[mizin1]

30 июля санбортом доставлен мужчина 60 лет с жалобами на отечность левой нижней конечности, периодически вздутие живота, затруднение отхождения газов.

16.06.2014 появление боли в животе, 26.06.2014 обратился в районную больницу. 27.06.2014 оперирован по поводу закрытой травмы живота, гематомы забрюшинного пространства справа, выполнена диангностическая лапаротомия, дренирование гематомы забрюшинного пространства, после операции выполнялись перевязки, длительно отделяемое из раны в правой подвздошной области. 14.07.2014 - 18.07.2014 лечился в другой больнице по поводу инфицированной раны правой подвздошной области. 22.07.2014 появление отека левой нижней конечности, 25.07.2014 заподозрен флеботромбоз. 29.07.2014 выполнена КТ, выявлена аневризма брюшной аорты, забрюшинная гематома.

При осмотре. Рубец по средней линии живота неокрепший, 2 неглубоких раны с фибрином до 1,5 см шириной. Рана в правой подвздошной области в фибрином до 1,5 см шириной, свищевых ходов нет. Отечность левой голени (+6 см), бедра (+7 см), менее выраженный отек правой н/к. Расширение подкожных вен брюшной стенки слева.

Обработка КТ (выполнил Михаил Генералов):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

А это уже моя попытка демонстрации проблем в тазу:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Получается следующее. Аневризма более 10см. Большая забрюшинная гематома. Фистула между аневризмой и левой общей подвздошной веной. Сдавление НПВ на всем протяжении. Отек конечности нарастал и 3 августа достиг на голени +9 см, появился выраженный отек мошонки.

Так получилось, что вчера я поставил эндопротез. Остается подтекание второго типа через поясничную артерию:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

После имплантации выполнил флебографию через интродьюсер в левой общей бедренной вене. Виден большой флотирующий тромб в левой подвздошной вене, отсутствие кровотока через устье ОПВ, отток идет через систему внутренней подвздошной и восходящей поясничной вен:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Через сутки самочувствие пациента прекрасное. Хочет есть и играть в шахматы. Отек мошонки значительно меньше, голень +7 см.

Я бы хотел обсудить дальнейшую тактику. Какую антитромбоцитарную, антикоагулянтную терапию выбрать? Необходима ли тромбэктомия? Нужно ли ставить кавафильтр? Может быть какие-то другие предложения. Мои опасения связаны с тем, что давление аневризмы на устье левой ОПВ будет уменьшаться, кровоток в ней может восстановиться и появится риск ТЭЛА. А антикоагулянты нежелательны из-за сохраняющегося подтекания и вероятного риска повторного разрыва.

[angio]

Никто не пишет. Вопрос дилетанта: а нельзя теперь (когда клинически пациенту стало легче) сделать тромбэктомию из нижней полой вены?

[mizin1]

Никто не пишет. Вопрос дилетанта: а нельзя теперь (когда клинически пациенту стало легче) сделать тромбэктомию из нижней полой вены?

Подождем еще. Может кто ответит. Пока ведем на аспирине с НМГ.
Я тоже спрашивал сосудистых про тромбэктомию. Только не из НПВ, а из подвздошной и бедренной вен. НПВ проходима просто сдавлена аневризмой. Не хотят.
Сегодня отек мошонки почти прошел, голень +5см.
Сегодня будет контроль КТ.

[audovichenko]

А на УЗИ размер флотирующей части как-то изменился? Доза НМГ лечебная или профилактическая?

[mizin1]

Доза профилактическая.

УЗИ пока не делали. Специалистам смотреть пациента очень неудобно из-за ожирения и отека. Надеемся на КТ.

[audovichenko]

Ну, значит ждем КТ. Благо ждать уже совсем недолго осталось ;).
В ЛРЦ постоянно возникал спор, можно ли полагаться на данные КТ в отношении флотации, но там вообще очень завышены показания к имплантации КФ. В данной ситуации фильтр уже бы точно стоял, но, конечно, временный.

[rsp]

Я бы хотел обсудить дальнейшую тактику. Какую антитромбоцитарную, антикоагулянтную терапию выбрать? Необходима ли тромбэктомия? Нужно ли ставить кавафильтр? Может быть какие-то другие предложения. Мои опасения связаны с тем, что давление аневризмы на устье левой ОПВ будет уменьшаться, кровоток в ней может восстановиться и появится риск ТЭЛА. А антикоагулянты нежелательны из-за сохраняющегося подтекания и вероятного риска повторного разрыва.
Все-таки при подтекании второго типа, согласно литературе, нет корреляции с разрывом аневризмы. Мне кажется антикоагулянты следует увеличить до лечебной дозировки.

[mizin1]

Алексей, вижу ранорасширитель справа...Почему не PEVAR?

Одна иголка простара не вышла. Вроде сложил обратно, но все равно простар удалить не смог. Пришлось открыто убирать. Слева мэйнбоди ставили, там ушилось хорошо.

Все-таки при подтекании второго типа, согласно литературе, нет корреляции с разрывом аневризмы.

Так ведь это не совсем плановый случай. Разрыв то 1.5 мес назад случился, плюс дырка в подвздошную вену. Или все равно?

[Abugov]

Как-то пропустил такую интересную тему. Во-первых, хочу поздравить Лёшу с замечательным случаем. Да, на наших главах вырос новый опинион лидер, и это приятно.
Почему ставили с перекрестием бранш? Для того, чтобы было проще ловить ножку?
Я бы тоже увеличил дозу гепарина до лечебной. А вот кава фильтр старался бы не импланитровать, а если имплантировать, то только временный и снимать его немедленно после тромбэктомии. Дело в том, что в области фистулы графт не прилегает и возможно затекание из вены в полость аневризмы. Вероятность этого затекания, естественно, резко увеличится при тромбозе нижней полой. Кстати, я бы сделал КТ с очень поздней фазой для исключения затекания из вены.
И ещё раз мои поздравления.

[mizin1]

Почему ставили с перекрестием бранш? Для того, чтобы было проще ловить ножку?
Я бы тоже увеличил дозу гепарина до лечебной. А вот кава фильтр старался бы не имплантировать, а если имплантировать, то только временный и снимать его немедленно после тромбэктомии.
Кстати, я бы сделал КТ с очень поздней фазой для исключения затекания из вены.

Спасибо Сергей Александрович. Я Вам очень признателен.

Да, думал так проще будет ножку ловить.
КТ вчера не сделали по техническим причинам. Ждем сегодня.
Про гепарин лечащему врачу сказал.
Спасибо всем за интерес и участие.

[mizin1]

Коллеги, есть идея! Подумал про ваши комментарии насчет кавафильтра.

Вот его вены перед имплантацией:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

У меня есть Wallstent диаметром 21мм длиной 75-85. Захожу через правую бедренную вену в левую общую подвздошную (диаметр 17-18 мм) и потом в левую внутреннюю подвздошную (диаметр 10-11 мм). Ставлю стент из внутренней до устья левой ОПВ если хватит. И дырку в вене прикрою, и проходимость вены восстановлю и защищу от флотирующего тромба (даже если сосудистые откажутся от тромбэктомии). Потом переводим на варфарин.

Очень жду ваших советов.

[Abugov]

Не могу считать себя экспертом в области венозных тромбозов, но идея мне нравится.

[rsp]

У меня есть Wallstent диаметром 21мм длиной 75-85. Захожу через правую бедренную вену в левую общую подвздошную (диаметр 17-18 мм) и потом в левую внутреннюю подвздошную (диаметр 10-11 мм). Ставлю стент из внутренней до устья левой ОПВ если хватит. И дырку в вене прикрою, и проходимость вены восстановлю и защищу от флотирующего тромба (даже если сосудистые откажутся от тромбэктомии). Потом переводим на варфарин.

Очень жду ваших советов.
Интересная идея. Большой вопрос в ригидности этого стента (мне как-то не удалось по нему найти никакой инфы, это само-или баллонрасширяемый, графт или ячеистый?). Насколько я помню КТ, нижняя полая вена (НПВ) сдавлена/отдавлена аневризмой плюс бифуркация НПВ может оказаться достаточно острой. Я опасаюсь как бы при контрлатеральном проведении не порвать НПВ или не создать еще больший дефект.

[mizin1]

Это SES. Вот нашел небольшой рекламный ролик:
WALLSTENT Venous Endoprosthesis Deployment Techniques - YouTube

Стент как стент. Стальной, плетеный, с высокой аксиальной и низкой радиальной жесткостью. Одно существенное отличие от других - он сильно укорачивается. Поэтому точно позиционировать очень сложно, особенно проксимальный край. Сложно но можно.
Есть такой же графт, вроде называется wallgraft. Я планирую поставить обычный, чтобы он выполнял еще и функцию фильтра.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[mizin1]

Подтекание сохраняется. На артериальной фазе из НБА через изогнутый узкий канал идет сброс в левую ОПВ. Сброс контраста существенно меньше; заполняется только ОПВ и ВПВ. Оценить содержимое левой НПВ невозможно. На поздних срезах слабое контрастирование полости вокруг стент-графта (вероятно из поясничной).

Wallstent показал очень неплохие результаты при коррекции синдрома Мэя-Тёрнера через 12 мес. Вот интересные свежие результаты.

[mizin1]

Контроль 8 августа: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[oldangio]

АГ! Как клинически больной, что с отеком конечности, Wallstent не может прикрыть дырку - это не графт. Может быть лечение илиофеморального тромбоза по схеме и наблюдение. Лучшее - враг хорошего.

[mizin1]

АГ! Как клинически больной, что с отеком конечности, Wallstent не может прикрыть дырку - это не графт. Может быть лечение илиофеморального тромбоза по схеме и наблюдение. Лучшее - враг хорошего.

Больной чувствует себя неплохо, только лимфорея из ран не прекращается. Вчера раскрыли рану в правом паху - инфицирование. Отек левой конечности уменьшился с 47 до 41 см (голень), +5 см в сравнении с правой, отек мошонки совсем прошел.
Пока лечим консервативно. Посмотрим, что будет с этим каналом. Может и закроется. Если не закроется можно и спираль поставить.

Вчера еще раз внимательно разглядывали с рентгенологом все фазы КТ. Складывается впечатление, что кроме канала, соединяющего НБА с левой ОПВ никакого подтекания нет. Кстати, в классификации эндоликов явный пробел; нашего варианта нет. Кому бы написать?
Endoleak типа flowing-out или outflow или outlet to the vein или aneurysmvenous fistula или еще как-нибудь.

[oldangio]

По поводу АВ фистулы в тазу вспомнил один случай из своей практики. Мы ставим мало фильтров - около 10 лет назад при флотирующем тромбе поставили постоянный фильтр. Пациент оказался микроолигархом, ему не понравилось скорость операции- около 2 мин на все, поехал после этого в Германию - там ему сделали АВ фистулу(кажется слева). Объяснили так - для профилактики в будущем тромбоза. Мне кажется больной сам настоял, немцы решили - за его деньги любой каприз. Так что АВ фистула при тромбозе вены - надо посмотреть, может и правда хуже не будет.

[mizin1]

К тому же есть по крайней мере одно наблюдение, когда огромная аневризма уменьшалась в размерах при втором эндолике с длительно функционирующей фистулой в НПВ.

[Abugov]

Ну да, конечно, ещё и дыхательная недостаточность лечится.

[mizin1]

Не нашел ни одной публикации об эндопротезировании абдоминальной аневризмы с фистулой в подвздошную вену.

Не нашли такого и авторы статьи "Endovascular Treatment of Major Abdominal Arteriovenous Fistulas: A Systematic Review", опубликованной в июньском номере 2014 Vascular and Endovascular Surgery

Они провели поиск "all articles published till September 2013 in the following databases: Medline, Cochrane, Embase/Elsevier, Wiley online, Springerlink, Researchgate, Science direct, Clinicaltrials.gov, and Google Scholary for relevant peer-reviewed journals."

Был описан только один случай установки графта по поводу фистулы между подвздошной артерией и подвздошной веной да и то после повреждения. Все остальные в полую вену.

А у нашего пациента еще синдром компрессии левой общей подвздошной вены и илеофеоральный тромбоз. Так что не у кого подглядеть.

[rsp]

А у нашего пациента еще синдром компрессии левой общей подвздошной вены и илеофеоральный тромбоз. Так что не у кого подглядеть. Алексей, все уже давно подглядывают за вами ;)

[mizin1]

На днях сделали еще КТ. Все тоже. Канал с небольшой полостью соединяет устье НБА и левую ОПВ.
Рана в паху заживает. Отек левой голени +1см.
Выписываем. Через 3 мес еще раз посмотрим и возможно сделаю эмболизацию канала.

[rsp]

...Через 3 мес еще раз посмотрим и возможно сделаю эмболизацию канала. спирали или оникс?

[mizin1]

Спирали, наверное. Через бедренный венозный доступ.