[Bomgard]

Уважаемые коллеги! Хочу узнать ваше мнение о декураризации. Ваши за и против. В каких ситуациях вы делаете декураризацию, какие дозы препаратов при этом используете, в каких категорически не делаете,? Вопрос, возможно,первоклассника, но в последнее время заметил, что некоторые коллеги(с ба-а-альшим опытом) рутинно вводят прозерин после использования дитилина, а кто-то категорически не вводит даже если после окончания действия длительных миорелаксантов всего лишь однократно вводился дитилин в малых дозах. Может научно-технический прогресс прошел мимо меня, а я и не заметил?

[Paspartu]

Я провожу декураризацию,когда,грубо говоря, "раздыхивать" неохота,а по времени действие недеполяризующих вот-вот пройдёт(правда потом это "неохота" выливается в напряженное наблюдение без перевода из оперблока).Вообще как и у всех,наверно,анестезиологов отношение к декураризации сдержаное-надёжнее повентилировать.У нас бывало прозеринили после последовательного введения ардуана и дитиллина(двухкратное введение).Делал не я.Тьфу-тьфу(?), вроде обошлось без продлённой..Дозы прозерина разовые 1-2мл, а общая -до 6мл(было дело),с атропином по 1мл. Чтобы после дитиллина-рутинно? Основание? Научно-технич.прогресс и мимо меня прошёл,наверно.С уважением..

[Valeriy]

Из недеполяризующих имеется только ардуан. Мониторинга нет. После ардуана декураризирую в 3 случаях из 4. (Если, конечно, не на продленную ИВЛ, обусловленную чем-то, только не релаксантами). Доза прозерина - 3 - 7 мл, с соответствующей дозой атропина (0,5 - 1 мг). После дитилина - не совсем понятно, о чем речь. Если был дитилин в конце операции после ардуана - то, по истечении 15-20 минут, тоже без проблем.

[Bomgard]

С какой целью вводят прозерин после дитилина я тоже не могу понять, поэтому и интересуюсь(речь идет о непродолжительных операциях , когда работают на "коротких"). Может это уже декураризацией назвать нельзя, а применяется в каких-то иных целях?

[Paspartu]

С какой целью вводят прозерин после дитилина я тоже не могу понять, поэтому и интересуюсь(речь идет о непродолжительных операциях , когда работают на "коротких"). Может это уже декураризацией назвать нельзя, а применяется в каких-то иных целях?
А сами авторы таких введений как объясняют обязательный прозерин после дитиллина?

[peebody]

Честно сказать, тема довольно странная. Особенно удивляет введение дитилина на заключительных этапах операции. По-моему, нужно вести анестезию достаточно глубоко, чтобы избежать необходимости в дополнительных релаксантах.
Мне обычно хватает 50 мг эсмерона на всю операцию (2-3 часа). Про прозерин и думать забыл

[Bomgard]

А сами авторы таких введений как объясняют обязательный прозерин после дитиллина?
Примерно так: книжки умные надо читать,а не приставать с глупыми вопросами! (Но всеже это не обязательно происходит,просто достаточно часто, из чего делаю вывод, что с какой-то конкретной целью, а не ради однократного эксперимента
Особенно удивляет введение дитилина на заключительных этапах операции. По-моему, нужно вести анестезию достаточно глубоко, чтобы избежать необходимости в дополнительных релаксантах.
Мне обычно хватает 50 мг эсмерона на всю операцию (2-3 часа). Про прозерин и думать забыл)
Как мне кажется,здесь уже идет речь о золотой середине.Миорелаксанты, если не ошибаюсь, тем и произвели переворот, что их применение позволило снизить дозу анестетика, который раньше предназначался и для релаксации.Глубина наркоза должна быть достаточной, чтоб свести к минимому агрессивность вмешательства,и не допустимо проводить"углубление анестезии" с помощью больших доз миорелаксантов.В этом и заключается профессионализм,каждый пытается найти для себя эту грань,чтоб обеспечить достаточной глубины сон и оптимальное время для работы релаксанта.Может я ошибаюсь...
Почему вводим дитилин?Одна из причин: в стационаре имеются только Ардуан и Веропипекуроний(мне кажется,что даже сравнивать с эсмероном не приходится), которые предположительно из-за неправильного хранения(не в холодильнике)теряют свои свойства, но в разной степени, никогда не угадаешь, ввел препарат с обычными свойствами или "нерабочий"(независимо от глубины анестезии время действия колеблется в пределах от 10 до 50 минут),поэтому стараемся не рисковать, и приходится отдать предпочтение листенону на последних 20-30 минутах вмешательства.

[peebody]

я не могу сказать, что чрезвычайно сильно трачу анальгетики или гипнотики. фентанил 4-5 мкг\кг\час, севоран МАК 0.9-0.8 об%, если пропофол - до 400 мг\час. однако релаксант ввожу только один раз перед интубацией. в зависимости от прогнозируемой длительности операции или эсмерон или ардуан. короткие релаксанты (листенон, дитилин) не применяю вовсе. также не ввожу релаксанты при использовании ларингеальной маски.

[Bomgard]

я не могу сказать, что чрезвычайно сильно трачу анальгетики или гипнотики. фентанил 4-5 мкг\кг\час, севоран МАК 0.9-0.8 об%, если пропофол - до 400 мг\час. однако релаксант ввожу только один раз перед интубацией. в зависимости от прогнозируемой длительности операции или эсмерон или ардуан. короткие релаксанты (листенон, дитилин) не применяю вовсе. также не ввожу релаксанты при использовании ларингеальной маски.
Я не хотел обвинить вас в чрезмерном употреблении анальгетиков или гипнотиков.Очень радует, что у вас есть те медикаменты, о которых вы пишете.Это еще раз подтверждает,что использование "дорогих" газов и релаксантов делает наркоз экономным и более управляемым.А у нас все еще экономят, предпочитая использовать кетамин, тоапентал и закись азота,и не правильно хранящиеся релаксанты.А потом получается, что за месяц расходуются цистернами прозерин, пирацетам и куча "дешевых" препаратов, роль которых в анестезиологии со временем сводится к нулю.Поэтому и интересует меня вопрос,который ,надеюсь, со временем перейдет в разряд архаических, а пока это наша действительность.

[sov]

сукцинилколин в декураризации не нуждается. Пользуюсь дитилином для срочных вправлений вывихов протезированых тазобедреных суставов (воше для вправления вывихов после подготовки 8ч ничего через рот ). Дитилин 100мг и Пропофол 2мг/кг, но и тут не считаю, Дитилин 100мг+Пропофол 200мг на 5 мин для вправления.
через 5 мин практически все пациенты начинают дышать самостоятельно и максимум через 15-20 мин отвечяют на вопросы. При лордозах и сколиозах (6-14 ч длительности) жду пока имеются первые хоть и маленькие признаки самостоятельной движении дыхания, после чего вожу 2,5 мг неостигмина + 1мг атропина (атропин и после 3х минут неостигмин)доза стандарт не пересчитываю на /кг. Не начинаю декураризацию без признаков самостоятельхого дыхания (помогаю а не антагонизирую существуюший блок)

[Paspartu]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Bomgard]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Сделал для себя открытие- по ссылке слово в слово 1-й том Моргана, глава 9. Возвращение к истокам :)

[Е.Спиридонов]

декураризирую больных только при использовании недеполяризующих релаксантов. Показания - если есть попытки вдоха, но они неадекватны по глубине (оценивается ДО - менее 150-200 мл). Ввожу прозерин в дозе 0,5 мг на 10 кг (так удобнее считать), т.е. 0,05 мг на 1 кг. Атропин 0,01 мг на кг веса.

[Е.Спиридонов]

Есть в декураризации и явные минусы - такой пациент нуждается в более внимательном наблюдении после пробуждения - возможна рекураризация. Поэтому всегда есть дилемма - подольше повентилировать на столе (добавив, например, закись для комфорта пробуждающегося пациента) или при попытках вдоха декураризировать.

Меня учили применять сразу полные дозы (см. выше). Если использовать половинные, риск рекураризации возрастает в разы.

[Scital]

раньше тоже делал декураризацию. потом, поработав в клинике, где декураризация строжайше запрещена, отвык.
и вроде ничего. на небольших полостных операциях (до 1,5 часов) больные переходят на спонтанное дыхание до наложения последнего кожного шва, а минут через 10-15 в ясном сознании и без трубы едут в хир.отд.
не всегда , конечно, так получается, но стараемся.

[mihail_t]

раньше тоже делал декураризацию. потом, поработав в клинике, где декураризация строжайше запрещена, отвык.
и вроде ничего. на небольших полостных операциях (до 1,5 часов) больные переходят на спонтанное дыхание до наложения последнего кожного шва, а минут через 10-15 в ясном сознании и без трубы едут в хир.отд.
не всегда , конечно, так получается, но стараемся.
Кем строжайше запрещена? На основании каких протоколов и согласительных консенсусов? Что за кафедральная отсебятина?
Пользуюсь прозерином практически после всех эндотрахеальных с недеполяризующими, в т.ч., если по ходу для усиления релаксации 1-2 раза вводился дитилин. И не вижу в этом никакого криминала или отступлений от общепринятых канонов анестезии. Если релаксация только дитилином - вопрос о декураризации отпадает сам по себе, прозерин не нужен.

[Scital]

Кем строжайше запрещена?


запретили её задолго до моего прихода. чья это инициатива не уточнял. однако знаю, что поводом послужило летальное осложнение декураризации.

молодые анестезиологи периодически сетуют, но как-то обходятся.

дитилин здесь используется только на интубацию (и совсем в исключительных случаях - на шов бр.стенки).
целесообразность применения дитилина по ходу операции мне представляется крайне сомнительной.

в среднем на часовую операцию уходит 6 мг ардуана. эффект я описал выше. и после того как я освоился потребности в декураризации у меня ни разу не возникало.

[Scital]

никогда не угадаешь, ввел препарат с обычными свойствами или "нерабочий"(независимо от глубины анестезии время действия колеблется в пределах от 10 до 50 минут),поэтому стараемся не рисковать, и приходится отдать предпочтение листенону на последних 20-30 минутах вмешательства.

у нас тоже бывает приходят партии ардуана, продолжительность действия которого 15-20 минут, но обычно об этом известно заранее.
а т.к. на конкретного больного ардуан из одной партии действует одинаково - в крайнем случае это время можно оценить по продолжительности действия первой дозы, и дальше исходить из этого.

[reopoliglucin]

у нас тоже бывает приходят партии ардуана, продолжительность действия которого 15-20 минут, но обычно об этом известно заранее.
а т.к. на конкретного больного ардуан из одной партии действует одинаково - в крайнем случае это время можно оценить по продолжительности действия первой дозы, и дальше исходить из этого.
1. наверное просто в результате нарушения холодовой цепочки меньше доза действующего вещества- а не продолжительность действия. А то цены бы небыло просроченному ардуану (15-20 мин!) :D

2.из одной партии реляксант всеравно действует по разному на разных пациентов. Стал играть с тофвотч- видно объективно.

[mihail_t]

запретили её задолго до моего прихода. чья это инициатива не уточнял. однако знаю, что поводом послужило летальное осложнение декураризации.

молодые анестезиологи периодически сетуют, но как-то обходятся.

дитилин здесь используется только на интубацию (и совсем в исключительных случаях - на шов бр.стенки).
целесообразность применения дитилина по ходу операции мне представляется крайне сомнительной.

в среднем на часовую операцию уходит 6 мг ардуана. эффект я описал выше. и после того как я освоился потребности в декураризации у меня ни разу не возникало.
Неясна логика. Декураризация однозначно не нужна в двух случаях - если пациент переводится с трубой в трахее для продленной ИВЛ в палату ИТ или , если проведена чисто на дитилине (даже с прекураризацией) Ну ,а если речь идет о ардуане и переводе в обычную п/о палату, где кроме родственников , медсестры и , эпизодически - анестезиолога - нет никого?
Летальные осложнения , связанные с угнетением дыхания в палате (умеренная наркодепрессия очень неплохо суммируется с остаточной кураризацией ) встречаются значительно чаще одного летального осложнение декураризации (неясно вообще какого)

Молодым анестезиологам стоит читать литературу (лучше англо- и франкоязычную) ,уметь отстаивать свою точку зрения и работать по нормальным стандартам, а не сомнительным протоколам местного разлива (даже, если разливал зав кафедрой)

Если хирургам на определенный этап операции ( независимо - начало-середина-конец) необходимо 100% , а не 60-80% релаксация - какие основания у анестезиолога не ввести дитилин? Никаких.

[mihail_t]

у нас тоже бывает приходят партии ардуана, продолжительность действия которого 15-20 минут, но обычно об этом известно заранее.
....
Может это и занудство, но нестандартные (равнозначно=сомнительные) партии любых средств для анестезии должны отправляться на завод-изготовитель. Зачем брать на себя ответственность при любом критическом инциденте, который ,пусть даже чисто гипотетически, можно связать с применением нестандартных релаксантов (уж поверьте, следователь докопается, что они были "не совсем такие, как обычно") :o

[Valeriy]

Партия ардуана, не оправдавшая доверия, скорее всего, как мне представляется, неправильно хранилась. (Аптечный бизнес развивается бешеными темпами, где уж уследить за всеми нюансами.) Как докопается следователь до "нестандартного" релаксанта, мне не совсем понятно, но, думаю, максимум, что грозит пациенту, получающему релаксант, частично утративший активность - получить "2 флакона по цене одного".
Декураризация нужна (хотя и не всегда), тут, по-моему, обсуждать нечего. Что должен быть доступен мониторинг нервно-мышечной проводимости, тоже понятно. У меня его нет.
Раз уж возвращаются к этой теме... Много лет наблюдаю, но так и не привыкну к привычкам коллег:
1) "декураризировать" при убытии пациента в ОИТ из операционной за 20 - 60 минут до экстубации;
2) вводить всегда 1 мг прозерина, хотя в любом учебнике написаны дозы.
Задержка с экстубацией из пункта 1 в части случаев, видимо, связана с пунктом 2. "Я декураризировал, но что-то он слабо голову поднимает, пусть повентилируется еще."

[mihail_t]

... Как докопается следователь до "нестандартного" релаксанта, мне не совсем понятно, но, думаю, максимум, что грозит пациенту, получающему релаксант, частично утративший активность - получить "2 флакона по цене одного"...А он и не будет особо копаться. В случае следствия по любому критическому инциденту если крайнего не находят, то его назначают( вспомните Рекунова и иже с ним). И почему-то чаще это не минздрав ,не главврач и даже не зав.хирургией , а дежурный анестезиолог.И уж ,если этот крайний все делал правильно, - причину беды будут искать в "неправильных" препаратах и несертифицированной аппаратуре.
P.S. Ни разу за все время работы не беседовал со следователем в качестве подозреваемого, и не хочу. :o

[Вано]

Разговор вертится только почему-то вокруг антихолинэстеразных препаратов. Почему не подойти к решению проблемы через энергосоставляющую процессов нервномышечной передачи. Например: липоевая кислота, цитофлавин и др.

[Scital]

Разговор вертится только почему-то вокруг антихолинэстеразных препаратов.
да, кстати, появился препарат СУГАММАДЕКС - антогонист (комплексообразующий) эсмерона (и других стероидных миорелаксантов в меньшей степени).
правда в РФ он пока не зарегистрирован. :(
будем ждать.

по поводу сомнительных партий ардуана - согласен, но отправлять "в лоб" - только свой лоб расшибёшь. будем гнуть свою линию исподволь.

"Если хирургам на определенный этап операции ( независимо - начало-середина-конец) необходимо 100% , а не 60-80% релаксация - какие основания у анестезиолога не ввести дитилин?"
на шов апоневроза периодически приходится вводить дитилин. но в таких случаях декураризация ОДНОЗНАЧНО НЕ НУЖНА.

[Plotnikov]

зачем декураризация вообще? чтоб нивелировать действие остаточной миорелаксации, или когда спать очень хочется и раздыхивать лень.

"Во всех случаях даже однократного введения деполяризующих миорелаксантов, не говоря уже о введении повторных доз, на постсинаптической мембране обнаруживаются в той или иной степени изменения, когда исходная деполяризующая блокада сопровождается блокадой недеполяризующего типа. Это 2 фаза действия ("двойной блок") деполяризующих миорелаксантов. Механизм 2 фазы действия до настоящего время не известен. Однако ясно, что 2 фаза действия может в последствие устраняться антихолинэстеразными препаратами и усугубляться недеполяризующими миорелаксантами." ( из представленной выше ссылки, спасибо, Paspartu, это же было и в Моргане ).

слышал об этом и раньше, но сам декураризацию после того, как "шел на коротких" на 15-20 минутных аппендицитах ( от 3 до 7 введений листенона за операцию ) не делал никогда, и (тьфу-тьфу ) второй фазы деполяризующего блока не встречал, и раздыхивать особо таких клиенов не приходится, после снятия N2O они быстро и активно "давятся" трубой, стормози - сами себя экстубируют.:ag:

[zubarew]

наверное мне просто везет на "интересные клинические случаи", но я, не смотря на небольшой опыт уже видел двойной блок и рекураризацию. Я для себя сформулировал следующие принципы, соблюдая которые чувствую себя спокойнее .. предлагаю вниманию, но не навязываю :
1. на "коротких" не хожу
2. стараюсь, чтобы с момента последнего введения пипекурония до экстубации (ардуана) прошло не менее часа. Если общая доза превысила больше 8 мг на взрослого человека, может потребоваться больше времени.
3. большинству больных, которым проводил общую анестезию с использованием недеполяризующих релаксантов и которых отправляю в отделение провожу декураризацию. Возможно пользовался бы этим маневром значительно реже если бы имел возможность чаще вывозить больных под наблюдение в РАО или если бы в моем ЛПУ существовало recovery room.

[eugen12]

У нас в госпитале декурарезация проводится крайне редко. Мы просто переводим больных после общей анестезии с ИВЛ в ПИТ, где им проводится ИВЛ и ВВЛ до полного исчезновения признаков нейромышечного блока. При необходимости (пробуждение на фоне признаков нейромышечного блока) вводим транквилизаторы короткого действия. Экстубация при востановлении рефлексов, сознания, нормального мышечного тонуса, адекватного самостоятельного дыхания.

[Е.Спиридонов]

У нас в госпитале декурарезация проводится крайне редко. Мы просто переводим больных после общей анестезии с ИВЛ в ПИТ, где им проводится ИВЛ и ВВЛ до полного исчезновения признаков нейромышечного блока. При необходимости (пробуждение на фоне признаков нейромышечного блока) вводим транквилизаторы короткого действия. Экстубация при востановлении рефлексов, сознания, нормального мышечного тонуса, адекватного самостоятельного дыхания.

Если есть возможность перевода в рекавери - тогда конечно, медикаментозная декураризация не нужна. ИМХО, лучшая декураризация - продленная ИВЛ.

[Valeriy]

Если есть возможность перевода в рекавери - тогда конечно, медикаментозная декураризация не нужна. ИМХО, лучшая декураризация - продленная ИВЛ.
Обычно декураризирую.
Между прочим, среди наших хирургов старшего поколения распространено мнение, что основанием для перевода пациента в ОИТ является не столько болезнь и операция, сколько "интубационный наркоз". Когда я лет 10 назад стал интубировать все аппендициты (раньше большинство шло под в/в анестезией со спонтанным дыханием), хирургам понравилось, но удивляла их экстубация пациента на столе и - часто - отправка в хирургию. "Как, после интубационного наркоза?" Примем за данность, что о безопасности своих пациентов я забочусь в должной мере. Но в представлениях хирургов явно травматичность операции не шла ни в какое сравнение с угрозой для организма, несомой наркозом и ИВЛ. Пришлось объяснять, кто агрессор, а кто защитник :) Частенько и пациенты озабочены главным образом, "выдержат ли наркоз". Не сформированы ли эти стереотипы зрелищем (и воспоминаниями) пациентов, "раздыхиваемых" полчаса-час-два в ОИТ после умеренно травматичных операций?
Не спорю, продленная ИВЛ нередко бывает нужна. Но, думаю, после операций умеренной длительности и травматичности и соответствующем обеспечении препаратами не анестезия должна быть фактором, обусловливающим необходимость продленной ИВЛ.

[f_b]

Частенько и пациенты озабочены главным образом, "выдержат ли наркоз". Не сформированы ли эти стереотипы зрелищем (и воспоминаниями) пациентов, "раздыхиваемых" полчаса-час-два в ОИТ после умеренно травматичных операций?

По некоторому заданию старших надо было опрашивать больных в том числе на третьи сутки после операции.
Оказалось, что хирурги расчудесно объясняют все что угодно последствиями наркоза (от мозжечковой атаксии, которая вполне естественно и вероятно не навсегда возникла в связи с особенностями операции, до головных болей после люмбальной пункции на вторые сутки после операции).

[halothan]

Есть ситуации, когда не обойтись без релаксантов - абдоминальная хирургия, вынужденно поверхностный наркоз и т. д.Раньше я часто пользовался релаксантами в течение всей операции и декураризацию проводил соответствено часто. Сейчас работаю в детской ЧЛХ, краниофациальной хирургии и нейрохирургии. Здесь релаксация не нужна вообще - достаточно просто неподвижности, которая прекрасно обеспечивается севораном или изофлураном в концентрации 0,6 МАК плюс закись и нормальным обезболиванием (средний расход фентанила 2-3 мкг/кг/ч). Даже на ТВА пропофолом никто не дергается, если обезболивание хорошее. ИВЛ идет нормально на EtCO2 около 35 мм рт. ст., P peak 10-15 mbar. Интубация после индукции севораном тоже гладко проходит без миорелаксантов.

[zubarew]

Сейчас работаю в нейрохирургии.

:ai: Как же Вы в нерохирургии обходитесь без релаксантов .. А какие у Вас оерации проводят, интересно ? Надеюсь, не аневризмы клипируете ?

[eugen12]

Есть ситуации, когда не обойтись без релаксантов - абдоминальная хирургия, вынужденно поверхностный наркоз и т. д.Раньше я часто пользовался релаксантами в течение всей операции и декураризацию проводил соответствено часто. Сейчас работаю в детской ЧЛХ, краниофациальной хирургии и нейрохирургии. Здесь релаксация не нужна вообще - достаточно просто неподвижности, которая прекрасно обеспечивается севораном или изофлураном в концентрации 0,6 МАК плюс закись и нормальным обезболиванием (средний расход фентанила 2-3 мкг/кг/ч). Даже на ТВА пропофолом никто не дергается, если обезболивание хорошее. ИВЛ идет нормально на EtCO2 около 35 мм рт. ст., P peak 10-15 mbar. Интубация после индукции севораном тоже гладко проходит без миорелаксантов.

И охота вам дышать этой гадостью?:bn:

[zubarew]

И охота вам дышать этой гадостью?:bn:
Когда это севофлюран стал гадостью ? Анестезия с использованием современных ингаляционных анестетиков имеет ряд существенных преимуществ и является общепризнанным стандартом во всем мире. Существует даже радикальная позиция : "Тотальная внутривенная анестезия - не очень удачное изобретение стран с ограниченным финансированием здравоохранения"

Контакт с ингаляционными анестетиками - это вредный фактор нашей профессии, точно также, как контакт с ионизирующим излучением у рентгенологов. Мы вынуждены идти на это, т.к. на первом месте в данной ситуации интересы больного.

[Е.Спиридонов]

Есть ситуации, когда не обойтись без релаксантов - абдоминальная хирургия, вынужденно поверхностный наркоз и т. д.Раньше я часто пользовался релаксантами в течение всей операции и декураризацию проводил соответствено часто. Сейчас работаю в детской ЧЛХ, краниофациальной хирургии и нейрохирургии. Здесь релаксация не нужна вообще - достаточно просто неподвижности, которая прекрасно обеспечивается севораном или изофлураном в концентрации .......

Упс! А Вы не интубируете своих пациентов? Ведь для эндотрахеальной трубочки релаксация тоже вроде необходима в течении всей анестезии?

[zubarew]

Упс! А Вы не интубируете своих пациентов? Ведь для эндотрахеальной трубочки релаксация тоже вроде необходима в течении всей анестезии?

Кстати, не обязательно нужна. Никто не мешает провести анестезию на вспомогательной вентиляции PS, при сохраненном спонтанном дыхании. Если индукция анестезии адекватна, то интубацию трахеи у большинства детей и многих взрослых также можно выполнить без релаксантов. При анестезии на ЛОР операции у детей, я чаще всего так и делал.

[Е.Спиридонов]

Я имел в виду релаксацию для более комфортного пребывания трубки в трахее (ИМХО, в данном случае адекватная аналгезия и релаксация важны для пациента не менее, чем аналгезия в зоне операционной инвазии)

[zubarew]

Я не совсем понимаю о чем Вы говорите, Евгений. Аналгезия не достигается релаксантами. Напротив, на вспомогательной вентиляции при сохраненнном спонтанном дыхании глубину анестезии и адекватность аналгезии контролировать даже проще.

Вы ведь не будете утверждать, что во всех случаях проведения ИВЛ, в т.ч. и продленной в ОРИТ, требуется использование миорелаксантов ?

[Е.Спиридонов]

Скажем так - это установка кафедры, на которой я обучался, и мой скромный опыт не противоречит ей. Так вот, по установкам И.В. Молчанова - сама трубка в трахее - уже показание к миорелаксации. И адекватной аналгезии.
В ОРИТ - могу предпогать, что пациет привыкает к трубе и она не доставляет ему столь выраженный дискомфорт.

Вот что я имел в виду.

[zubarew]

Видимо это мнение сложилось в то время, когда из аппаратуры был доступен только искусственный разум семейства РО-6. Если на аппарате доступны режимы вспомогательной вентиляции, можно поддерживать достаточную глубину анестезии и аналгезии при сохраненном спонтанном дыхании.

Состояние комфорта миорелаксантами мы скорее обеспечиваем для работы хирурга и во многих ситуациях без этих препаратов просто не обойтись. Например, нейрохирургические вмешательства, я считаю, это уже показание для использования миорелаксантов.

[halothan]

Даже не думал, что столько сообщений придет после моего поста!
На самом деле, я просто описал свой опыт, вовсе не пытаясь утверждать, что нужно делать именно так. Ну не реагируют наши больные на наличие трубы в трахее, ну что уж тут поделаешь! Причем, наркоз в данной ситуации не такой уж глубокий - около 0,6 МАК севорана или изофлурана, плюс фентанил около 5 мкг/кг до разреза и далее инфузия 5 с уменьшением до 1 мкг/кг/ч. В нейрохирургии тоже проблем пока не было, и ИВЛ под обычным давлением 10-15 (повторяюсь). Бывает, возникает реакция на трубку при бинтовании головы (ее, конечно, лучше избегать), но это обычно при попытках снизить глубину анестезии заранее. Нейрохирургические операции у нас - это в основном ВПШ, вентрикулоскопия, опухоли ЗЧЯ, краниосиностозы и другие врожденные деформации черепа (это уже краниофациальная хирургия). Что касается "не дышите этой гадостью", у нас очень хорошая отводящая система, да и в детской анестезиологии от ингаляционных анестетиков отойти довольно сложно. При ТВА (опять же повторяюсь) двигательную активность в основном наблюдал при недостаточном обезболивании.

[zubarew]

Ну на опухоли ЗЧЯ, имхо, Вы напрасно релаксантами не пользуетесь.
1. Не понимаю смысла в этих ситуациях работать без релаксантов. Я надеюсь у Вас нет задачи экстубировать этих больных на столе ?

2. Расчитывать на спонтанное дыхание при вмешательстве в такой деликатной области, по моему скромному мнению, не совсем корректно.

3. Наверное нейрохирурги тоже оценят преимущество анестезии с хорошей релаксацией.

[Extr]

Одобрялка второй раз не работает - абсолютно верно! Чисто теоретически, при идеально подобранной глубокой анестезии, конечно, можно и на задней черепной ямке без релаксантов, - но для чего такой подвиг, особенно, если он на потоке?
Релаксанты нам и хирургам в помощь даны.

С уважением, Андрей.

[halothan]

Ну на опухоли ЗЧЯ, имхо, Вы напрасно релаксантами не пользуетесь.
1. Не понимаю смысла в этих ситуациях работать без релаксантов. Я надеюсь у Вас нет задачи экстубировать этих больных на столе ?

Никто их и не экстубирует.

2. Расчитывать на спонтанное дыхание при вмешательстве в такой деликатной области, по моему скромному мнению, не совсем корректно.

Никто и не проводит эти операции на спонтанном дыхании. Полная ИВЛ в течение всего вмешательства при etCO2 около 35 мм рт. ст. (уже писал). Никаких попыток самдыха при этом не бывает, ибо ингаляционные анестетики, особенно в сочетании с опиатами, угнетают реакцию дыхательного центра на CO2, и даже легкой гипервентиляции в абсолютном большинстве случаев достаточно, чтобы больной не дышал.

3. Наверное нейрохирурги тоже оценят преимущество анестезии с хорошей релаксацией.

Релаксация полнейшая при концентрации севорана или изофлурана 0,6 МАК и хорошем (по гемодинамическим показателям -- другого ничего нет) обезболивании фентанилом (тоже уже писал). По литературным данным и по собственному опыту работы в разных областях хирургии, единственное, что не расслабляют галогенсодержащие анестетики - это диафрагма, так что абдоминальные хирурги, безусловно, оценили бы преимущества работы с миорелаксантами. При работе на голове и внутри ее это никакого значения не имеет,если вы обеспечиваете адекватную ИВЛ при обычном пиковом давлении и полную неподвижность больного с отсутствием реакции на трубку (у нас так и есть). Раньше работал в нейро с релаксантами, теперь - без, но хирурги ничего так и не заметили:)

[halothan]

Одобрялка второй раз не работает - абсолютно верно! Чисто теоретически, при идеально подобранной глубокой анестезии, конечно, можно и на задней черепной ямке без релаксантов, - но для чего такой подвиг, особенно, если он на потоке?
Релаксанты нам и хирургам в помощь даны.

С уважением, Андрей.

Вы называете глубокой анестезию с использованием 0,6 МАК севорана? Да это минимум миниморум, ниже которого не рекомендуют опускаться по крайней мере некоторые эксперты по проблеме непреднамеренного интраоперационного пробуждения. Можно конечно и ниже, если даже такой глубины наркоз больному по тем или иным причинам противопоказан (тогда это оправданный риск пробуждения) или если есть мониторы глубины анестезии, которым тоже нужно доверять не всегда.

[zubarew]

минимум миниморум :ai: тем более странно. У взрослых такие фокусы точно бы не прошли.

[Extr]

Вы называете глубокой анестезию с использованием 0,6 МАК севорана?

Ну и где я это писал? Я написал, что теоретически, при глубокой анестезии... Когда все компоненты анестезии, включая миорелаксацию, достигаются высокой концентрацией общих анестетиков. То возможно...
Севоран севораном, может Вы фентанил вводите в дозах для центральной анальгезии? ;-)))) Т.е. Вы описываете клинику глубокой анестезии, а как она у Вас получается, Вам виднее.

Если такая методика устраивает Вас, Ваших пациентов и хирургов, что ж, флаг в руки. Будем изучать ваш опыт.
Только, по-моему, гусарство это всё...
Чем релаксанты-то помешали? Отсутствие потребности? Ну это исходя из того, какие задачи Вы перед анестезией ставите и как определяете потребность.
Опять повторюсь - да, можно! Но зачем такой "высший пилотаж", когда можно проще и безопаснее?
С релаксантами.
Подстраховать себя, хирургов и больного.
Ни в коем случае не навязываю свое мнение, просто рассуждаю.

Еще раз с уважением, Андрей.

[papadoctor]

Извините, что вмешиваюсь, но я сосвем не понимать смысл дискуса о 6-ти страницах.
Можно ли заинтубировать больного без релаксантов? Можно если есть время и желание по-экспериментировать.
Можно ли провести обширное, но относительно безболезненное вмешательсво ( краниотомия) загрузив жертву фентанилом с небольшим МАК сево? Можно, поскольку фентанил дешевле. В этом-то и прелесть профессии - можно делать случаи каждый раз по-иному( в пределах здравого sмыsла, ессно, но ни хирургам, ни больным до етого никакого дела.

[Valeriy]

В общем-то, готов согласиться: релаксанты существуют главным образом для того, чтобы обеспечить комфортную и эффективную работу хирурга в тех областях, где для этого важна релаксация мышц (в основном брюшная полость). Неподвижность пациента - это их побочное действие :)

[papadoctor]

В общем-то, готов согласиться: релаксанты существуют главным образом для того, чтобы обеспечить комфортную и эффективную работу хирурга ....:)

И для того ,что бы Вас не укусили во время интубации.

[halothan]

[QUOTE=Extr;419260]
Севоран севораном, может Вы фентанил вводите в дозах для центральной анальгезии? ;-)))) QUOTE]

4-6 мкг/кг до разреза с последующей инфузией 5...1 мкг/кг/час. Очень мало похоже на дозы для центральной анальгезии. Так же, как 0,6 МАК мало смахивает на глубокую анестезию (извините, если опять чего-то не так понял).
А релаксанты ничем не помешали. Потребности действительно нет, потому что а) больной лежит неподвижно, б) ИВЛ легко осуществляется в обычном режиме, в) хирурги довольны.
Все, больше добавить нечего. Было интересно подискутировать. А в общем, наверное, лучший наркоз - это тот, которым хорошо владеет анестезиолог (мысль не моя, только чья, не помню).

[Apoptoz]

Декураризацию применяю только после появления спонтанных движений, естественно только при работе недеполяризующими релаксантами.
Несколько раз видел рекураризацию у больных после анестезии с применением аркурона (украина) - препарат обладает непредсказуемым действием.

[Zoja]

Здравствуйте, коллеги!Извините, что вклиниваюсь в дискуссию. Я похоже единственный детский доктор в данном обсуждении. Но к декураризации отношусь, вопреки рапостранненному среди детских докторов мнению, положительно. В наше, достаточно интенсивно работающем стационаре (около 40-50 анестезий в сутки), мы не можем позволить себе роскошь всех деток после ЭТН госпитализировать в ОРИТ, палаты пробуждения отсутствуют, как таковые. Поэтому, там, где нет других показаний к переводу в ОРИТ, пробуждаем больных в операционной. Декураризацию провожу всегда независимо от возраста если:
1. релаксант вводился повторно по ходу операции.
2. есть признаки остаточной кураризации.
Декураризация проводится по известным всем правилам: наличие признаков восстановления адекватного спонтанного дыхания,рефлексов с ВДП, после предварительной атропинизации, доза прозерина 0,02-0,04 мг/кг (завсисит от суммареной дозы введенного релаксанта). На вскидку у взрослых больных (лечим до 18 лет, дети типа "дядь" и "теть" встречаются часто) работает схема 1 мл прозерина на 1 мг ардуана, но не более 3,0 мл прозерина
После экстубации на фоне восстанавливающегося сознания и адекватного спонтанного дыхания больные находятся в операционной (в поле зрения анестезиолога и анестезиста) в течение 15-30 мин. Отдаем в палату в ясном сознании (до степени вербального контакта) с восстановленным мышечным тонусом (сам перелез на каталку, поднимает и удерживает голову), даем установку родственникам не давать глубоко засыпать в течение первого часа (путем поддержания беседы). Пару раз (за 13 лет) отмечались случаи отсроченного апноэ в палате (к счастью вовремя замеченные), при анализе причин приходили к выводу что в обоих случаях имел место не возобновившийся н/мышечный блок, а центральная (опиатная) депрессия дыхания, связанная с глубоким засыпанием после уже, казалось бы, полностью восстановленного сознания.

[hatula]

Вспоминаю доброе старое время работы с тубарином... нехороший был релаксант, но хорошо предсказуемый! Когда я делала декураризацию ( почему "делала", потому что сейчас уже давно не делаем,поскольку сперва не было прозерина, а сейчас нет ни атропина, ни метацина:mad:) - когда у больного без малейших противопоказаний к декураризации восстанавливается самостоятельное дыхание, но он еще "спит" и не реагирует на трубку,а я хочу его комфортно и эффектно разбудить словами "Поднимите голову" и тут же экстубировать!
У нас из недеполяризующих релаксантов только ардуан, и как его производители умудрились соединить в нем такие свойства, как недостаточную миорелаксацию и длительное невосстановление мышечного тонуса, уму непостижимо!

[plexus456]

да он такой - слабый и долгий - ардуан наш

[sov]

Под VIMA пациенты в наркозном состоянии хорошо переносят "трубу" без релаксантов. Вводный наркоз интубация и подержание анестезии только под Сево. Для интубации при спонтаном дыхании если предвидеть трудную интубацию, подходит отлично. нет симпатического ответа на ларингоскопию.

[Markl]

И у нас работаем с применением Ардуана, но знаю, что во многих клиниках используют Тракриум. Напишите, пожалуйста, кто имеет опыт работы с ним.

[Zoja]

Достаточно длительнье время, так же как и многие анестезиологи нашей державы,мы имели дело только с ардуаном (пипекуронием), однако, в последние 1,5 года достаточно стабильно стал появлятся тракриум (атракурий) и нимбекс (цисатракурий). Коротко впечатления: время начала действия и обеспечения адекватных условий для интубации трахеи для тракриума сопоставимо с таковым для дитилина, но, все же, несколько уступает последнему. Продолжительность нервно-мышечного блока дозисзависимая и варьирует от 10-15 мин., до 30-40 мин.(при дозах от 0.2 мг/кг до 0,6 мг/кг соответственно). Несмотря на то, что,тракриуму, как и другим препаратам бензилизохинолонового ряда, приписывают либерацию гистамина, проявляющуюся у 10-15% больных в виде кожных сыпей, на практике, я лично с этим явлением не встречалась. Необходимость проведения декураризации возникает редко (при правильно подобранной дозе). Можно использовать микроструйно в дозе 0,5 мг/кг час, восстановление нервно-мышечной проводимости оказывалось достаточно полным и не требовало проведения декураризации (микроструйная инфузия прекращалась мин. за 20 мин. до предполагаемого пробуждения).
Нимбекс (цисатракуриум) во многом схож с атракуриумом, но его действие выглядит более мощным.
В заключение подчеркну, что это, лишь личные впечатления, возможно они отличаются от описываемых в аннотации свойств препарата.

[Tkachukovskyy]

Я провожу декураризацию всегда в случаях применения недеполяризующих мышечных релаксантов.Рекомендую. После дитилина прозерин вводится при передозировке дитилина( когда идем только на дитилине), и придвойном блоке.

[Zoja]

После дитилина прозерин вводится при передозировке дитилина( когда идем только на дитилине)....
А смысл? Дитилин, как известно, метаболизируется псевдохолинэстеразой сыворотки, зачем вводить непрямой холиномиметик, конкурентно взаимодействующий на уровне синапса с антидеполяризующими миорелаксантами?
( когда идем только на дитилине))....
А Вы, что часто повторно дитилин вводите? Вообще-то, чревато это асистолией. Иногда бывает необходимо, кода проблемы возникли незапланированные (неудачные попытки интубации). А в ситуациях, когда нужна релаксация, а вмешательство может очень быстро закончится, есть много способов обойтись без повторного введения дитилина.

[bqw]

А Вы, что часто повторно дитилин вводите? Вообще-то, чревато это асистолией.
Простите за вмешательство в дебаты, но при чем тут асистолия? На Кесарево ввожу 2-3 раза дробно до достижения предельной дозы в 12-15 мл. Ребенка иногда бывает сложно достать однократным введением дитилина на интубацию.

[Вано]

А зачем вводить прозерин. Я понимаю когда наступает двойной блок, но при такой дозировке его не бывает:az: