дела обстоят довольно неплохо. Еще раз спасибо за ваше время и помощь.
С уважением
И.

[Melnichenko]

Сцинтиграфия и пункция не два ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ иследования - но может быть достаточно сцинтиграфии для отказа от пункции и коррекции лечения
Узлу нито не мешает оказаться раком или ФА ( хотя последнее мало вероятно)
Пригодятся еще и атрТТГ
Напомните , не было ли введения ренгеноконтрастов или кордарона, не купается ли мама в йодных сетках
Пока что продолжаем тирозол
Гипертоническая болезнь с молодости вообще достаточно любопытная штука - понятно , что Кушингом сие быть не моеджт , феохромоцитомой тоже вряд ли , а вот данные о калии пригодились бы вообще , а о ренине плазмы тоже не вредно было бы- у человека нет талона на одну болезнь

[IrMAMIr]

Галина Афанасьевна,
начну по порядку:
- к сожалению, не поняла, что такое ФА, но попробую сейчас найти на форуме;
- в одной из самых продвинутых лабораторий, где мы сейчас и делаем все ежемесячные анализы, из известных мне на сегодняшний день анализов по щитовидке делают анализ только на ТТГ, Т3 и Т; общие и сободные, тиреоглобулин, антиТГ и антиТПО. а также поглощение Т3. ;
в йодных сетках мама не купается, а вот длительный прием кордарона по назначению врачей (не одного) у нее действительно был - 2011 г.-2012 г.г. и в сентябре 2013 г. Причем назначался он ей по нерперывной интенсивной схеме: 7 дней - ежедневный прием максимальной дозы, потом еженедельное снижение на 1 таблетку. (Только недавно узнала, что есть схема с перерывом - кажется, два дня приема, третий пропускается). Когда при первоначальном назначении комплексного лечения при тяжелом состоянии и не очень хорошей на него реакции организма, обнаружив в инструкции к препарату, что сочетание кордарона с конкором - "с осторожностью", я обратила на все это внимание кардиолога и предположила, что, может, лучше прекратить прием кордарона, то получила отповедь за "покушение" на отмену назначенного врачем препарата. Кроме того, в том же декабре 2011 г. назначенное маме лечение проходившего в очень острой форме тромбоза (глубоких) вен ноги включало в себя наружное применение антисептической жидкости на основе йода - несмотря на заключение дерматолога той же клиники, что воспаление на ноге не является рожистым;
тирозол по-прежнему принимается в дозе 30 мг в день, 13 октября предполагаем сдавать очередные анализы (30 дней со дня предыдущих исследований);
калий в крови снизился. Сейчас только обнаружила, что файл со всеми анализами в динамике к первому сообщению не "пристегнулся" - попробую сделать это сейчас еще раз;
о ренине плазмы не слышала, потому сейчас отправлюсь в серфинг по сети разбираться с этим и выяснением того, где и как это делается у нас.
Галина Афанасьевна, если октябрьские результаты покажут хотя бы верхнюю норму Т3 и Т4 свободных - надо ли будет уже снижать дозу тирозола?
С уважением
И.
P.S. Функция приложений почему-то не активизируется, потому привожу данные по калию, магнию и хлору здесь же, в теле саообщения:
7 июля 2014 г.: калий - 4,0 (Норма:3,6 – 5,0 mmol/L), магний - 0,8 (Норма:0,7 – 1,0 mmol/L), натрий - 140,0 (Норма:137 –145 mmol/L), хлор - 140,0 (Норма: 137 –145 mmol/L);
13 сентября 2014 г.:калий - 3,3 (Норма:3,6 – 5,0 mmol/L), магний - 0,7 (Норма:0,7 – 1,0 mmol/L).
Дополнительно: 2 июня остеокальцин - 87,76 (Норма:11,00-43,00 ng/ml). В июне/июле проверяли также некоторые кардимаркеры - один из них существенно превышал норму (к сожалению, сейчас под рукой нет этих исследований). Назначенные капельницы (панангин, тиоцетам, сукциносол и др.) делать не могли из-за высокого диастолического давления, потому панангин мама принимала в таблетках.

[Melnichenko]

Функциональная автономия ( ФА). Исключение кордарон- индуцированого тиротоксикоза такжк может стать важной темой

[Melnichenko]

И об анализах : антитела к рецептору ТТГ ( атрТТГ)

[IrMAMIr]

Спасибо большое за расшифровку аббревиатур - если "атрТТГ" нашла без проблем, то с "ФА" оказалось слишком много вариантов, а самой столь очевидная (поскольку вы уже упоминали ее!..) "функциональная автономия" в голову не пришла.
буду узнавать, делают ли у нас атрТТГ и если да, то где именно (может, в Институте эндокринологии).
Галина Афанасьевна, в случае кордарон-индуцированого тиротоксикоза - влечет ли это необходимость изменений в принимаемом сейчас и будущем лечении? Или это "просто" еще один дополнительный отягчающий фактор с точки зрения и без того высокой вероятности рецидива? И вы уж извините мою, наверно, бестолковость: ваши комментарии вызывают у меня все новые и новые вопросы и опасения, сделать что-то не так в осуществляемом лечении и не ошибиться в оценке будущих предписаний врачей в офлайне.
С признательностью
И.

[Melnichenko]

Очень важный вопрос следующий - какой именно вариант кордарон - индуцированного тиротоксокоза - 1 или 2 тип ( и опять же на этот вопрос ответило бы сканирование и немножко поможет атрТТГ )

[IrMAMIr]

Пока более не буду терзать вас вопросами, пока не определимся с анализами. У нас эта неделя с праздниками, так что буду выяснять и ждать. Спасибо. С уважением

[IrMAMIr]

За прошедшие дни обзвонила-обходила-изучила сайты наших основных государственных и лучших коммерческих лабораторий/(поли)клиник и др. и результат оказался отрицательным:исследование крови ни на антитела к рецепторам ТТГ, ни на кальцитонин они не делают(потому, видимо, ни один из 3х эндокринологов и не назначал). Сцинтография - по-прежнему тема необсуждаемая. Так что, к сожалению, ничего нового к первоначально изложенной картине - кроме все новых и новых вопросов - увы, добавить не могу. 13-го рассчитываю отвезти маму на сдачу очередного анализа (по функционалу щитовидки - на всякий случай снова по всем доступным показателям; развернутый общий анализ крови и частично биохимический). С результатами к эндокринологу в офлайне, но по-прежнему нуждаюсь в ваших рекомендациях по скорости снижению столь длительно (с пятого июня) принимаемых 30 мг тирозола до поддерживающей терапевтической.
По получению результатов анализа рассчитываю обратиться к вам за подтверждением, но хотелось бы иметь в виду ваше мнение при беседе с врачем.
Заранее с признательностью и со всегдашним уважением
И.

[Melnichenko]

В 19-м веке не было хотя бы кордарона и не надо было бы отвечать на вопрос о том , как же вести человека с кордарон-индуцированным тиротоксикозом , если невозможно сделать все то , что занимает один день ...

[IrMAMIr]

Галина Афанасьевна, увы, даже за несколько дней нельзя получить результаты анализов, если их не делают, и преодолеть имеющиеся страхи, появление и/или усугубление которых является одной из характерных особенностей синдрома/заболевания. Тот факт, что это может быть вызвано или усугублено чрезмерными назначениями врачей, без должных мер предосторожности и контроля, тоже едва ли поможет преодолеть имеющиеся страхи и предубеждения. Именно поэтому мне так важно было мнение высокопрофессиональных специалистов, чтобы ситуация не повторилась теперь еще и с тиреостатиками.
В любом случае, спасибо за Ваше время, уделяемое моим сообщениям.
С уважением
И.

[IrMAMIr]

Уважаемые консультанты форума,
Несмотря на то, что по упомянутым выше не зависящим от меня объективным и субъективным причинам так и не могу предоставить результаты исследований, рекомендованных проф. Мельниченко, все-таки рассчитываю получить ваши рекомендации по возникающим у меня вопросам.
(В скобках замечу, что, внимательного прочитав и проанализировав ряд русскоязычных публикаций о дифференциальной диагностике амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза применительно к его течению и лабараторным показателям у мамы, в совокупности с внимательнейшим изучением результатов развернутого (по 30 параметрам) общего, а также биохимического анализов крови, дерзну высказать свое умозаключение, что в мамином случае можно скорее предположить АмАТ I-го или смешанного типа с не всегда типичным течением. Пожалуйста, поверьте: это не наглость и апломб невежды, а поиск ответа – для себя - в задаче с неизвестными).
15-го сдали очередные анализы. Результаты 132 дней (18,85 недель) ежедневного приема по 30 мг тирозола выглядят следующим образом:
ТТГ (3 поколения) - 0,01 (норма: 0,46-4,7 mlU/ L);
Т3 общий - 2,01 (норма: 1,5-2,6 nmol/L);
Т3 свободный – 6,09 (норма: 4,3-8,1 pmol/L);
Т4 общий - 119,0 (норма: 71,2-141 nmol/L);
Т4 свободный – 21,7 (норма:10,0-28,2 pmol/L).
В приложении – эти и другие показатели в динамике за все время лечения (с июня 2014 г.).
Исходя из достигнутой нормализации Т3 и Т4 рассчитывали, что уже можно будет начать снижение суточной дозы тирозола. Однако из-за высоких АД и ДАД врач оставила 30 мг тирозола «еще хотя бы на неделю», полагая, что снижение дозы вызовет еще больший рост давления.
Дело в том, что в последние недели три давление фактически вернулось к показателям давления, из-за которых в июне и обратились к врачам, обнаружив в результате тиреотоксикоз: если в августе-сентябре утром абсолютные показатели АД и ДАД были ниже по сравнению с июнем, а в течение дня они резко падали, то сейчас на фоне приема 50 мг лозапа на ночь по утрам давление - 187/122; 179/117; 188/126; 168/124; в течение дня оно сохраняется, а снижение достигается за счет вынужденного приема еще и каптоприла. ЧСС, несмотря на прием 5 мг конкора два раза в день, опустившись за период лечения ниже уровня 100 уд\мин., тем не менее, сохраняется на уровне 85-95 уд/мин.
В результате рекомендовано увеличить лозап до 100 мг на ночь, конкор продолжать принимать по 5 мг 2 раза в день. Также настоятельно рекомендован предуктал как метаболик. Пока воздерживались от его приема, как от медпрепарата с недоказанной эффективностью, однако сейчас мама все-таки начала его принимать.
На этой неделе, по согласованию с врачом, предстоит начать снижение дозы тирозола. Отметив, что следующий анализ на гормоны ЩЗ вновь нужно будет сдать через месяц, врач, тем не менее, пока не конкретизировала конечный уровень снижения в течение этого месяца, до следующего визита к ней с результатами анализа.
Поэтому для меня по-прежнему остается очень важным вопросы, сформулированные в первом обращении: с какой скоростью, на ваш взгляд, целесообразно снижать тирозол в мамином случае - еженедельно по одной таблетке? как определяется оптимальная поддерживающая доза тирозола (5, 10 или 15 мг)? что нужно/можно сделать, чтобы, подбирая поддерживающую дозу, не впасть в гипотиреоз? нужно ли и когда рассматривать вопрос о замещении?
Не пытаюсь подменить вашими консультациями визиты к врачу в реале, но хотела бы узнать ваше мнение и рекомендации в данном конкретном случае в качестве ориентира и, при необходимости, для совместного с врачом уточнения и корректировки лечения.
Заранее признательна за ваше время.

[Melnichenko]

.
Поэтому для меня по-прежнему остается очень важным вопросы, сформулированные в первом обращении: с какой скоростью, на ваш взгляд, целесообразно снижать тирозол в мамином случае - еженедельно по одной таблетке? как определяется оптимальная поддерживающая доза тирозола (5, 10 или 15 мг)? что нужно/можно сделать, чтобы, подбирая поддерживающую дозу, не впасть в гипотиреоз? нужно ли и когда рассматривать вопрос о замещении?
Не пытаюсь подменить вашими консультациями визиты к врачу в реале, но хотела бы узнать ваше мнение и рекомендации в данном конкретном случае в качестве ориентира и, при необходимости, для совместного с врачом уточнения и корректировки лечения.
.
Схемы ведения не являются четко прорисованными, думаю , у мамы устроит всех схема блокируй и замещай со ступенчатым снижением , угадать точно дозу невозможно.
Невозможно и впасть \ не впасть в гипотироз , и это впадание не есть супернеобратимый процесс - будут снижать , буду корректировать. Если это АМиТ 1 типа , возврат к кордарону запрещен

[IrMAMIr]

PS. Могу предположить (по материалам других веток форума), что в связи со столь высокими показателями АД могут потребоваться анализы на мета- и норметанефрин: уже несколько дней обзваниваю лаборатории - и снова пока никто не подвтердил возможность такого анализа. Врачи тоже ни разу не назначали - ограничивались направлениями на общий анализ. В июне делали УЗИ органов брюшной полости: в части почек, вроде, ничего не замечено.

[IrMAMIr]

Галина Афанасьевна, огромное спасибо 1) за ответ в принципе и 2) за его мгновенность!.. Значит, со следующего понедельника начнем еженедельно снижать ежедневную дозу на 5 мг. Но если уже сейчас Т3 и Т4 в середине интервала нормы, не опустим ли его к концу месяца очень уже низко? О замещении заводить разговор с врачом через месяц - с новыми анализами на руках?

[Melnichenko]

Что произойдет , если Т3 и Т4 достигнут нижнего референса ?
Не думаю , чтобы была нужна схема блокируй и замещай - скорее блокируй,отсюда - раз в 2 недели св Т4 и снижаем . Не надо составлять формулы и помните , что в 75 лет и ТТГ 5 - вполне прекрасная цифра

[Melnichenko]

PS. Могу предположить (по материалам других веток форума), что в связи со столь высокими показателями АД могут потребоваться анализы на мета- и норметанефрин: уже несколько дней обзваниваю лаборатории - и снова пока никто не подвтердил возможность такого анализа. Врачи тоже ни разу не назначали - ограничивались направлениями на общий анализ. В июне делали УЗИ органов брюшной полости: в части почек, вроде, ничего не замечено.
Вероятность появления фео вместе с кордарон-индуцированным тироидитом - это уж чересчур

[IrMAMIr]

Вероятность появления фео вместе с кордарон-индуцированным тироидитом - это уж чересчур
Ура!..спасибо! А то уже взялась на всякий случай перечитывать и про это (первый поиск был после первого упоминания фео Вами)

[IrMAMIr]

Простите за бестолковость, но запуталась. Значит, свободный Т4 теперь контролировать раз в две недели - а снижать суточную дозу на 5 (или сколько?) мг еженедельно или тоже раз в две недели? На каком уровне в пределах нормы его следует поддерживать св. Т4? и, значит, первоначально упомянутая "блокируй и замещай" в мамином возрасте не имеет преимуществ перед просто "блокируй"? Возможность не искать методом проб дозу при замещении - огромный плюс, но не увеличится ли еще больше щитовидка (уже сейчас ее объем 40 см3, особенно увеличена левая доля; глотание пилюль и таблеток затруднено; нижненормальное в начале лечения ТТГ через две недели приема мерказолила/тирозола упал и до сих пор остается на уровне 0,01). Со второго объяснения постараюсь понять. С огромной признательностью за Ваше время и терпение
и.

[Melnichenko]

Период полувыведния Т4 - две недели , чаще не надо смотреть , снижение на 5 мг в 7-10 дней так же имеет право быть , как и уменьшение до 20 мг сейчас и далее более медленное титрование - все это дело вкуса врача; 40 мл не за один день мама вырастила . Дело не только в возрасте для схемы "блокируй и замещай" , а в стартовой неясности диагноза и достаточно высокой дозе cейчас.
ТТГ вообще через 6 инедль смотреть.

[Melnichenko]

Период полувыведния Т4 - две недели , чаще не надо смотреть , снижение на 5 мг в 7-10 дней так же имеет право быть , ка ки уменьшение до 20 мг сейчас и далее более медленное титрование - все это дело вкуса врача; 40 мл не за один день мама вырастила . Дело не только в возрасте для схемы "блокируй и замещай" , а в стартовой неясности диагноза и достаточно высокой дозе cейчас.
ТТГ вообще через 6 недель смотреть.

[IrMAMIr]

Период полувыведния Т4 - две недели , чаще не надо смотреть , снижение на 5 мг в 7-10 дней так же имеет право быть , ка ки уменьшение до 20 мг сейчас и далее более медленное титрование - все это дело вкуса врача.
Галина Афанасьевна, спасибо огромное. После столь длительного приема 30 мг в день эта возможность мне представляется особенно ценной! Начитавшись за эти 5 месяцев всего относимого к тиреотоксикозу и его лечению, чувствую себя той самой пуганой вороной.
Позвольте еще раз выразить Вам свою признательность за Вашу небезучастность к моим вопросам и обращениям.

[Melnichenko]

30 мг - более чем средняя доза , в доброе старое время мы использовали 60 и 80 как стартовую дозу при тяжелом тиротоксикозе.
Если бы клубнику продавали по тем де правилам, что лекарство , то пакет украшало бы сообщение об аллергической реакции с отеком Квинке и смертью , а лист формата А4 заканчивался бы живописанием страданий при дизентерии . которой , возможно , болен не мывший отродясь руки продавец.

[IrMAMIr]

Спасибо в очередной раз! При этом в данной ситуации успокаивает не только смысл, но и Ваша ирония (а то и сарказм), правда! Представляю, каково это!.. Именно поэтому не буду пока задавать новую порцию возникших у меня вопросов, чтобы дать Вам передышку хотя бы от меня. Но, как Терминатор Шварцнеггера, про себя-то я шепчу: "I'll be back!" ("Я вернусь").
Еще раз: низкий Вам поклон.

[IrMAMIr]

Добрый день, уважаемые консультанты! За месяц, прошедший с момента моего предыдущего обращения, в связи с достижением показателей свободных Т3 и Т4 значений в пределах нормы сократили маме принимаемую ею с 5-го июля дозу тирозола с 30 мг до 10 мг (на 10 мг – уже две недели, с 13-го ноября). Вчера утром сдали анализы:
ТТГ(референсные значения 0,46-4,7 mlU/ L) - 0,01;
Т3 св (4,3-8,1 pmol/L) – 6,43;
Т4 св (10,0-28,2 pmol/L) – 20,1;
тиреоглобулин (0 – 50 ng/ml) – 0,60.
Результаты в динамике с июня по октябрь (предшествующая сдача анализов) – в ранее размещенном приложении. Читала, что нередко ТТГ начинает расти только через 6-8 недель, после нормализации Т3 и Т4. Однако офлайновому эндокринологу отсутствие хоть какой-то положительной динамики ТТГ не понравилось уже в октябре (15-го), когда Т3св и Т4св только-только пришли в норму.
Сейчас у мамы сохраняется потливость (некоторое, но непродолжительное время ее не было), несравнимая, конечно, с тем, что было в июне-июле, но все равно более чем ощутимая. Сохраняется и одышка, слабость, сильные сердечные боли.
Инициативно сделанный биохимический анализ крови показывает повышение холестерина с 4,0 в июле до 4,4 в ноябре; при этом если ЛНВП «подрос» с 0,8 до 1,0, то ЛПНП – с 2,64 до 2,89 (при норме 0,08 – 2,59 mmol/L). Триглецириды, ALT и AST – в пределах нормы; билирубин (общий) – тоже, хотя если в сентябре это было 18,0, то сейчас – всего 8,0 (норма 3,4 – 22 mkmol/L). Кальций, магний, железо, фосфор – в норме, электролиты (калий, натрий, хлор) – тоже, часть из них – нижняя или почти нижняя граница нормы. Выше нормы – щелочная фосфотаза – 183,0 (норма 38-126 U/L), ранее этот показатель не проверяли.
Помимо тирозола, мама принимает конкор, арифон ретард, лозап (с перерывами и/или в разной дозировке, поскольку периоды высокого давления по утрам (зачастую с резким падением в течение дня) по-прежнему чередуются с несколькодневными периодами очень низкого, тем более для гипертоника, давления (САД на уровне 100-105). Сохраняется также высокое диастолическое давление ( сегодня утром – АД 167/131), тахикардия (на 10 мг конкора) и аритмия.
Предполагаем еще раз попробовать назначенный кардиологом метапролол: первая попытка приема в течение двух недель вылилась в ухудшение состояние и выраженное усиление тахикардии. Смену препарата осуществляли без титрования входа\выхода – при назначении кардиолог несколько раз подчеркнула, что в этом нет необходимости, хотя недавно я прочла, что началу приема метапролола должно предшествовать двухнедельное воздержание от приема других бета-блокеров и наращивать дозу до назначенной врачом следует постепенно.
Из ранее высказанных рекомендаций сделала вывод, что в мамином случае (с учетом ее 75 лет) схема «блокируй и замещай» наиболее вероятна, но не обязательна.
С учетом текущих показателей и состояния, нужно ли продолжать снижать суточную дозу тирозола или уже остановиться на этих 10 мг?
как часто контролировать ТТГ, Т3св и Т4св на этом этапе – раз в 2 недели или можно раз в месяц?
Если говорить о симптомах, связанных преимущественно с ЩЖ, сохраняющаяся потливость объясняется по-прежнему низким ТТГ?
Также хотела бы проконсультироваться на форуме относительно «стойкости» высокого диастолического давления, и не могли бы вы посоветовать к кому именно целесообразно обратиться – терапевтам, кардиологам или невропатологам?
Заранее признательна на ваше время и внимание к нашим обращением. Если мое изложение грешит чрезмерной детальностью, приношу свои извинения.

[Melnichenko]

Зачем тироглобулин ?

[IrMAMIr]

На всякий случай, как дополнительная проверка.Прочитала в одном из Ваших выступлений перед врачами ("Артифициальные состояния в эндокринологии") о том, что "нет тиреоглобулина - значит, нет избыточной продукции гормонов" и что если уровень тиреоглобулина низкий - еще один из факторов, в пользу того, что это не тиреоидит.

[IrMAMIr]

Не смейтесь и/или не сердитесь пожалуйста. Читала все это, чтобы 1) хоть чуточку понимать, что происходит и может происходить, 2) иметь возможно необходимую информацию для врачей, а после обращения на форум еще и 3) чтобы попытаться ответить себе на вопросы которые вы обозначали в связи с необходимостью точной диагностики маминого заболевания, его причины и механизмов (напомню, что пару рекомендованных Вами анализов мы не сделали, потому что их не делают в наших лабораториях).

[Melnichenko]

На всякий случай, как дополнительная проверка.Прочитала в одном из Ваших выступлений перед врачами ("Артифициальные состояния в эндокринологии") о том, что "нет тиреоглобулина - значит, нет избыточной продукции гормонов" и что если уровень тиреоглобулина низкий - еще один из факторов, в пользу того, что это не тиреоидит.

То есть вы ловили маму на тайном приеме тироксина ? Молодец доченька...

[IrMAMIr]

:confused::eek::ai: Галина Афанасьевна, уели так уели!.. Подвело одно из профессиональных умений: часто приходится заниматься информационно-поисковой работой, когда из тонн не относимой руды надо извлечь крупицы необходимой тебе информации - так и за эту инфоромацию о количестве тиреоглобулина как определенном маркере ухватилась безотносительно контекста, в котором он находился. Посыпаю голову пеплом, но получилось действительно смешно!..
А подозревала я диагноз и себя: а вдруг он, гад!, не связан с зобом и кордароном, а являтся не разоблаченным деструктивным тиреоидитом (хотя, прочитав еще у одного из Ваших коллег, что при тиреоидите отмечается резкое (50%) снижение Т3св и Т4 св, убедилась, что это не наш случай). Постоянно напоминаю себе Вашу блестящую ремарку:
30 мг - более чем средняя доза , в доброе старое время мы использовали 60 и 80 как стартовую дозу при тяжелом тиротоксикозе.
Если бы клубнику продавали по тем де правилам, что лекарство , то пакет украшало бы сообщение об аллергической реакции с отеком Квинке и смертью , а лист формата А4 заканчивался бы живописанием страданий при дизентерии . которой , возможно , болен не мывший отродясь руки продавец.
но все равно боюсь-боюсь-боюсь тиреостатиков - потому и делаем маме постоянно развернутый ОАК, а не короткую L-формулу в поликлинике и проверку тех или иных параметров биохимии крови.
Потому и терзаю Вас вопросами о стратегиях и дозах!
С уважением
И.

[Melnichenko]

Кровь может быть великолепной сегодня и агранулоцитоз разовьется послезавтра - отсюда изменение правил - только при клинике.

[IrMAMIr]

Именно это и страшно, тем более что на кордароне уже обожглись!..Правил не меняем и, вроде, не нарушаем. Возможно, однако, не все знаем. Потому и пытаемся их узнать, понять, грамотно индивидуализировать и применять, в том числе по дальнешей дозе при свободных Т3 и Т4 в нормальном диапазоне и недвижимом ТТГ. Напомню, в первый раз нормализацию показал анализ от 13 октября. Сейчас, неделю с последнего анализа, пока по-прежнему на 10 мг. К врачу смогу отвезти маму только дней через неделю. К тому же смутило, что в прошлый раз 1) ей (при 1х нормальных Т3 и Т4) показалось странным неизменность Ттг и 2) дав "отмашку" на снижение дозы, следующие анализы сказала делать через только месяц. У нас не получилось последовать Вашей рекомендации проконтролировать т4 через две недели из-за сильной маминой простуды и слабости. Поэтому хотелось бы в качестве ориентиров иметь ваши рекомендации, в т.ч. , при необходимости, для обсуждения с врачем.
Галина Афанасьевна, еще раз спасибо за Ваше внимание к моим обращениям.

[Melnichenko]

Недвижимый ТТГ вряд ли может быть

[IrMAMIr]

Кстати, про избыточность полного ОАК и достаточности краткой L-формулы - это не мое, а от врачей. При этом на начальном этапе один из них - опытный, еще с советским образованием, и неплохой, насколько я могу судить - даже не упомянул ни разу о необходимости контроля крови. О тревожных симптомах, при которых незамедлительно нужнл обращаться к ним и к анализам, не предупреждал ни один. Зато при тогдашних моих сомнениях в неизбежности приема назначенного мерказолила прозвучало неоднократно: мол, его назначают даже беременным.

[IrMAMIr]

Недвижимый ТТГ вряд ли может быть
Галина Афанасьевна, недвижим! Как минимум, с июля - 0,01 (все время в одной лаборатории, с уточнением - "3 поколения". В июне два первых анализа были в другой лаборатории: при постановке диагноза там Ттг шел нормальный, а уже через 18 дней - резко сниженный и, кажется, в другой системе (снабжены пометами ultra, Elesys и ИФА ).

[IrMAMIr]

Я не очень по нему пока беспокоилась, прочитав, что он может начать расти через 6-8 недель после достижения эутироза.

[IrMAMIr]

Галина Афанасьевна, "разбитая" на три сообщения (#38-#38) реакция на Ваши ремарки относительно важности соблюдения правил и сомнительной недвижимости ТТГ - из-за проблем с интернетом. Потому же и не смогла сразу вновь воспроизвести динамику ТТГ за прошедшие месяцы:
2 июня - 0,3 (норма:0,3-4,0 U/ml (ИФА))
20 июня - 0,014 (норма:0,27-3,10 nmol/L (Elecsys)
(два приведенных выше анализа делались в одной и той же лаборатории; все последующие - в другой, постоянно до настоящего времени)
в период с 7 июля по 24 ноября включительно - 0,01 (норма:0,46-4,7 mlU/ L).
Состояние мамы - нестабильное давление, с высоким диастолическим, сохранется потливость, одышка, приступы слабости, как вскоре после еды (хотя сахар натощак и гликезированный гемоглобин - в норме), так и безотносительно приема пищи.
Нужно ли снижать тирозол с 10 мг до 5? (напомню: неделю назад Т4 свободный - 20,1 при норме 10,0-28,2 pmol/L; Т3 свободный - 6,43 при норме 4,3-8,1 pmol/L)
Со всегдашней признательностью
И.

[Melnichenko]

Субклинический тиртоксикоз несет некоторую ответственность за большую частоту нарушений ритма - и все. Мама не только тиротоксикозом больна и сейчас Т3 и Т4 в норме ?
Я не совсем понимаю смысл ваших бесконечных кровопусканий лабораторных

[IrMAMIr]

Мама не только тиротоксикозом больна и сейчас Т3 и Т4 в норме ?
Я не совсем понимаю смысл ваших бесконечных кровопусканий лабораторных

Галина Афанасьевна, что-то я совсем запуталась!.. "Кровопускания" - раз в месяц, как предписано, и все за один раз. Анализы показали вхождение Т3 и Т4 свободных в нормальный диапазон в октябре, в ноябре они тоже находятся в пределах нормы. За прошедший месяц доза снижена с 30 до 20 мг. Начиная снижение дозы, с учетом Вашей рекомендации планировала сдавать очередной анализ через 2 недели, но получилось опять только через 4 недели.
Что, как часто и как быстро буду стараться организовать в зависимости от того, что скажет "медицина". Потому и вопрошаю!..

[Melnichenko]

ТТГ не смотрят чаще чем раз в 6-8 недель , разве что у беременных.

[IrMAMIr]

В ежемесячных анализах для контроля Т3 и 4, определяли и его, чтобы чего не пропустить. Мне казалось, что в этом случае "пере-", чем "недо-", и "лишний" показатель не навредит, даже если это и стоит "лишних" денег. Да и врач в офлайне спрашивала не только о св Т3 и 4, но и о ТТГ тоже; и в октябре она назначила его контроль через месяц - т.е. мы с ним даже несколько задержались (на 10 дней). Ежемесячная L-формула крови (в поликлинике) - тоже от врача, но опять-таки я сочла целесообразным не ограничиваться ею, а делать все-таки развернутый ОАК (в той же лаборатории, где и на гормоны ЩЖ и одновременно с ними). Биохимию - действительно инициативно, для кардиолога и для себя (в связи с принимаемыми лекарствами для мониторинга функций печени и почек).
Значит, мама была права, сопротивляясь и находя сдачу анализов слишком частой (раз в 4-6 недель) и, может, даже не нужной вообще?!
Или Т3 и Т4 - раз в две недели, если и дальше снижать дозу, а про ТТГ забыть на ...? на сколько теперь? И снижать ли дозу тирозола до 5 мг?
Вы уж простите мою настойчивость, но сейчас я уже абсолютно дезориентирована, правда! Наставьте, пожалуйста, на путь истинный - обещаю с него далее не сбиваться и не терзать маму поездками в лабораторию.
С признательностью

[IrMAMIr]

Галина Афанасьевна, это ни в коей мере не попытка переложить на форум работу и ответственность врача в реале и пациента! Ваше мнение мне важно в качестве эталонного ориентира, а на этот раз еще и потому что не получилось посетить врача на прошедшей неделе и может не случится еще до субботы.

[Melnichenko]

Мы с Вами чго-то так и не договорили
Итак , вариант 1 - у мамы ДТЗ и есть некий узел , прокоторый мы так и не знаем , что он из себя представляет ( поелику не пунктирвоали и не сканировали )
Общая продолжительность лечение тиростатиками порядка полутора лет ( что с узлом - выносим за скобки)
Вариант 2 У мамы токсическая аденома ( или ФА ) - прием тиростатиков помогает только на время приема , и надо обдумывать другие варианты
Вариант 3 - у мамы комбинация 1+ 2 ( с-м Марине - Леннарта )
Что Вы так тщательно титруете и изучаете ?

[IrMAMIr]

Что Вы так тщательно титруете и изучаете ?
Титрую тирозол. Насколько я понимаю, в 1м случае - если исходить из имеющихся на сегодня заключений врачей и УЗИ - в течение отводимых на лечение тиреостатиками полутора лет их доза уменьшается по достижению нормальных показателей св Т3 и Т4 до "поддерживающей дозы" 5-10-15 мг в сутки на оставшийся период (в нашем случае - год). При ранее приведенных текущих показателях следует ли уменьшать дозу тирозола до 5 мг (чтобы наконец сдвинулся с места ТТГ) или уже/пока остановиться на 10? и в том и в другом случае с какой периодичностью теперь осуществлять мониторинг т4 св и/или ТТГ, чтобы не вызывать"бесконечными кровопусканиями" недоумение у специалистов, и как реагировать (уменьшением/увеличением дозы) на возможные изменения контролируемых показателей?
Вне вопроса о титровании:
- правильно ли я поняла, что контролировать ОАК уже можно не ежемесячно, а реже или даже вообще только при появлении тревожных симптомов?
- целесообразно ли сейчас или вообще говорить о "замещай"? Вы упоминали, что "блокируй и замещай" устроит всех, однако затем заметили, что в мамином возрасте возможно и просто "блокируй" - что, на Ваш взгляд, все-таки предпочтительней?
Что изучаю: сейчас буду читать про указанные Вами варианты 2 (кое-что уже знаю) и 3 (не знаю ничего), чтобы имеющимися силами, средствами и возможностями определиться с применимостью каждого из них к маминому случаю.
Еще раз спасибо Вам за обозначение позиций, которые необходимо иметь в виду (один врач действительно высказывал опасение, что узел может оказаться автономным; второй специалист отнес этот узел 1) к следствию воспалительного процесса и 2) к возрастным изменениям).

[Melnichenko]

НО из чего бы мы не исходили , у нас 30 % вероятность вылечить собственно ДТЗ - но никак не узел , окажись в нем нечто покруче чем Узловой КОллоидный зоб

Конечно , не надо непрерывно оценивать ОАК

[IrMAMIr]

Ответа на другие вопросы пока явно не последует. И дело не только в требуемом времени. Предполагаю, почему. и очень сожалею, что сейчас вместе с наводящими подсказками мне так и не удалось получить ваши советы по другим (кроме ОАК) пунктам.
Тем не менее, Галина Афанасьевна, еще раз скажу о своей искреней признательности Вам за внимание к моим расспросам и оперативности в реагировании на каждое новое сообщение - и это при Вашей-то занятости!..

[Melnichenko]

При ранее приведенных текущих показателях следует ли уменьшать дозу тирозола до 5 мг (чтобы наконец сдвинулся с места ТТГ) или уже/пока остановиться на 10? .
Да я даже не представляю себе , как Вам отвечать _ ну вот хоть вопросом ?
Если ТТГ подавлен на 10 мг тирозола - что станет с ним на 5 мг ?

[IrMAMIr]

Галина Афанасьевна, и вновь Вам спасибо - целью последнего сообщения было действительно выразить Вам признательность за этот десятидневный сеанс связи и попрощаться до следующей нужды в Ваших ориентирах.
А Ваш вопрос меня обескуражил вовсе.
Ответ: не знаю!.. Предполагала, что я правильно усвоила тезис об обратнопропорциональной связи Т4 св и ТТГ и, соответственно, чтобы он наконец подрос нужно и дальше снижать Т4, удерживая его, тем не менее, в пределах нормы (эутироз).
Из Вашего наводящего вопроса бестолковому и нерадивому двоечнику для меня следует вывод: дозу не снижать, т.к. на 5 мг Т4 может подрасти с соответствующими последствиями для ТТГ; не исключено, что если роста так и не будет, вновь придется поднять дозу до 15 мг, даже если Т4св опустится ниже нормы, до гипотериоза - видимо, я должна была понять этого еще когда Вы отметили, что для маминого возраста и ТТГ=5 приемлем.
Признаться, начинаю чувствовать себя студентом-медиком на не знаю какой по счету переэкзаменовке. Надеюсь, логика гуманитария не подвела и я не поставлю Вас вновь в тупик своей бестолковостью!..

[Melnichenko]

Тирозол блокирует железу - что заблокирует больше - 5 мг или 10 мг ?

[IrMAMIr]

Опять "двойка"?! Боюсь даже ответить, что "естественно" 10 мг заблокирует больше...
Не только помню, но и понимаю, что снижение Т3 и 4 побуждает гипофиз увеличивать производство ТТГ. Понимаю и то, что нормализация Т3 и 4 означает устранение или, как минимум, снижение степени выраженности тиреотоксикоза. Помню из размещенных на сайте "100 вопросов и ответов по болезни Грейвса", что уровень ТТГ "может еще долго оставаться сниженным, что на первых этапах лечения особого значения не имеет; его определение целесообразно только спустя несколько месяцев после стойкой нормализации уровня Т4 и Т3". Помню и приводимый Фадеевым образ, что бороться с засухой (гипотиреоз) проще, чем с наводнением (гипертиреоз). Но есть у него и очень точное наблюдение: "... автор ответов на вопросы, которые вы найдете ниже, практически уверен, что, даже если формулировка вопроса полностью совпадет с вашим собственным, вы все равно останетесь в неуверенности в плане того, относится ли последующий ответ именно к вам".
Потому я и не могу понять как должно (= как правильнее, лучше) поступать в нашем конкретном случае: 1) стремиться к стойкой нормализации Т3 и Т4, опытным путем определяя на какой дозе эти гормоны будут оставаться в пределах нормы, и просто ждать роста ТТГ эти самые несколько месяцев или 2) активно снижать их на той или иной дозе (чем больше доза, тем быстрее снижение) и дальше, вплоть до медикаментозного гипотериоза (компенсированного или некомпенсированного, чтобы подстегнуть гипофиз к увеличению выработки ТТГ.

[Melnichenko]

Д"Артаньян чувствовал , что тупеет ( с )
Еще раз - дано : женщина с тиротоксикозом неустановленной этиологии на терапии тиростатиками.
Периферия нормальна , сохраняется слегка подавленный ТТГ .
Вопрос дочери - что делать?
Варианты ответа
1. уточнить природу тиротоксикоза ( от этого зависит стратегия )
2. продолжать терапию тиростатиками ( до решения вопроса номер 1 )
а при наличии ДТЗ с коллоидным узлом до 12-18 мес Оснований предполагать большую эффективность схемы "блокируй и замещай" в данных условиях нет .
Риски путаницы и ошибок при лечении через третье лицо без медицинского образования достаточно велики, прямых показаний к уменьшению дозы тиростатика и\или добавлению тироксина нет в настоящее время

[IrMAMIr]

Д"Артаньян чувствовал , что тупеет ( с )
Не миледи, правда! изводить тупостью Д"Артаньяна не было целью!..Но раз уж получилось, отвечу киноцитатой: "Прости меня, дуру старую!"
Торжественно клянусь не самолечить маму - в этом я уже божилась неоднократно! Но рекомендацию врача буду сверять с Вашим мнением.
Что касается уточнения природы тиреотоксикоза - ранее я уже признавалась вам в своем бессилии в отношении этого.
Спасибо!

[Melnichenko]

Д' Артаньян не тупел в присутствии миледи - это он страдал , слушая беседы Арамиса и иезуита .
Проблема именно в том , чтобы найти грань между помощью и попыткой узнать срочно всю тироидологию

[IrMAMIr]

Д' Артаньян не тупел в присутствии миледи - это он страдал , слушая беседы Арамиса и иезуита .

Реакция не на причину и обстоятельства, а на мотивацию и наличие/отсутствие умысла, преднамеренности в доведении до определенного состояния.
А проблемы нет абсолютно точно!
Испытываю искреннейшее и глубочайшее уважение к "людям в белых халатах", доверяла и доверяю врачам - но теперь уже пришла даже не столько к оправданности "доверяй, но проверяй", сколько к необходимости "доверяя, понимай"/"доверяй, понимая"/"понимая, доверяй": к сожалению, уже приходилось иметь дело с и формализмом, и с не очевидной с первого раза, но, увы, имевшей место "недокомпетентностью" врачей и даже с ятрогенными заболеваниями.
Потому вынужденное "срочно узнать" - это, чтобы понимать в части и объемах, необходимых пациенту или человеку, действующему в его интересах. Да и, как минимум, в правилах форума - настоятельная рекомендация прочитать имеющиеся на сайте материалы, что я и сделала, прежде чем зарегистрироваться и решиться обратиться за консультированием.
И, поверьте, Галина Афанасьевна, не политесу ради я говорю о том, что мне важно мнение и рекомендации консультантов форума вообще, а уж Ваши - особенно. И, естественно, я понимаю и ценю, что Вы взяли на себя труд общаться с таким пользователем, каким оказываюсь я (наверно, как минимум, со стороны, занудным, бестолковящимся и далее в этом же роде).
А на прерогативы и компетенции врачей, опять-таки, обязуюсь не покушаться, не лечить вместо них и не лечить в виртуале!..

[IrMAMIr]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Уважаемые консультанты форума! С наступающим Новым Годом и предстоящим Рождеством! Здоровья вам и вашим близким, благополучия и благоденствия, исполнения планируемого и желаемого вами! А еще пожелание всем нам: пусть вам всегда хватает профессионального и личностного неравнодушия; желания, возможностей, времени, терпения, сил душевных и физических помогать не только вашим пациентам, но и многим-многим другим - а том числе и онлайн. Но все-таки пусть праздники пройдут у вас спокойно и радостно!♥:-)♡

[IrMAMIr]

Уважаемые консультанты!
Вновь требуется ваш независимый и компетентный взгляд.
Напомню нашу историю.
Маме – 76 лет. С молодости – гипертоническая болезнь. Есть проблемы с сосудами, с сердцем (ИБС, стенокардия напряжения).
2 июня 2014 г. на основании состояния и симптоматики (ранее относимых на счет уже диагностированных заболеваний), анализов и УЗИ эндокринолог поставил диагноз диффузно-токсический зоб с автоиммунным компонентом I-II степени и констатировал тиреотоксикоз тяжелой формы в стадии декомпенсации, осложнения - тиреотоксическое сердце и диффузный остепороз. Одной из причин обращения к эндокринологу стало повышающееся и сохраняющееся на тот момент уже более 2 месяцев высокое диастолическое давление, тахикардия, усиливающиеся слабость и одышка.
Медикаментозное лечение начато 5 июня 2014 г.: мерказолил в дозе 30 мг в день, который позднее (через 35 дней) был заменен на тирозол в той же дозе.
Свободные Т3 и Т4 впервые опустились до нормальных показателей лишь в октябре 2014 г. С 23-го октября суточная доза тирозола была снижена с 30 до 20 мг, с 30-го октября – до 15 мг, с 13-го ноября – до 10 мг в сутки. Однако показатель ТТГ оставался неизменным с июля 2014 г. по, как минимум, декабрь 2014 г. - 0,01 при норме 0,46-4,7 mlU/ L (с 24 ноября 2014 г. по 4 марта 2015 г. анализы не делали).
4 марта 2015:
ТТГ 3 поколения - 2,68 (норма 0,46-4,7 mlU/ L)
Т3 св - 3,19 (норма 4,3-8,1 pmol/L)
Т4 св - 9,56 (норма 10,0-28,2 pmol/L)

6 апреля 2015 г.:
ТТГ 3 поколения – 3,07 (норма 0,46-4,7 mlU/ L)
Т3 св – 2,66 (норма 4,3-8,1 pmol/L)
Т4 св - 10,0 (норма 10,0-28,2 pmol/L)
Тем не менее, у мамы сохраняются сильные перепады АД в целом - ночное повышение и высокое давление после пробуждения иногда с очень резким падением в течение дня; высокое диастолическое давление; аритмия, потливость; усилились слабость и одышка. Вероятно, это связано с произошедшим за этот почти год ухудшением сердечной недостаточности.
У меня 2 группы вопросов, которые для простоты и удобства, я разобью на две части – «эндокринологические» и «кардиологические». В этом посте – вопрос по назначениям наблюдающего маму эндокринолога.
На основании результатов анализов от 6 апреля т.г. назначено следующее: в течение двух недель по-прежнему принимать тирозол еще в дозе 10 мг в сутки, а затем перейти на 5 мг; через два месяца - новые анализы ТТГ. По словам врача, цель – достижение гипотиреоза, после чего будет назначена заместительная терапия, прием тирозола – прекращен полностью. На мое уточнение, будет ли избрана стратегия «блокируй и замещай», вновь было подтверждено: заместительная терапия, без тиреостатиков.
Насколько оправданно такое решение? Правильно ли оно в принципе? Мне казалось, что из неоперационных методов возможно только «блокируй» (с чем мы сейчас завершаем) и «блокируй и замещай»; не приведет ли замещение к еще большему провоцированию и без того вероятного рецидива тиреотоксикоза?
Заранее признательна за ваши комментарии.
И одно уточнение «по процедуре». Насколько я поняла из одной из ранее имевших место веток форума, вопрос к кардиологам мне следует задавать здесь же, в этой ветке, без создания новой темы?
Большое спасибо.

[Melnichenko]

Скорее всего после отмены тиростатика вернется тиротоксикоз

[IrMAMIr]

Как быть? менять врача или дать ей шанс, еще одним посещением и дотошными расспросами? Нужно ли смотреть ТТГ раньше, чем через два месяца?
Надеюсь, персональное обращение к консультанту в середине поста не будет очень уж грубым нарушением правил форума, и потому:
Галина Афанасьевна,в очередной раз спасибо огромное Вам за внимание к моим вопросам! Что бы Вы посоветовали? Повторюсь в очередной раз: не для подмены врачей "во плоти" дистанционным, да еще и опосредованным лечением - но в качестве ориентира и эталона для сверки. Вы же сами видите из обозначенного врачом (а она до последнего визита казалась мне специалистом довольно грамотным) плана лечения, что это актуально [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Melnichenko]

Раньше смотреть не нужно , а все споры решит наблюдение в дальнейшем

[IrMAMIr]

а все споры решит наблюдение в дальнейшем
Вы полагаете, я тороплю события и следует выждать эти два месяца? или даже пойти на замещение без приема тиреостатиков, если врач и спустя установленный ею срок предложит этот же путь? Страшно экпериментировать...
Скорее всего после отмены тиростатика вернется тиротоксикоз

[Melnichenko]

Но ведь Вы именно экспериментируете вместе с доктором,выбрав длительную терапию тиростатиками

[IrMAMIr]

Это не эксперимент, а отсутствие выбора: мама к-а-т-е-г-о-р-и-ч-е-с-к-и против чего-либо другого - удаления хирургически или с помощью радиоактивных препаратов, это даже не обсуждается.

[Melnichenko]

Тогда в чем проблема ?
Это право мамы отказаться от других методов лечения - априорная вероятность стойкого излечения мала , следовательно , при очередном рецидиве можно будет вернуться к обсуждению вопроса о других методах лечения

[IrMAMIr]

Здравствуйте! Вновь необходима ваша консультация, уважаемые специалисты. Несколько лет назад у мамы (сейчас ей 80 лет) диагностировали тиреотоксикоз в тяжелой форме. После более чем года лечения тирозолом - ремиссия. Сейчас кардиологом назначен препарат моносан, в противопоказаниях к применению которого - судя по инструкции - тиреотоксикоз. Можно ли маме принимать этот препарат или существует риск провокации рецидива тиреотоксикоза? Спасибо.

[Melnichenko]

Нитраты не протовопоказаны

[IrMAMIr]

Галина Афанасьевна, огромное спасибо!