[cobalt]

Здравствуйте! Очень хотелось бы узнать мнение врачей, обладающих опытом в лечении травм периф.нервов.
Ситуация такова.Возраст 34 года.в начале августа 2013 г. получил травму- резаная рана в с/3 плеча стеклом, трицепс был почти перерезан, перерезан лучевой нерв и веточка артерии. Травматологи мышцы сшили, нерв и ветку артерии не шили. Далее в конце сентября неудачная операция в областной больнице по сшиванию нерва ( сослались на диастаз более 4.5см.). В конце октября 2013 еще одна операция по сшиванию нерва, сшить удалось. Иммобилизация.Но дистальный конец был локально истончен сантиметра ~3. Т.е. толстый с тонким. В начале декабря 2013 на узи было видно, что нормальный проксимальный конец нерва пришит к утоньшенному ок.1,9 мм дистальному ( через несколько см. он опять восстанавливает толщину). Через 6 мес. после последней операции сделана энмг в ЦИТО- убедительных данных о восстановлении проводимости нет. Узи сделано там же, место нейрорафии утолщено до 1,2 см, но шов признан состоятельным. Там же сказали, что если еще 4мес. ответа энмг не будет- делать транспозицию. Все это время делал электростимуляцию мышц- разгибателей, нейромультивит,лфк. Каких- либо признаков кроме небольшого ползанья мурашек в районе костяшек пальцев при похлопывании наружной части плеча и предплечья нет, но эти признаки появились через 1,5-2 мес. после нейрорафии, нового пока нет. Оперировавший хирург советует ждать еще год, не прекращая электростимуляции, но и он не решается давать прогноз в этой ситуации. Что делать- ждать год, или если ответа через 4 мес. не будет- делать транспозицию? Можно ли ждать в этом случае функциональных результатов- без транспозиции? Какова вероятность восстановления нерва?

[Golosa]

А что, кисть вообще ни на мм не разгибается?

[cobalt]

А что, кисть вообще ни на мм не разгибается?

Нет, не разгибается.

[Golosa]

Думаю, что решение по поводу тактики дальнейшего лечения должны принять Вы сами. После травмы прошло уже 10 месяцев, а результата практически нет. Если Вас устраивает чего-то ждать с неработающей рукой, то ждите, на здоровье. Если Вы желаете получить через 2 месяца более или менее приличную функцию кисти и пальцев, то лучше сделать транспозицию у врача, который это умеет делать профессионально, лучше всего у хирурга кисти. Вот и выбирайте сами: ждать чего-то непонятного целый год или восстановить функцию за два месяца ( месяц иммобилизации после операции и еще месяц на переобучение мышц).

[cobalt]

Думаю, что решение по поводу тактики дальнейшего лечения должны принять Вы сами.
То-то и оно, что для принятия взвешенного решения необходим достаточный минимум информации, которого у меня пока нет. Мнения , которые я услышал пока, весьма противоречивы.
С операции 7 мес, но результата, как мне говорили до этого, ждать рано. Принять решение было бы проще, если бы знать, какие признаки регенерации должны быть (кроме энмг, где пока тишина). От местных врачей толку мало. В ЦИТО г.Москва назвали ориентировочный срок- 10 месяцев с даты операции- должен быть ответ на энмг. Если нет- транспозиция. Другое мнение- у пациента заработала кисть после невролиза (хотя это ведь не шов...) лучевого нерва в спиральном канале аж через 18 мес.. Т.е. вопрос о сроке _разумного_ ожидания, и признаков, говорящих о том, что ждать есть смысл. Кстати, забыл задать такой вопрос-после транспозиции пальцы будут только вместе подниматься, и даже, если нерв восстановится, так и останется?

[Golosa]

Мнения , которые я услышал пока, весьма противоречивы.В принципе, так оно и есть в медицине. Удивляться нечему. Не математика.
С операции 7 мес, но результата, как мне говорили до этого, ждать рано. Принять решение было бы проще, если бы знать, какие признаки регенерации должны быть (кроме энмг, где пока тишина).Признаки регенерации нерва - только клинические: появление и нарастание чувствительности и движений (кисть и пальцы). Любому больному будет ни холодно, ни жарко, если ЭНМГ покажет прекрасную проводимость нерва, а пальцы не будут чувствовать и двигаться. Вам показания приборов нужны или нормальные движения?
В ЦИТО г.Москва назвали ориентировочный срок- 10 месяцев с даты операции- должен быть ответ на энмг. Если нет- транспозиция.Да, сроки примерно такие. Но не ЭНМГ, а КЛИНИКА! Лучше, когда все совпадает. Другое мнение- у пациента заработала кисть после невролиза (хотя это ведь не шов...) лучевого нерва в спиральном канале аж через 18 мес.. Правильно, тем более шов нерва у Вас производился через некоторое время после травмы, причем операция в месте повреждения проводилась 3 раза( то есть имеются рубцовые изменения тканей, а это - не фонтан для успешного прорастания нерва). И не пойму, как в первый раз не удалось сшить нерв из-за значительного диастаза, а второй раз удалось! Сомневаюсь я по поводу успешной регенерации нерва. Хотя, если Вы считаете нужным и возможным, то можно ждать чего-то непонятного еще год-два. Кстати, забыл задать такой вопрос-после транспозиции пальцы будут только вместе подниматься, и даже, если нерв восстановится, так и останется?Задайте этот вопрос хирургу, который будет ( если будет!) делать транспозицию. Существует множество методик операций: сухожильно-мышечных транспозиций. Что будет делать хирург, я не знаю. Обычно на разгибатели пальцев и кисти перемещаются разные мышцы-моторы.

[cobalt]

Правильно, тем более шов нерва у Вас производился через некоторое время после травмы, причем операция в месте повреждения проводилась 3 раза( то есть имеются рубцовые изменения тканей, а это - не фонтан для успешного прорастания нерва). И не пойму, как в первый раз не удалось сшить нерв из-за значительного диастаза, а второй раз удалось! Сомневаюсь я по поводу успешной регенерации нерва. Хотя, если Вы считаете нужным и возможным, то можно ждать чего-то непонятного еще год-два. Задайте этот вопрос хирургу, который будет ( если будет!) делать транспозицию.
Расскажу подробнее. первый раз - травма, шов мышц. Второй раз видимо, сделали вид, что делали операцию, т.к. концы нерва не освежали (дистальный конец просто не нашли, видимо, о чем говорит разрез по рубцу, а это слишком маленькая дырка для этого). Третий раз нерв действительно сшили, узи было сделано до операции и спустя месяц. Распахали от локтя до верха плеча. Поэтому верить хирургу второй операции не приходится, как потом выяснилось, это не их профиль. Насчет плохих факторов- да, их много, почему и сам, не будучи медиком, не очень верю в чудо. А почему _если будет_ делать транспозицию? Есть какие-то ограничения по срокам, или еще какие?
(кроме анализов).
Насчет результатов энмг и реалий согласен, что главное результат, а не графики, но если проводимость была бы, это давало бы повод подождать, так?
Кстати, нейрохирург, оперировавший в третий раз, еще до операции сразу сообщил, что прорастать нерв будет 12-16 месяцев, и без электростимуляции мышц результата не будет, т.к. мышцы атрофируются.

[Golosa]

Есть какие-то ограничения по срокам, или еще какие?Ограничений по срокам для сухожильно-мышечной транспозиции нет. Можно хоть через 30-40 лет после травмы делать транспозицию с тем же успехом, что и через 8-10 месяцев после повреждения нерва.

[cobalt]

ув.Golosa, я правильно понимаю- на сроке после 10 месяцев с даты шва должны быть признаки вроде появления чувствительности и(или) появление движений мышц, и далее эти признаки должны усиливаться?( Каким-либо простукиванием или вроде того проверить регенерацию нерва невозможно?) Для такого уровня повреждения это не преждевременные выводы?
Я так понимаю, еще одна операция на нерве результата уже не даст?

[Golosa]

ув.Golosa, я правильно понимаю- на сроке после 10 месяцев с даты шва должны быть признаки вроде появления чувствительности и(или) появление движений мышц, и далее эти признаки должны усиливаться?Да.( Каким-либо простукиванием или вроде того проверить регенерацию нерва невозможно?)Гоффманн и Тинел именно для этого и предложили свой тест. Для такого уровня повреждения это не преждевременные выводы?Не очень понял, о чем идет речь.Я так понимаю, еще одна операция на нерве результата уже не даст?Не знаю. Можно много раз и много лет оперировать лучевой нерв, надеясь, что хоть немножко что-то изменится. Но вот умные люди почему-то говорят, что если после идеального сшивания лучевого нерва на плече через 8-10 месяцев не восстанавливаются до почти нормы движения, то надеяться уже не на что и целесообразно выполнять сухожильно-мышечную транспозицию. Насколько я понял, то шов лучевого нерва у Вас - совсем не идеальный.

[cobalt]

Да.Гоффманн и Тинел именно для этого и предложили свой тест. Насколько я понял, то шов лучевого нерва у Вас - совсем не идеальный.
Похлопывание пальцами ладони по денервированным мышцам предплечья болезненно, и немного отдает мурашками в костяшки пальцев.
Про уровень повреждения- шов перед входом в спиральный канал. Ведь чем выше- тем дольше аксонам расти? Или все равно- срок 10 мес?
Делать транспозицию в ЦИТО г.Москва имеет смысл, или можно поискать место поскромнее (я не из Москвы)? (Насколько сложная это операция, и справятся ли провинциальные хирурги кисти?)

[Golosa]

Похлопывание пальцами ладони по денервированным мышцам предплечья болезненно, и немного отдает мурашками в костяшки пальцев.Это хорошо.
Про уровень повреждения- шов перед входом в спиральный канал. Ведь чем выше- тем дольше аксонам расти? Или все равно- срок 10 мес?Да, чем выше повреждение, тем дольше аксонам расти. Медицина - не математика, поэтому про сроки - это в среднем. У Вас может быть абсолютно другая ситуация как в сторону плюс, так и в сторону минус.
Делать транспозицию в ЦИТО г.Москва имеет смысл, или можно поискать место поскромнее (я не из Москвы)? (Насколько сложная это операция, и справятся ли провинциальные хирурги кисти?)Да откуда же я знаю, умеют ли нормально выполнять сухожильно-мышечную транспозицию Ваши хирурги кисти? Я лично тоже не из столицы, поэтому что-то умею, а что-то очень даже не умею и не знаю. Бывает даже так, что в столице не умеют делать то, что делают в "деревне". Сухожильно-мышечную транспозицию при повреждении лучевого нерва могут выполнять, выполняли и выполняют даже обычные ортопеды-травматологи и хирурги. Но лучше - к хирургу кисти.

[cobalt]

Сухожильно-мышечную транспозицию при повреждении лучевого нерва могут выполнять, выполняли и выполняют даже обычные ортопеды-травматологи и хирурги. Но лучше - к хирургу кисти.
Т.е. резюме- ждать еще ок.3-5 мес. (до осени,октября) , и если результатов нет,- транспозиция, дальнейшее выжидание бессмысленно?
(в общем-то, я примерно так и думал, возможно ,ложные надежды удерживали меня , да еще мнение родственников)

[Golosa]

дальнейшее выжидание бессмысленно?В среднем - бессмысленно.

[cobalt]

Других мнений нет, или все солидарны с Golosa?

[cobalt]

ув. травматологи и нейрохирурги, прошу вас, выскажите мнение.

[INeedHelp]

Ограничений по срокам для сухожильно-мышечной транспозиции нет. Можно хоть через 30-40 лет после травмы делать транспозицию с тем же успехом, что и через 8-10 месяцев после повреждения нерва.
Это если контрактура кисти не сформировалась - тогда так. А при выраженной контрактуре разница в результате очень даже будет.

ув. травматологи и нейрохирурги, прошу вас, выскажите мнение.
Высказываюсь (травматолог): ждать и/или снова что-то шить бессмысленно с вероятностью ~95%. Сугубо ИМХО.

[Golosa]

Это если контрактура кисти не сформировалась - тогда так. А при выраженной контрактуре разница в результате очень даже будет.Конечно. При контрактурах в суставах сухожильно-мышечные транспозиции вообще противопоказано выполнять.

[cobalt]

Это если контрактура кисти не сформировалась - тогда так. А при выраженной контрактуре разница в результате очень даже будет.


Высказываюсь (травматолог): ждать и/или снова что-то шить бессмысленно с вероятностью ~95%. Сугубо ИМХО.

Контрактуры пока нет, ношу ортез, гимнастика.
Так что же, даже ~год с момента шва нерва ждать смысла нет?
Всеж, если даже прикинуть расстояние, и скорость роста 1мм/сут,
вряд ли доросло бы до мышц...

[INeedHelp]

Всеж, если даже прикинуть расстояние, и скорость роста 1мм/сут, вряд ли доросло бы до мышц...
Мышцы, которые двигают пальцами и кистью, начинаются сразу ниже локтевого сустава и занимают всё предплечье. Вот отсюда и считайте. На кисти тоже мышцы есть, но большинство движений возможны и без их участия. Это раз.

Второе - повреждений лучевого нерва я видел, наверно, десятков пять, а может и больше, и видел случаи, когда первые движения появлялись через 8 мес. с момента травмы, а завершалось всё полным восстановлением.

НО.

Во всех этих случаях не шла речь о полном анатомическом перерыве нерва (это были закрытые травмы при переломах плеча). Во всех случаях чувствительность восстанавливалась раньше движений. Никогда восстановление не происходило за неделю-две (по сценарию - вот, сейчас нервы доросли, теперь - щёлк - все движения включатся). Восстановление идёт достаточно медленно, постепенно, в течение многих недель. Обычно первыми признаками восстановления является появление парестезий (ощущения "ползания мурашек", "отлежал руку" и т.п.) и только потом появляются и медленно нарастают движения.

Т.е. я хочу сказать, что при оценке прогноза важно не считать сроки и миллиметры, а оценивать динамику: если хоть какие-то положительные изменения идут, есть хорошие шансы, что положительная динамика будет сохраняться. Если же месяцами не меняется вообще ничего - ничего не поменяется и через годы. Снова ИМХО.

По поводу прогноза и тактики лечения травмы нерва единства мнений нет и не предвидится. В качестве анекдотической иллюстрации могу предложить одну байку. Существует такая структура AO/ASIF (можно погуглить и почитать), которая имеет довольно чётко сформированные взгляды на лечение скелетной травмы. С 90-х годов они регулярно проводили в России учебные мероприятия (АО-симпозиумы), где солидные импортные дядьки с кучей регалий, приезжавшие из Европы и северной Америки, учили западным подходам к лечению травм. Причём действовали они всегда очень согласованно друг с другом. Пока однажды в ходе обсуждения одной из лекций им из зала не задали вопрос по тактике лечения больных с травмой лучевого нерва. Так вот именно тогда, в первый и последний раз, я видел, как эти сидящие в "президиуме" солидные дядьки в возрасте 40-70 лет устроили между собой настоящий срач на тему "как правильно лечить". И в итоге ни до чего не договорились ))) Вот сколько их там сидело - столько и мнений было озвучено. Это всё к тому, что единства мнений в такой ситуации Вы не дождётесь - ни здесь, ни в Европах, ни в Америках.

[Golosa]

На кисти тоже мышцы есть, Мышцы кисти (собственные мышцы кисти) иннервируются другими нервами, не лучевым.

[cobalt]

Т.е. я хочу сказать, что при оценке прогноза важно не считать сроки и миллиметры, а оценивать динамику

Тут я прекрасно понимаю, что происходит не как при нажатии кнопки.
Вот тут и самый главный вопрос- сколько первых проявлений ждать ,
после какого срока ожидание бессмысленно. Через пару месяцев после шва мурашки отдавали в костяшки при похлопывании по наружной поверхности плеча, и у локтя на предплечье. сейчас только слегка по наружке предплечья и по месту нейрорафии, где неврома- перед входом в спиральный канал. Чувствительность в районе локтя предплечья не восстановилась, но и не отсутствует. Последнее время появилось ошущение отлеживания руки во время сна, но не особо выражено, возможно, это иллюзия. 2 мес. назад эмг ничего не показало, это было 6 мес. с даты шва (на разгибателях кисти и пальцев).

[Golosa]

Вот тут и самый главный вопрос- сколько первых проявлений ждать , после какого срока ожидание бессмысленно. Вам же уже все объяснили, несколько раз.

[cobalt]

Вам же уже все объяснили, несколько раз.
Извиняюсь, вопрос надо было поставить так- есть ли разница в признаках регенерации нерва после полного перерыва и без разрыва,
и разница в сроках разумного ожидания соответственно. INeedHelp написал, что наблюдал травмы без разрыва. Может, я глупость несу, но одно дело по старому пути расти аксонам, другое дело через рубцы дорогу искать. Вот и решил уточнить.

[alex2006mobile]

Вот и решил уточнить.

Если коротко, ситуация типа Вашей - наименее благоприятная в отношении шансов на восстановление функции нерва.

[Golosa]

есть ли разница в признаках регенерации нерва после полного перерыва и без разрыва, 1000 %-тов!

[cobalt]

1000 %-тов!
Поподробнее, если можно.

[cobalt]

Кисть начала подниматься. Пальцы не поднимаются. Я так понимаю- теперь смысл ждать есть?

[alex2006mobile]

Кисть начала подниматься. Пальцы не поднимаются. Я так понимаю- теперь смысл ждать есть?

Если действительно появились признаки восстановления, конечно, есть смысл понаблюдать, и пока (и если) есть дальнейший прогресс - с операцией можно не спешить.

[Golosa]

Я так понимаю- теперь смысл ждать есть?Да. Ждать.