PDA

Просмотр полной версии : кишечные свищи.


fgbuz
18.02.2014, 08:54
Всем здравствуйте. Тема стара как мир, но все же. Пациент 42г. обратился с клиникой множественных каловых прямокишечных свищей передней брюшной стенки в подвздошных областях( по ходу стоявших дренажей). Анамнез: в декабре 2012г. оперирован по поводу о. неосложненного аппендицита в црб. В п\о периоде нагноение п\о раны, через 2 нед абсцесс малого таза. Оперирован в обл. больнице. Начали хирурги, нашли абсцесс малого таза, при санации обнаружили фекалии, передали в руки проктологов. Те перфорацию не нашли, закончили пристеночной сигмостомий и дренированием малого таза ч\з контрапертуры в подвздошных обл. По дренажным каналам сформировались свищи, которые периодически закрывались. Отделяемое по свищам было гнойное, тонко-и толстокишечное. Ч\з 3 мес на фоне очередной ремиссии проктологи закрывают сигмстому. Вскоре формируется абсцесс малого таза, который раздренирован через старые контрапертуры. Сформированы каловые свищи. В августе 2013г.предложена петлевая сигмостома в качестве первого этапа, больной отказался. попытался иссечь свищи. Слева свищ 10см длинной, шел в пузырно прямокишечный карман, прилегая к подвздошным сосудам и мочеточнику. Справа свищ около 15 см, Прйдя пер. бр. стенку, в виде трубки входил в свободную брюшную полость на протяжении 2-3см. далее проникал в просвет петли тонкой кишки пристеночно (типа инвагината), где шел окло 6-7см, входил из тонкойкишки и впадал в небольшую полость (примерно 3х3х2см), образованную задней стенкой мочевого пузыря, передней стенкой прямой кишки.С боков прилегали мочеточники. Естесственно выраженный спаечный процесс деревянной плотности. Найти перфорацию кишки не удалось. Более широкие манипуляции на прямой кишке не проводились из-за выраженного спаечного процесса и опасности повреждения прилегающих органов. Слева свищ впадал в эту же полость, он иссечен. Справа свищ тиссечен с резекцией петли тонкой кишки и нложением анастомоза конец в конец. П\о период протекал гладко. Постепенно слева сформировался каловый свищ, Отделяемое только толстокишечное. О подобном результате больной был информирован до операции. Предложил снова сигмостомию, пациент съездил за бугор к капиталистам, там предложили тоже самое. Вернулся. В ноябре наложил петлевую сигмостому без лапаротомии. В настоящее время преиодически по свищу отделяется небольшое количество гноя. Нет уверенности , что не будет рецидива по закрытии стомы.
PS: Естественно все диагностические процедуры проводились в том числе повторялись за рубежем с применением кт, видеоэндоскопии. Смутило одно, там фистулографию проводили с помощью катетера, после которой больной отметил примесь крови в моче однократно. По прибытии я произвел хромофиситулоскопию, моча окрасилась. Выделения мочи из свища ни до ни после я не наблюдал.
Прошу коллег, имеющих свой практический опыт в подобной ситуации, высказать свое мнение по дальнейшей тактике. Сроки и условия закрытия сигмостомы? Возможность трансректальных манипуляций и т.п.
Прсьба без воды и всем иестных стандартов.

fgbuz
24.03.2014, 06:55
Всем привет. Пршло 4 мес. после повторной сигмостомии.( Напомню наложил петлевую сигмостому без лапаротомии). Около 2-х мес назад свищи полностью закрылись. Пациент ведет полноценный образ жизни, профессионально играет в хоккей. Набрал 15кг веса. Итог на данный момент следующий; гарантировано ликвидирован толсто-тонкокишечный наружный свищ справа, закрылся прямокишечный свищ слева, функционирует колостома. Осталось выбрать правильно время для реконструкции....