[Man007]

Здравствуйте. В 15 лет был перенесен острый орхоэпидидимит справа лечили в больнице уколами, мазью Вешневского и лазером. Сейчас 28лет уже почти год безуспешных попыток зачатия. 3 месяца назад сдал 2 спермограммы – диагноз Бесплодие Азоспермия. Гормоны в пределах нормы. ТРУЗИ - признаки калькулезного простатита. После 2 месяцев гормональной стимуляции(прегнил) + 2 недели без стимуляции вчера сделали биопсию яичек с двух сторон – в биоптате обнаружено примерно 1000 зрелых сперматозоидов 95% составляют патологические формы. Со слов врача деградации яичек нет консистенция нормальная.
1) Интересует на сколько в моем случае эффективна процедура ‘микрохирургическое восстановление семявыносящих путей’(вазоэпидидимоанастомоза) каковы в среднем сроки восстановления после операции и сроки нормализации спермограммы?
2) Или лучше сделать ИКСИ ЭКО?

Жена полностью здорова.

Гормоны до стимуляции:
ФСГ 1.2
ЛГ 1.39
Пролактин 99.6
Эстрадиол 20
Тестестерон 13.5
ТТГ 2.42
Ингибин B 158.61

СГ2
Дней 5
Объем 5,4
ph 7,6
вязкость 2
разжижение 60
концентрация круглых клеток 2
концентрация лейкоцитов 0,1
Остальные показатели прочерки и нули.

[Kulikov]

А почему собственно во время биопсии не был установлен диагноз, не был уже выполнен эпидидимовазоанастомоз и не были заморожены сперматозоиды для возможноного проведения процедуры ЭКО-ИКСИ в случае несостоятельности анастомоза? То, что у Вас обструкция было понятно уже из результатов обследования.

[Man007]

Сергей, большое спасибо за Ваш ответ.
Да, для дальнейшей процедуры ЭКО-ИКСИ биоптат заморозили.
До операции врач Андролог не стал обнадеживать, рассказал все возможные причины бесплодия и сказал, что будет большая удача если найдем сперматозоиды.
Микробиолог сказала, что восстановление проходимости канальцев из разряда фантастики, видимо по причине экономической заинтересованности именно в методе ЭКО-ИКСИ и по той причине, что в этой клинике этой операции не делают.
Хоть биопсия и была диагностическая с возможностью заморозки, кроме того что сперматозоиды есть и ткань яичек без деградаций более ничего не сказали. Гарантий результата ЭКО-ИКСИ и точной причины бесплодия пока нет.
Эпидидимовазоанастомоз - операций по восстановлению канальцев данная клиника не делает, к сожалению не знал что можно сделать 2 операции за один раз. Единственной мыслью было найти хоть что-нибудь.

[Man007]

1) Какие вообще мои дальнейшие действия, и каков может быть прогноз при микрохирургическом восстановление канальцев?
2) Через какое время после восстановления канальцев сперма приходит в пригодное состояние для зачатия здорового ребенка естественным путем( и вообще пригодна ли после такого длительного застоя)?

[Man007]

Нормально ли то, что сразу после биопсии синяка на яичках не было, а через 2-3 дня появился большой?
Действительно ли в моем случае восстановление проходимости канальцев из разряда фантастики? Или какие дополнительные анализы могут прояснить эту ситуацию?
Из ИППП до гормональной терапии была уреплазма парвум, которую пролечили совместно с женой.

Судя по этой статье шансы вроде какие-то есть, уважаемые врачи прокомментируйте пожалуйста мою ситуацию.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Качество эякулята после успешно выполненного анастомоза зависит от функционального состояния яичка. Последнее свзано с длительностью существовавшей обструкции: чем она больше, тем хуже прогноз. Наиболее оптимальным сроком выполнения оперативного вмешательства принято считать 2 года с момента возникновения обструкции. Максимальным периодом, когда еще возможен положительный результат - 10 лет.

[Kulikov]

Синяк не сразу это нормально.
Эффективность эпидидимовазостомии в опытных руках 60-95% (появляются сперматозоиды в эякуляте). Частота наступления беременностей после оперции 20-40%.
Анализов, которые могли бы определить чей-то конкретный прогноз нет. Все упирается в умения того, кто выполняет данное вмешательство.

[Man007]

Может ли киста семенного канатика(придатка) перекрыть проток сперматозоидов, выявляется ли при узи и каково лечение?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Подобные сперматогенные кисты заполнены прозрачной жидкостью без сперматозоидов
во втором случае сперматоцеле возникает после травм, воспалительных заболеваний органов мошонки, в результате происходит заращение одного или нескольких семенных протоков. Образующимся сперматозоидам прекращается отток, они растягивают стенку семенного протока, формируя сперматоцеле. В таких семенных кистах обнаруживаются свежие или разрушившиеся сперматозоиды.

Восстановление канальцев пока отложили 60т.р. с одной стороны, с обоих сторон одновременно не делают. Плюс без гистологического исследования гарантий и хороших прогнозов нет.

[Kulikov]

Не являются причиной обструктивной азооспермии, тем более с двух сторон.
Гистологическое строение это важно, но во время процедуры выполняется MESA во время которой и подтверждается наличие сперматозоидов в придатке яичка. Если придатки пустые, то анастомоз не выполняется.

Там, где предполагали делать операцию операционный микроскоп имеется в наличии?

[Man007]

Там, где предполагали делать операцию операционный микроскоп имеется в наличии?
Не уточняет, но думаю есть [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Пока прорабатываем вариант Эко + икси , как самый бюджетный и быстрый в моём случае, ещё готовят на всякий случай к повторной биопсии т.к. не гарантируют качество сперматозоидов после разморозки биоптата т.е. разморозят, посмотрят и скажут есть ли необходимость повторно делать накануне эко. Из-за низкого кол-ва сперматозоидов 1тысяча вместо 1млн. в норме в ближайшее время Эко придётся делать в любом случае даже после процедуры восстановления канальцев.

[Kulikov]

При биопсии яичек при обструкции миллионы сперматозоидов и не получают, это все таки не придаток яичка, где можно действительно найти много сперматозоидов. Анастомоз выполняют все таки для получения самостоятельной беременности, а не для эко. если дело дойдет до операции, то наличие операционного микроскопа и умение на нем работать имеет принципиальное значение.

[Man007]

А какое колличество сперматозоидов в биоптате норма при объёме примерно 0,125 см3 х 2стороны?
Просто иногда читаешь другие ветки форума и поражаешься, что люди без обструкции привести спермограмму в норму годами не могут т.е. тоже самое может ожидать и меня после восстановления канальцев и это пугает при отсутствии детей вообще. И еще врач сказал, что восстановление канальцев нужно делать со стороны где был орхоэпидидимит, а что с другой стороной не понятно почему она не проходима. И за одну операцию они восстанавливают канальцы только с одной стороны плюс неделю в стационаре после.

[Man007]

Имеет ли смысл сдать УЗИ(или УЗИ с доплером) органов мошонки?

[Kulikov]

Обычно канальцевая ткань полученная из яичка проходит механическую обработку (измельчение) и эбриолог рассматривает в инвертированном микроскопе этот материал, находящийся в чашке Петри. При этом в поле зрения попадает не весь объем поэтому количество оценивается по количеству сперматозоидов по полям зрения. При обструкции мы видим обычно около 1-2 сперматозоидов в поле зрения.

Если материал взят из канальца придатка яичка, то там речь идет о концентрации, там можно обнаружить количество исчесляемое миллионами в мл. Анастомоз делают именно в этом месте, где вскрыт каналец и получено множество сперматозоидов.

[Man007]

А не эффективнее ли, при необходимости повторной биопсии, взять сперматозоиды из придатка шприцем без разреза мошонки, если в придатке обычно большая концентрация и в случае успеха провести ЭКО без ИКСИ, а в случае неудачи провести открытую биопсию?

[Kulikov]

Тонкоигольная аспирационная биопсия придатка яичка, выполненная через кожу (PESA) используется для получения сперматозоидов для ЭКО (с ИКСИ), но часто перечеркивает возможность выполнения в последующем эпидидимовазоанастмоза.

Зачем ухать все полученные сперматозоиды в надежде, что оплодотворится без ИКСИ мне несовсем понятно, ведь может понадобиться несколько попыток ЭКО , для рождения одного ребенка.

[Man007]

Провели повторную биопсию яичек совместно с ЭКО ИКСИ получили около 100 подвижных сперматозоидов из которых выбирали:
Подсаживали пятидневок

Первая подсадка 2 эмбриона - пролет(пошли месячные + небольшая гиперстимуляция яичников после протокола ЭКО).
Вторая подсадка 3 эмбриона - на 12 день после подсадки жена сдавала ХГЧ 0.855 МЕ/л референтные значения 0,0-1,0(похоже пролет), имеется задержка месячных около 1 недели видимо из-за поддержки дюфастоном


Ходил к нескольким разным урологам, по поводу операции по восстановлению канальцев, восстановление канальцев в городе делают только в 1 месте по строгим показаниям и большая вероятность, что после операции из-за малейшего воспаления в течении полу года каналец может затянуться обратно и что метод не является сильно эффективным.
Уважаемые врачи что посоветуете в данной ситуации?

[Kulikov]

Биопсировали яички или их придатки?

[Man007]

Биопсировали яички или их придатки?
В обоих случаях делали открытую биопсию яичек. Первый раз в середине августа, после разморозки в протоколе ЭКО ИКСИ решили делать повторную биопсию в конце октября.

[Kulikov]

Раз не нашлось опытного хирурга в этой области с доступом к хорошему оборудованию, то остаются повторные ЭКО-ИКСИ со сперматозоидами, полученными при биопсии.

[Man007]

Дело в том, что операцию этот хирург готов сделать, на сколько я понял на период восстановления после операции в каналец вставляют леску, чтоб послеоперационное воспаление не затянуло каналец.
Потом леску вынимают. А что дальше???
1)Т.е. при достаточном давлении сперматозоидов из придатка каналец не зарастет, а при недостаточном зарастет?
2)Чего можно примерно ожидать после 12 лет обструкции, что можете сказать из Вашего опыта? И сколько по времени потом стимулироваться для достижения беременности у здоровой жены?
3)Будет ли полезным сдать узи мошонки(есть предположение, что справа сперматоцеле или киста 1см в диаметре, хотя при пальпации врач сказал, что все нормально)?

[Kulikov]

Ответ остается прежним. Все упирается в умения хирурга. Современные методы эпидидимовазостомии не предусматривают использования лески.
Мой опыт в вопросе очень скромен, чтобы делать прогнозы, поэтому ориентируюсь на опыть более опытных экспертов. Не знаю, что подразумевается под стимуляцией, при обструктивной азооспермии об этом речи не идет.
Не думаю, что в УЗИ есть большая польза, кисты не влияют на прогноз операции.

[Man007]

Все упирается в умения хирурга. Современные методы эпидидимовазостомии не предусматривают использования лески.
Мой опыт в вопросе очень скромен, чтобы делать прогнозы, поэтому ориентируюсь на опыть более опытных экспертов.
Можете порекомендовать кого-либо с высокими положительными результатами в этой области в России, клинику и хирурга?

[Kulikov]

К сожалению нет.

[Man007]

Имеет ли смысл провести диагностическую процедуру описанную ниже для определения точного места обструкции?
генитография – семявыносящие пути исследуются при помощи рентгена с введением контрастного агента;

еще нашел вот такое мнение:
данный метод использовать нецелесообразно в силу того, что после облучения происходит образование рубцовых тканей и закупорка семявыводящих каналов

Про какой метод УЗИ идет речь?
Благодаря современным сонографическим ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) системам экспертного класса при ультразвуковом исследовании в большинстве случаев можно увидеть уровень закупорки семенных путей мужчины. Таким образом, при правильно проведенном обследовании возможно запланировать наиболее подходящее для конкретного пациента лечение. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Kulikov]

Уровень обструкции оптимально определять во время эпидидимовазостомии, чтобы избежать возможности индуцировать эту самую обструкцию с помощью процедуры определяющей проходимость семявыносящих протоков.

Не стоит переоценивать возможности УЗИ, оно дает лишь косвенные признаки, которые не всегда видны. Целесообразность исследования можно обсудить с лечащим врачом.

Сайт который Вы нашли, материал в котором изложена суть проблемы, фото процедур выгядят более, чем адекватно. Там есть операционный микроскоп, поэтому на Вашем месте я бы рассмотрел для себя такую возможность обратиться именно туда.

[Man007]

еще нашел эту цена на 30% меньше чем в первой, что весомо Вазоэпидидимостомия микрохирургическая с двух сторон ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) хотелось бы конечно в хорошей клинике ЭКО эту процедуру провести, чтоб чего-то заморозить на всякий случай, но видимо никто из клиник ЭКО Вазоэпидидимостомозами не занимается.

[Kulikov]

Уточните этот вопрос, профессор Гамидов работаете в центре Кулакова и сотрудничает с местным отделением ВРТ, поэтому такая возможность должна присутствовать.

[Man007]

Добрый день,
Читал статью и возникли вопросы, помогите пожалуйста разобраться:
1) Что такое дистальный отдел семявыбрасывающих протоков?
2) В чем заключается антеградное промывание семенного тракта?
3) Как врачь локализует и устанавливает место обструкции?
4) Как понять поможет ли антеградное промывание в моем случае или нет?
5) Какой у меня может быть гистологический критерий, если при первой биопсии обнаружили 1000 сперматозоидов 95% патологические формы, а во второй раз при ИКСИ выбирали из 100 нормальных сперматозойдов?

В случаях функциональной обструкции дистальных отделов семявыбрасывающих протоков TURED часто улучшает выброс эякулята. В дальнейшем сперматозоиды могут быть получены при антеградном промывании семенного тракта [37].


Балльная система по результатам биопсии яичка представлена в табл. 8 [27].

Таблица 8. Балльная система по результатам биопсии яичка (система Джонсена)*
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Kulikov]

У Вас был орхоэпидидимит, а также азооспермия с нормальным объемом эякулята, т.е. речи о дистальной обструкции (на уровне семявыбрасывающих протоков предстательной железы) речи не идет (там чаще срединные кисты на УЗИ находят)

Во время вазоэпидидимостомии выполняют микрохирургическую аспирацию сперматозоидов из канальца придатка яичка, тем самым подтверждая диагноз обструкции. Затем мобилизуют семявыносящий проток, отсекают его и в отверстие канала вводят катетер размером 24 или 26 G, к катетеру подсоединен шприц с физ. раствором (можно с контрастом) и проверяют его проходимость вводя раствор. Если проток проходим, то его подшивают по типу "конец в бок" к тому канальцу придатка яичка, из которого проводили аспирацию сперматозоидов. И все.

Гистологический критерий заключается в описании морфологом гистологического препарата картины нормального сперматогенеза. То с чем работают эмбриологи это измельченные в кашу, неокрашенные канальцы, поэтому по этому описанию заключения делать невозможно.

[Man007]

Добрый день, Сергей.
Сделали вазоэпидидимоанастамоз справа.
После операции кололи цефтриаксон
После выписки из больницы пропил Фурамаг 10 дней и Флюконазол на 10-й день
Сейчас пью Спеман
Решил сдать мазок, на всякий случай, и обнаружили Enterobacter aerogenes Титр кл/мл 4.
Вопрос: Что это за бактерия, передается ли половым путем, чем грозит в моем случае( после восстановления проходимости канальцев 1 мес.) ? Реакция на антибиотики во вложении.
80742

[Kulikov]

Ничем не грозит, не сдавайте ненужных анализов. "На всякий случай" лучше сдать спермограмму через 1.5 месяца после операции.

Скажите пожалуйста где оперировались, проводилась ли криоконсервация сперматозоидов?

[Man007]

Оперировался в ОКБ1 г. Екатеринбурга, криоконсервацию не далал хотя они предлагали и сотрудничают с другой клиникой эко (не делал т.к. до этого делал в клинике ЭКО толку 0, т.к. делали повторно свежую биопсию в протоколе ЭКО).

Подскажите пожалуйста, enterobacter aerogenes не свидетельствует ли о наличии воспалительных процессов, уритритов или простатита?

[Kulikov]

Не свидетельствует. Этот анализ вообще ни о чем не свидетельствует, только лишь о том, что дистальные отделы уретры контаминированы в норме различными микроорганизмами.

Криоконсервация была показана, т.к. частота наступления беременностей не меняется от того используется свежий сперматозоид или криоконсервированный. Толку ноль можно говорить лишь после 4 попыток ЭКО. Если анастомоз будет не состоятелен, то Вам придется вернуться к процедурам ЭКО-ИКСИ или Вы предпочтитаете каждый раз делать биопсию?

[Man007]

Добрый день, уважаемые эксперты.

Какие шансы получить сперматозоиды при открытой биопсии с такими анализами гормонов для последующего эко/икси?

Азооспермия, 2 года назад находили 1000 сперматозоидов в биоптате 95% патологические формы. Операция по восстановлению проходимости канальцев справа неудачна, т.к. при присоединении канальца к придатку, в придатке не было сперматозоидов.
111276

[Kulikov]

При обструктивной азооспермии сперматозоиды получают в 100% случаев.