Сегодня, такой вот Case.
Пациент С., 1958 года рождения.
Анамнез ИБС - 3 месяца.
Стенокардия I-II.
Двояко читаемая велоэргометрия.
На КГ от 12.03.2007 - массивный кальцинат в зоне бифуркации ПМЖА с сужением просветов: ПМЖА - 50-55% и субтотально устья и прокс/3 некрупной ДВ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
drserg
15.03.2007, 00:15
Учитывая двояко читаемую нагрузку и данные КГ, решили провести дополнительные внутрисосудистые методы исследований (внутрисосудистый ультразвук и манометрию).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Внутриартериально - папаверин 12 мг -> FFR=0,78
drserg
15.03.2007, 00:19
Данные ВСУЗИ - кальций, кальций, кальций.
Площадь остаточного просвета - 4,2 мм2
Диаметры ПМЖА: дистальнее поражения - 3,2мм, проксимальнее - 3,5 мм.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
drserg
15.03.2007, 00:23
Стентируем.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
drserg
15.03.2007, 00:35
Контрольная манометрия - FFR=0,95!?
Контрольное ВСУЗИ: проксимальный и дистальный края стента полное раскрытие и аппозиция, в центре стент недораскрыт.
Повторная дилятация киссингом с большим (рискуя) баллоном в ПМЖА.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
drserg
15.03.2007, 00:50
Ангиографический результат - на троечку.
Контрольное ВСУЗИ - сохраняется недораскрытие стента, полученный просвет 4,9 мм2.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
PS Авторы (drserg и myum) надеятся на положительный клинический результат.
dmblok
15.03.2007, 01:15
PS Авторы (drserg и myum) надеятся на положительный клинический результат. Учитывая "двояко читаемую велоэргометрию" исходный клинический результат был тоже неплохим.;)
PS За "дополнительные внутрисосудистые методы исследований" отдельный респект.
Gilarov
15.03.2007, 15:44
Честно говоря, я бы 10 раз подумал, надо ли стентировать... Учитывая кальцинат недораскрытие стента предполагалось, надо думать? Стабильный больной без выраженной ишемии и 50% стенозом ПМЖА в сочетании с некрупной ДВ. На мой взгляд, это как раз тот случай, когда вмешательство излишне. Ну, а внутрисосудистые методы штука интересная...
alex_md
15.03.2007, 16:44
Что имеется в виду под "двоякой" велоэргометрией (конкретно сколько МЕТ развил пациент) и почему не проводилась радиоизотопная визуализация, или на худой конец стресс-эхо? Какой был смысл проведения IVUS (как это повлияло на тактику)?
audovichenko
15.03.2007, 21:27
Сергей, зачем было стентировать стеноз, на котором FFR=0,78? По хорошему, > 0,75 полагается оставить в покое :confused:
drserg
15.03.2007, 21:38
К сожалению, я опять в Е-бурге, поэтому ответы (на вопросы по ВСУЗИ, FFR и т.д.) с некоторыми ссылками в понедельник.
Gilarov
16.03.2007, 00:14
Как я вижу, всем, кроме меня понятно, что такое FFR. Поэтому позволю себе спросить: " Что это такое и с чем его едят и зачем его (её) измерять?"
Fractional Flow Reserve
A Useful Index to Evaluate the Influence of an Epicardial Coronary Stenosis on Myocardial Blood Flow
Presented in part at the 67th Scientific Sessions of the American Heart Association, Dallas, Tex, November 14-17, 1994.
Nico H.J. Pijls, MD, PhD; Berry Van Gelder, MSc; Pepijn Van der Voort, MD; Kathinka Peels, MD; Frank A.L.E. Bracke, MD; Hans J.R.M. Bonnier, MD, PhD; Mamdouh I.H. El Gamal, MD
From the Department of Cardiology, Catharina Hospital, Eindhoven, Netherlands.
Fractional flow reserve (FFR), defined as the ratio of maximum flow in the presence of a stenosis to normal maximum flow, is a lesion-specific index of stenosis severity that can be calculated by simultaneous measurement of mean arterial, distal coronary, and central venous pressure (Pa, Pd, and Pv, respectively), during pharmacological vasodilation.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Sergnt
16.03.2007, 08:56
Как я вижу, всем, кроме меня понятно, что такое FFR. Поэтому позволю себе спросить: " Что это такое и с чем его едят и зачем его (её) измерять?"
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
medax
16.03.2007, 12:50
Если строго, то показанием для вмешательства по данным внутрисосудистых методов является FFR<0,75, MLD <4,0 мм2. Но все, кто используют эти методы знают, что в данных методах всегда есть некоторая погрешность: для FFR это адекватная гиперемия миокарда, точность калибровки обоих датчиков и дистальное сосудистое сопротивление наконец. Для IVUS - прежде всего выбор кадра и точность обводки или, точнее, неточность. Поэтому данные 0,78 и 4,2 можно считать пограничными и для решения вопроса о стентировании необходимо искать убедительные данные за ишемию в бассейне стенозированной артерии. Раз велоэргометрия "нечеткая" надо искать дальше.
Но вы молодцы, что продолжаете RADI и IVUS пользовать.
medax
16.03.2007, 12:56
Ангиографический результат - на троечку.
Контрольное ВСУЗИ - сохраняется недораскрытие стента, полученный просвет 4,9 мм2.
А для постдилатации баллон высокого давления был? Или обычный. ;)
drserg
19.03.2007, 22:25
Огромное спасибо Sergnt и medax за ответы по FFR и IVUS.
Действительно, получив пограничные значения, надобно более убедительно доказать ишемию в бассейне пораженной артерии.
Но мы приняли противоречащее решение о вмешательстве по совокупности всех данных, в том числе социальных и деонтологических.
drserg
19.03.2007, 22:30
Честно говоря, я бы 10 раз подумал, надо ли стентировать... Учитывая кальцинат недораскрытие стента предполагалось, надо думать? Стабильный больной без выраженной ишемии и 50% стенозом ПМЖА в сочетании с некрупной ДВ. На мой взгляд, это как раз тот случай, когда вмешательство излишне. Ну, а внутрисосудистые методы штука интересная...
Наличие большого количества кальция предполагает большую "жесткость" поражения, но категорически не предполагает недораскрытие стента. Кстати IVUS в этом случае больше использовался как контроль за стентированием.
drserg
19.03.2007, 22:43
Из соседней ветки ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
... Опять прошу прошения за повторение, но если у вас пациенты в соседней палате заживо гниют в пролежнях просто из-за отсутствия банального сестринского ухода и не моются неделями, находясь в стационарах, встает вопрос о том как у куда направлять деньги. Все проблемы российского здравохра происходят не из-за недостатка финасирования, а из-за неправильного расходования этих самых средств. Вот тут в соседней ветке люди развлекались ангиографией и IVUS с последующим стентированием у пациента БЕЗ доказанной ишемии с 50% стенозом за Ваши деньги (на мои Буш покупает крылатые ракеты:)).
И будем "развлекаться" (не только с FFR и IVUS) независимо от количества КГ или PCI в день. И знаете, как раз в таком порядке - шоковые, нестабильные, а уже потом со стабильными, и с периферией (сонные, ноги), а еще печень, аневризмы и т.д., как раз на свои деньги.
Gilarov
19.03.2007, 22:43
Наверное, категорически - нет, но вероятность этого событии увеличивается. И даже не в этом дело. Фактически у пациента не доказана ишемия - так зачем вообще была нужна КАГ? Как-то меня пример не убедил в необходимости оной. В Вашей лекции примеры с IVUS были более наглядными.
Sergnt
20.03.2007, 08:03
Из соседней ветки ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
И будем "развлекаться" (не только с FFR и IVUS) независимо от количества КГ или PCI в день. И знаете, как раз в таком порядке - шоковые, нестабильные, а уже потом со стабильными, и с периферией (сонные, ноги), а еще печень, аневризмы и т.д., как раз на свои деньги.