Очень жаль, что не могу создать тему в ординаторской (перевели в обычную группу из-за малой активности на форуме). Проблема касается моего ребенка. В реальности работаем, но может что-то упускаю... Нужна консультация.
Мальчик, 4 года.
Из анамнеза: за 2 недели до нижеописанных проблем был ОРВИ с последующим трахеобронхитом, аденоидитом (прием цефалоспорина в качестве а/б терапии). Болел долго, около 3-х недель. Проба Манту 5 недель назад - все ок.
08.01.2014 утром заметил увеличение левого коленного сустава. Ребенка ничего не беспокоит - боли нет, объем движений в полном объеме. Сын у меня весьма активный, сверху сустава увидел небольшой синяк, списал на травму и отправил к бабушкам.
09.01.2014. Сустав увеличен. Боли, нарушения функций нет. После садика увидел баллотирование надколенника. Повез к ортопедам. Ортопеды - не наше. ОАК: лейкоциты - 6,8, СОЭ - 7, палочки - 4, сегменты - 35, моноциты - 3, лимфоциты - 58.
10.01.2014 Кардиоревматолог. Реактивная артропатия левого коленного сустава. Нурофен 7,5 мл 3 р/д, магнит, компрессы с димексидом, гель диклак местно.
11-12.01.2014 Лечим. У ребенка нет никаких жалоб. Активно себя ведет. Утром сустав чуть лучше (меньше отека и почти полное отсутствие баллотирования надколенника), вечером сустав хуже - явно больше выпота. Бегает, прыгает, доволен жизнью.
14.01.2014 - на утро сустав незначительно лучше. Сохраняется увеличение сустава, больше сверху. Скованности, болей по прежнему нет. Родитель-врач начитавшийся страстей пришел на РМС :)
Волнует относительно слабый ответ на проводимую терапию. Динамика есть, но не выраженная. Иногда кажется, что ее вообще нет. Хотелось бы видеть уже норму. Или РеА так быстро не проходят?
Укладывается ли картина и динамика в РеА?
Стоит ли расширить объем терапии, обследования?
LupusDoc
14.01.2014, 16:30
10.01.2014 Кардиоревматолог. Реактивная артропатия левого коленного сустава. Нурофен 7,5 мл 3 р/д, магнит, компрессы с димексидом, гель диклак местно.
Волнует относительно слабый ответ на проводимую терапию. Динамика есть, но не выраженная. Иногда кажется, что ее вообще нет. Хотелось бы видеть уже норму. Или РеА так быстро не проходят?
Укладывается ли картина и динамика в РеА?
Стоит ли расширить объем терапии, обследования?
Пока картина укладывается в реактивный синовит.
Обязательна визуализация, если не сделали - УЗИ +- рентгенография. Я скорее предпочел бы +рентген, т.к. могут быть иные, нежели реактивный артрит причины, которые можно увидеть на снимке. Рассмотреть вопрос о пункции с исследованием синовиальной жидкости (если есть возможность).
Смысла использования НПВС внутрь в отсутствие болевого синдрома нет. Димексид в виде компрессов смысла не имеет.
Разумно немного ограничить физическую активность в плане бега/прыжков до разрешения синовита (да Вы и сами заметили, что после периода покоя выпот уменьшается). В постель укладывать не надо.
MedicKen
14.01.2014, 21:29
Спасибо за ответ!
Пока картина укладывается в реактивный синовит.
Отлично. Сегодня первый раз вечером мне понравился сустав. ТТТ.
Обязательна визуализация, если не сделали - УЗИ +- рентгенография. Я скорее предпочел бы +рентген, т.к. могут быть иные, нежели реактивный артрит причины, которые можно увидеть на снимке.
Понял. С УЗИ будет проблема, а вот с рентгеном нет.
Рассмотреть вопрос о пункции с исследованием синовиальной жидкости (если есть возможность).
Организовать могу, но очень не хочется лезть в сустав. Жалко :)
Смысла использования НПВС внутрь в отсутствие болевого синдрома нет. Димексид в виде компрессов смысла не имеет.
Это я уже понял. А диклак местно?
Разумно немного ограничить физическую активность в плане бега/прыжков до разрешения синовита (да Вы и сами заметили, что после периода покоя выпот уменьшается).
Ок.
Какова средняя продолжительность реактивного синовита у детей?
LupusDoc
15.01.2014, 09:20
Это я уже понял. А диклак местно?
Сложно ничего не делать и ждать. Нет убедительных исследований эффективности топических НПВС у детей, но, наверное, это возможное вмешательство в данной ситуации.
Какова средняя продолжительность реактивного синовита у детей?
Несколько недель, как правило, у большинства купируется в течение 6 недель.
MedicKen
15.01.2014, 09:27
Сложно ничего не делать и ждать.
Это правда.
Несколько недель, как правило, у большинства купируется в течение 6 недель.
Ого!
15.01.2014 Осмотр кардиоревматолога. Положительная динамика. Магнит отменяем. Нурофен, компрессы, диклак оставляем до понедельника. К назначениям - вормил на 5 дней, через 10 дней еще раз на 10 дней.
Будем гонять простейших и гельминтов? Я так понимаю, что идет перестраховка по токсическому синовиту? (ребенок посещает детский сад)
LupusDoc
16.01.2014, 01:03
Будем гонять простейших и гельминтов? Я так понимаю, что идет перестраховка по токсическому синовиту? (ребенок посещает детский сад)
Не смешно... грустно... Пожалуйста, не надо без показаний гонять червей, особенно если их нет... Какая взаимосвязь между паразитами и токсическим синовитом? В Medline за всю историю можно найти примерно 4 статьи на тему паразиты как причина реактивного синовита у детей. Одна описывает шистосомоз, еще одна - единственный случай возможной (но не доказанной) связи токсокароза с синовитом и еще две описывают всего три случая синовита, ассоциированного с лямблиозом. На этом знания о такой взаимосвязи исчерпываются. Собственно, можно считать что реактивный синовит по причине паразитов - крайняя экзотика.
Лучше бы уж рентген назначили, что ли...
MedicKen
16.01.2014, 10:43
Спасибо. Я так и думал.
С УЗИ суставов в нашем регионе проблема.
Повторный осмотр у кардиоревматолога в понедельник.
MedicKen
17.01.2014, 21:44
17.01.2014, 9-й день заболевания. Лечения никакого не получает (кроме диклака местно). Незначительная положительная динамика? Активен, объем движений не нарушен.
Прилагаю фото.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Что скажете?
LupusDoc
18.01.2014, 02:31
Незначительная положительная динамика?
Что скажете?
Скажу что выпот в левом колене есть, вероятно, максимальное скопление жидкости в передне-верхнем завороте (обычная ситуация). В отношении динамики сказать нечего, потому что сравнивать не с чем.
Нужно
1) Визуализация - выжидать смысла не вижу
2) Пункция с исследованием синовиальной жидкости - уверенность в необходимости пункции увеличивается.
MedicKen
18.01.2014, 09:53
Пункция по большей части диагностическое средство?
LupusDoc
18.01.2014, 14:38
Пункция по большей части диагностическое средство?
И да, и нет. Это наиболее информативное исследование для дифдиагностики моноартрита, но также и, в какой-то мере, лечебное мероприятие - при пункции следует эвакуировать почти весь доступный объем синовиальной жидкости, что нередко дает хороший терапевтический эффект.
MedicKen
18.01.2014, 15:50
Очень и очень не хочется лезть в сустав. Договариваться за наркоз или болезненность процедуры не критичная?
Сделал рентген:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Визуальная картина на утро 18.01.2014:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
ОАМ от 18.01.2014 - норма.
Справедливо ли утверждение, что основная масса РеА протекает без выпота?
Еще раз спасибо за консультационную поддержку.
LupusDoc
18.01.2014, 22:49
Очень и очень не хочется лезть в сустав. Договариваться за наркоз или болезненность процедуры не критичная?
Понимаю нежелание пунктировать. Скажу так - существует вероятность того, что невыполнение пункции не окажет никакого влияния на исход, особенно если справедлива начальная гипотеза о реактивном синовите, и эта вероятность довольно большая. При достаточно низкой вероятности септического артрита можно занять выжидательную позицию и воздержаться от пункции.
Болезненность процедуры не очень большая, но у детей обычно рекомендуется седация или краткосрочный наркоз (закись азота), потому что процедура требует некоторого времени и неподвижности сустава, что ребенок обычно не в состоянии обеспечить.
Справедливо ли утверждение, что основная масса РеА протекает без выпота?
Совсем наоборот, реактивный артрит обычно протекает с выпотом, особенно значительным у детей.
MedicKen
18.01.2014, 22:57
или краткосрочный наркоз (закись азота)
Нет у нас закиси азота. Пропофол максимум... Вообще нет ингаляционных...
Совсем наоборот, реактивный артрит обычно протекает с выпотом, особенно значительным у детей.
Спасибо! Мне ортопеды сегодня рассказывали совсем другое сегодня...
Начал фотографировать суставы утром и вечером + измерение окружности сверху, собственно сустав и снизу.
Снимок Вы не прокомментировали. Есть там что-то?
LupusDoc
19.01.2014, 10:46
Спасибо! Мне ортопеды сегодня рассказывали совсем другое сегодня...
Могу предположить, что это вариант selection bias - систематической ошибки, связанной с различиями в отборе пациентов.
Снимок Вы не прокомментировали. Есть там что-то?
Не увидел ничего, что противоречило бы гипотезе о реактивном синовите.
MedicKen
19.01.2014, 11:00
Не увидел ничего, что противоречило бы гипотезе о реактивном синовите.
Отлично.
Утреннее фото 19.01.2014:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
MedicKen
20.01.2014, 10:21
20.01.2014 Осмотр кардиоревматолога. В среду (2 недели заболевания) настаивает на пункции сустава с введением дипроспана. Если не будет существенной положительной динамики. :(
Предлагает под местной, аргументируя небольшой болезненностью манипуляции.
1. Целесообразно ли использовать местный анастетик элма?
2. Настоять на пропофоле?
3. Нужно ли вводить дипроспан?
LupusDoc
20.01.2014, 13:41
1. Целесообразно ли использовать местный анастетик элма?
В отношении местных анестетиков при пункции нет однозначного консенсуса. Есть результаты одного маленького РКИ в котором использовалась ЭМЛА в сравнении с плацебо для обезболивания при пункции сустава с введением ГКС у детей с ЮХА в возрасте от 8 лет [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Результаты для ЭМЛА негативные. У маленьких детей основная проблем в обеспечении неподвижности сустава при пункции. У взрослых мы обычно пунктируем без обезболивания, но взрослые способны контролировать позу.
Интересно, что в многомерном анализе эффективности внутрисуставной терапии ГКС при ЮХА общая анестезия во время пункции оказалась независимым предиктором успеха терапии. Получается, что больше аргументов в отношении общей анестезии, но все эти аргументы для терапевтических пункций, для диагностических эвиденс не определен.
2. Настоять на пропофоле?
Сложный вопрос. Если ребенок спокойный и Вы уверены в том, что сможете обеспечить неподвижность - наверное, можно без общей анестезии. Важно эвакуировать максимальное количество жидкости, это потребует некоторого времени (иногда требуется смена шприца).
Акцентирую, что анализ синовиальной жидкости должен обязательно включать общий анализ (вторая пробирка) с количественным подсчетом форменных элементов, исследование на стерильность (первая стерильная пробирка) и, желательно, фазово-контрастная микроскопия (хотя для детей это не очень критично)
3. Нужно ли вводить дипроспан?
Я категорично настаиваю на НЕ введении ГКС в сустав при неясном процессе. Баланс риска и потенциальной пользы очевидно смещен в направлении риска.
MedicKen
20.01.2014, 13:49
Я категорично настаиваю на НЕ введении ГКС в сустав при неясном процессе. Баланс риска и потенциальной пользы очевидно смещен в направлении риска.
В чем риск введения ГКС?
Если ребенок спокойный и Вы уверены в том, что сможете обеспечить неподвижность - наверное, можно без общей анестезии.
4 - года, конечно, будет кричать и вырываться... Но пропофол тоже имеет свои потенциальные риски.
LupusDoc
20.01.2014, 14:03
В чем риск введения ГКС?
Наиболее существенно - если имеется инфекция, ГКС ускоряют разрушение сустава. Другие риски - атрофия сухожильных структур, повреждение хряща, микрокристаллический артрит (из-за кристаллов ГКС), инфекционные осложнения из-за собственно пункции, пролонгированный болевой синдром после введения, у детей - нарушение процессов роста структур сустава (при однократном введении маловероятно), ну и еще несколько десятков редких побочных эффектов, включая серьезные.
MedicKen
20.01.2014, 14:07
При реактивном артрите внутрисуставное введение ГКС - доказанный метод терапии?
LupusDoc
20.01.2014, 20:52
При реактивном артрите внутрисуставное введение ГКС - доказанный метод терапии?
Тут требуется терминологический комментарий.
"Реактивный артрит" в СНГ - очень широкое понятие, которое может иметь различную трактовку и не всегда один и тот же термин в устах разных врачей обозначает одно и то же.
Существует хронический реактивный артрит (ранее называемый синдром Рейтера), являющийся вариантом хронических серонегативных артритов. Существует острый реактивный синовит, иногда называемый реактивным артритом, как относительно непродолжительная реакция суставов на перенесенную инфекцию. Существует термин "токсический синовит", который в постсоветском пространстве практически не используется, и вместо которого чаще всего применяется тоже "реактивный артрит (синовит)".
Правильно термин "реактивный артрит" все же использовать для описания HLA-B27-ассоциированного хронического артрита, вызванного инфекциями Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella,
или Chlamydia. Для других артритов/синовитов лучше применять другие названия, чтобы не было путаницы. Однако, на постсоветском пространстве принято избыточно широкое использование термина "реактивный артрит".
При хроническом реактивном артрите внутрисуставное введение ГКС - возможный метод лечения, который, однако, используют преимущественно при отсутствии ответа на системные НПВС. Доказательств болезнь-модифицирующих эффектов внутрисуставных ГКС при реактивных артритах у детей не получено.
Обсуждаемый нами случай не относится к хроническому реактивному артриту. При острых реактивных синовитах внутрисуставное применение ГКС не рекомендуется.
MedicKen
20.01.2014, 21:09
Еще раз большое спасибо за консультации.
Уф... Я уже совсем запутался...
Ревматологи (2 человека) очень настаивают на введении дипроспана после пункции. Мотивируют, что лечить дальше нечем (2 недели неэффективности НПВС), после пункции без ГКС будем иметь большой риск ухудшения клинической картины.
MedicKen
20.01.2014, 21:10
Наш "дежурный" диагноз - острый реактивный синовит. Верно понял?
LupusDoc
21.01.2014, 09:54
Наш "дежурный" диагноз - острый реактивный синовит. Верно понял?
Да. "Острым" считается процесс продолжительностью менее 6 недель.
Ревматологи (2 человека) очень настаивают на введении дипроспана после пункции. Мотивируют, что лечить дальше нечем (2 недели неэффективности НПВС), после пункции без ГКС будем иметь большой риск ухудшения клинической картины.
Не очень убедительный аргумент. Надо сначала посмотреть что в синовиальной жидкости, возможно, после эвакуации жидкости больше ничего не потребуется. Риск ухудшения после пункции без ГКС не обоснован.
MedicKen
21.01.2014, 11:22
Новая информация.
Сейчас сделали УЗИ сустава. УЗИст говорит, что там или жидкость с высоким содержанием белка, или кровь. 1 мл в здоровом суставе, 1,5 мл в больном.
Тактика?! Сейчас побегу к ортопедам.
LupusDoc
21.01.2014, 11:59
Новая информация.
Сейчас сделали УЗИ сустава. УЗИст говорит, что там или жидкость с высоким содержанием белка, или кровь. 1 мл в здоровом суставе, 1,5 мл в больном.
Тактика?! Сейчас побегу к ортопедам.
Ну, полтора миллилитра жидкости на УЗИ никогда не даст визуальный выпот, который демонстрируют фото коленки.
Тактика, на самом деле, принципиально не меняется - пункция, исследование синовиальной жидкости. ГКС вводить не надо.
MedicKen
21.01.2014, 11:59
ОАК + тр + свертываемость + СОЭ. (21.01.2014)
Все норма, кроме СОЭ - 13
Не знаю, на сколько это отклонение существенно... Ревмопробы будут позже.
MedicKen
21.01.2014, 12:02
Ну, полтора миллилитра жидкости на УЗИ никогда не даст визуальный выпот, который демонстрируют фото коленки.
Коленка на утро интереснее смотрится. Вообщем, сейчас УЗИ+ОАК+ревмопробы и консультаций ортопеда очно. Ближе к вечеру...
Чем грозит не пунктированный гемартроз? И леченный нпвс и магнитом? Две недели завтра будет...
LupusDoc
21.01.2014, 12:56
Коленка на утро интереснее смотрится. .
Так может это существенная положительная динамика?
Чем грозит не пунктированный гемартроз? И леченный нпвс и магнитом? Две недели завтра будет..
Гемартроз не доказан. Я бы не очень доверял УЗИ в дифференциации характера выпота...
MedicKen
21.01.2014, 13:45
Так может это существенная положительная динамика?
Я уже на том этапе, когда своим глазам и рукам не верю.
Гемартроз не доказан. Я бы не очень доверял УЗИ в дифференциации характера выпота...
Гемартроз бы очень вписывался в картинку... Тогда было бы все понятно. Момент травмы исключить невозможно и он вполне вероятен - сын очень подвижный.
Уф... Сейчас на работе. Веду прием. А так хочется все бросить и побежать по спецам.
MedicKen
21.01.2014, 14:58
Так... ортопеды заочно сомневаются в гемартрозе. Аргументация - слишком мало крови, отсутствие в анамнезе существенной травмы.
Ортопед рекомендует воздержаться от пункции. Завтра смотрим...
LupusDoc
21.01.2014, 23:39
Ревматоидные пробы (21.01.2014) - норма
Уточняю (поскольку нет общепринятого анализа именуемого ревмопробами) - "ревматоидные пробы" это тот же набор анализов, что был перечислен в первом посте?
Если да, то его больше не надо повторять, неинформативно. Если только СРБ высокочувствительным методом (не "крестовым").
MedicKen
21.01.2014, 23:41
Уточняю (поскольку нет общепринятого анализа именуемого ревмопробами) - "ревматоидные пробы" это тот же набор анализов, что был перечислен в первом посте?
Все то же самое, в другой лаборатории (кроме кальция, магния, АСЛ-О).
MedicKen
25.01.2014, 17:47
Кроме щадящего режима ничего не делаем. Сустав выглядит лучше (ттт). Ждем.
MedicKen
25.01.2014, 17:49
Да, по данным того узи 15 мл слева жидкости, справа - 1 мл. Жена неправильно по телефону сказала. Синовиальная оболочка не утолщена.
MedicKen
31.01.2014, 18:49
Сегодня 23 день заболевания. Жалоб нет. Выпот в суставе все еще имеется, с умеренной положительной динамикой.
Фото на сегодняшний вечер. Из терапии ничего нет. Только охранительный режим.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Тактика? Пунктировать сустав?
LupusDoc
31.01.2014, 19:11
Тактика? Пунктировать сустав?
Уже вряд ли целесообразно. Динамическое наблюдение.
MedicKen
31.01.2014, 19:12
Уже вряд ли целесообразно.
Потеря диагностической или лечебной ценности?
LupusDoc
31.01.2014, 19:18
Потеря диагностической или лечебной ценности?
И того, и другого. Это, очевидно, не септический артрит. Транзиторный синовит купируется самостоятельно, без пункции. Дебют ювенильного хронического артрита не снимается с повестки дня, хотя клиническая картина и не типична, но результаты исследования синовиальной жидкости не позволят исключить ЮХА.
MedicKen
31.01.2014, 19:25
Транзиторный синовит купируется самостоятельно, без пункции.
Будем надеяться что это он. Динамика наша соответствует тразиторному синовиту?
не позволят исключить ЮХА
Можно ли другим способом исключить ЮХА?
LupusDoc
31.01.2014, 19:40
Динамика наша соответствует тразиторному синовиту?
В целом, да, соответствует.
Можно ли другим способом исключить ЮХА?
Ну, уже частично начали исключать :)
РФ отрицательный (повторять не имеет смысла), СОЭ норма, СРБ не повышен - в пользу отсутствия ЮХА.
Я бы не стал проводить дополнительные анализы сейчас.
MedicKen
31.01.2014, 20:01
Я бы не стал проводить дополнительные анализы сейчас.
Понял. Спасибо!
Эх... уже четвертую неделю в хроническом стрессе.
MedicKen
08.02.2014, 22:03
Сегодня ровно месяц от начала заболевания. Жалоб нет, нарушения функции нет. Сохраняется умеренное баллотирование надколенника. Основные изменения сустава остались сверху. Смотрел фото в динамике - кажется что нижний край надколенника стал лучше контурироваться.
Терапии нет. Только попытки ограничить двигательную активность.
Тактика? Когда ж это все пройдёт :(
MedicKen
08.02.2014, 23:10
Меня очень беспокоит, что заболевание не купировано за 4 недели и 3 дня.
Погуглил toxic synovitis. Если я правильно понял, то это англоязычный аналог транзиторного синовита.
Боль, нарушение функции сустава - всегда описываются. Сроки купирования - 2 недели.
Уже не знаю что думать... Повторить УЗИ?
MedicKen
08.02.2014, 23:33
Я так понимаю, что если за 6 недель не купируется, то выставляется ЮИА?
MedicKen
09.02.2014, 00:45
Читаю и мне становится все хуже... Вероятность ЮИА высокая?
MedicKen
09.02.2014, 09:32
Фото на сегодняшнее утро (09.02.2014 - 32-ой день заболевания). Разница в диаметре есть только сверху от надколенника - 0,5 см.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
MedicKen
09.02.2014, 10:23
Читаю тут - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
In at least half of patients, all symptoms resolve in less than six months; in most patients, symptoms resolve within one year.
Т.е.:
По крайней мере в половине пациентов , все симптомы разрешаются менее чем за шесть месяцев ; у большинства пациентов , симптомы проходят в течение одного года.
При этом критериев лабораторных у ЮИА просто нет. Диагноз ставится клинически. Я почитал терапию олигоартикулярной формы ЮИА - внутрисуставное + НПВС, метотрексат при неэффективности.
Почитал о ЮИА у четверти больных нет боли и нарушения функции. Ой...
MedicKen
09.02.2014, 10:40
Там же - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
The typical disease duration is three to five months. Most patients either remit completely or have little active disease within 6 to 12 months after presentation, but 15 to 20 percent may experience more chronic persistent arthritis.
Типичная продолжительность заболевания от трех до пяти месяцев. Большинство пациентов либо выздоравливают полностью, либо болезнь переходит в малоактивное состояние от 6 до 12 месяцев после начала, но от 15 до 20 процентов могут страдать хроническим персистирующим артритом.
MedicKen
09.02.2014, 15:39
Сегодня были у родителей. Они тоже врачи. Неделю не видели ребенка. Оценивают динамику как положительную.
MedicKen
09.02.2014, 16:37
Решил сделать фото в положении стоя.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
LupusDoc
10.02.2014, 00:21
Мне тоже представляется, что динамика положительная.
Тактика?
Правильная :)
Когда ж это все пройдёт :(
Есть надежда, что уже скоро.
Повторить УЗИ?
Конечно, да. Правда, вопрос квалификации "УЗИолога" актуален... Вообще-то, для оценки динамики лучше делать на одном и том же аппарате, но тут, мне кажется, лучше повторить не у доктора, давшего первое заключение.
Я так понимаю, что если за 6 недель не купируется, то выставляется ЮИА?
Нет, конечно.
Вероятность ЮИА высокая?
Низкая - нет острофазовых реактантов, нет аутоантител, нет стойкого выпота, нет нарушения функции, нет вовлечения других суставов, нет визуализационных признаков.
Читаю тут -
В АпТуДейте все правильно написано - большинство (ну не 100%, конечно) артритов, помеченных как "хронический", проходят в течение года. Поэтому паниковать не надо :), прогноз на самом деле хороший.
MedicKen
10.02.2014, 09:37
LupusDoc, спасибо! Я уже не в адеквате? :)
Вообще-то, для оценки динамики лучше делать на одном и том же аппарате, но тут, мне кажется, лучше повторить не у доктора, давшего первое заключение.
Проблема в том, что у нас сделать УЗИ суставов вообще проблема. УЗИсты в моей больнице вообще отказываются делать (хотя у нас тут не один аппарат и целое отделение). Поэтому придется идти к тому же самому. И так его еле нашли.
LupusDoc
10.02.2014, 21:54
Проблема в том, что у нас сделать УЗИ суставов вообще проблема. УЗИсты в моей больнице вообще отказываются делать (хотя у нас тут не один аппарат и целое отделение). Поэтому придется идти к тому же самому. И так его еле нашли.
Предполагаю, что УЗИ-находкой может быть обнаружение жидкости преимущественно в передне-верхнем завороте в количестве +5-7 мл по отношению к здоровому суставу, жидкость с мелкими гиперэхогенными включениями. При таких находках динамика может считаться нормальной и "все идет по плану".
MedicKen
10.02.2014, 22:15
Понял. Надеюсь, что завтра сделаем контроль.
MedicKen
13.02.2014, 17:40
Сегодня сделали УЗИ: слева в супрапателлярной сумке мелкодисперсная жидкость в объеме 10 мл.
21.01.2014 там же было 15 мл.
Если в прошлый раз имели до 1 мл жидкости в здоровом суставе, значит имеем +9 мл.
Получается за 23 дня ушло 5 мл жидкости.
Из клиники - ничего нового.
LupusDoc, что скажете?
MedicKen
13.02.2014, 19:29
В телефонном режиме:
Ортопед - все нормально, динамика есть. Сумка растянулась и будет уходить медленно. Уйдет, в сустав нечего лезть.
Ревматолог - жидкости много. Нужно пунктировать и вводить дипроспан. Не пропунктируешь и не введешь дипроспан - получишь хронический процесс, стойкие изменения в суставе. Повтори еще ревмопробы.
Что делать?
MedicKen
13.02.2014, 19:55
При таком темпе рассасывания колено станет нормальным через 45 дней... Наверное нужно пунктировать? Дипроспан вводить или триамцинолон?
MedicKen
13.02.2014, 21:44
Так в наличии есть дипроспан (бетаметазону дипропіонат) и кеналог 40 (триамцинолону ацетонiд).
Iluhin
13.02.2014, 22:32
Не паникуйте и не спешите. Дождитесь ответа LupusDoc.
MedicKen
13.02.2014, 22:32
Я жду.
MedicKen
13.02.2014, 22:37
Я понял почему ортопеды не рекомендуют пунктировать. Для них все что не гемартроз - не пунктируется. Выпоты другой "ортопедической, травматической" этиологии они просто не пунктируют.
LupusDoc
14.02.2014, 05:33
LupusDoc, что скажете?
Скажу, что изменения ожидаемые и все идет по плану. Похоже, я через интернет на пару миллилитров в оценке объема ошибся...
Ортопед - все нормально, динамика есть. Сумка растянулась и будет уходить медленно. Уйдет, в сустав нечего лезть.
Ревматолог - жидкости много. Нужно пунктировать и вводить дипроспан. Не пропунктируешь и не введешь дипроспан - получишь хронический процесс, стойкие изменения в суставе. Повтори еще ревмопробы.
Что делать?
В данном случае я согласен с ортопедом. Аргумент "не введешь ГКС - получишь хронических процесс" не обоснован. На данном этапе пункция уже вряд ли что-то способна изменить, извлечь жидкость из заворота вряд ли удастся, признаков воспаления и жалоб, могущих оправдать введение ГКС не видно.
Результаты "ревмопроб" будут идентичными предыдущим.
При таком темпе рассасывания колено станет нормальным через 45 дней... Наверное нужно пунктировать? Дипроспан вводить или триамцинолон?
ГКС не ускорят "рассасывание". Думаю, надо расширять двигательный режим и вводить в игровой форме элементы лечебной физкультуры для коленного сустава, посмотреть примеры упражнений можно на UpToDate - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
MedicKen
14.02.2014, 10:13
Спасибо за ответ.
Покажу сегодня сына очно ревматологу, ортопеду.
MedicKen
14.02.2014, 14:29
Показали очно ревматологу. Изменение конфигурации сустава в основном за счет отека периартикулярных мягких тканей. В сумках ничего особого нет. Пунктировать нечего. "Проскачили. Через неделю покажи еще. Ничего не делаем и не принимаем".
Тактика прежняя? Можно окончательно успокоится?
LupusDoc
15.02.2014, 09:53
Тактика прежняя? Можно окончательно успокоится?
Можно успокоиться. Занимаемся ЛФК и постепенно расширяем двигательный режим.
MedicKen
15.02.2014, 09:56
Спасибо!
MedicKen
27.03.2014, 18:52
Я в шоке.
Сегодня утром заболела вторая коленка. Утром. На нее вставать не может. Внешне сустав не изменен.
Завтра утром едем к ревматологу.
Все?! Диагноз? Что это?
LupusDoc, можно ваш скайп или телефон?
Коллеги, если у кого-то есть контакты, дайте пожалуйста в личку.
MedicKen
27.03.2014, 19:10
Коллеги, дайте контакты LupusDoc. Пожалуйста!!!
MedicKen
27.03.2014, 23:07
В 16.30 дали нурофен 7,5 мл. Через час перестал жаловаться на боли. Бегает, скачет. Визуально сустав не изменен, повышение температуры общей и над суставом нет.
MedicKen
28.03.2014, 10:32
Сегодня утром - нет никаких проблем. Скачет, прыгает, встает с корточек, поднимается и опускается по лестнице. Жалоб нет никаких. Объем движений сохранен, скованности нет. Ночью, как обычно, пришел к нам с женой спать (3 часа ночи) - шел как обычно, походка была сохранена.
Утром, через 40 минут после просыпания уже был на приеме у ревматолога. Вопросов по правому колену никаких. Забор анализов делать не хочет. Артралгия. Гуляем, во вторник приходите - еще раз глянем. Тогда уж решим - забор анализов, может быть сделаем пункцию левого коленного сустава.
Через 90 минут после просыпания осмотр ортопеда. Никаких вопросов по тазобедренным, коленным, голеностопным суставам. Ребенок без проблем прыгает на пятках.
Накануне, в среду ребенок очень много катался под присмотром дедушек и бабушек на беговеле (велосипед без педалей, на котором нужно отталкиваться ногами).
MedicKen
28.03.2014, 11:05
Спасибо! LupusDoc успокоил по телефону.
Кстати, я из Симферополя. Уже почти россиянин :)
MedicKen
14.05.2014, 10:23
У нас опять ситуация. Теперь уже правый коленный сустав.
Утром 11.05.2014 небольшая температура, выраженные катаральные явления. Гиперемия ротоглотки, слизисто-гнойные выделения из носа. Небольшой кашель. Сам поставил - ОРЗ. Острый ринофарингит. Сразу начал фромилид на фоне остальной симптоматической терапии, т.к. боялся повторения истории январской с левым коленным суставом. И я не ошибся.
14.05.2014 утром. "У меня коленка правая подгинается". Визуально - колено сгинает полностью правое, объем сустава почти не изменен, незначительная баллотация надколенника, температура кожи над суставом не повышена. Тут же бежим к ревматологу. Не дергаться, это точно не ревматоидные дела, если четкая связь с инфекцией. Реактивный артрит. Нурофен, компрессы с димексидом. Встречаемся в пятницу, понедельник.
Общее состояние - темпера
Вопросы:
1. Реактивный артрит?
2. Возможна ли трансформация в ревматоидный?
3. Тактика?
MedicKen
14.05.2014, 18:30
Через 2 часа после нурофена в дозе 7,5 мл боль исчезла. Бегает, прыгает, поднимается и спускается по лестнице.
Сустав визуально малоизменен. При полном сгибании в нижне-латеральном отделе сустава определяется чуть большая "сумка", чем в левом суставе. Небольшое баллотирование надколенника справа.
Я так понимаю, что у нас нечто подобное понятию нервно-артритический диатез?
Худой, беспокойный, умный, ацетонемические состояния, отсутствие аппетита - все это можно сказать о моем ребенке. Теперь и суставной синдром?
MedicKen
14.05.2014, 18:38
Повышения температуры в последние 3 дня нет.
MedicKen
15.05.2014, 07:28
Весь вчерашний день, кроме утра прошел без боли и нарушения функции. Бегал, прыгал. Получает 7,5 мл нурофена 3 раза в день.
Сегодня утром - болей нет, ограничений нет, бегает, прыгает, поднимается по лестнице. Сохраняется легкое баллотирование надколенника справа.
LupusDoc
20.05.2014, 10:23
Вопросы:
1. Реактивный артрит?
Вообще-то не похоже на артрит, скорее признаки системной интоксикации с явлениями артралгии. Известна поговорка про молоко и воду - поэтому даже в отсутствие признаков синовита Вы готовы их "увидеть". Не исключаю возможности токсического синовита, но это транзиторное самокупирующееся явление.
Тактику "профилактического" назначения антибиотиков при каждом ОРВИ поддержать никак не могу - в отсутствие признаков бактериальной инфекции антибиотикотерапия не показана, не способна предотвратить развитие артрита и, в целом, вредна.
2. Возможна ли трансформация в ревматоидный?
Думаю, что нет.
3. Тактика?
При токсических синовитах показана наблюдательная тактика и если есть боли - анальгезия, чаще всего ибупрофеном как наиболее изученным и безопасным у детей НПВС.
Я так понимаю, что у нас нечто подобное понятию нервно-артритический диатез?
Честно говоря плохо представляю что это такое (да и вообще "учение о диатезах" мне кажется надуманным), но, пожалуй, стоит согласиться с тем, что существуют особенности реагирования на острые инфекции в зависимости от доминирующего типа иммунного ответа. С возрастом стоит ожидать изменения реагирования по мере адаптации регуляторных иммунных сетей организма.
MedicKen
20.05.2014, 11:56
Большое спасибо за ответ! Очень ждал.
В понедельник были у ревматолога - претензий к ребенку не имеет. Хотя вижу, что баллотация правого надколенника небольшая есть.
Тактику "профилактического" назначения антибиотиков при каждом ОРВИ поддержать никак не могу - в отсутствие признаков бактериальной инфекции антибиотикотерапия не показана, не способна предотвратить развитие артрита и, в целом, вредна.
Знаю. Просто мозги уже со своим ребенком работают не так.
По диатезу - вспомнил из студенческих времен...
MedicKen
20.05.2014, 12:03
LupusDoc, прокомментируйте, пожалуйста, рекомендации гостя из Западной Украины. Спасибо!
LupusDoc
20.05.2014, 14:40
Господин с забавным ником прямо таки провоцирует меня на отслеживание и дезавуирование своих сообщений - три поста и три, мягко говоря, странных рекомендации. Я уже просил обосновывать каждый аргумент, теперь считаю, что любые "рекомендации" от пользователя с ником vurdalak1982 в которых не содержится ссылки на источник, подтверждающий точку зрения этого пользователя, должны просто игнорироваться.
Несколько комментариев:
Похоже на Лайм артрит ..сдайте анализ на Борелиоз , обязательно имуноблотинг или вестернблотинг.
Описанная клиническая картина также похожа на Лайм-артрит как и на, скажем, системную красную волчанку или любое другое наугад взятое заболевание... Нет ровным счетом никаких оснований подозревать Лайм-боррелиоз и обследоваться на Лайм-боррелиоз.
Маркеры артритов реактивных основных сдайте Иерсиния , варицела зостер , штаммы грипа , борелия ...что то надете и будете лечить
Принцип "поищем чего-нибудь, авось да найдется" хотя и широко распространен на постсоветском пространстве имеет малое отношение к доказательной медицине.
...пролечите инфекцию со временем пройдеи аутоимунная реакция
Just no comments...
...раз нету реакции на нестероидные противоспалительные значит не ревматизм..
Шедевр :ae: Принцип ex juvantibus в действии - а то, что клиническая картина даже не предполагает возможности острой ревматической лихорадки, это, конечно не имеет значения. Хоть тему бы целиком читали, увидели бы АСЛ-О отрицательный...
но мазок с горла на гемолитический стрептокок групы А и антибиотикограму стоит сдать ...и уровень антистрептозолина О.
См. предыдущий комментарий.
З.Ы.: Поскольку в профиле vurdalak1982 не указано, что он врач, думаю, что стоит его считать троллем.
MedicKen
20.05.2014, 18:50
LupusDoc, большое спасибо! Полностью с Вами согласен.
MedicKen
31.01.2016, 20:07
Тут в личку стучаться, пациенты спрашивают - как дела.
Итак, со старта проблемы прошло чуть более 2-х лет.
После мая 2014 года по коленнным суставам ничего не беспокоит (ттт). Других признаков ревматических проблем не наблюдалось (ттт).
Левый коленный сустав визуально чуть больше, чем правый. Но баллотирований, жидкости в суставе нет. Эта история настолько на меня повлияла, что я до сих пор регулярно осматриваю коленные суставы.
Если положить руку на левый коленный сустав и разогнуть/согнуть сустав, то рукой чувствуется "скрип". По телефону ортопед сказал, что все ок, такое бывает у детей, особенно в фаз роста.
Ребенка ничего не беспокоит. Сейчас ему 6 лет.
Вопросы:
1. Почему сустав остался чуть увеличенный в размере?
2. "Скрип" в левом суставе - стоит ли на это реагировать?
3. Прошло много времени - можно ли исключить ЮРА? Что же это было? Может травматический генез?
С нетерпением жду комментариев специалистов и в особенности LupusDoc.
LupusDoc
31.01.2016, 21:41
1. Почему сустав остался чуть увеличенный в размере?
Ну без объективизации методом измерений сложновато утверждать, что сустав действительно "чуть увеличен".
И сейчас открою страшную тайну ревматологов - суставы редко бывают абсолютно одинакового размера. Если разница действительно "чуть-чуть" - то я бы не переживал.
2. "Скрип" в левом суставе - стоит ли на это реагировать?
В этом возрасте - нет. Суставные поверхности еще дисконгруэнтны и продолжается активный рост.
3. Прошло много времени - можно ли исключить ЮРА? Что же это было? Может травматический генез?
Наиболее вероятно - реактивный синовит. Может быть и травматического генеза, но как сейчас это подвердить/опровергнуть?
Это НЕ ювенильный хронический артрит :).