[LANCET]

Рекомендации представлены в свободном доступе на сайте The American College of Critical Care Medicine (ACCM)Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Ниже представлен перевод данных рекомендаций.
ЗЫ - заранее приношу извинения за качество текста, но никак не хватает времени сделать литературную версию перевода :)
ЗЗЫ - пришлось порезать файл. Скачиваем все три части, разархивируем в одну папку и запускаем первую часть.

[zubarew]

... и на сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[doc1]

Родился отечественный вариант, желающие и могущие могут сравнить

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

удачной охоты.

[Paspartu]

А норадреналин применяете? Где раздобыли?

[DmitryTro]

Попытки "легализовать" в России критерии сепсиса ( Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4: 1250-1256) предпринимались неоднократно, им мешали исключительно субъективные причины.
Калужская согласительная конференция РАСХИ (июнь 2004), безусловно, является серьезным достижением. Однако, на ней "представленные рекомендации подготовленные рабочими группами Комиссии по сепсису РАСХИ, были обсуждены и в целом одобрены".
Так вот, сразу была выпущена методичка "ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЕЖЕЛОГО СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА. Основные положения методических рекомендаций РАСХИ по интенсивной терапии сепсиса, принятых на Калужской согласительной конференции в июне 2004 года под председательством акад.В.С.Савельева". К сожалению, данная методичка и выдается за материалы согласительной конференции, и по-прежнему продается и размещена на многих коммерческий, личных сайтах и сайтах организаций. Однако, данная методичка содержит только отдельные таблицы и разрозненные фразы, которые не могут быть адекватно интерпретированы.
Материалы, насколько мне известно, продолжали редактироваться рабочими группами и имеют совершенно другой вид. Они были опубликованы в Consilium Medicum "Инфекции и антимикробная терапия" №2, 2004 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] , [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] , [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ), отдельной книгой изданы только в 2006 году [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (издательство Литтерра, известное своей весьма скандальное практикой кидать как переводчиков, так и редакторов) и имеются на сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (документ создан только в сентябре 2004 и продолжал редактироваться).
В материалах имеется ссылка на финансовую поддержку фирм Eli Lilly, Bristol-Mayers Squibb, Aventis, что объясняет, к примеру, непропорциональный объем информации, посвященный дротрекогину-альфа с упоминанием только об исследовании PROWESS и т.д. Далеко не каждая рекомендация имеет объявленные доказательности.
Для подробного обсуждения опубликованных материалов потребуется целая ветка форума.

[DmitryTro]

Удалось ознакомиться не с основными положениями, а с материалами Калужской согласительной конференции РАСХНИ?
Почуствовали разницу? Есть ли необходимость дискуссии?

[Paspartu]

Удалось ознакомиться не с основными положениями, а с материалами Калужской согласительной конференции РАСХНИ?
Почуствовали разницу? Есть ли необходимость дискуссии?
Не совсем понятно в отношении сравнительной эффективности Н2-блокаторов и омепразола(Лосек)-не рассматриваются противопоказания к Лосеку."Наши" настаивают на последнем, зарубеж не столь категоричен[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] .Применение именно ГЭК из коллоидов(почему не препараты модиф.желатина?), иммунокоррекция пентаглобином(?).Почему завышен уровень Hb (90-100 вместо 70-90г/л)-как показание к введению эр.массы? Вообщем-пока вопросы..

[Dr.Vad]

Не совсем понятно в отношении сравнительной эффективности Н2-блокаторов и омепразола(Лосек)-не рассматриваются противопоказания к Лосеку."Наши" настаивают на последнем, зарубеж не столь категоричен

Недавнее исследование показало "примерно" одинаковую эффективность оральной суспензии омепразола по сравнению с постоянной инфузией циметидина:

Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):760-5.
Randomized, double-blind comparison of immediate-release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients.
Conrad SA, Gabrielli A, Margolis B, Quartin A, Hata JS, Frank WO, Bagin RG, Rock JA, Hepburn B, Laine L.
Louisiana State University, Shreveport, LA, USA.

OBJECTIVE: To demonstrate that a new immediate-release omeprazole oral suspension is effective in preventing upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients. DESIGN: A noninferiority analysis was used to compare rates of clinically significant upper gastrointestinal bleeding in a prospective, phase 3, double-blind trial with parallel omeprazole suspension and cimetidine treatment groups. SETTING: A total of 47 intensive care units in the United States. PATIENTS: A total of 359 critically ill patients who required mechanical ventilation for > or =48 hrs, had an Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score of > or =11 at baseline, had an intact stomach with a nasogastric or orogastric tube in place, and had at least one additional risk factor for upper gastrointestinal bleeding. INTERVENTIONS: Patients were randomized to treatment with omeprazole suspension (two 40-mg doses on day 1, via orogastric or nasogastric tube, and 40 mg each day thereafter) or intravenous cimetidine (300-mg bolus and 50 mg/hr thereafter) for up to 14 days. Gastric aspirates were sampled for bleeding and pH. Medication doses were doubled for failure of pH control (two successive aspirates with pH < or = 4). MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Clinically significant upper gastrointestinal bleeding (bright red blood not clearing after 5-10 mins of lavage or persistent Gastroccult-positive "coffee-grounds" material for 8 hrs on days 1-2 or for 2-4 hrs on days 3-14 and not clearing with > or =100 mL of lavage) was the primary end point of the trial. The rate of clinically significant bleeding in the per-protocol population was 4.5% with omeprazole suspension and 6.8% with cimetidine, meeting the criteria for the noninferiority of omeprazole suspension. Median gastric pH was > or =6 on all trial days with omeprazole suspension treatment and on 50% of days with cimetidine treatment (p < .001, all trial days). In the omeprazole suspension group, median gastric pH was >4 on each trial day in 95% of patients. CONCLUSIONS: Immediate-release omeprazole suspension is effective in preventing upper gastrointestinal bleeding and more effective than intravenous cimetidine in maintaining gastric pH of >4 in critically ill patients.


Предыдущeе исследованиe показалo, что в/в омепразол каждые 12 ч выглядит несколько получше, чем сукральфат или в/в ранитидин:

In a small randomized study of 108 patients who were at risk for SRMD, the efficacy of the PPI omeprazole (50 mg i.v. every 12 hours) in preventing overt GI bleeding was compared with that of sucralfate (1 g orally every 6 hours) and i.v. ranitidine (150 mg/day). The incidence of overt bleeding was 0% with omeprazole, 9.3% with sucralfate, and 10.5% with ranitidine.

Azevedo JR, Soares MG, Silva C et al. Prevention of stress ulcer bleeding in high risk patients: comparison of three drugs. Crit Care Med. 1999; 27:A145

--

Некоторые соображения экспертов:

For the past several years, H2RAs have been preferentially used over PPIs in the hospital setting because H2RAs are available in liquid and intravenous formulations, easing administration problems in the critically ill. However, extemporaneously compounded oral PPI suspensions and the recently approved intravenous formulations of pantoprazole and lansoprazole have eliminated some of the administration issues previously associated with PPIs. Additionally, study data with PPI formulations suggest efficacy in stress ulcer prophylaxis compared with H2RAs.

Metz DC.
Preventing the gastrointestinal consequences of stress-related mucosal disease.
Curr Med Res Opin. 2005 Jan;21(1):11-8. Review

[Dr.Vad]

Почему завышен уровень Hb (90-100 вместо 70-90г/л)-как показание к введению эр.массы?


Хочется таки отметить, что нет нужды в трансфузии эритромассы, если гемоглобин не ниже 70 г/л, (причем 70-90 - это целевые цифры, а не руководство к трансфузии), даже среди кардиопациентов. Это очень подробно (по группам больных - травма, ожоги, кардио) расписывается в недавнем обзоре с выводом "Overall, critically ill patients who received red blood cell transfusions had worse outcomes."

Packed Red Blood Cell Transfusion in the Intensive Care Unit: Limitations and Consequences
Gould et al.
Am J Crit Care 2007;16:39-48.

Picture: Summary of main articles on clinical effects of red blood cell transfusions

[Paspartu]

Спасибо! А нет сравнительных данных о риске развития ВАП с омепразолом,Н2,сукральфатом? И по поводу сравнения крахмалов-желатина..Есть проспективное рандомизированное исследование(Pierre Asfar,Nadia Kerkeni,Francois Labadie,Jean Paul Gjuello,...,Intensive Care Med(2000)26 1282-1287 DOI 10 1007/s001340000606)-сравнение влияния на гемодинамику и ацидоз слизистой оболочки желудка модиф.желатина и 6%гидроксиэтилкрахмала.В результате желатин -улучшает показатели ацидоза слизистой по сравнению с HES200000/0,62. Т.о.при сепсисе предпочтительнее препараты модифиц.желатина?

[zubarew]

Я бы не советовал в нашей специальности ориентироваться на исследования, которые используют суррогатные показатели исхода, как то влияние на кислотность желудка или коагуляцию. У каждой фирмы в заначке десятки исследований, которые демонстрируют наилучшие стороны препарата. Для реанимации конечный результат должен быть один - влияние на смертность. А при схожих конечных результатах выбирается та стратегия, которая предпочтительна экономически. Все естесственно с поправкой на конкретного индивида, с учетом показаний и противопоказаний.

Вообще в гайдлайне surviving sepsis campaign указано :

Начальная терапия :
В течение первых 6 часов первичными целями реанимации являются :
- ЦВД 8 - 12 мм рт ст
- Среднее АД >65 мм рт ст
- Диурез >0.5 мл/кг/час
- Центральная венозная (superior vena cava) сатурация >70%
Grade of Recommendation B

Инфузионная терапия :
Инфузионная терапия может включать искусственные и натуральные коллоиды или кристаллоиды. Нет доказательно обоснованных данных, поддерживающих использование того или иноготипа растворов.
Grade of Recommendation С


т.о. взвесьте все за и против и примите решение о выборе того или иного препарата, который будет оптимален для больного и наименее обременителен по стоимости для больницы. В любом случае, не стоит слишком сильно увлекаться коллоидами, в большинстве случаев, неплохих результатов можно добиться и кристаллоидами.

PS .. как мы плавно перешли на сепсис :)

[thorn]

как мы плавно перешли на сепсис :) :) Умоляю, открывайте новые темы, а то "сумбур вместо музыки" (c)
ЗЫ: опечатка...ЦВД 8 - 12 mmHg... в см. вод. ст. это будет 10.88 - 16.31

[DmitryTro]

Какая же ИТ панкреонекроза без октреотида, какой же панкеронероз без СВР, какой же СВР без СИСТЕМНОГО МЕЗЕНХИМАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ :D

[zubarew]

Умоляю, открывайте новые темы .. все уже украдено до нас (с) Уж сепсис-то точно не обделен вниманием на форуме - в любой теме пиши, хоть в первой прикрепленной.

[Paspartu]

.. все уже украдено до нас (с) Уж сепсис-то точно не обделен вниманием на форуме - в любой теме пиши, хоть в первой прикрепленной.
Братцы! Ну не выражайтесь туманно!Вопросы есть-создать тему?

[Paspartu]

Почему-то не открываются эти файлы.

[Anna_Shvedova]

У меня тоже не открываются, а нужны :(

[Paspartu]

У меня тоже не открываются, а нужны :(
Вау!? Я перекачал зарубеж, но переводов открыть не смог. А хотца!..

[Paspartu]

:) Умоляю, открывайте новые темы, а то "сумбур вместо музыки" (c)
ЗЫ: опечатка...ЦВД 8 - 12 mmHg... в см. вод. ст. это будет 10.88 - 16.31
Вместо темы-вопрос: при панкреонекрозе(инфицированном или нет) получается либо парентеральное введение,либо - в тощую кишку? В желудочный зонд совсем ничего не вводить? Поддержание волемии,компенсация потерь,энтеральное питание(минуя желудок),моделирование(по необходимости)функций(ИВЛ).Ну,при диагностике инфекции-антибактериальная..? Остальные прибамбасы(октреотид,зигрис,пентаглобин,эпидуральн ая,селективная киш.дек-я,профилактика тромбозов низкомолек.геп-ми)-удел дальнейших "исследований"? Вообщем,интуитивно,складывается впечатление,что интенсивная терапия практически всех критических состояний-это "однотипное"(?) лечение.Всё остальное - от лукавого..? Исследования(гайдлайны) похоже потверждают это.Может,всё-таки эпидуралка работает при панкреонекрозе(анальгезия,стимуляция ЖКТ)? :(

[Dr.Vad]

Спасибо! И по поводу сравнения крахмалов-желатина. Т.о.при сепсисе предпочтительнее препараты модифиц.желатина?

Быть может эти недавние полнотекстовые публикации прольют некоторый свет по данному вопросу:

Palumbo D, Servillo G, D'Amato L, Volpe ML, Capogrosso G, De Robertis E, Piazza O, Tufano R.
The effects of hydroxyethyl starch solution in critically ill patients.
Minerva Anestesiol. 2006 Jul-Aug;72(7-8):655-64.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

-----------------------

Boldt J, Suttner S.
Plasma substitutes.
Minerva Anestesiol. 2005 Dec;71(12):741-58.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Paspartu]

Спасибо! Насчёт альбумина вроде ясно-"нэ надо",а как всё-таки с желатином? С уважением..

[Dr.Vad]

Наверное, лучше обратиться к первоисточникам, напр.:

Evidence-based Colloid Use in the Critically Ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 170: 1247-1259(2004).

Summary Points

Colloids have various nononcotic properties that may influence vascular integrity, inflammation, and pharmacokinetics, although the clinical relevance of these properties has not been elucidated (NR).

All colloids affect the coagulation system, with dextran and starch solutions having the most potent antithrombotic effects (II-A).

HES may be deposited in the reticuloendothelial tissues for prolonged periods; the clinical significance of this is unknown (II-C).

Colloids restore intravascular volume and tissue perfusion more rapidly than crystalloids in all shock states, regardless of vascular permeability (II-A).

There is conflicting evidence that HES increases the risk of bleeding after cardiopulmonary bypass surgery (I).

Although hydrostatic pressure is more important than COP for accumulation of pulmonary edema, colloid administration reduces tissue edema and may ameliorate pulmonary edema as a consequence of shock resuscitation (II-A).

There is no evidence of a benefit of colloids in treating ischemic brain injury (I) or subarachnoid hemorrhage (II-A). Colloids may adversely impact survival in traumatic brain injury (I).

HES administration may increase the risk of acute renal failure in patients with sepsis (II-A).

Treatment of dialysis-related hypotension with colloids is superior to crystalloids for chronic dialysis patients; presumably, colloids are similarly superior for acutely ill patients (II-A).

Colloids are superior to crystalloids in intravascular volume replacement with large-volume paracentesis (II-A) and as adjunctive therapy to antibiotics in treating spontaneous bacterial peritonitis (II-A).

Meta-analyses of critical care colloid use are conflicting because of entry trial heterogeneity and varied analytic techniques, and a large prospective trial suggests a neutral influence of colloids on clinical outcomes.

Therapeutic Implications

Crystalloids should be administered first in nonhemorrhagic shock resuscitation (III).

Hydroxyethyl starch solutions should be used with caution in cardiopulmonary bypass (meta-analysis) and in patients with sepsis (II-A).

Colloids should be avoided or used with caution in patients with traumatic brain injury (I).

Fluid restriction is appropriate for patients with hemodynamically stable ALI/ARDS (II-A); the combination of colloids and diuretics may be considered in patients with hypo-oncotic ALI/ARDS (III).

Colloids are preferred for treating dialysis-associated hypotension and in maintaining hemodynamics to achieve dialysis goals (II-A).

Hyperoncotic albumin should be administered in conjunction with large-volume paracentesis for diuretic-refractory ascites (II-A).

Albumin may be administered in conjunction with antimicrobial therapy to patients with spontaneous bacterial peritonitis (II-A).

[Dr.Vad]

По желатинам инфы не слишком много:

The various gelatin solutions have comparable volume-restoring efficacy. However, the increase in blood volume is less than the infused volume of gelatin, due to a rapid, but transient passage of gelatins in the interstitial space. Moreover, gelatins are rapidly cleared from the bloodstream
by glomerular filtration and, to a lesser part, undergo cleavage by proteases into small peptides in the reticuloendоthelial system.
Therefore, repeated infusions of gelatin are necessary to maintain adequate blood volume. This disadvantage is balanced by the fact that there are no dose limitations with gelatins as occurs with dextrans and HES solutions.
Gelatins do not accumulate in the body and appear to be almost without adverse on kidney function. Although for a long time gelatins were considered not to influence blood coagulation other than by dilution, there is some evidence that gelatins do influence platelet function and blood coagulation.

[Paspartu]

Удалось ознакомиться не с основными положениями, а с материалами Калужской согласительной конференции РАСХНИ?
Почуствовали разницу? Есть ли необходимость дискуссии?
Есть ещё РАСХИ от 2005г. по перитониту(книга издана по-моему в 2006г.).Там такие моменты:1)применение альбумина20% с фуросемидом;2)Эпидуральная анестезия-"важнейший компонент"анестезиологического пособия при перитоните;3)Опять-таки методы иммунокоррекции пентаглобином.Согласны с этими положениями? Вообще интересно,а эпидуральная (в качестве компонента) при травматичных операциях у септических больных(например-нефрэктомия при карбункуле почки) адекватна?

[Paspartu]

Кстати,интересное сообщение(свежее) по поводу методики инфузии гидрокортизона при септическом шоке(вроде предпочтительнее постоянная)([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[DmitryTro]

Если не сложно, разместите этот news здесь, а то в PubMede еще не вошло.

[Paspartu]

Printer-Friendly Email This



Hydrocortisone by Continuous Infusion Favored for Septic Shock Patients

NEW YORK (Reuters Health) Feb 23 - Continuous infusion of hydrocortisone offers advantages over bolus administration in patients with septic shock, according to a February 16th online report in Critical Care.

"This is the first study that has compared bolus versus continuous hydrocortisone infusion in the treatment of septic shock," Dr. Pekka Loisa from Paijat-Hame Central Hospital, Lahti, Finland told Reuters Health. "Minor differences (favoring continuous infusion) can be observed in the glycemic control between these two regimens."

Dr. Loisa and colleagues investigated how the two corticosteroid treatment modalities would influence glucose profiles in septic shock and compared the reversal of shock and nursing workload needed between the two regimens. The study involved 48 patients who received 200 mg/day hydrocortisone either as a continuous infusion or by 50-mg bolus every 6 hours.

Mean daily blood glucose levels, insulin requirements, and calorie intake were similar between the two treatment groups (bolus administration and continuous infusion), the researchers report.

Despite similar mean blood glucose levels, they say, hyperglycemic episodes were significantly more common in the bolus group than in the continuous infusion group. There were also more hypoglycemic episodes in the bolus group (3 episodes) than in the continuous infusion group (1 episode).

Nursing workload needed to maintain normoglycemia was higher in the bolus group due to an increased number of insulin infusion rate adjustments, the results indicate.

The reversal of shock did not differ between the study groups, the report shows. Overall ICU mortality was 23%, with 4 deaths from refractory hypotension in the continuous infusion group and 2 such deaths in the bolus group.

"Our findings suggest that, in septic shock, strict normoglycemia is more easily achieved with continuous hydrocortisone infusion," the investigators conclude. "However, the differences between the study groups were rather marginal and in both groups the normoglycemic goal could be achieved quite successfully."

"There was a tendency that the amount of insulin needed, adjusted to administered calories, was lower in the infusion treated patients throughout the study period," Dr. Loisa said. "Unfortunately this difference was not statistically significant, but it may reflect that the insulin resistance is resolved more rapidly in those patients who received hydrocortisone by continuous infusion."

Crit Care 2007;11:R21.

[Paspartu]

У меня тоже не открываются, а нужны :(

Вроде что-то накопал, подойдут?[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[DmitryTro]

...по поводу методики инфузии гидрокортизона при септическом шоке(вроде предпочтительнее постоянная)...[/URL]
Ключевое слово "вроде" (незначимая разница в пиках гликемии и сестрам полегче).
Двумя руками за, если есть свободный шприц-дозатор (и место под него у постели шокового пациента :) ) с расходником и гидрокортизон.

[zubarew]

инфузии гидрокортизона при септическом шоке Кстати, позиция очень не однозначная, не смотря на то, что такая рекомендация включена в гайдлайн surviving sepsis campaign. Я помню была статья по методологии и качеству проведения контроллируемых исследований при сепсисе, в которой автор приводил следующий пример : наблюдаестся четкая закономерность, чем выше уровень методологии и качества дизайна исследования, тем менее очевидно оно демонстрирует эффективность ГКС при септическом шоке.
В исследовании CORTICUS, которому была недавно посвящена отдельная тема на форуме ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), смертность в группе больных, получавших ГКС была примерно такой же, как в группе плацебо. Авторы, совершенно справедливо на мой взгляд, делают вывод : Broad, routine administration of corticosteroids in severe sepsis and shock seems unwarranted at present.

[Paspartu]

Ключевое слово "вроде" (незначимая разница в пиках гликемии и сестрам полегче).
Двумя руками за, если есть свободный шприц-дозатор (и место под него у постели шокового пациента :) ) с расходником и гидрокортизон.
ВРОДЕ есть естчё дурная мысль :а не применить ли подобную схему(только с метилпреднизолоном-через дозатор) за двенадцать часов до экстубации? :confused: Опять же - у диабетиков...(тема "постэкстубац.отёк ..").

[Dr.Vad]

A review in the June issue of the Southern Medicine Journal provides evidence-based guidelines to help detect and treat sepsis. These treatment guidelines are endorsed by 11 professional societies representing multispecialty groups...

Detailed in

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Paspartu]

В SAFE, VASST, LIPOS Trial 3, CORTICUS and More: Implications for the Surviving Sepsis Campaign Guidelines :
Another recently completed European clinical trial compared NE with epinephrine for hemodynamic support in 330 patients with septic shock.[11] The study endpoint was mortality rate at 28 days. There were no differences in mortality rate, blood pressure, time to hemodynamic stability, duration of vasopressor therapy, or time to resolution of organ dysfunction. There were similar adverse events (ie, cardiac and neurologic effects) associated with both drugs
и :The original SSC guidelines do not dictate specific vasopressor therapy, but rather focus more on the adequacy and immediacy of therapy [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Получается норадреналин-уже не "лучший выход",можно и адреналин? И сравнение его с мезатоном : отличие только в более мощном вазоконстрикторном эффекте..Значит мезатон(в адекватных дозах)-замена норадр..?

[thorn]

И сравнение его с мезатоном : отличие только в более мощном вазоконстрикторном эффекте..Значит мезатон(в адекватных дозах)-замена норадр..?О мезатоне много говорили уже...Можно пробить по поисковику. IMHO, мезатон (фенилэфрин) вполне приличный вазопрессор при сепсисе (и не только) в дозах от 0.5 до 9 мкг/кг/мин. :ay: Сравнительных исследований с норадреналином или адреналином вроде не было. Несколько позитивных публикаций в начале 90х. Не вызывает тахикардии, скорее даже урежает (+ при комбинации с допамином), в экспериментальных работах не ухудшает мезентериальный кровоток по сравнению с а- и норадреналином...

[Paspartu]

Была тут у нас девочка 14 лет, 60кг- сепсис. По поводу мезатона..цитирую начмеда :"объяснять назначение мезатона будете прокурору!"
(вводили через дозатор допамин с мезатоном).Девочка уже выписана домой..

[Paspartu]

Сравнительных исследований с норадреналином или адреналином вроде не было
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[thorn]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] and norepinephrine versus epinephrine... Допексамин - это бета2-агонист. О фенилэфрине здесь речи нет. :av:
Что касается начмеда, то я тоже не раз сталкивался с каким-то суеверно негативным отношением к мезатону, как правило у лиц твердо уверенных в "нефропротективном" эффекте допамина ("почечная доза")... Остается терпеливо разъяснять.

[Paspartu]

Я-про сравнение норадреналина и адреналина.Эффективность,побочные эффекты-на одном уровне(при септическом шоке).

[Paspartu]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVLinkOut
и перевод из Медмира:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Как считаете,солидное исследование? Получается - заряжаем адреналин(поскольку= норадреналин)?

[Extr]

Ну написано же, вот собственно философия этого вопроса: "мы должны пробираться между Сциллой нарушенной перфузии тканей и Харибдой осложнений от рекомендованного ныне лечения септического шока". Лучше и не скажешь!
Думаю, что рекомендации доказательные есть и нужно подбирать препарат/препараты/дозировку индивидуально, "по месту", по конечным интегративным показателям - выброс, ОПСС, волемия, диурез. Такой вот "гениальный" ответ. Всё остальное - от лукавого.
По поводу начмедов - пытайтесь ссылаться на материалы соглашательского съезда РАСХИ. Дескать, всё по схеме. Это вот Вы (начмед) отвечать будете перед судом за не .... (См. гайд, чего нет).
По поводу личного опыта... А стоит ли? Всё используем. Сначала ввели в Волгоградской области протоколы лечения сепсиса и септического шока. Можно скачать на сайте Волгоградского общества анестезиологов. Смотрим сейчас статистику. Будет 9-10 октября съезд анестезиологов-реаниматологов ЮФО в Волгограде, докладём.
По предварительным данным, строгое исполнение в области данных протоколов уменьшило летальность на 20-30%. Кое-где в разы. Это с учетом, что исходные данные ужасали.
Разговоры - что лучше - препарат А или Б, или их комбинация вне фазы сепсиса/септического шока, преобладания тех, либо иных гемодинамических нарушений достаточно отвечены.

Резюме: в нашем арсенале пусть будет всё!

ЗЫ. Да, сейчас чаще всего стартово заряжаю адреналин, пока не получу точные гемодинамические показатели и пр. Но опять - куча нюансов!

[Extr]

Дмитрий ехидно (но справедливо) прокомментировал: "Все думал, как объединить выброс и диурез - ага - "интегративные показатели"!
Не поверите - организм всё интегрирует и... Выбрасывает! ;-)))))
Если шутки в сторону, действительно, и выброс есть сумма производных, и диурез...

Хорошо, адекватный диурез (как показатель адекватной перфузии и пр.) при адекватном сознании - ближайшая цель интенсивиста при ИТ сепсиса.
При неадекватном сознании - да побъют меня сёстры.

[DmitryTro]

Что Вы знаете о ехидности!? :cool:
Это же архисерьезный вопрос доступности сверхинтегративных показателей - скорость диуреза с одной стороны как оценка перфузии, но с другой - как органной недостаточности!:az:

А серьезно - очень рад за Волгоградскую область в ее достижениях!

[Paspartu]

Torn:мезатон (фенилэфрин) вполне приличный вазопрессор при сепсисе (и не только)
Сначала "зевнул"...:au: Пожалуйста,последнюю фразу уточните:)

[thorn]

Сначала "зевнул"...:au: Пожалуйста,последнюю фразу уточните:)При кардиогенном шоке, например... Кроме того, было несколько случаев массивной ТЭЛА с гипотензией, которых удавалось стабилизировать только с мезатоном до лизиса. В целом, при отсутствии норадреналина мезатон вполне может быть ему альтернативой.

[Paspartu]

При кардиогенном шоке, например... Кроме того, было несколько случаев массивной ТЭЛА с гипотензией, которых удавалось стабилизировать только с мезатоном до лизиса. В целом, при отсутствии норадреналина мезатон вполне может быть ему альтернативой.
Вот о влиянии(отрицательном)на лёгочный кровоток есть "авторитетное"мнение из детской реанимации МОНИКИ.У детей показания к мезатону те же,что и у взрослых?
Если есть возможность,пожалуйста ссылки по кард.шоку(актуальность мезатона):ab:

[thorn]

Вот о влиянии(отрицательном)на лёгочный кровоток есть "авторитетное"мнение из детской реанимации МОНИКИ.У детей показания к мезатону те же,что и у взрослых?
Если есть возможность,пожалуйста ссылки по кард.шоку(актуальность мезатона):ab:Интересно, чем это "авторитетное" мнение подтверждено... По детям - не знаю, но не думаю, что отличия радикальны.
По ссылкам: при кардиогенном шоке принципиально важна ранняя реваскуляризация (PCI или CABG), остальное на прогноз не влияет по определению, поэтому никаких исследований по вазопрессорам вы не найдете. Есть упоминания в различных обзорах. Выбор того или иного вазопрессора зависит скорее от традиций и "авторитетных" мнений. :ah: Обзоры ("авторитетные") с упоминанием мезатона наряду с другими вазопрессорами могу кинуть на мыло.
Опасения на счет мезатона при КШ связаны скорее с догматическим пониманием патогенеза КШ: снижение сердечного выброса - повышение системного сосудистого сопротивления. Поэтому кажется, что дальнейшее повышение сосудистого сопротивления по крайней мере бесполезно. На самом деле все сложнее. Так в недавнем анализе исследования SHOCK [1] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) из 297 пациентов с КШ почти 20% соответствовали критериям SIRS. Из них почти 3/4 имели позитивную культуру крови (!). 105 пациентов имели имели низкое системное сосудистое сопротивление. Это связывают с вызванным провоспалительными медиаторами повышением концентрации NO. Исследовался даже ингибитор NO синтеза tilarginine acetate при КШ (исследование TRIUMPH) - правда, без эффекта. Так что опять возвращаюсь к прежнему: при отсутствии норадреналина мезатон вполне приемлемая ему альтернатива. :ad:

[Paspartu]

:ay: Новые горизонты..А есть ли продолжение?

[Apoptoz]

Родился отечественный вариант, желающие и могущие могут сравнить

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

удачной охоты.

Еще здесь есть один [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[thorn]

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.

Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL; for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee.

OBJECTIVE:: To provide an update to the original Surviving Sepsis Campaign clinical management guidelines, "Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock," published in 2004. DESIGN:: Modified Delphi method with a consensus conference of 55 international experts, several subsequent meetings of subgroups and key individuals, teleconferences, and electronic-based discussion among subgroups and among the entire committee. This process was conducted independently of any industry funding. METHODS:: We used the Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system to guide assessment of quality of evidence from high (A) to very low (D) and to determine the strength of recommendations. A strong recommendation (1) indicates that an intervention's desirable effects clearly outweigh its undesirable effects (risk, burden, cost) or clearly do not. Weak recommendations (2) indicate that the tradeoff between desirable and undesirable effects is less clear. The grade of strong or weak is considered of greater clinical importance than a difference in letter level of quality of evidence. In areas without complete agreement, a formal process of resolution was developed and applied. Recommendations are grouped into those directly targeting severe sepsis, recommendations targeting general care of the critically ill patient that are considered high priority in severe sepsis, and pediatric considerations. RESULTS:: Key recommendations, listed by category, include early goal-directed resuscitation of the septic patient during the first 6 hrs after recognition (1C); blood cultures before antibiotic therapy (1C); imaging studies performed promptly to confirm potential source of infection (1C); administration of broad-spectrum antibiotic therapy within 1 hr of diagnosis of septic shock (1B) and severe sepsis without septic shock (1D); reassessment of antibiotic therapy with microbiology and clinical data to narrow coverage, when appropriate (1C); a usual 7-10 days of antibiotic therapy guided by clinical response (1D); source control with attention to the balance of risks and benefits of the chosen method (1C); administration of either crystalloid or colloid fluid resuscitation (1B); fluid challenge to restore mean circulating filling pressure (1C); reduction in rate of fluid administration with rising filing pressures and no improvement in tissue perfusion (1D); vasopressor preference for norepinephrine or dopamine to maintain an initial target of mean arterial pressure >/=65 mm Hg (1C); dobutamine inotropic therapy when cardiac output remains low despite fluid resuscitation and combined inotropic/vasopressor therapy (1C); stress-dose steroid therapy given only in septic shock after blood pressure is identified to be poorly responsive to fluid and vasopressor therapy (2C); recombinant activated protein C in patients with severe sepsis and clinical assessment of high risk for death (2B except 2C for postoperative patients). In the absence of tissue hypoperfusion, coronary artery disease, or acute hemorrhage, target a hemoglobin of 7-9 g/dL (1B); a low tidal volume (1B) and limitation of inspiratory plateau pressure strategy (1C) for acute lung injury (ALI)/acute respiratory distress syndrome (ARDS); application of at least a minimal amount of positive end-expiratory pressure in acute lung injury (1C); head of bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B); avoiding routine use of pulmonary artery catheters in ALI/ARDS (1A); to decrease days of mechanical ventilation and ICU length of stay, a conservative fluid strategy for patients with established ALI/ARDS who are not in shock (1C); protocols for weaning and sedation/analgesia (1B); using either intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation with daily interruptions or lightening (1B); avoidance of neuromuscular blockers, if at all possible (1B); institution of glycemic control (1B), targeting a blood glucose <150 mg/dL after initial stabilization (2C); equivalency of continuous veno-veno hemofiltration or intermittent hemodialysis (2B); prophylaxis for deep vein thrombosis (1A); use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper gastrointestinal bleeding using H2 blockers (1A) or proton pump inhibitors (1B); and consideration of limitation of support where appropriate (1D). Recommendations specific to pediatric severe sepsis include greater use of physical examination therapeutic end points (2C); dopamine as the first drug of choice for hypotension (2C); steroids only in children with suspected or proven adrenal insufficiency (2C); and a recommendation against the use of recombinant activated protein C in children (1B). CONCLUSIONS:: There was strong agreement among a large cohort of international experts regarding many level 1 recommendations for the best current care of patients with severe sepsis. Evidenced-based recommendations regarding the acute management of sepsis and septic shock are the first step toward improved outcomes for this important group of critically ill patients.

Полный текст. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] _for_management_of_severe_sepsis_and_septic_shock_ )

[zubarew]

Гайдлайн кстати еще не появился на сайте Surviving Sepsis Campaign ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Возможно авторы озаботятся русским переводом обновленного гайдлайна. Пока на русском доступна предыдущая версия 2004 года - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Paspartu]

Идут исследования:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]Ценность гидрокортизона при септ.шоке под вопросом..:ah:
По заключению авторов "септический шок был более быстро купирован,где применялся гидрокортизон,но..на выживаемость никакого влияния не было". Причём в группе с положительным АКТГ-тестом. Резюме:Хотя это исследование было неспособно определить роль кортикостероидов в септическом шоке, исследователи выполнили "ценную работу ..,напоминая нам, что немного практики интенсивной терапии или рекомендаций лечения основаны на однозначном доказательстве и что, в некоторых случаях,критическая оценка и открытый ум могут быть более адекватными ,чем беспрекословное следование руководящим принципам. Нехило? Особенно в контексте EBM?

[thorn]

Нехило? Особенно в контексте EBM?Речь идет о результатах исследования CORTICUS, которое в целом не показало эффективности гидрокортизона при септическом шоке. Результаты исследования нашли свое отражение в изменении рекомендаций Surviving Sepsis Campaign: We suggest that intravenous hydrocortisone be given only to adult septic shock patients after it has been confirmed that their blood pressure is poorly responsive to fluid resuscitation and vasopressor therapy (grade 2C).CORTICUS ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])опубликован в последнем номере NEJM.
Там же опубликованы результаты досрочно прекращенного VISEP ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), в котором интенсивная терапия инсулином (4.4 - 6.1 ммоль/л) у пациентов ICU не влияла на прогноз и чаще вызывала эпизоды гипогликемии и в котором показана опасность 10% гидроксиэтилкрахмала 200/0.5 (нефротоксичность).

[Paspartu]

Спасибо за ссылки! Но хочу обратить внимание(поделиться впечатлением)от двух фраз в последнем(с пентастарчем и инсулином) исследовании:
1.The German Federal Ministry of Education and Research, B. Braun, HemoCue, and Novo Nordisk (makers of insulin and glucometers used in the study) supported this study. - Где бы у нас так?..;

2.Всё таки перед заключением In this study, intensive insulin therapy and HES solution did not demonstrate consistent benefit in patients who are critically ill. пишут Compared with crystalloid, HES improves microcirculation during endotoxemia and lessens tissue damage; however, it is also associated with coagulopathy and acute renal failure. , оставляя возможность взвесить "за" и "против"?(см.цитату в моём предыдущем сообщении). С уважением..:)

ЗЫ:правда "improves" и "lessens" было у животных(сразу не заметил:bn:)

[Extr]

Коллеги, посоветуйте пожалуйста, что прочитать вменяемого фундаментального и нового про SIRS и СПОН? А то выпал из темы за последние 5-7 лет.

[Dr.Vad]

В какой области - травма, хирургия, педиатрия, онкология?

По сепсису и септич. шоку -

Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.

[Extr]

В какой области - травма, хирургия, педиатрия, онкология?


1. Интересует не сам сепсис, как таковой, а именно SIRS вне времени и пространства, абстрактный. :ab: Есть ли некие универсальные механизмы его развития?

2. И как сейчас смотрят на синдром полиорганной недостаточности? В плане патофизиологии.

[Dr.Vad]

Не знаю даже, посмотрите здесь - что-то такое?:

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS): molecular pathophysiology and gene therapy.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[zubarew]

Ну можете здесь еще что-нибудь посмотреть. Книга уже достаточно стара, но очень фундаментальная. От живого классика мировой интенсивной терапии,. JL Vincent

THE SEPSIS TEXT
edited by Jean-Louis Vincent, Jean Carlet, Steven M. Opal,
2002
pdf

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

скачать здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Vlad34]

Еще по теме:Sepsis: New Strategies for Management ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Extr]

Спасибо, коллеги! Скачал. А вот есть ли про "чистый" MODS?

[XMbIPb]

Уважаемый THORN, если вы смогли прочитать Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327., это означает, что ваш английский намного лучше моего русского.

В сумме, это толково написанная статья, для медстудентов, резидентов, и тем, кто обычно НЕ занимается реанимацией. Знаю персонально нескольких авторов и от чистого сердца сказал бы вам, что я не дал бы им ухаживать за банкой тухлой селедки (к счастью таких там немного подобралось, просто дали людям грант хороший, ну они и написали).

Практически все индикаторы 1А-1C, D попадают в рубрику "common sense," для каждого врача, который делает хоть что-то в моей палате реанимации. " early goal-directed resuscitation of the septic patient during the first 6 hrs after recognition (1C); blood cultures before antibiotic therapy (1C); imaging studies performed promptly to confirm potential source of infection (1C); administration of broad-spectrum antibiotic therapy within 1 hr of diagnosis of septic shock (1B) and severe sepsis without septic shock (1D); reassessment of antibiotic therapy with microbiology and clinical data to narrow coverage, when appropriate (1C); a usual 7-10 days of antibiotic therapy guided by clinical response (1D); source control with attention to the balance of risks and benefits of the chosen method (1C); administration of either crystalloid or colloid fluid resuscitation (1B); fluid challenge to restore mean circulating filling pressure (1C);.... prophylaxis for deep vein thrombosis (1A); use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper gastrointestinal bleeding using H2 blockers (1A) or proton pump inhibitors (1B)..." Это, похоже на то, как мы с женой, например, наших детей учили, что, когда ходишь в туалет по-большому, спускайте воду, вытираjтe попу, и не забывайте помыть руки, именно в ТАКОЙ последовательности.

2В и 2С - намного хитрее, т.е. потенциально великолепные терапии, но их необходимо прятать от идиотов, а то убьют кого-то. А то и еще хуже - напорют глупости всякой, а потом начнут писать, что де не работает, гадость эдакая (а на самом деле вовсе не гадость, и работает первоклассно - примеров тому множество: Swan-Ganz Catheters, Jet Ventilation, Oscillating Vents... К счастью они не попали в эту статью. Только уж для очень хитрых врачей оные..)

Так, что я бы относился к таким "consensus articles" с крупинкой скептицизма (НЕ цинизма, нет; просто здоровой и МАЛЕНЬКОЙ долькой трезвого скептицизма). А за то, что вы статью эту откопали, прочитали и тут привели -- уважение вам.


EXTR

Если необходимо повторить реанимацию, от души рекоммендую: The ICU Book, 3rd Edition [Paperback], by Paul L. Marino MD.

Пол Марино хоть и не хирург, но в реанимации разбирается ;-)
Книга, по сравнению с другими аналогичными, не дорога, великолепно организована, и доступно написана. Если правильно помню, там толковая секция о МОДС... Проверьте в библиотеке. Если понравится, советую приобрести.

[XMbIPb]

DISCLAIMER:
Заранее извиняюсь за плохой русский. Моё медицинское образование и моя практика прошло и находятся вне СНГ.

Как и вы, я "человек некоторым образом причастный к мероприятиям по публикациям в отнюдь не СНГшной научной периодике и кое-что в этом понимающий." Страшно ревную к вашему владению русским, т.к. вижу, что это неимоверно важно именно на этом "поле брани." :)

Несмотря на жесткий режим рецензоров и редакторов в, как вы их назвали, "западных" научных публикациях, есть определенные "пробелы." Многие авторы пишущие из академических госпиталей США и Канады находят себя под немалым давлением публиковать/печататься. С введением моды на "Доказательную медицину. (Evidence Based Medicine)," "тренд" к сожалению углубился и расширился. ДМ сейчас во многих случаях используется, как орудие лимитирования доступа врачей (и больных) к некоторым видам терапий (Самый яркий пример в моей практике произошел несколько лет назад, когда позарез необходим был "Oscillating Ventilator." Компания согласилась нам его дать в аренду за $35 в день [!!]. Администрация госпиталя [вкл. шефа отделения пульмонологии] отказалась мотивируя отсутствием статей указывающих на то, что Oscillators однозначно продлевают жизнь. 22-yxлетний парень умер через 48 часов. С тех пор наш госпиталь всё-таки приобрел несколько таких вентиляторов. А я возненавидел лоботрясов, которые молятся на алтаре ДМ и начал отказываться печатать обязательные 2 статьu в год.)

Кстати о "Доказательной медицине," не спорю, что с момента изобретения скальпеля, "Доказательная медицина" является одним из наиболее важных орудий в медицинской и хирургической практике. Но хотел бы указать внимание, что это лишь одно из наиболее важных орудий в армаментарии врача. И глубоко сожалею о том, что во многих медицинских кругах она быстрo достигает (а у нас уже достигла) уровня практически полу-религиозной практики.

Чистосердечно надеюсь, что вам было бы интересно познакомится с рабой John P. A. Ioannidis и некоторых другихработающих в его среде. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

... хм

П.С. Уважаемый ЛимарОДесса, был бы очень признателен вам, если бы вы могли написать несколько строчек в ответ на мои вопросы здесь --
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Если есть еще друзя, знакомые, коллеги, которые могли бы что нибуть добавить, был бы еще более блогадаренъ..

[BBC]

Не нарушая хода дискуссии, этак шепотом на грани слуха. Уважаемый коллега с неудачно выбранным ником, абсолютно искренне призываю Вас отказаться от disclaimer - Ваш русский письменный куда как хорош, а оное крупносинее отвлекает и (примите как добрый совет) я рекомендую Вам подписывать посты именем - иначе Вы обрекаете собеседника на решение вопроса, как же к Вам обратиться.

[XMbIPb]

[Toже шепотом] Честно говоря, сначала с греха подумал, что ВВС озночает "Военно Воздушные Силы" и что модератором является военный врач принадлежащий к этому роду войск. (Нет серьёзно.) Но вижу свою ошибку и понимаю, что имею возможность переписываться с Валерием Валерьиевичем Самойленко и ВВС это наверное ваши инициалы.

Rusmedserv кажется интересным форумом. Но всех тонкостей общения, я тут еще полностью не уловил. Вчера отправил вам "eMail" через "webmaster account". Незнаю, получили ли вы мою записку. А в частности, как можно обратится к модератору?

... A.D.

P.S. Мой второй пост отвечал на пост врача с ником "LimarOdessa." Он куда-то исчез. Это я на что-то не то нажал или пост Л.О. просто кудато сам исчез? Извините, просто не понимаю...

[admin]

P.S. Мой второй пост отвечал на пост врача с ником "LimarOdessa."
Этот участник форума не является врачом. Согласно правилам форума, личная переписка на консультативных форумах для таких участников запрещена. Поэтому его сообщения были удалены.