[Paspartu]

Господа-коллеги-товарищи!В теме тиопентала была затронута тема панкреонекроза! Поскольку тема закрыта, предлагаю обсудить интенсивную терапию оного.А именно: как вы считаете, октреотид играет ключевую роль? А селективная кишечная деконтаминация? Вообще позиция(моя): :mad: Тонкокишечный зонд с питанием, ГЭК-и, эпидура наропином через 6 часов(лучше без опиатов),ну и "моделирование функций"(ИВЛ,инотропы, диурез и т.п.).Ну ещё омепразол(в/в???,в зонд). А официально...можно "разводить " родственников на октреотид(сандостатин)! А голод сам по себе(пища в желудок) не является "статином " для железы?
Я уж не говорю о меронемах-тиенамах(вах!!) да контрикалах.Есть наработки? Про то, как грузить (психозы)-просьба не беспокоиться..С уважением.. :o

[Gilarov]

Эффективность октреодида весьма скромная. Опиаты назначать можно (спазм сфинктера не так страшен), но лучше, наверное, без них. Омепразол может увеличивать вероятность контаминации желудочного содержимого и применение его не всеми разделяется. Профилактическое назначение антибиотиков тоже штука спорная. В общем остается поддержка жизненных функций, мониторинг, зонд и самое главное - декомпрессия протока.
Рекомендации по лечению панкреатита № 1 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рекомендации по лечению панкреатита № 2 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рекомендации переведенные ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Paspartu]

Эффективность октреодида весьма скромная. Опиаты назначать можно (спазм сфинктера не так страшен), но лучше, наверное, без них. Омепразол может увеличивать вероятность контаминации желудочного содержимого и применение его не всеми разделяется. Профилактическое назначение антибиотиков тоже штука спорная. В общем остается поддержка жизненных функций, мониторинг, зонд и самое главное - декомпрессия протока.
Рекомендации по лечению панкреатита № 1 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рекомендации по лечению панкреатита № 2 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Рекомендации переведенные ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Мысли мои читаете! И ещё-малотравматичная операция(если нужна) с адекватным дренированием. Да, про декомпрессию протока(какого?)можно подробнее? Блин, ещё бы ссылочки на авторитеты! Для наших братьев-хирургов..Упёртые! :o

[thorn]

Я уж не говорю о меронемах-тиенамах(вах!!) да контрикалах.Есть наработки? :) Как-то все в кучу... Меронем и контрикал? И селективная деконтаминация... :rolleyes: По каждому пункту можно долго говорить.
По октреотиду вопрос не раз уже обсуждался здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и на других форумах ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])... Вроде все ясно.

[Gilarov]

Мысли мои читаете! И ещё-малотравматичная операция(если нужна) с адекватным дренированием. Да, про декомпрессию протока(какого?)можно подробнее? Блин, ещё бы ссылочки на авторитеты! Для наших братьев-хирургов..Упёртые! :oДля упертых авторитетов нет в принципе. Для упертых хирургов - тем более:p Говоря про декомпрессию имел в виду улучшение оттока из поджелудочной железы (папиллосфинктеротомия) в случае закупорки камнем (частая причина панкреатита). И еще... Без КТ постановка диагноза панкреонекроза затруднительна.

[zubarew]

Соглашусь с вышеопубликованными высказываниями - некротизирующий панкреатит - это то заболевание, многие аспекты лечения которого детально изучены в исследованиях с хорошим дизайном. Существует целый ряд шикарных международных и национальных гайдлайнов по ведению этих больных. Некоторое время назад мне пришлось готовить обзор литературы по этой теме (этот обзор послужил в дальнейшем основой статьи в русском медицинском журнале ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])). Если позволите, я немного выскажусь о своих впечатлениях по некоторым моментам.
Принципиальные позиции в большинстве современных руководств схожи, я их перечислять не буду. Мне больше всего нравится United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis (UK Working Party on Acute Pancreatitis) //сайт gut.bmj.com// ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) самый подробный и актуальный гайдлайн, на мой взгляд. Однако остаются определенные разногласия, например в вопросе профилактического назначения антибиотиков. Вопрос неоднозначен - существуют много аргументов и исследований как в пользу, так и против этой практики (Вы можете почитать Клинические дебаты за/против //перевод// ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])). Рекомендации согласительной конференции 2004 г. //сайт antibiotic.ru, перевод// ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) указывают, что : "Ввиду низкого уровния доказательств, полученных в результате нескольких клинических исследований и данных мета-анализов, профилактическое использование системных антибактериальных и противогрибковых препаратов у пациентов с панкреонекрозом не рекомендовано." Вышеуказанный британский гайд менее категоричен и оставляет этот вопрос, в виду большого количества аргументов за и против, на усмотрение клиник.
Отечественные рекомендации, выпущенные кажется РАСХИ, пока не выдерживают критики и не соответствуют международным требованиям разработки доказательно-обоснованного гайдлайна. Не указывается доказательная значимость рекомендаций, процесс разработки, конфликты интересов, материальная заинтересованность разработчиков. Кроме того, в них однозначно рекомендуются препараты соматостатина :confused:

Собственно по вопросам топика : Эфективность соматостатина и любой другой специфической терапии ("антиферментные", "противовоспалительные", "мембраностабилизирующие" и пр.) при панкреатите не доказана, поэтому назначаться она не должна.
Исследования по соматостатину :
- Berger U. Antibiotics prophylactics in severe acute pancreatitis may not improve outcomes. Garoenterology 2004;127:997–1004.
- Gjorup I.,RoikjaerO.,Andersen B. et al. A double–blinded multicenter trial of somatostatin in the treatment of acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1992; 175:397 – 400.
- McCay C., BaxterJ., Imrie C. A randomized controlled trial of octreotid in management of patients with acute pancreatitis. Int J Pancreatol 1997; 21:13–19.

Селективная деконтаминация кишечника также не оказывала влияния на смертность у больных с панкреонекрозом в исследовании Luiten EJ (Luiten EJ, Hop WC, Lange JF, et al. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis. Ann Surg 1995;222:57–65) и не может быть рекомендована.

Тонкокишечный зонд и эпидура также не дают очевидных преимуществ в лечении вышеуказанных больных. А родственников разводить на какие бы то ни было лекарства нам строго запрещено.

[Paspartu]

Соглашусь с вышеопубликованными высказываниями - некротизирующий панкреатит - это то заболевание, многие аспекты лечения которого детально изучены в исследованиях с хорошим дизайном. Существует целый ряд шикарных международных и национальных гайдлайнов по ведению этих больных. Некоторое время назад мне пришлось готовить обзор литературы по этой теме (этот обзор послужил в дальнейшем основой статьи в русском медицинском журнале ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])). Если позволите, я немного выскажусь о своих впечатлениях по некоторым моментам.
Принципиальные позиции в большинстве современных руководств схожи, я их перечислять не буду. Мне больше всего нравится United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis (UK Working Party on Acute Pancreatitis) //сайт gut.bmj.com// ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) самый подробный и актуальный гайдлайн, на мой взгляд. Однако остаются определенные разногласия, например в вопросе профилактического назначения антибиотиков. Вопрос неоднозначен - существуют много аргументов и исследований как в пользу, так и против этой практики (Вы можете почитать Клинические дебаты за/против //перевод// ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])). Рекомендации согласительной конференции 2004 г. //сайт antibiotic.ru, перевод// ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) указывают, что : "Ввиду низкого уровния доказательств, полученных в результате нескольких клинических исследований и данных мета-анализов, профилактическое использование системных антибактериальных и противогрибковых препаратов у пациентов с панкреонекрозом не рекомендовано." Вышеуказанный британский гайд менее категоричен и оставляет этот вопрос, в виду большого количества аргументов за и против, на усмотрение клиник.
Отечественные рекомендации, выпущенные кажется РАСХИ, пока не выдерживают критики и не соответствуют международным требованиям разработки доказательно-обоснованного гайдлайна. Не указывается доказательная значимость рекомендаций, процесс разработки, конфликты интересов, материальная заинтересованность разработчиков. Кроме того, в них однозначно рекомендуются препараты соматостатина :confused:

Собственно по вопросам топика : Эфективность соматостатина и любой другой специфической терапии ("антиферментные", "противовоспалительные", "мембраностабилизирующие" и пр.) при панкреатите не доказана, поэтому назначаться она не должна.
Исследования по соматостатину :
- Berger U. Antibiotics prophylactics in severe acute pancreatitis may not improve outcomes. Garoenterology 2004;127:997–1004.
- Gjorup I.,RoikjaerO.,Andersen B. et al. A double–blinded multicenter trial of somatostatin in the treatment of acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1992; 175:397 – 400.
- McCay C., BaxterJ., Imrie C. A randomized controlled trial of octreotid in management of patients with acute pancreatitis. Int J Pancreatol 1997; 21:13–19.

Селективная деконтаминация кишечника также не оказывала влияния на смертность у больных с панкреонекрозом в исследовании Luiten EJ (Luiten EJ, Hop WC, Lange JF, et al. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis. Ann Surg 1995;222:57–65) и не может быть рекомендована.

Тонкокишечный зонд и эпидура также не дают очевидных преимуществ в лечении вышеуказанных больных. А родственников разводить на какие бы то ни было лекарства нам строго запрещено.
Как раз, то,что просил-спасибо! Только вот по эпидуре интересную статью Овечкина прочёл(перед глазами сейчас нет) о противовоспалительном действии малых доз наропина..?

[Paspartu]

:) Как-то все в кучу... Меронем и контрикал? И селективная деконтаминация... :rolleyes: По каждому пункту можно долго говорить.
По октреотиду вопрос не раз уже обсуждался здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и на других форумах ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])... Вроде все ясно.
А как вы хирургов убеждаете,когда они приезжают со своих обществ и начинается"октреотид-вау!Антибиотик - вахх!".Да и ещё глав.врач-хирург(бывший зав.)?

[DmitryTro]

А как вы хирургов убеждаете,когда они приезжают со своих обществ и начинается"октреотид-вау!Антибиотик - вахх!".Да и ещё глав.врач-хирург(бывший зав.)?
Аккуратно подсовывешь вышеописанные рекомендации с обязательно подчеркнутым красным фразами (слишком много букв они читать не будут), а после предлагаешь записать в и/б свое мнение.
"Вау - вахх" с и/б не вяжутся.
Могут написать просто - назначить! Отлично, по этому результату пишем ходотайство начальству о закупке (антибиотики еще пригодятся). Когда в результате все-таки получаем требуемое (приблизительно в 30%), уже можно оценивать 28-дневную выживаемость.

[zubarew]

.. статью Овечкина прочёл(перед глазами сейчас нет) о противовоспалительном действии малых доз наропина
Спорим я с трех раз угадаю название фирмы спонсора этого исследования ;)

[DmitryTro]

Как раз, то,что просил-спасибо! Только вот по эпидуре интересную статью Овечкина прочёл(перед глазами сейчас нет) о противовоспалительном действии малых доз наропина..?
Не эту ли цитату Вы имеете в виду: "Сочетанное эпидуральное введение малых доз МА и стероидов широко применяется для купирования острого корешкового болевого синдрома. Основным недостатком данной методики является возобновление болевых ощущений по окончании действия МА, сохраняющихся в течение 15-20 часов до развития противовоспалительного эффекта стероидного препарата. Авторами данного обзора было предпринято собственное исследование, посвященное поиску оптимального МА для лечебных блокад. Наилучший результат был достигнут при эпидуральном введении 4 мл 1% ропивакаина [1]. При этом болевой синдром был полностью купирован у всех пациентов, причем анальгезия сохранялась в течение 13+/-1,3 часов (после инъекции 4 мл 0,5% бупивакаина - 7,6+/-1,3 часа). Фактически боли не возобновлялись до развития действия стероидов."?

Спорим я с трех раз угадаю название фирмы спонсора этого исследования ;)
Никогда не угадаете, потому что в статьях, посвященных наропину, нет упоминания о конфликте интересов. Неужели Вы готовы обвинить уважаемого профессора, что он не знаком с этикой публикаций?

[zubarew]

Никогда не угадаете, потому что в статьях нет упоминания о конфликте интересов. Неужели Вы готовы обвинить уважаемого профессора, что он не знаком с этикой публикаций? А что, этика публикаций запрещает фирмам разработчикам препаратов оплачивать исследования ? Если бы все исследования проводились на энтузиазме или даже на государственных субсидиях, наука бы двигалась гораздо более медленными темпами.

Поэтому ни в коем разе не буду ни кого обвинять :), просто меня смутило слово "наропин".

[DmitryTro]

А что, этика публикаций запрещает фирмам разработчикам препаратов оплачивать исследования ?
Ни в коем разе!
Этика требует от исследователя/автора указать источник финансирования и возможные конфликты интересов.
В этом абсолютно ничего плохого либо зазорного нет, просто расставляет все точки на i.
А вот, если автор не указал на возможный конфликт интересов, то во всем мире он очень быстро потеряет свое реноме. Мечтаю дожить до такой же ситуации и на родине.

[Paspartu]

Аккуратно подсовывешь вышеописанные рекомендации с обязательно подчеркнутым красным фразами (слишком много букв они читать не будут), а после предлагаешь записать в и/б свое мнение.
"Вау - вахх" с и/б не вяжутся.
Могут написать просто - назначить! Отлично, по этому результату пишем ходотайство начальству о закупке (антибиотики еще пригодятся). Когда в результате все-таки получаем требуемое (приблизительно в 30%), уже можно оценивать 28-дневную выживаемость.
Попробум-попробум..Но осторожно(главный у нас всёж-таки хирург и ревнует к предложениям своих "питомцев").

[Paspartu]

Спорим я с трех раз угадаю название фирмы спонсора этого исследования ;)
Да не хочется про Овечкина ТАК думать..Вроде думающий-то мужик? Поищу обязательно статью..

[Paspartu]

А что, этика публикаций запрещает фирмам разработчикам препаратов оплачивать исследования ? Если бы все исследования проводились на энтузиазме или даже на государственных субсидиях, наука бы двигалась гораздо более медленными темпами.

Поэтому ни в коем разе не буду ни кого обвинять :), просто меня смутило слово "наропин".
Да нет, статья была о панкреонекрозе и действии малых доз наро..(ропи.?)-чёрт,не помню! Поищу статью,пардон!

[Paspartu]

Для упертых авторитетов нет в принципе. Для упертых хирургов - тем более:p Говоря про декомпрессию имел в виду улучшение оттока из поджелудочной железы (папиллосфинктеротомия) в случае закупорки камнем (частая причина панкреатита). И еще... Без КТ постановка диагноза панкреонекроза затруднительна.
А нет у вас что-нибудь по гипердиагностике панкреонекроза? А у нас КТ-в соседнем городе.Вот.

[zubarew]

Этика требует от исследователя/автора указать источник финансирования и возможные конфликты интересов.
...
А вот, если автор не указал на возможный конфликт интересов, то во всем мире он очень быстро потеряет свое реноме.
...
Мечтаю дожить до такой же ситуации и на родине.
Уважаемый Дмитрий. Вы сами ответили на вопрос. У нас в стране еще не вошло в стандарты указывать конфликты интересов и материальную заинтересованность. Поэтому, если оные не указаны, то скорее всего - это позиция не (глубокоуважаемого) А.М. Овечкина, а главного редактора и фирмы спонсора (пожелавшей остаться "как бы инкогнито" :cool: ).
Есть кстати обзор А.М. Овечкина, посвященный наропину ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), где цитируется вышеупомянутое исследование. Я вот думаю, что здесь тоже была заинтересована фирма AZ (почти зорро :cool: )

[DmitryTro]

... скорее всего - это позиция не (глубокоуважаемого) А.М. Овечкина, а главного редактора и фирмы спонсора (пожелавшей остаться "как бы инкогнито" :cool: ).
Есть кстати обзор А.М. Овечкина, посвященный наропину ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), где цитируется вышеупомянутое исследование. Я вот думаю, что здесь тоже была заинтересована фирма AZ (почти зорро :cool: )
То есть, если я правильно реконструирую ситуацию, профессор стучит кулаком по столу редактора и требует указать в предисловии конфликт интересов, отсутствующий в гранках, а главный редактор, наускиваемый прожженым фирмачом, отказывает ему под угрозой разбивания готового набора?

Приведенная выше мною цитата именно из этого обзора.

[zubarew]

прожженым фирмачом :D :D :D

Почему-то всплывают в памяти слова "Буржуй" и "НЭПман" )). Ну да .. современная практика такова, что для того, чтобы выжить, отечественные медицинские журналы публикуют достаточно много, заказных статей. Главные редактора часто, идут на значительные уступки фирмам и о материальной заинтересованности по большей части приходится только догадываться (хотя намеки, оставляемые авторами, как правило, недвусмысленны). Будет у журналов больше денег - будет все по другому (я надеюсь).
Вообще, если в статье фигурирует коммерческое название препарата, то скорее всего она проплачена. Это не значит, что она содержит подтасованные результаты или, что авторов "купили фирмачи". Просто такие исследования планируются, как правило таким образом, чтобы подчеркнуть самую привлекательную особенность препарата.
Например, продолжительность действия наропина, конечно же выше, чем таковая у других изучаемых м/а, что и было показано в исследовании А.М. Овечкина, но для того, чтобы его однозначно рекомендовать в рутинной практике, необходимо сравнить влияние на смертность и стоимость разных стратегий обезболивания, причем в исследованиях с хорошим дизайном. И насколько я в курсе, при такой постановке вопроса аргументы не в пользу продленной эпидуральной блокады.

[DmitryTro]

... для того, чтобы выжить, отечественные медицинские журналы публикуют достаточно много, заказных статей...Будет у журналов больше денег - будет все по другому...

"Не продается вдохновенье,
Но можно рукопись продать"

Если я правильно понял, все беды от издателей, и общемировая этика публикаций восторжествет в тот момент, как только денег у журналов станет достаточно?

[zubarew]

Эммм .. Вы меня спрашиваете ? А Вы как думаете, Дмитрий ? Я думаю это вина не главного редактора (представьте себя на его месте), а вообще отечественной науки. Качественные исследования на одном энтузиазме не проводятся и требуют значительных вложений. Грантов выдается мало, поэтому исследования чаще всего выполняются на деньги спонсоров, заинтересованных в продвижении своего продукта.

ЗЫ офф уже пошел .. Продолжим в приватной переписке или опять будем Up-ать тему до 6-й страницы ?)

[Paspartu]

:) Как-то все в кучу... Меронем и контрикал? И селективная деконтаминация... :rolleyes: По каждому пункту можно долго говорить.
По октреотиду вопрос не раз уже обсуждался здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и на других форумах ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])... Вроде все ясно.
Но по октреотиду всё ясно в зарубежных исследованиях, а наши рекомендации указывают-"применять!"(Савельев В.С.,Гельфанд Б.Р.и др.).
Наших же "руководящих документов"по негативным результатам применения октреотида нет?

[Dr.Vad]

"Наши рекомендации" базируются на мнении производителя лекарства, который не хочет работать "на склад".

[DmitryTro]

К сожалению, рождение российских рекомендаций занимает существенное время, которое неприемлимо для современной медицины. Так, принятие рекомендаций по критериям сепсиса заняло без малого 14 лет (1991 - 2004) и носит локальный характер (РАСХНИ), причем в них не нашли полного отражения принятые поправки 2001 года.
Более того, юридическая ценность данных рекомендаций остается сомнительной, если даже принимаемый приказ по нашей службе официально носит "рекомендательный характер".
В данных условиях, как и в целом по России, на первое место выходят межличностные отношения. Никуда не деться в Вашем случае от приватной беседы с руководством клиники, главным специалистом по службе, экспертами ОМС. Следует предоставить им информацию об неэффективности октреотида (существует немалая вероятность, что они не знакомы с ней) и выяснить их позицию. Медицинские функционеры никогда не будут брать ответственность на себя, и если предоставить в сжатом виде информацию, да еще намекнуть, что имеющиеся рекомендации явно лобированны фирмой-производителем, и их отстаивание может бросить тень на функционеров, то практически всегда они дают карт-бланш. Эти маневры далеки от доказательной медицины, но другого пути я не вижу.
Другое дело, что в любом случае, что работа исключительно по российским рекомендация, что по современным данным доказательной медицины, при возникновении судебных проблем рассчитывать на помощь функционеров и рекомендаций не приходится. К сожалению, наша специальность находится в зоне высокого судебного риска.

[zubarew]

Более того, юридическая ценность данных рекомендаций остается сомнительной, если даже принимаемый приказ по нашей службе официально носит "рекомендательный характер".
Ну и хорошо, что носит рекомендательный характер, на то они и рекомендации. Хуже было бы если они позиционировались как обязательные для исполнения. Весь мир работает по рекомендациям, а не по приказам. Другое дело, что они пока, не соответсвтуют современным требованиям. На настоящий момент к разработке гайдлайнов предъявляются достаточно строгие требования. Существует даже ряд гайдлайнов по раработке гайдлайнов :) . Одна из основных претензий к отечественным руководствам, в том, что не указывается доказательная значимость рекомендаций.

А что касается морального старения гайдлайнов, так это проблема не только нашей страны. Такова уж особенность нашей специальности - все меняется очень быстро и даже самые серьезно проработанные гайды устаревают очень быстро. Пример - рекомендация по использованию ГКС при септическом шоке включена в самый актуальный и известный гайд по сепсису surviving sepsis campaign, выпущенный сравнительно недавно. И эта позиция, как выяснилось, тоже уже устарела.

[Paspartu]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Или вот ещё:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Это я забыл вчера ссылки вставить. Проект- понятное дело, но Такие Люди составляли(для хирургов-святые).Все предложения по удалению октреотида называются "эксперименты". Только год назад (!)убедил проводить зонд в тонкую кишку-"лейте всё в вену!".Так что к зарубежным рекомендациям прислушиваются, как любопытным фактам и усё.."Общества"хирургов, видимо, умеют убеждать быстрее. С уважением.. :(

[Paspartu]

:) Как-то все в кучу... Меронем и контрикал? И селективная деконтаминация... :rolleyes: По каждому пункту можно долго говорить.
По октреотиду вопрос не раз уже обсуждался здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и на других форумах ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])... Вроде все ясно.
Ещё, до кучи..У кого есть опыт применения ронколейкина? Ну, понятно,что "фирменное" название и т.п.,но тем не менее? Такая вот полурекламная(?) ссылка:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] С уважением.. :confused:

[Paspartu]

Типа этого? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ;)

[Paspartu]

"Наши рекомендации" базируются на мнении производителя лекарства, который не хочет работать "на склад".
Типа этого?[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ;)

[zubarew]

Ещё, до кучи..У кого есть опыт применения ронколейкина? У Вас что денег очень много для того, чтобы покупать все препараты, которые Вам рекламируют фирмачи ? Пусть сначала проведут исследование с хорошим дизайном где будет показана эффективность рекомбинантного IL-2. Такие попытки предпринимались уже неоднократно и успехом не увенчались. А те "пилотные" работы, в которых ронколейкин показывает чудеса (снижает смертность на 60 % при сепсисе и больше - просто пора нобелевскую вручать), я догадываюсь как проводились. Биотех, на самом деле затевало рандомизированное контроллируемое исследование лет пять назад по эффективности ронколейкина при сепсисе, но, во-первых, одним из критериев включения у них была выраженная лифопения, во-вторых, даже при такой постановке вопроса дело вроде застряло и о положительных результатах ничего не слышно. Цитокиновая сеть - слишком сложная и деликатная структура, чтобы в нее так грубо вмешиваться.

Кстати, забавную ссылку опубликовали
Блокаду секреторной функции ПЖ и медиатоза. С этой целью в первую очередь целесообразно применение препаратов соматостатина/октреотида. При отсутствии этих средств возможно использование антиметаболитов (5-фторурацил). Я вспомнил, как несколько лет назад у одной молодой, не очень тяжелой больной с панкреатитом, которой назначили 5-фторурацил, развился очень тяжелый агранулоцитоз. Это был последний раз, когда я слышал об этом препарате от наших хирургов.

[DmitryTro]

Ну и хорошо, что носит рекомендательный характер, на то они и рекомендации. Хуже было бы если они позиционировались как обязательные для исполнения.
Проблема в том, что данные "рекомендации" слишком часто воспринимаются как руководство к действию, т.к. так намного проще, чем постоянно следить за публикациями. И все же главная проблема, что современная медицина и рекомендательно-приказное творчество несовместимы.

Ещё, до кучи..У кого есть опыт применения ронколейкина?
В 97 году трижды применяли ронколейкин, без эффекта. При этом полученные иммунологические данные (в то время в отделении были достойные иммунологи и оснащение) не соответствовали ожидаемым разработчиками, дальнейшее сотрудничество не состоялось. В последующие годы неоднократные попытки раздобыть что-то большее, чем абстракт или восторженный отзыв, успехами не увенчались.

[DmitryTro]

На сегодняшний день пациенты ОРИТ надежно защищены от ронколейкина вынесенными противопоказаниями: "Острая и декомпенсированная хроническая сердечная, дыхательная, почечная недостаточность, ДВС-синдром, несанированный гнойный очаг, некупированный инфекционно-токсический шок..."
Таким образом, применение ронколейкина у пациентов ОРИТ (у которых безусловно будут присутствовать означенные противопоказания) возможно только в рамках клинического исследования, требующего разрешения этического комитета.
Это не шутка, таким маневром нам удалось отразить внедрение озона, гипохлорида и лазера: понятно, что производитель прежде всего хочет себя обезопасить, а потом маркетологи пытаются расширить рынок сбыта - вот тут-то и самое время воспользоваться официальными противопоказаниями. Хотите расширить показания, имеются патофизиологическое обоснование и пилотная группа - отлично, запускайте клин.испытания по полной программе!

[zubarew]

современная медицина и рекомендательно-приказное творчество несовместимы
плюс стотыщмильонов :) , все время об этом говорю.

[alexdr]

И все же главная проблема, что современная медицина и рекомендательно-приказное творчество несовместимы.
плюс стотыщмильонов , все время об этом говорю.
Уважаемые коллеги,
не могли бы вы прояснить свою мысль. Что именно вы вкладываете в понятие "рекомендательно-приказное творчество"? Относите ли вы к этой категории западные гайдлайны? :confused:

[zubarew]

1. почему я не люблю приказы
Ключевое слово - "приказное". Не знаю, как Дмитрий, а я западные гайдлайны сюда не отношу. Я имел в виду, что все руководства по ведению тех или иных ситуаций должны носить рекомендательный, а не приказной характер и для каждой рекомендации должен быть указан уровень доказательности, чтобы врач взвесив все за и против принял решение. Наша специальность очень динамична, позиции меняются очень быстро. То что было актуально лет десять назад, в наши дни может восприниматься как архаизм. А приказ, он обязателен для исполнения - это ж как в армии - под козырек и в бой.
Второе ключевое слово - "творчество". Зачастую отечественные рекомендации напоминают научно-популярную фантастику. Где они черпают вдохновение, что за мифические исследования позволяют им рекомендовать для назначения октреотид или 5-фторурацил, почему они игнорируют крупнейшие и известнейшие исследования по проблеме ... интересно :confused:
2. почему я люблю гайды
Практикующий врач не может в курсе всех исследований, выполненных по изучению того или иного вопроса, хотя бы по тому, что читать полный текст статей в нескольких журналах - это дорого. Он не может и не должен разбираться во всех тонкостях исследовательского процесса - методология проведения научного исследования, поэтому не может оценить уровень достоверности полученных результатов.
Принципиальные вопросы по ведению заболеваний должны решаться на согласительных коференциях людьми, которые давно и глубоко изучают проблему. Для разработки гайдлайнов создаются рабочие группы из ведущих специалистов в данной области. Часто рабочая группа не распускается после выпуска гайда, а продолжает изучать материал и время от времени выпускает поправки и дополнения. Это, самый оптимальный, на мой взгляд информирования врачей о текущих концепциях лечения различных состояний с точки зрения EBM.

[DmitryTro]

... Что именно вы вкладываете в понятие ...
Методология оценки имеющихся медицинских результатов, более 30 лет назад начатая Арчи Кохрейном, привела к общепринятым критериям EMB. Никто не говорит, что они идеальны, напротив, методы анализа постоянно совершенствуются, но это лучшее, что есть на данный момент. И одним из основополагающих принципов является открытость и ясность применяемых методов оценки, в том числе и составления гайдлайнов. Мы можем быть не удовлетворены состоянием гайдлайнов в каком-либо разделе, но мы можем оценить степень их достоверности и применимости к группе пациентов.
Говоря о "рекомендательно-приказном творчестве", мы подразумеваем непрозрачность разработки данных творений, о закрытости для всего врачебного сообщества критериев оценки значимости данных, их ранжирования и т.д. Т.е. в случае рекомендательно-приказного творчества мы должны принять это на веру, а сила этой веры поддерживается не современным состоянием знаний, а именами авторов "рекомендательных приказов". К примеру, при всем моем искреннем уважении к блестящим ученым, принимавших участие в разработке рекомендаций по сепсису РАСХНИ, ну как я могу узнать, почему в данные рекомендации не вошли возрастные нормативы (хотя ссылаются на поправки 2001 года)?

[Paspartu]

Методология оценки имеющихся медицинских результатов, более 30 лет назад начатая Арчи Кохрейном, привела к общепринятым критериям EMB. Никто не говорит, что они идеальны, напротив, методы анализа постоянно совершенствуются, но это лучшее, что есть на данный момент. И одним из основополагающих принципов является открытость и ясность применяемых методов оценки, в том числе и составления гайдлайнов. Мы можем быть не удовлетворены состоянием гайдлайнов в каком-либо разделе, но мы можем оценить степень их достоверности и применимости к группе пациентов.
Говоря о "рекомендательно-приказном творчестве", мы подразумеваем непрозрачность разработки данных творений, о закрытости для всего врачебного сообщества критериев оценки значимости данных, их ранжирования и т.д. Т.е. в случае рекомендательно-приказного творчества мы должны принять это на веру, а сила этой веры поддерживается не современным состоянием знаний, а именами авторов "рекомендательных приказов". К примеру, при всем моем искреннем уважении к блестящим ученым, принимавших участие в разработке рекомендаций по сепсису РАСХНИ, ну как я могу узнать, почему в данные рекомендации не вошли возрастные нормативы (хотя ссылаются на поправки 2001 года)?
Если вы про эти:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] , то что имеете ввиду про возрастные нормативы и чем эти рекомендации отличаются от таковых, но зарубежных?

[Paspartu]

Так всё-таки есть данные о нецелесообразности эпидуральной блокады(ропивакаин,бупивакаин-не важно)при дестр.панкреатите? Ладно,в сторону-противовоспалительное действие наропина,а анальгезию-то чем лучше проводить? И стимуляцию ЖКТ?

[Paspartu]

Не уверен,что необходима отдельная тема,поэтому-по октреотиду(до кучи):Использование соматостатина и октреотида в лечении кровотечений, обусловленных портальной гипертензией, объясняется следующими факторами. 1. Локальность эффекта: уменьшение кровотока в спланхнической циркуляции при незначительном влиянии на системное кровообращение. Это значительно ограничивает число побочных эффектов и позволяет использовать препараты в лечении сильных кровотечений у больных с нестабильной гемодинамикой. 2. Нивелирование спланхнической гиперемии в ответ на прием пищи или попадание крови в ЖКТ. 3. Нивелирование повышения портального давления в ответ на заместительную терапию продуктами крови. Это из:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Это доказано?

[DmitryTro]

Класс рекомендаций не выше E (Нерандомизированные ретроспективные когортные исследования, Группа клинических случаев, клинические случаи, экспертное мнение).

[thorn]

Это доказано?Обычно октреотитид рекомендуется в дополнении к эндоскопическому лечению. Существует мета-анализ, который показывает эффективность октреотида. Качество его надо смотреть... :rolleyes:
Corley DA, Cello JP, Adkisson W, Ko WF, Kerlikowske K. Octreotide for acute esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Gastroenterology. 2001 Mar;120(4):946-54.
Division of Gastroenterology, University of California, San Francisco 94143-0538, USA.
BACKGROUND & AIMS: Studies of octreotide have not demonstrated a consistent benefit in efficacy or safety compared with conventional therapies. This study statistically pooled existing trials to evaluate the safety and efficacy of octreotide for esophageal variceal hemorrhage. METHODS: We identified randomized trials of octreotide for variceal hemorrhage from computerized databases, scientific meeting abstracts, and the manufacturer of octreotide. Blinded reviewers abstracted the data, and a meta-analysis was performed. RESULTS: Octreotide improved control of esophageal variceal hemorrhage compared with all alternative therapies combined (relative risk [RR], 0.63; 95% confidence interval [CI], 0.51-0.77); vasopressin/terlipressin (RR, 0.58; 95% CI, 0.42-0.81); or no additional intervention/placebo (among patients that received initial sclerotherapy/banding before randomization) (RR, 0.46; 95% CI, 0.32-0.67). Octreotide had comparable efficacy to immediate sclerotherapy for control of bleeding (RR, 0.94; 95% CI, 0.55-1.62), fewer major complications than vasopressin/terlipessin (RR, 0.31; 95% CI, 0.11-0.87), and a complication profile comparable to no intervention/placebo (RR, 1.06; 95% CI, 0.72-1.55). No specific alternative therapy demonstrated a mortality benefit. CONCLUSIONS: These results favor octreotide over vasopressin/terlipressin in the control of esophageal variceal bleeding and suggest it is a safe and effective adjunctive therapy after variceal obliteration techniques. Trials are needed to determine the optimal dose, route, and duration of octreotide treatment.
Отдельные исследования не так однозначны. Эффект его на спланхнический кровоток также неочевиден:
Effect of octreotide on systemic, central, and splanchnic haemodynamics in cirrhosis.Moller S, Brinch K, Henriksen JH, Becker U. J Hepatol. 1997 May;26(5):1026-33.
Department of Clinical Physiology, Hvidovre Hospital, University of Copenhagen, Denmark.
BACKGROUND/AIMS: Cirrhosis with portal hypertension is associated with changes in the splanchnic and systemic haemodynamics, and subsequent complications, such as bleeding from oesophageal varices, have led to the introduction of long-acting somatostatin analogues in the treatment of portal hypertension. However, reports on the splanchnic and systemic effects of octreotide are contradictory and therefore the aim of the present study was to assess the effects of continuous infusion of octreotide on central and systemic haemodynamics, portal pressures, and hepatic blood flow. METHODS: Thirteen patients with cirrhosis underwent liver vein catheterisation. Portal and arterial blood pressures were determined at baseline and 10, 30, and 50 min after a bolus injection of octreotide 100 micrograms, followed by continuous infusion of octreotide 100 micrograms/ h for 1 h. Hepatic blood flow, cardiac output, central and arterial blood volume, and central circulation time were determined at baseline and 50 min after the start of the octreotide infusion. RESULTS: The mean arterial blood pressure increased during the first 10 min (p < 0.0005), but returned to baseline after 50 min. The central and arterial blood volume (-16%, p < 0.005) and the central circulation time (-8%, p < 0.05) were significantly decreased after 50 min, whereas the cardiac output did not change significantly. The hepatic venous pressure gradient and the hepatic blood flow did not change significantly at any time after infusion of octreotide. CONCLUSIONS: Octreotide does not affect the portal pressure or hepatic blood flow, whereas it may further contract the central blood volume and thereby exert a potentially harmful effect on central hypovolaemia in patients with cirrhosis. However, these early effects do not exclude the possibility that administration of longacting somatostatin analogues over a longer period may have a beneficial effect.

[Paspartu]

Вообщем, пока. :rolleyes: .А терлипрессин(вазопрессин)у нас можно достать?[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Кто применял? Сколько стоит?

[DmitryTro]

Применяли, соответствует описанию, цену не знаю, приносили для определенных пациентов.

[Dr.]

В каком-то трайле по гепаторенальному синдрому применяли, хотите - уточню подробности :)

[michmed]

Однако остаются определенные разногласия, например в вопросе профилактического назначения антибиотиков. Вопрос неоднозначен - существуют много аргументов и исследований как в пользу, так и против этой практики (Вы можете почитать Клинические дебаты за/против //перевод// ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])). Рекомендации согласительной конференции 2004 г. //сайт antibiotic.ru, перевод// ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) указывают, что : "Ввиду низкого уровния доказательств, полученных в результате нескольких клинических исследований и данных мета-анализов, профилактическое использование системных антибактериальных и противогрибковых препаратов у пациентов с панкреонекрозом не рекомендовано." Вышеуказанный британский гайд менее категоричен и оставляет этот вопрос, в виду большого количества аргументов за и против, на усмотрение клиник.

Пусть будет больше против :)
Early Antibiotic Treatment for Severe Acute Necrotizing Pancreatitis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study
Annals of Surgery Posted 05/15/2007
Conclusions: This study demonstrated no statistically significant difference between the treatment groups for pancreatic or peripancreatic infection, mortality, or requirement for surgical intervention, and did not support early prophylactic antimicrobial use in patients with severe acute necrotizing pancreatitis.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[zubarew]

Пусть будет больше против :) Интересное исследование, спасибо. Однако я бы не советовал переоценивать практическую значимость этих рекомендаций.

Во-первых, меня смущает то, что из 100 больных, включенных в исследование, 31 больной в группе меропенема и 32 больных в группе плацебо не получили полный курс изучаемой терапии, главным образом, потому что у них была диагностирована инфекция и начата non-study антибиотикотерапия. Те же самые претензии высказывались и в отношении предыдущего двойного слепого рандомизированного контроллируемого исследования на эту тему (Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology 2004;126:997–1004.), также не показавшего эффекта профилактического назначения антибиотиков.

Во-вторых, далеко не каждая больница в нашей стране может позволить себе тот уровень диагностики, панкреонекроза и его инфекционных осложнений, которые описаны в данном исследовании (КТ и тем более КТ-контроллируемая аспирационная тонкоигольная биопсия). По моему скромному мнению, однозначно перенести результаты на нашу почву пока нельзя и вопрос тербует дальнейшего изучения.

[michmed]

Во-первых, меня смущает то, что из 100 больных, включенных в исследование, 31 больной в группе меропенема и 32 больных в группе плацебо не получили полный курс изучаемой терапии, главным образом, потому что у них была диагностирована инфекция
Во-вторых, далеко не каждая больница в нашей стране может позволить себе тот уровень диагностики, панкреонекроза и его инфекционных осложнений
вопрос требует дальнейшего изучения.
1. Конечно надо дальше изучать. Совершенно согласен.
Лишь два момента бы отметил:
2. Ни меропенем, ни плацебо в равной степени не уберегли этих(31 и 32) больных. А что бы уберегло?
3. КТ + КТ-контроллируемая аспирационная тонкоигольная биопсия, в нашей клинике - порядка 3000-3500 руб. VS меропенем-42 дозы 1,0 g (как среднее в исследовании) 88834,2 руб [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (конечно КТ есть не везде, но есть ли там меропенем?)
P.S. По моему, только он и "отличился" в плане пользы при панкр-тах (поправьте, если не прав - не помню точно)
С уважением.

[Paspartu]

В каком-то трайле по гепаторенальному синдрому применяли, хотите - уточню подробности :)
Хочу. Октреотид тоже эффективен(при пищеводных кров-ях?).

[zubarew]

По моему, только он и "отличился" в плане пользы при панкр-тах (поправьте, если не прав .. )

самые известные исследования по использованию антибактериальной профилактики против контроля, не получавшего лечения при тяжелом остром панкреатите :

исследование - препарат - смертельные случаи


Pederzoli - Имепенем - основная (3/41), контрольная (4/33)
Sainio - Цефуроксим - основная (1/30), контрольная (7/30)
Delcenserie - Цефтазидим, Амикацин, Метронидазол - основная (1/11), контрольная (3/12)
Schwarz - Офлоксацин, Метронидазол - основная (0/13), контрольная (3/13)
Nordback - Имепенем/циластатин - основная (2/25), контрольная (3/33)
Isenmann - Ципрофлоксацин, метронидазол - основная (3/58), контрольная (4/56)


Исследование Isenmann было плацебо контролируемым и двойным слепым и не показало эффекта профилактического назначения антибиотиков, однако 46 % больным группы плацебо были назначены антибиотики вне исследования в среднем после пяти дней после включения.

Что касается меропенема, было исследование Gianpiero Manes et al. Prophylaxis with Meropenem of Septic Complications in Acute Pancreatitis: A Randomized, Controlled Trial Versus Imipenem, которое показало, что в группах пациентов, получавших меропенем по 0,5х3 раза/сут. или имипенем в дозе 0,5х4 раза/сут, частота развития экстра– и панкреатической инфекции была одинаковой, т.е. меропенем в суточной дозе 1,5 г продемонстрировал такую же эффективность в профилактике септических осложнений при тяжелом остром панкреатите, что и имипенем в дозе 2,0 г.

.. Я это к тому, что меропенем - это не единственный препарат для антибиотикопрофилактики. Кроме того, сравнивать эффект/стоимость антибиотикопрофилактики и диагностических методов не совсем корректно.

[michmed]

Кроме того, сравнивать эффект/стоимость антибиотикопрофилактики и диагностических методов не совсем корректно.
Ок, спасибо. Только я сравнивал доступность.

[Dr.Vad]

Повтор...

[Paspartu]

Послеоперационная анальгезия при д.панкреатите:эпидуральная?[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] полимодальная(нестероиды+парацетамол+эпидуральная) ?
Или опиаты(морфин)?-в [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Про эпидуральную при панкреатите в гайдах почему-то не упоминается..

[thorn]

Про эпидуральную при панкреатите в гайдах почему-то не упоминается..С чего ей упоминаться? Ради интереса пробейте в PubMed сочетание acute pancreatitis AND epidural analgesia... А часто при остром панкреатите не хватает традиционного обезболивания?

[Paspartu]

Да вот и возник вопрос-то в связи с вышеупомянутой статьёй А.М.Овечкина про эпидуральную в свете EBM.Вроде получается,что эпидуральная и при лапаротомиях по всем показателям(п/оп осложнения) предпочтительнее:confused:.
И прошу разъяснений по обеспечению анальгезии морфином при деструктивном панкреатите(см.ссылку в предыдущем сообщении):confused: С уважением...

[thorn]

прошу разъяснений по обеспечению анальгезии морфином при деструктивном панкреатите(см.ссылку в предыдущем сообщении):confused: Не думаю, что это принципиальный вопрос. В обзорах по острому панкреатиту чаще фигурирует мепередин (промедол). Если American Family Physicianы предпочитают морфин - не вижу проблемы. Кстати, там вроде речь идет просто об остром панкреатите, а не о некрозе.

[Paspartu]

Если American Family Physicianы предпочитают морфин - не вижу проблемы.
Рекомендации разнятся с нашими воззрениями про "спазм сфинктера Одди".Может-из серии отечественных "гайдов"?Или подразумевается проведенные предварительно эндоскопическая папиллосфинктеротомия(или холецистостомия) после которых морфин-вери гуд? Для хирургов морфин при панкреатите в/в,в/м -страшилка(кстати промедол-любят).
А какие,собственно, аргументы против эпидуральной при п.некрозе?
Ну ведь действительно,с парезом быстрее удаётся справится,дыхание свободное,больные-более активные.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVDocSum
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVDocSum
Да и адьюванты(тот же морфин по 0,2-0,5мл)на фоне,скажем, ропивакаина очч.хорошо идут-анальгезия на 10-12часов.Может есть противоположные данные(исследования по EBM)?Положительные данные по эпидуральной больше почему-то на исследовательском(экспериментальном)уровне.

[Gilarov]

Спазм сфинктера скорее миф. Его особо никто не видел. Введение морфина исходов панкреатита не ухудшает, вроде бы...

[Paspartu]

Примерно это и хотел услышать:ad: Только вот нет ли ссылок(на миф)? Нужны аргументы для коллег-хирургов.

[zubarew]

reopoliglucin одобрил(а): ЭА очень удобна при о. панкреатите для обезболивания......
"Удобно" не очень хороший аргумент. Мне бы например удобно было вести этих больних на принудительной ИВЛ с постоянным введением миорелаксантов, но удобно ли это было для больного ? испособствовало бы это его выздоровлению.
Эпидуральный катетер - это дополнительная инвазивная манипуляция, которая несет дополнительный риск для больного - инфицирование, гематома и др. Вспоминаю больного, который лежал с панкреонекрозом в одной из больниц нашего города. Ему для обезболивания установили эпид. катетер. От панкреонекроза больной поправился, но у него развилась эпидуральная гематома с плегией нижних конечностей. Молодой человек остался инвалидом.

По моему скромному мнению, внутривенного введения анальгетиков больным с панкреатитами/некрозами вполне достаточно, плюс - это дополнительная мягкая седация. Я кстати и забыл уже когда мы последний раз в своей реанимации больным эпидуральный катетер устанавливали. Насколько я в курсе, такой же позиции придерживаются в большинстве развитых стран.

[DmitryTro]

Я кстати и забыл уже когда мы последний раз в своей реанимации больным эпидуральный катетер устанавливали. Насколько я в курсе, такой же позиции придерживаются в большинстве развитых стран.
Совсем не EBM - в ОРИТИБ гкб им.С.П.Боткина частенько переводят пациентов с панкреонекрозом, и мы нередко получаем уже с эпидуральным катетером. В 80% случаев - катетер не функционирует либо имеет признаки инфицирования и удаляется немедленно (от перидуритов бог пока миловал). Исход оставшихся 20% (и удобство ведения данных пациентов) ничем не отличается от пациентов, которым данный метод не применялся.
По собственной инициативе при панкреонекрозах эпидуральные катетеры не ставим.

[Paspartu]

Насколько я понимаю,эпидуральная не популярна в связи с инвазивностью,т.е. несёт потенциальный риск осложнений(инфицирование,гиповолемия,субарахноидал ьная пункция,токсичность анестетиков)и экономически не выгодна(стоимость наборов,анестетиков)? Но не сокращается ли время пребывания больного в ОРИТ,т.к.парез быстрее разрешается,с дыханием меньше проблем? Да и более комфортно больному по сравнению с опиатами? Актуально у пожилых-на фоне опиатов часто "крыша едет"(пардон за жаргон). Прошу правильно меня понять-это только вопросы,я не нашёл ответов-исследований по этому поводу.

[Paspartu]

Совсем не EBM - в ОРИТИБ гкб им.С.П.Боткина частенько переводят пациентов с панкреонекрозом, и мы нередко получаем уже с эпидуральным катетером. В 80% случаев - катетер не функционирует либо имеет признаки инфицирования и удаляется немедленно (от перидуритов бог пока миловал). Исход оставшихся 20% (и удобство ведения данных пациентов) ничем не отличается от пациентов, которым данный метод не применялся.
По собственной инициативе при панкреонекрозах эпидуральные катетеры не ставим.
Если,конечно,идти от того,что персонал ОРИТ своими действиями несёт потенциальную опасность,то да-с учётом квалификации эпидуральные катетеры ставить просто опасно! Но ведь и в/в опиат можно "так" ввести,что будет"ой-ё-ёй"? "Дрессированность"и осмысленность действий персонала-80% успеха любого начинания.По исходам статистики не могу привести..:(

[DmitryTro]

Проблем с персоналом, наборами нет. Выполнить катетеризацию - дело 5 минут. Проблема не в методе. Основной вопрос - зачем (мы еще и копать можем!), учитывая риски, если при конечной точке разницы нет? Если невозможно bi-pap\bi-level, то без в\в введения не обойтись, а это нередко. Чудесных выздоровлений/разрешений пареза при эпидуральном введении не отмечали... Проблема-то не в скорости разрешения пареза, а в выживаемости.
Да встречаются (но все реже) консультанты (преимущественно хирурги), которые пытаются рекомендовать эпидуральное введение. Однако, данные персонажи, как правило, одновременно рекомендуют еще кучу чуши, так что своими остальными рекомендациями (открыть кран с плазмой/эр.массой и сверху сыпать октреотид заливая глюкозо-новокаиновой смесью и т.д.) дескредитируют и эндолюмбальное введение.

[Paspartu]

Тогда "пойдём" от обратного- в каких случаях,вы считаете, всё-таки необходима эпидуральная(имею ввиду ведение дестр.панкреатита)и противопоказан морфин? (Ну ,только не аллергии...) Есть ли сравнительные исследования(я не нашёл)?
Кстати,скорость разрешения пареза косвенно не связана с выживаемостью?

[DmitryTro]

...в каких случаях,вы считаете, всё-таки необходима эпидуральная(имею ввиду ведение дестр.панкреатита)и противопоказан морфин? ...
Как только качественный метаанализ продемонстрирует лучшую выживаемость при эпидуральном введении.:ae:
Кстати,скорость разрешения пареза косвенно не связана с выживаемостью?
Повторюсь, меня интересует не скорость разрешения пареза (нормализации ЛИИ, CD4\8, средних молекул .... список можно продолжить по вкусу), а выживаемость.

[Paspartu]

Хотя вот одно проспективное рандомизированное: в/в морфин сранили с эпидуральным(морфин+бупивакаин). Эффективная перистальтика присутствовала во всех пациентах в Группе А(эпидуральная) в течение первых шести послеоперационных часов; в Группе В, после 30 часов. У шести пациентов в Группе А были движения кишечника на первый послеоперационный день, 11 на второй день, 10 на третий день и 3 на четвертый день, в то время как в Группе В ни один на первый день, два во втором, 7 в третьем, 15 в четвертом, и 6 в пятом: различие между этими двумя группами было существенно (p <0.05 в 1-ые, 2-ые, 4-ые и 5-ые дни)Пневмония произошла в 2 пациентах Группы А и в 10 из Группы В (p <0.05). [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVDocSum

[DmitryTro]

Хотя вот одно проспективное рандомизированное..
"All patients had hepato-biliary-pancreatic neoplasm" А где здесь слово панкреонекроз?

Давайте скажем по-другому. Обоснованных данных, что эпидуральное введение чего угодно является лечением панкреонекроза нет.
То есть, остается эпидуральное обезболивание как метод, которому присущи свои требования и осложнения.
Если в условиях Вашего отделения Вы принимаете решение, что данный пациент с панкреонекрозом нуждается в обезболивании именно эпидуральной инфузией, то это исключительно Ваш выбор и Вы принимаете на себя ответственность за выполнение данного метода, включая все расходы, оформление, в том числе и все присущие данному методу осложнения.

[Paspartu]

Но пока,судя по исследованиям перидуралка бьёт "парентералку"по качеству анальгезии :molotok: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVDocSum

[DmitryTro]

Но пока,судя по исследованиям перидуралка бьёт "парентералку"по качеству анальгезии...
Все ли панкретиты/панкреонекрозы подвергаются "большой хирургии", достаточно ли обезболивания 24 часа при панкреонекрозе (как в приведенном исследовании)?
Повторюсь, выбор эпидурального обезболивания при панкреонекрозе исключительно Ваш. Я не вижу преимуществ данного метода.

[Paspartu]

Ну..полностью мы(т.е. отечественные доктора) не "раздеты"-есть,в случае чего на что сослаться(РАСХИ- по перитониту)..На безрыбье и РАСХИ..:ah:
Вообщем назрело,по-видимому, мультицентровое исследование,где будут даны конкретные рекомендации :эпидуральная vs внутривенная анальгезия? Статей-то по сравнению полно,но с точки зрения EBM-:ac:
Спасибо большое за обмен мнениями! :)

[DmitryTro]

Вообщем назрело,по-видимому, мультицентровое исследование,где будут даны конкретные рекомендации :эпидуральная vs внутривенная анальгезия?
Для созревания данного исследования сначала должны появиться работы, свидетельствующие об доказанной эффективности метода, а уж потом сравнивать...

[thorn]

Но пока,судя по исследованиям перидуралка бьёт "парентералку"по качеству анальгезии :molotok: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVDocSumНе будем путать послеоперационное обезболивание и обезболивание при остром панкреатите. Не каждый панкреатит оперируется. Что касается сравнительного исследования по анальгезии при о. панкреатите, согласен с Дмитрием - его перспективы мне кажутся туманными...
IMHO, эпидуралка при остром неосложненном панкреатите, когда достаточно промедола и инфузии кристаллоидов, часто у нас компонент "борьбы с ветряными мельницами", наряду с плазмоферезом, апротинином и сандостатином. Попадаются ковбои, запихивающие эпидуралку при инфаркте и даже "лечащие" астматический статус...:ay:

[reopoliglucin]

"Удобно" не очень хороший аргумент. Мне бы например удобно было вести этих больних на принудительной ИВЛ с постоянным введением миорелаксантов, но удобно ли это было для больного ? испособствовало бы это его выздоровлению.
Эпидуральный катетер - это дополнительная инвазивная манипуляция, которая несет дополнительный риск для больного - инфицирование, гематома и др. Вспоминаю больного, который лежал с панкреонекрозом в одной из больниц нашего города. Ему для обезболивания установили эпид. катетер. От панкреонекроза больной поправился, но у него развилась эпидуральная гематома с плегией нижних конечностей. Молодой человек остался инвалидом.

По моему скромному мнению, внутривенного введения анальгетиков больным с панкреатитами/некрозами вполне достаточно, плюс - это дополнительная мягкая седация. Я кстати и забыл уже когда мы последний раз в своей реанимации больным эпидуральный катетер устанавливали. Насколько я в курсе, такой же позиции придерживаются в большинстве развитых стран.

а зачем тогда мы ставим эпидуральный катетр при сочетаной анестезии и на п\о обезболивание???

[DmitryTro]

------

[DmitryTro]

Вслед за thorn повторю: разные вещи. Одно дело, когда хирургическая часть разрешена и необходимо обеспечить именно послеоперационное обезболивание с ранней реабилитацией, и совершенно другое - при неразрешенном воспалении. В последнем случае эффективность эпидурального введения доказательной базы не имеет.

[Paspartu]

Не думаю, что это принципиальный вопрос. В обзорах по острому панкреатиту чаще фигурирует мепередин (промедол). Если American Family Physicianы предпочитают морфин - не вижу проблемы. Кстати, там вроде речь идет просто об остром панкреатите, а не о некрозе.
Если кто применяет морфин для анальгезии при о.деструктивном панкреатите-опишите,пожалуйста,схему(методику),в т.ч. эффективные разовые,суточные дозы,побочные эффекты. И реакцию на это хирургов..:ad: