[reopoliglucin]

После тотального эндопротезирования тазобедренного сустава наступило ослажнение в виде нагноения послеоперационной раны. В связи с безуспешностью местной и антибактериальной терапии произведено снятие металоконструкций, санация и дренирование гнойного очага. Проводится скелетное вытяжение за бугритость большеберцовой кости. Что делать дальще?
Просьба откликнутся всем кто имеет опыт ведения таких больных .

[Alex Artemiev]

Сочувствую и больному, и хирургу.
В таких случаях после стихания острых воспалительных явлений ставится т.н. ревизионный эндопротез - с более длинной ножкой (в 1,5-2 раза дороже обычных).
Если действительно есть острый интерес - напишите на мэйл, перечислю наиболее продвинутых специалистов, имеющих определенный опыт в этой области.
Всех благ.

[reopoliglucin]

Мы и планировали в будущем применить протез с длинной ножкой (в частности используемый для онкологических больных). Но и сейчас период ведения также сложен: удалили (на 12 сутки) активную дренажно промывную систему, сохраняется серозно гнойное отделяемое. Попробывали снять скелетное вытяжение - фиксации брейсом недостаточно (может мы пользуемся неправильно- мы ведь хирурги а не ортопеды?) пришлось фиксировать стопу лестничной шиной к кровати, и т. п. проблемы.

[Alex Artemiev]

Скелетное вытяжение необходимо оставить.
Во-первых, это фиксация, во-вторых - препятствие сокращению мышц и профилактика укорочения бедра.

Заочно сложно давать советы.Возможно, инфекция поддерживается развившимся остеомиелитом бедра или таза.
Если у Вас есть возможность, советую обратиться к проф. Загороднему Николаю Васильевичу - 13-я б-ца. Консультации в поликлинике по вторникам с 24 часов.

[V. ZAITSEV]

Александр Александрович!
Вы как-то связаны с хирургами 13 бол. Москвы?

[Alex Artemiev]

Можно сказать - не связан.
Загороднего знаю, часто встречаемся на конференциях.
Хотя, если покопаться, наверняка можно найти еще кого-то из знакомых.

[V. ZAITSEV]

Жалко. Думал у нас общие знакомые имеются. Может и обо мне доброе слово услышали бы. А то я здесь на форуме, такое о себе узнал, что в зеркало посмотреть боюсь –чудовище увидеть.:)

[Alex Artemiev]

Мы сами эту выбрали дорогу :)
Признаться, ничего плохого о Вас не читал, а если бы даже было время читать все, что здесь пишут, то собственное мнение все-равно составлял бы на основании собственных впечатлений.
Уврен, что мы еще пересечемся и останемся довольны друг другом.
Удачи, спасибо за отклик и внимание.

[V. ZAITSEV]

Спасибо. Успехов.

[reopoliglucin]

Спасибо за ответы. Получается скелетное вытяжение надо оставить до нового эндоротезирования? Тяжело....

[Alex Artemiev]

Получается так. Вообще наши методы добрыми не назовешь. А есть кому взяться за повторное эндопротезирование-то?

Я как-то за Вашим псевдонимом не сориентировался, в какой больнице все происходит?

[reopoliglucin]

Да нам бы этап санации выполнить сначала (мы же хирурги), опять гнойник в области рубца вскрылся....(снова спасибо за помощь).

[Konstantyn]

Такой вопрос: какой именно брейс вы использовали?
И позволю себе не согласится с уважаемым San Sanich по-поводу необходимости вытяжения, ведь оно тоже не дает жесткой иммобилизации, а больной наверняка в возрасте (?) и такое длительное вынужденное положение, согласитесь, общее состояние явно не улучшит. Но на счет Загороднего полностью согласен и тоже рекомендую обратится по указанным координатам, Николай Васильевич - специалист высочайшего уровня.

[reopoliglucin]

А какие брейсы быают (ну мы же хирурги? я его первый раз увидел, одевал часа 2)? А больной молодой, травму получил в авто.... Спасибо.

[Alex Artemiev]

Повторюсь, поскольку это принципиально.
Скелетное вытяжение не только (и не столько) необходимо для иммобилизации, как для предотвращения ретракции мышц - на бедре это может быть до 8 см. Когда встанет вопрос об эндопротезировании, одномоментно на операции растянуть это сокращение не удасться, так как пройдет немало времени.
В этом случае больной будет обречен на укорочение бедра.

[reopoliglucin]

Наши говорят, бедро(мышцы) можно растянуть на скелетном вытяжении за неделю.... Я не травматолог и не могу принять решение....

[reopoliglucin]

Разрешите продолжить оставленную тему? Вот инфекция погашена. Больной в полне удовлетворительном состоянии... Что делать дальше? Повторное эндопротезирование (риск развития повторно инфекции) или синдесмоз бедро-таз? какие мнения? Спасибо.

[wosk]

Дорогие Коллеги,
Моё мнение иное. Больного надо поднять из постели и расхаживать. Брейсы для т-бедр. суставов вещь мифическая. Скелетное растяжение нереально продолжать более 4-5 месяцев и это не решение для подавления инфекции Более длительное скел. вытяжение создает свои проблемы и вы их знаете. На ре-имплантацию Т-Б суст. можно решиться только после 1.5-2 лет четкого отсутствия инфекции, подтвержденного неоднократным бакт. анализом, XR, CT-SCAN + отрицат. изотопной сцинтиграфией. Иначе релапс возврат инфекции гарантирован. Больной безусловно сможет ходить, как после операции Галверстона, после удаления головки и шейки бедра. Верно что он будет вначале сильно хромать. Позже он сделает псевдоартроз и освободится от болей, бедро несколько сократится, а для контроля над инфекцией ситуация не ухудшится. Не будет проблемы вернутся к THR через 4-5 лет, т.к. мышечный тонус бедра будет заведомо ниже нормального и 2-3 недели кожного вытяжения создадут пространство для внедрения импланта.
Важный аспект: нельзя делать больного больничным долгожителем. Его нужно мах. быстро вернуть в семъю, реабилитировать к какой то деятельности и к нормальному человеческому окружению.
J.Wosk

[Alex Artemiev]

Конкретные сроки и какие-либо тесты в данном случае являются условными и больше теоретическими. Так же как и возможность адаптироваться на бытовом уровне к дефекту бедра в верхней трети. Это глубокая инвалидность. Нога укорочена и неопороспособна. Даже при отсутствии болей и инфекции это очень плохо.
Теоретизировать можно соклько угодно.
Реальное решение проблемы заключается в том, что пациент находит конкретного специалиста, который готов либо поставить ревизионный протез (раза в два дороже обычного), либо выполнить артродез. На мой взгляд оба варианта сложны, кропотливы и не дают четких гарантий, что пациент будет счастлив. Артродезирование с укорочением примерно на 10 см - тоже потребует либо удлинения в последующем, либо использования ортопедической обуви. Короче, моё сочувствие, граничащее с соболезнованиями...
А все-таки к профессуре, занимающейся этой проблемой, так и не обращались?

[reopoliglucin]

Спасибо за ответы... Во- первых у больного укороечение в бедре 14 см, он активизирован, ходит на костылях, без всяких брейсов (рубцы и периоссальные наложения фиксируют надежно бедро сами...)
Во вторых: Профессуре показывал, правда не той, что Вы рекомендовали, а тем которые оказались ближе. Ответы- те два варианта которые вынесены для обсуждения. Спасибо.

[Alex Artemiev]

Да собственно не суть важно, кому показать.
Сказали-то они правильно. А взяться не хотят?.
Я предполагал функцию похуже.
Может вообще ничего не делать?

[reopoliglucin]

Бедро то неопрное... Родственики больного настроены на повторное эндопротезирование... В любом случае повторные операции планируют делать через 6-12 мес. А наша (как гнойных спецов) радость когда все закрылось какая! Вобщем спасибо боьшое за сочувствие и советы...

[reopoliglucin]

Кстати, какой диагноз при выписке Вы бы поставили...

[Alex Artemiev]

Диагноз:
Дефект бедренной кости в верхней трети.
Ну и вытекающие отсюда:укорочение бедра ... см, контрактура .... сустава (видимо, коленного), хронический остеомиелит?

[reopoliglucin]

Спасибо... Что-то типа этого написал

[Waldi]

Уважаемые коллеги!

Хочу присоедениться к мнению J. Wosk и поделиться нашей тактикой в подобных случаях (к счастью их очень мало), быть может кому и пригодится в будующем.
1. полное удаление протеза и цемента, резекция некрозов, чистка канала костного мозга, имплантация временного Spacer (это цементная конструкция, пропитанная гентамицином, которая лепится непосредственно на операционном столе и надпоминает протез Сиваша из старых учебников). Таким образом возможны нормальные движения в бедренном систаве. В рану вводятся несколько гентамициновых губок, два Redondrains, рана зашивается наглухо.
2. После операции постельный режим до удаления дренажей. Дренаж удаляется не раньше 8-го дня и толко после прекращения секреции. Перед удалением микробиологическое исследование секрета. Антибиотик (цефалоспорин) в течении 4х недель.
3. В случае если инфекция снова вспыхивает, то проводится програмированный лаваж (как при перитоните), при затихании см певый абзатц.
4. После удаления дренажей возможена мобилизация с постепенным нараживанием нагрузки. Некоторые умудряются через месяц без костылей бегать.
5. Через 8-12 месяцев снова диагностика CT, МРТ, изотопной сцинтиграфия, 3х пунктат бедренного сустава и микробиология. Только теперь замена Spacer на протез.

Конечно это возможно у относительно молодых пациентов.

Удачи

[reopoliglucin]

Спасиба за ответ, только у нас как то не принято ввведение в рану инфицированную любых инородних предметов и губок и цемента, даже если антибиотиком пропитаны... Рану обычно дренируем двухпросветной трубкой с постоянной аспирацией и промыванием (по Каншину).
Мне было очень интересно узнать алгоритм лечения такого больного там, повидимому (предпологаю) где это дело отлажено, спасибо еще раз... И для интереса- не скажите много таких больных проходит?

[Waldi]

В среднем 0,5% инфекций после имплантации протезов. Сюда относятся также и «легкие» инфекции, заключающиеся в покраснении раны и серозной секреции. В этих случаях санирование заключается в следующем: оперативная ревизия, микробиология секрета из глубины, экскохлеация раны, промывание раны антисептиком, наложение гентамициновых губок (это не инородное тело, они рассасываются), протез остается на месте, 2 Redondrains, закрытие раны. Дальнейшее лечение как под цифрой 2.

Эту стратегию я не выдумывал. Её ввел у нас наш очень опытный ортопед (имплантировал более 4000 эндопротезов). Пока эти методы не отказывали.

[reopoliglucin]

Спасибо, будем вашь протолол иметь "под рукой".
Да, и если зашел вопрос о губках- Ваше отношение к пломбировке полости при остеомиелитах? (и фирменное название губок не назовете?)
Еще раз большое спасибо.

[Waldi]

Что касается остеомиелита, то здесь необходима прежде всего радикальная некр- и секвестректомия, часто в несколько подходов. Здесь возможно применение различных носителей антибиотиков. Пломбировку полостеи цементом при остеомиелите не применяем.

Теперь о губке: Sulmycin Implant-Schwamm®

Удачи

[reopoliglucin]

Спасибо за ответ. Я конечно, не большой специалист, но о необходимости тщательной операции унасящей все пораженные ткани понимаю, остается только вопрос о пломбировки остаточной полости, мы за либо ничего (конечно с дренированием), либо за миопластику, однако вроде есть неплохие результаты и при использовании наполнителй с антибиотиком.
С уважением.

[sashenka]

Извините, влезу в дискуссию, но у меня вопрос по теме.

Моей матушке (56 лет) в июне прошлого года сделали такую операцию и занесли инфекцию. С тех пор уже третий раз "взрезали"... Пока ее "почистили", промывают хлоргексидином (в прошлый раз - лавасептом), но, по слухам, это все бессмысленно, и все равно придется вынимать эндопротез. Говорят, что в тот период то ли инфекция была в операционной, то ли прошла серия инфицированных суставов, но аналогичных случаев несколько. А ведь ей надо делать и второй сустав, там уже сплошное крошево.

Что делать? Создается впечатление, что врачи только зря ее мучали эти полгода... И сколько еще это терпеть? Или можно как-то повлиять на ситуацию?

[Waldi]

Не думаю что врачи мучают пациентов. Есть такое осложнение при имлантации протезов. И ничего тут не поделаешь... Нет в медицине 100%-ой гарантии, ну а кто её даёт, тот врёт. Такое может и в лучшей европейской клинике случиться.

Ну а что касается рекомендаций в лечении, то здесь я воздержусь. Несолидно умничать из-за бугра. Да и возможности здесь другие...

Удачи.

[sashenka]

Да я даже не про лечение, а про нашу стратегию хочу спросить... Просто пустить все на самотек?

Врач, который делал операцию, матушку сейчас избегает, похоже сам не знает что дальше делать... В самом начале процесса, когда первый раз проявился абсцесс он ее "сбагрил" в гнойное отделение, где ее два раза "чистили". Сейчас он ее все же взял в свое отделение и теперь сваливает все на "гнойников", что они все неправильно делали... А ведь значит можно было столько времени не терять и не усугублять ситуацию, если он знал "как надо было делать"! А тогда он от нее отделался!

А теперь явно испугался, что опять на себя ответственность взял... Но как бы он при этом своем свойстве отделываться от проблем не сбагрил бы маму опять куда-нибудь...

И ведь самое обидное, что матушка сама имеет к этому отношение - работает в области полимеров в медицине, сама разрабатывала цемент для подобных операций, защищалась на "композиции для замещения дефектов костной ткани"... И предлагает какие-то известные ей разработки для борьбы с инфекцией (я не совсем в курсе подробностей)... А врачи делают все по старинке, занимая в основном выжидательную позицию... Уж такое создается впечатление, извините...

Опять же, почитав вашу дискуссию, я поняла, что когда вынимают сустав надо ждать (долго) пока все не заживет и точно не будет инфекции, а потом ставить другой сустав, с более длинной ножкой. Наш же хирург сказал, что можно переждать месяца 3-4 и поставить тот же (!) сустав, просто простерилизовав его...

Менять клинику? Вряд ли кто-то с радостью возьмется чужие огрехи подчищать. И влетит это опять в копеечку (мы и так продали дачу, чтобы сделать матушке эти операции, а еще койко-дни, да "отблагодарить" всех.. и конца-краю этому не видно)...

Судиться, пытаться отсудить денег на операцию у вас, "за бугром"? Сомневаюсь, что в нашей стране это реально и, опять же, требует немерянных материальных затрат, нервов и времени. А в нашей ситуации все это на пределе...

Извините за сумбур, но очень хочется как-то повлиять наконец на ситуацию, пока еще есть возможность, а не ждать, когда они разведут руками, а мама окажется прикованной к инвалидному креслу... :((((

[Totoshka]

Здравствуйте все участники этого треда.
Я хочу просить у вас совета по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава.
Мне 47 лет. Живу в Смоленске. В 1999 году перенесла перелом головки шейки бедра с правой стороны. Потом мне делали операцию и вставляли штырь в бедро для сращивания. Затем его вынимали и имплонтировали кость, взятую из нижней части конечности.
Сейчас у меня страшные приступы боли, укорочена нога на 10 см. 10 февраля 2003 года поставили диагноз - коксартроз тазобедренного сустава.
Я знаю, что мне необходима операция по эндопротезированию.
Я не знаю куда лучше обратиться, в какую больницу. Я не знаю, сколько может стоить протез (хороший), а так же стоимость самой операции.
Очень прошу поделиться информацией по этому поводу.

Надеюсь на сочувствие и помощь в получении информации.

Я могу заплатить за операцию около 1000 долларов, потому что я имею эти деньги, но не больше.

Жду Вашего совета.

Валентина.

[Waldi]

Обратитесь к модератору, он наверняка знает больших специалистов в этой области.

Лечение в Германии очень дорого, успех тоже не гарантирован.

А как же больничная страховка?????

Успехов

[Alex Artemiev]

Тотошке ответил в личной переписке.
Ситуация Сашеньки представляется более запутанной, тем более что лично не готов взяться помочь. Уверен, что злого умысла в действиях врачей не было. Возможно,необходимо было до операции оговорить все возможности и проблемы.
Что такое больничная страховка - мне лично неведомо...

[Waldi]

Уважаемый Сан Саныч!

Я уже давно не был в россии, поэтому не имею представления о теперешней системе здравоохранения. Меня если честно удивляют вопросы о деньгах. А как же гос. финансирование, медицинские кассы, медицинские страховки? Каким образом финансируются операции (в частности протезирование)???

С уважением

[sashenka]

То бишь ни помочь, ни посоветовать вы ничего не можете? :(

Скажите хотя бы, есть ли в такой ситуации шанс оставить сустав или 100% придется его вынимать? Вот сегодня матушке снимут промывку, в конце недели выпишут (скорее всего опять с дренажом и медленно зарастающей полостью, которую надо будет промывать, что я делала 3 месяца перед последним "вскрытием")... Имеет это смысл?

После каждого последующего наркоза матушка отходит все тяжелее... Сколько можно?

Если предположить, что все на этот раз заживет (мы все еще на это надеемся), через какое время можно будет делать второй сустав?

[Alex Artemiev]

Сашеньке.
Я вполне искренне Вам сочувствую.
Однако, считая себя конкретным человеком, помочь могу только одним - дать адреса учреждений, где, на мой взгляд, этой проблемой занимаются достаточно серьезно. Не знаю, в какой больнице вы лечились, поэтому, чтобы соблюсти корректность - напишите мне письмо на личный мэйл.
Удачи, и не отчаивайтесь....

[Alex Artemiev]

Уважаемый Waldi.
Проблемы платной,бесплатной и пр. медицины за последний год достаточно бурно обсуждались и в свободной дискуссии, и в ординаторской.
Принципиально существует обязательное страхование, по которому каждый гражданин России формально имеет право на оказание неотложной помощи в любой больнице.
Добровольное страхование - когда гражданин покупает полис и имеет право лечиться в тех лечебных учреждениях (назовем их формально хорошими), с которыми у выбранной им страховой компании заключен договор.
Вообще рамки всех этих ситуаций достаточно расплывчаты...
Что касается эндопротезирования, то врачи, занимающиеся этим, как правило завязаны на 1-2 компании (Зульцер,Матис и пр.), которые всячески поощряют приобретение у них продукции. Приобретают же эти имплантаты либо сами пациенты, либо спонсоры, либо ведомства (если пациент работает в какой-нибудь солидной компании). Примерно так обстоит дело. В большинстве случаев официально или не совсем пациенту также приходится оплачивать дни пребывания в стационаре.

[Waldi]

Уважаемый Сан Саныч!

Большое спасибо за ответ. Я действительно давно не был в россии... :(

Мне кажется у минздрава очень много работы в этой области. Я насмотрелся на систему больничных касс в германии – тоже катастрофа. Граждане автоматически отчисляют в больничные кассы 15% от зарплаты - всё равно мало. Если бы эти деньги собирались в один котел и оттуда финансировалось бы государственное здравоохранение, основанное на принципе солидарности, то хватило бы на всех и на всё включая протезирование, даже в такой большой стране как в росиии. Но это всё фантазии...

Удачи всем

[Alex Artemiev]

Дорогой Waldi.
В России еще более простора для этих грустных фантазий.
Кстати, может быть, напишете несколько строк о себе (на личный мэйл).
Именно в Германии у меня нет коллег, а иногда бывает необходимость решить какие-то вопросы.

[Yuriev]

Если админ позволит:), то скажу несколько слов по поводу этой интереснейшей темы. Перефразируя вступления к диссертациям, скажу, что вопросы инфекционных, гнойных осложнений после эндопротезирования занимают умы уже очень многих ортопедов.
Во - первых, желательно лечить такие виды осложнений в специализированных ортопедических отделениях. Если это не удается, то решение об объеме операции должно быть принято в зависимости от высеваемой на перевязке флоры и продолжительности гнойного процесса в области имплантированного эндопротеза. Если процесс продолжается больше месяца, если высевается гр - флора, то удаления протеза не избежать. Такие виды инф. осложнений относятся к имплантатассоциированным инфекциям и поэтому нужно удалить не только полностью эндопротез, но остатки цемента из канала бедренной кости (в обязательном порядке!!!). Полумерами тут не отделаться. При хорошо и тчательно выполненном санационном этапе - промывное дренирование не показано. Оно, вообще, показано только в случае, если не удалось радикально санировать гнойные очаги, когда в ране скапливается большое количество отделяемого и нет демаркации гнойного процесса в мягких тканях. Во всех остальных случаях промывное дренирование, как и местная антибиотикотерапия - анохронизм, способный пагубно влиять на течение раневого процесса. Добъетесь киснущей раны и только..
В современных отделениях операции удаления эндопротеза заканчиваюмся либо артропластикой (установка блоковидного или суставного (способного сохранить анатомию сустава) СПЕЙСЕРА тазобедренного сустава, либо пластическими операциями, сохраняющими опороспособность нижней конечности (разворот мышечного лоскута или костно - мышечная аутопластика). Лечение скелетным вытяжением, при наличии оставленной полости в месте удаленного протеза не функционально. Если помните, то эндопротезирование только и придумано было для стариков как средство ранней активизации и профилактики гипостатических осложнений...:) По поводу московских клиник сказать ничего не могу. Но пациентку оперированную в 13 московской гор. больнице лечил, однажды. Как раз с гнойной инфекцией после эндопротезирования.

[alex2006mobile]

Если админ позволит:), то скажу несколько слов по поводу этой интереснейшей темы.

а чем обусловлен внезапный всплеск интереса к обсуждению 5-летней давности?

[Alecksey]

Уважаемые коллеги и посетители форума! Все чаще я сталкиваюс со случаями расширения показаний для эндопротезирования крупных суставов. На моей практике (к слову о ранней активизации пожилых пациентов) самому молодому пациенту, которому было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава был 21 год (операция проведена по поводу центрального вывиха тазобедренного сустава, з. перелома проксимального конца бедренной кости, первичные снимки мне доступны не были, операция эндопротезироваание через 3 недели после травмы). Через 3 года центральный вывих эндопротеза, протрузия головки в таз, осложнившаяся остеомиелитом. Почти год лечения в нашем стационаре. Сейчас протез удален. Больной ходит при помощи трости. На сегодня: в клинике 2е пациентов с глубоким нагноением после эндопротезирования тазобедренного сустава, хр. остеомиелитом бедра и таза (один уже с спейсором, протез удален там где и поставили, поставлен спейсор, гнойный процесс не купирован). Двое ждут очереди. В год более 10 пациентов. Цифра растет. С уважением.

[Yuriev]

а чем обусловлен внезапный всплеск интереса к обсуждению 5-летней давности?

Однако, сейчас она более актуальна, чем 5 лет назад....

[Yuriev]

Уважаемые коллеги и посетители форума! Все чаще я сталкиваюс со случаями расширения показаний для эндопротезирования крупных суставов. На моей практике (к слову о ранней активизации пожилых пациентов) самому молодому пациенту, которому было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава был 21 год (операция проведена по поводу центрального вывиха тазобедренного сустава, з. перелома проксимального конца бедренной кости, первичные снимки мне доступны не были, операция эндопротезироваание через 3 недели после травмы). Через 3 года центральный вывих эндопротеза, протрузия головки в таз, осложнившаяся остеомиелитом. Почти год лечения в нашем стационаре. Сейчас протез удален. Больной ходит при помощи трости. На сегодня: в клинике 2е пациентов с глубоким нагноением после эндопротезирования тазобедренного сустава, хр. остеомиелитом бедра и таза (один уже с спейсором, протез удален там где и поставили, поставлен спейсор, гнойный процесс не купирован). Двое ждут очереди. В год более 10 пациентов. Цифра растет. С уважением.

Да!!! Ужж!!!! Реклама - двигатель торговли. Я знаю случаи, когда эндопротезы ставили паралитикам.... Зачем???? Или протезируют суставы, на фоне полной атрофии мышц, или давно сосоявшегося артродеза. Про умные операции для безумцев даже говорить не буду. Сами знаете почему все это происходит. Но молодого человека и хирурга, поставившего протез понять можно. Юноша желал уличшить свое качество жизни, пускай на 7 - 10 лет!!! Но улучшить...

[Yuriev]

Уважаемые коллеги и посетители форума! Все чаще я сталкиваюс со случаями расширения показаний для эндопротезирования крупных суставов. На моей практике (к слову о ранней активизации пожилых пациентов) самому молодому пациенту, которому было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава был 21 год (операция проведена по поводу центрального вывиха тазобедренного сустава, з. перелома проксимального конца бедренной кости, первичные снимки мне доступны не были, операция эндопротезироваание через 3 недели после травмы). Через 3 года центральный вывих эндопротеза, протрузия головки в таз, осложнившаяся остеомиелитом. Почти год лечения в нашем стационаре. Сейчас протез удален. Больной ходит при помощи трости. На сегодня: в клинике 2е пациентов с глубоким нагноением после эндопротезирования тазобедренного сустава, хр. остеомиелитом бедра и таза (один уже с спейсором, протез удален там где и поставили, поставлен спейсор, гнойный процесс не купирован). Двое ждут очереди. В год более 10 пациентов. Цифра растет. С уважением.

А в какой клинике Вы работаете? Считается, что законное число гнойных осложненией после эндопротезирования на Западе 2 - 3%. В России 5%. И если Вам некто будет рассказывать про 0,2 - 0,5 - рассмейтесь ему в лицо. Количество эндопротезирований растет в геаметрической прогрессии. Думаю, что в Петербурге протезируется за год не менее 5 000 пациентов. Вот и считайте, грубо, по 200 - 250 гнойных осложнений после эндопротезирования в год. И количество страдальцев растет... Интересно, какая - нибудь клиника в Петербурге готова принимать такое количество пациентов с подобной патологией???

[Adonin]

Юрьеву - смысл ставить эндопротезы паралитикам зачастую очень даже есть, так как
1 снижается боль в месте , скажем, перелома шейки бедра ( не забывайте - парализ и потеря чуствительности - это не одно и то же)
2 облегчается уход за больным - поворачивание в постели, пересаживание в кресло

По статистике - вот что говорит нам товарищ Кэмпбелл

Currently, approximately 1% of hip arthroplasties become infected.

Infection remains one of the most dreaded complications affecting TKA patients. Large series reported by Hanssen and Rand, Salvati et al., and Wilson, Kelley, and Thornhill showed incidences of 2.5% in 18,749 TKAs, 2.6% in 886, and 1.6% in 4171, respectively.

[alex2006mobile]

Однако, сейчас она более актуальна, чем 5 лет назад....

Непонятно, кому и что нового Вы пытаетесь сообщить. Об использовании спейсеров уже давно известно, многие ими широко пользуются... В 2003 г. это еще могло быть воспринято как откровение, но не 2008. Разве что предположить, что те, кто участвовал в том обсуждении 5 лет назад, законсервировались, оставшись при тогдашних своих представлениях?

[Alecksey]

Пациентам данной категории целесообразно выполнять резекцию анкилозированных суставов с последующей артропластикой. Но чаще чем анкилозирование в стречаю в своей практике открытые патологические вывихи осложнившиеся инфекцией, которые требуют санирующей резекции. А выполнение эндопротезирования данной категории больных - спорный вопрос: плегия? парез? имеется спастика или это вялый парез? На мой взгляд целесообразно эндопротезирование пациентов пожилого возраста. А проблема более глобальна. Нет ранней диагностики и лечения ДОА суставов в поликлиническом звене. Нет профилактики и лечения дисплазии тазобедренного сустава в детском возрасте. Увеличение количества детей с мезинхемальной недостаточностью как следствие нарушения системы детского питания и детского развития. и т.д.

[alex2006mobile]

Нет ранней диагностики и лечения ДОА суставов в поликлиническом звене.

А что за "лечение в поликлиническом звене" подразумевается? Вот как раз к примеру при диспластическом артрозе?

[Adonin]

Алексей, мой пост был простимулирован фразой Юрьева "Я знаю случаи, когда эндопротезы ставили паралитикам.... Зачем???? "
Вопрос, что делать с парализованным бедром при ДЦП, однозначного ответа не имеет, в чем можно убедиться, проведя простой поиск по типу такого
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Этот же поиск показывает, что эндопротезирование используется широко и с вполне удовлетворительными результатами, в том числе и у молодых больных

Я же . когда писал предыдущий пост,в первую очередь имел ввиду эндопротезирование, скажем, остен-морами у пожилых парализованных больных с патологическими переломами бедра - самый частый вариант в практике ортопеда неспециализированного отделения, которым я и являюсь

прокомментируйте, пожалуйста, свою фразу "Увеличение количества детей с мезинхемальной недостаточностью как следствие нарушения системы детского питания ...". Честно говоря, я не знаю ни такого заболевания, как "мезенхимальная недостаточность", ни, разумеется, его связи с нарушениями системы детского питания. У меня через 3 недели экзамен ( том числе и по педиатрии), так что было бы интересно восполнить пробел знаний :)

[Adonin]

Алексей, сразу извинюсь - я очень предвзято отношусь к общим фразам типа "Нет ранней диагностики и лечения ДОА суставов в поликлиническом звене. Нет профилактики и лечения дисплазии тазобедренного сустава в детском возрасте..."
Потому присоединяюсь к просьбе Александра ( см выше), и еще добавлю от себя - а какая существует ПРОФИЛАКТИКА дисплазии тазобедренного сустава в детском возрасте ( кроме использования памперсов вместо тугого пеленания, встречающегося во многих арабских странах и неактуального в России). Буду очень рад, если свой ответ Вы подкрепите ссылками на сурьезные источники

[Alecksey]

А что за "лечение в поликлиническом звене" подразумевается? Вот как раз к примеру при диспластическом артрозе?

Коллеги, чувствую слабый потенциал конструктивности беседы, но все же,..... разговор был о лечении не диспластического артроза, а деформирующего коксартроза, в том числе как следствие диспластического. Есть множество схем консервативного лечения которые позволяют приостоновить прогресс ДОА, + ЛФК,ФТЛ. Кто это диагностирует и кто назначает такое лечение?
А по поводу мезенхимальной недостаточности. Это устоявшийся термин, подразумевает под собой определенный синдром. Термин культивирован в НИИ им. Г.И.Турнера и встречаеться в руководствах по детской травматологии и ортопедии. С уважением.

[Alecksey]

Алексей, сразу извинюсь - я очень предвзято отношусь к общим фразам типа "Нет ранней диагностики и лечения ДОА суставов в поликлиническом звене. Нет профилактики и лечения дисплазии тазобедренного сустава в детском возрасте..."
Потому присоединяюсь к просьбе Александра ( см выше), и еще добавлю от себя - а какая существует ПРОФИЛАКТИКА дисплазии тазобедренного сустава в детском возрасте ( кроме использования памперсов вместо тугого пеленания, встречающегося во многих арабских странах и неактуального в России). Буду очень рад, если свой ответ Вы подкрепите ссылками на сурьезные источники

Очень редко встречаю родителей пациентов которым рекомендуют одеть на ребенка подушку Фрейка, шину ЦИТО, шину Волкова, а темболее шину Веленского. К сожалению. С уважением.

[Yuriev]

Думаю, что лишний раз напомнить - с нас не убудет. К сожалению, широкого распространения артропластические операции, после удаленния эндопротеза не получили. Узких, специализированных на осложнениях ортопедо - хирургических отделений мало. Кстати, подскажите пожалуйства, в ЦИТО еще есть отделение гнойной хирургии??? Ато уже надоели, мягко говоря...Многие больницы выполняют эндопротезирование, но не имеют возможности лечить осложнения. Там любая такая операция - событие. Обычно, в испуге, дергают протез, расставляют дренажи и уходят.Это я про 2008 год!!!! рассказываю и про Петербург, а не Москву и провинцию!!!! Там вообще....:confused:Пациентам с ДЦП, с анкилозированными суставами и спастикой делать эндопротезирование не вижу никакого смысла. Утверждение об улучшении функционального статуса и облегчении ухода за ними - считаю сомнительным. Про переломы шейки бедренной кости говорить не буду. Все правильно - единственное значимое и правильное показание для операции. Теперь об артропластике. Уважаемые господа, и до 2003 года и гораздо раньше было известно про реконструктивные операции на проксимальном отделе бедренной кости и про возможную мышечную пластику.... Это я о том, что не стоит просто удалять эндопротез и осталять после него дефекты и полости. Нет ничего удивительного, что возникает рецидив процесса.
Помнится, лет 7 назад я присутствовал на защите диссертации моего товарища. Уважаемый академик тогда сказал (не для протокола) про эндопротезирование как "тупую ветвь эволюции". Во многом он , мне кажется, прав.

[alex2006mobile]

Есть множество схем консервативного лечения которые позволяют приостоновить прогресс ДОА, + ЛФК,ФТЛ. Кто это диагностирует и кто назначает такое лечение?

Что из этого "множества схем" не миф, имеющий хождение в основном на постсоветском пространстве? Насколько я знаю, кроме разгрузки и нестероидных противовоспалительных нету ничего, дающего значимую пользу.

А по поводу мезенхимальной недостаточности. Это устоявшийся термин

попробуйте интереса ради на google поискать по "mesenchymal insufficiency" - будет видно, насколько это "устоявшийся термин".

[Yuriev]

Менябольше интересует Ваше мнение о том, через какое время после артропластики с использованием цемента с гентамицином можно выпонять реэндопротезирование сустава???? Кто что говорит. Но большинство сходится на 6 месяцах??? А почему?
Немцы и американцы уже давно изучили фармакрокинетику гентамицина, введенного в состав ПММК. Там сказано про 2 - 3 недели... То есть через 2 - 3 недели имплантат свои микробные свойства теряет... 8 недель необходимо для формирования рубца в области операции и ограничения. Так что, думаю, хорошая тема для диссертации, для желающих. Надоело слушать никому ненужные отчеты о проделанной работе за последние 3 года, в которые превращаются диссертационные исследования за последние годы...
Мое мнение, что необходимо через 2 месяца пуктировать бедро и если БАК - посев не дает роста выполнять реэндопротезирование. Такое мнение встречает жесточайшее сопротивление со строны ортопедов - травматологов. Куда уж нам, гнойным гнойным хирургам???:rolleyes: Их понять можно, если так быстро мы станем возвращать пациентов на реэндоротезирование - некогда будет "лупить" протезы новые...

[Adonin]

Очень редко встречаю родителей пациентов которым рекомендуют одеть на ребенка подушку Фрейка, шину ЦИТО, шину Волкова, а темболее шину Веленского.

Я спрашивал про профилактику

[Adonin]

Пациентам с ДЦП, с анкилозированными суставами и спастикой делать эндопротезирование не вижу никакого смысла. Утверждение об улучшении функционального статуса и облегчении ухода за ними - считаю сомнительным.
У меня собственного опыта - нуль, так что предпочитаю доверять статьям бритишей\американцев, опубликованных всерьезных ортопедических журналах. Они же однозначно признают эндопротезирование в таких ситуациях достойным методом лечения, что видно из указанной мной выше ссылки

Да, эндопротезирование порождает много проблем, но это совершенно не повод настолько критично к нему относиться. не забывайте, что 90-96 процентов современных протезов ТБ и колена замечаетельно переживают 10-15 лет ( наверное, переживут и больше, просто еще недостаточно прошло времени чтоб подводить 20 летние результаты). Скажите, какие еще современные оперативные вмешательства могут быть настолько успешными?

Пы Зы одобрять и поддерживать последние посты Александра даже как-то скучно - за те пару месяцев , что я на форуме, ситуация обсуждалась ( и его позиция одобрялась и поддерживалась мной)неоднократно

[Alecksey]

[QUOTE=alex2006mobile;454037]Что из этого "множества схем" не миф, имеющий хождение в основном на постсоветском пространстве? Насколько я знаю, кроме разгрузки и нестероидных противовоспалительных нету ничего, дающего значимую пользу.



попробуйте интереса ради на google поискать по "mesenchymal insufficiency" - будет видно, насколько это "устоявшийся термин".[/QUOTПопробуйте публичную библиотеку, а не гоогл. С уважением.

[Yuriev]

У меня собственного опыта - нуль, так что предпочитаю доверять статьям бритишей\американцев, опубликованных всерьезных ортопедических журналах. Они же однозначно признают эндопротезирование в таких ситуациях достойным методом лечения, что видно из указанной мной выше ссылки

Да, эндопротезирование порождает много проблем, но это совершенно не повод настолько критично к нему относиться. не забывайте, что 90-96 процентов современных протезов ТБ и колена замечаетельно переживают 10-15 лет ( наверное, переживут и больше, просто еще недостаточно прошло времени чтоб подводить 20 летние результаты). Скажите, какие еще современные оперативные вмешательства могут быть настолько успешными?

Пы Зы одобрять и поддерживать последние посты Александра даже как-то скучно - за те пару месяцев , что я на форуме, ситуация обсуждалась ( и его позиция одобрялась и поддерживалась мной)неоднократно

Неоднократно сталкиваюсь с тем, что пациенты, которым выполнили эндопротезирование (особенно коленного сустава) результатом и функцией не довольны. Отек, значительное ограничение подвижности... Обещали одно, а получилось другое.... То есть практика - критерий истины??? А истина - не радует... И наоборот, в случаях, когда мы удаляли эндопротез и за счет разворота б. вертела сохраняли опроспособность нижней конечности (при э/п т/б сустава), пациенты с удивлением отмечали, что в функциональном плане им стало лучше, чем после эндопротезирования. Так и говорили - знали бы раньше, то рещились бы на артропластику, а не на эндопротезирование. Есть фотографии молодых и довольных пациентов с такими операциями. Но эндопротезировние - это деньги... И в этом - беда этой методики. Еее просто дискредитируют, как метод...

[Alecksey]

Менябольше интересует Ваше мнение о том, через какое время после артропластики с использованием цемента с гентамицином можно выпонять реэндопротезирование сустава???? Кто что говорит. Но большинство сходится на 6 месяцах??? А почему?
Немцы и американцы уже давно изучили фармакрокинетику гентамицина, введенного в состав ПММК. Там сказано про 2 - 3 недели... То есть через 2 - 3 недели имплантат свои микробные свойства теряет... 8 недель необходимо для формирования рубца в области операции и ограничения. Так что, думаю, хорошая тема для диссертации, для желающих. Надоело слушать никому ненужные отчеты о проделанной работе за последние 3 года, в которые превращаются диссертационные исследования за последние годы...
Мое мнение, что необходимо через 2 месяца пуктировать бедро и если БАК - посев не дает роста выполнять реэндопротезирование. Такое мнение встречает жесточайшее сопротивление со строны ортопедов - травматологов. Куда уж нам, гнойным гнойным хирургам???:rolleyes: Их понять можно, если так быстро мы станем возвращать пациентов на реэндоротезирование - некогда будет "лупить" протезы новые...

За последние годы только в НИИ ТО им. Р.Р.Вредена успешно защищены кандидатская и докторская диссертации на эту тему. В докторской даже предложена классификация осложнений.

[Alecksey]

У меня собственного опыта - нуль, так что предпочитаю доверять статьям бритишей\американцев, опубликованных всерьезных ортопедических журналах. Они же однозначно признают эндопротезирование в таких ситуациях достойным методом лечения, что видно из указанной мной выше ссылки

Да, эндопротезирование порождает много проблем, но это совершенно не повод настолько критично к нему относиться. не забывайте, что 90-96 процентов современных протезов ТБ и колена замечаетельно переживают 10-15 лет ( наверное, переживут и больше, просто еще недостаточно прошло времени чтоб подводить 20 летние результаты). Скажите, какие еще современные оперативные вмешательства могут быть настолько успешными?

Пы Зы одобрять и поддерживать последние посты Александра даже как-то скучно - за те пару месяцев , что я на форуме, ситуация обсуждалась ( и его позиция одобрялась и поддерживалась мной)неоднократно

Проведено исследование и защищена кандидатская диссертация, где наглядно доказано, что группа инвалидности усиливаеться в большинстве случаев после эндопротезирования и активность, т.е. способность к передвижению, к самообслуживанию, к обучению, трудоспособность - как основные критерии МСЭк, снижаеться. Не зря говориться, что больной ДОА ходит как утка, а посе эндопротезирования как больная утка....... Я этот метод лечения травм и заболеваний ОДС не исключаю, но показания к нему значительно расширены.

[Alecksey]

[QUOTE=Adonin;454048]У меня собственного опыта - нуль, так что предпочитаю доверять статьям бритишей\американцев, опубликованных всерьезных ортопедических журналах. Они же однозначно признают эндопротезирование в таких ситуациях достойным методом лечения, что видно из указанной мной выше ссылки

а в Финляндии остеомиелит вообще радикально не лечат. Резекция кости на протяжении, эндопротез диафиза, пожизненные антибиотики. Данные предоставил русский доктор работающий там. Кстати упорно внедряет там метод Илизарова, говорит оч. трудно.

[Yuriev]

За последние годы только в НИИ ТО им. Р.Р.Вредена успешно защищены кандидатская и докторская диссертации на эту тему. В докторской даже предложена классификация осложнений.

Не могли бы Вы дать ссылку или название и автора диссертации. Это ведь действительно важно - когда можно протезировать вторично? Или хотя бы ответить на мои вопросы своими словами, если Вас не затруднит.
Во НИИТО "Вредена" действительно сильное отделение гнойной остеологии, но лечиться там на платной основе - не всякий потянет по деньгам. Говорят, что операции обходятся по 100 000 рублей!!!По квотам - очередь не на один год....

[Yuriev]

[QUOTE=Adonin;454048]У меня собственного опыта - нуль, так что предпочитаю доверять статьям бритишей\американцев, опубликованных всерьезных ортопедических журналах. Они же однозначно признают эндопротезирование в таких ситуациях достойным методом лечения, что видно из указанной мной выше ссылки

а в Финляндии остеомиелит вообще радикально не лечат. Резекция кости на протяжении, эндопротез диафиза, пожизненные антибиотики. Данные предоставил русский доктор работающий там. Кстати упорно внедряет там метод Илизарова, говорит оч. трудно.

Да методика с выращиванием регенерата - очень полезная. Диафизарные протезы широко применяются не только в Финляндии, но и странах ЕЭС. Еще одна "тупая ветвь эволюции". Печально все это...

[Adonin]

Если Вы не против, я не буду рыться в учебниках и приводить ссылки на первоисточники, говорящие о более , чем 90 процентной прекрасной выживаемости протезов ( см мой пост вверху).
В Штатах, откуда во многом идет современное эндопротезирование, есть изумительная система страховых компаний. Если бы была возможность показать, что эксцизионная пластика дает результаты, сопоставимые с эндопротезированием - никто за протезы не платил бы, и процесс зачах бы "на корню"

Боюсь, основная проблема эндопротезирования на постсоветсом пространстве - не в порочности идеи, а в том, что дипломы ортопедов дают кому угодно после профанационной годовой интернатуры, эндопротезирование изучается на двухнедельных курсах "методом тыка", а не путем прочтения больших итолстых книг. Хорошие ортопеды вырастают на личном энтузиазме, а не как результат достойной системы обучения и строгого отбора.
Нигде, кроме пост-СССР не могу представить себе существование врача, которому бы могла прийти в голову мысль о том, что "эндопротезирование - тупая ветвь эволюции"

[Adonin]

Алексей, с Вами сложно общаться - Вы перескакиваете с темы на тему, не проводя никаких границ между ними. Я пишу пост про эндопротезирование при ДЦП - Вы мне отвечаете про остеомиелиты в Финляндии, да еще со слов коллеги - соотечествинника.

Методика выращивания регенерата совершенно общеизвестна в мире, и фамилию Илизарова знают все. А вот такого бреда, как ВЧКО при закрытом неосложненном переломе диафиза бедра \ голени \ преплечья \ плеча Вы действительно не найдете.

[Adonin]

Алексей, я поискал в пабмеде mesenchymal insufficiency, как Вы и советовали. Резултаты - "обхохочешься" ( привожу первый десяток статей) :

1: Related Articles, LinksNemati B, Atmodjo W, Gagnon S, Humes D, McKerlie C, Kaplan F, Sweezey NB.

Glucocorticoid receptor disruption delays structural maturation in the lungs of newborn mice.
Pediatr Pulmonol. 2008 Feb;43(2):125-33.
PMID: 18085690 [PubMed - indexed for MEDLINE]2: Related Articles, LinksKirpatovskii VI, Kazachenko AV, Plotnikov EY, Marei MV, Musina RA, Nadtochii ON, Kon'kova TA, Drozhzheva VV, Sukhikh GT.

Experimental intravenous cell therapy of acute and chronic renal failure.
Bull Exp Biol Med. 2007 Jan;143(1):160-5.
PMID: 18019036 [PubMed - indexed for MEDLINE]3: Related Articles, LinksLi M, Hering-Smith KS, Simon EE, Batuman V.

Myeloma light chains induce epithelial-mesenchymal transition in human renal proximal tubule epithelial cells.
Nephrol Dial Transplant. 2008 Mar;23(3):860-70. Epub 2007 Oct 12.
PMID: 17933841 [PubMed - in process]4: Related Articles, LinksLopatkin NA, Kirpatovskiĭ VI, Kazachenko AV, Plotnikov EIu, Mareĭ MV, Drozhzheva VV, Sukhikh GT.

[Application of cell technologies for therapy of chronic renal insufficiency (experimental study)]
Urologiia. 2007 May-Jun;(3):3-7. Russian.
PMID: 17724826 [PubMed - indexed for MEDLINE]5: Related Articles, LinksMelo MD, Obeid G.

Radiolucent lesions of the maxillofacial complex in a patient with mucolipidosis type II (MLSII): case report.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Oct;104(4):e30-3. Epub 2007 Jul 25.
PMID: 17656121 [PubMed - indexed for MEDLINE]6: Related Articles, LinksO'Brien EA, Barnes V, Zhao L, McKnight RA, Yu X, Callaway CW, Wang L, Sun JC, Dahl MJ, Wint A, Wang Z, McIntyre TM, Albertine KH, Lane RH.

Uteroplacental insufficiency decreases p53 serine-15 phosphorylation in term IUGR rat lungs.
Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2007 Jul;293(1):R314-22. Epub 2007 Apr 11.
PMID: 17428897 [PubMed - indexed for MEDLINE]7: Related Articles, LinksHauso Ø, Gustafsson BI, Loennechen JP, Stunes AK, Nordrum I, Waldum HL.

Long-term serotonin effects in the rat are prevented by terguride.
Regul Pept. 2007 Oct 4;143(1-3):39-46. Epub 2007 Mar 1.
PMID: 17391782 [PubMed - indexed for MEDLINE]8: Related Articles, LinksTan X, Li Y, Liu Y.

Therapeutic role and potential mechanisms of active Vitamin D in renal interstitial fibrosis.
J Steroid Biochem Mol Biol. 2007 Mar;103(3-5):491-6. Epub 2007 Jan 5.
PMID: 17207995 [PubMed - indexed for MEDLINE]9: Related Articles, LinksKirpatovskii VI, Kazachenko AV, Plotnikov EY, Marei MV, Musina RA, Kon'kova TA, Drozhzheva VV, Nadtochii ON, Sukhikh GT.

Functional aftereffects of intraparenchymatous injection of human fetal stem and progenitor cells to rats with chronic and acute renal failure.
Bull Exp Biol Med. 2006 Apr;141(4):500-6.
PMID: 17152381 [PubMed - indexed for MEDLINE]10: Related Articles, LinksGerressen M, Donner A, Jundt G, Jänicke S, Smeets R, Riediger D, Ghassemi A.

[High-grade osteosarcoma of the maxillary sinus. A case report]
Mund Kiefer Gesichtschir. 2006 Sep;10(5):347-52. German.
PMID: 16947065 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Вы так и не объяснили , что означает "мезенхимальная недостаточность", а только сослались на институт Турнера. Если не сложно - приведите хоть одну цитату из руководства по детской ортопедии ( пусть даже российского, на худой конец) - и объясните связь этого синдрома с детским питанием

[Yuriev]

Если Вы не против, я не буду рыться в учебниках и приводить ссылки на первоисточники, говорящие о более , чем 90 процентной прекрасной выживаемости протезов ( см мой пост вверху).
В Штатах, откуда во многом идет современное эндопротезирование, есть изумительная система страховых компаний. Если бы была возможность показать, что эксцизионная пластика дает результаты, сопоставимые с эндопротезированием - никто за протезы не платил бы, и процесс зачах бы "на корню"

Боюсь, основная проблема эндопротезирования на постсоветсом пространстве - не в порочности идеи, а в том, что дипломы ортопедов дают кому угодно после профанационной годовой интернатуры, эндопротезирование изучается на двухнедельных курсах "методом тыка", а не путем прочтения больших итолстых книг. Хорошие ортопеды вырастают на личном энтузиазме, а не как результат достойной системы обучения и строгого отбора.
Нигде, кроме пост-СССР не могу представить себе существование врача, которому бы могла прийти в голову мысль о том, что "эндопротезирование - тупая ветвь эволюции"
Если посмотреть глубже, то академик прав. Эндопротезирование - мера вынужденная в связи с отсутствием способов восстановления хрящевой ткани и других альтернатив лечения дегенративно - дистофических заболеваний суставов. Про эндопротезирование у стариков, с переломами шейки бедренной кости - без вопросов. Нужно быстро делать и активизировать!!!! У людей молодых нужно оттягивать эндопротезирование насколько это возможно, выполнять крригирующие остеотомии и артропластические операции. Но артропластика, как вид ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ операции в России не в чести. Люди, умеющие выполнять артродезирование ( и только его) смеют называть себя ортопедами - травматологами!!!:) В этом я всецело соглашаюсь. Только в "совке" есть такие ортопеды - травматологи. И еще. В городских больницах операция эндопротезирования уже давно превратилась в рутинную. Порой, хирург на всю операцию тратит 50 минут - 1 час. О каких высоких технологиях может идти речь, если операция рутинная? На свежих тканях, первичное эндопротезирование - одно удовольствие. Ни тебе рубцов, ни тебе цемента в канале... Высокие технологии нельзя ставить на поток. Или это не высокие технологии. Ваше мнение будет мне интересно!!!:ah: Заранее благодарен.

[Alecksey]

Алексей, с Вами сложно общаться - Вы перескакиваете с темы на тему, не проводя никаких границ между ними. Я пишу пост про эндопротезирование при ДЦП - Вы мне отвечаете про остеомиелиты в Финляндии, да еще со слов коллеги - соотечествинника.

Методика выращивания регенерата совершенно общеизвестна в мире, и фамилию Илизарова знают все. А вот такого бреда, как ВЧКО при закрытом неосложненном переломе диафиза бедра \ голени \ преплечья \ плеча Вы действительно не найдете.

Я придерживаюсь основной темы. А ДЦП, мне думаеться, лучше лечить, как и все заболевания, там где этим занимаються и где есть специалисты, или хотя быпридерживаться их методики. Разработана комплексная методика в НИИ Протезирования им. Г.И.Альбрехта. Они формируют новый стереотип походки, но начинать надо в детском возрасте тогда и успех более вероятен.
В отечественной медицине, как наследницы советской (самой лучшей в мире), еще сохраняються специалисты, а главное школы, которые вполне способны конкурировать в методиках и результатах лечения с любыми иностранными. С уважением.

[Yuriev]

Я придерживаюсь основной темы. А ДЦП, мне думаеться, лучше лечить, как и все заболевания, там где этим занимаються и где есть специалисты, или хотя быпридерживаться их методики. Разработана комплексная методика в НИИ Протезирования им. Г.И.Альбрехта. Они формируют новый стереотип походки, но начинать надо в детском возрасте тогда и успех более вероятен.
В отечественной медицине, как наследницы советской (самой лучшей в мире), еще сохраняються специалисты, а главное школы, которые вполне способны конкурировать в методиках и результатах лечения с любыми иностранными. С уважением.

Думаю, что этих специалистов можно по пальцам сосчитать ( к сожалению). А вот про школы и говорить не буду.... Их угробили и не без помощи этих самых "эндопротезистов". Назовите мне в Петербурге ортопеда в полном смысле этого понятия??? Это и касается моей профессии - хирургии.

[Alecksey]

Если врачи владеют методикой и отработали техникуэто не значит, что операция не высокотехнологичная, и кстати в какой связи этот термин?

[Yuriev]

Если врачи владеют методикой и отработали техникуэто не значит, что операция не высокотехнологичная, и кстати в какой связи этот термин?

Как раз значит. В хирургии, есть мастера и есть ремесленники. Ремесленников больше. Они способны работать, как на конвеере и решать типичные вопросы типичными методами. Операция эндопротезирования - не сложная. Дцумаю, что любая полостная операция в хирургии значительно энергозатратнее и более технологичнна, чем эндопротезирование. Но Мы ведь не объявляем операции на холедохе высокотехнологичными. Даже если методика отработана. С эндопротезированием произошла какая то ошибка.Думаю, что ее исправят, в ближайшее время. Тем более, что в перечне ОМС эндопротезирование тоже значится и за него город готов платить деньги!!!!
Мастера решают особо сложные и трудные задачи, для решения которых труется отменный кругозор, энциклопедические (хотя бы хороший кругозор и базовые знание в медицине), опыт и умение находить решение. Это и есть высокие технологии....
Термин в той связи, что причиной такого разгуля эндопротезирования является отнесение этой операции к высокотехнологичным методам. В городе Петрограде на операцию очередь по квотам на 3 года вперед!!! из желающих рискнуть и прооперировать свои запущенные и утомленные русским нарзаном организмы в России:bo:

[Alecksey]

Как раз значит. В хирургии, есть мастера и есть ремесленники. Ремесленников больше. Они способны работать, как на конвеере и решать типичные вопросы типичными методами. Операция эндопротезирования - не сложная. Дцумаю, что любая полостная операция в хирургии значительно энергозатратнее и более технологичнна, чем эндопротезирование. Но Мы ведь не объявляем операции на холедохе высокотехнологичными. Даже если методика отработана. С эндопротезированием произошла какая то ошибка.Думаю, что ее исправят, в ближайшее время. Тем более, что в перечне ОМС эндопротезирование тоже значится и за него город готов платить деньги!!!!
Мастера решают особо сложные и трудные задачи, для решения которых труется отменный кругозор, энциклопедические (хотя бы хороший кругозор и базовые знание в медицине), опыт и умение находить решение. Это и есть высокие технологии....

А если больница федеральная, эндопротезирование выполняют в ней высококлассные хирурги, но договора с городом по ОМС нет, или выбраны все квоты по ОМС. А операцию делать надо, и больной идет к Вашим ремесленникам.... этот разговор бесконечный и к теме не совсем относиться. Хотя квалификация хирурга одина из возможных причин развития осложнений.

[Adonin]

Disclaimer Я работаю в общепрофилльной травме, не специализируюсь не протезах, и делаю их эпизодически, когда больной простой и моему консультанту оперировать неинтересно. Все сложное он подбирает «под себя». Тем не менее могу указать на ряд нюансов, вероятно, неизвестных большинству тех, кто эндопротезирует в российских городских больницах
Колено
- прямой разрез кожи дает более грубый шрам, который может в последующем ограничивать сгибание, изогнутый – некроз лоскута. Выбирайте, что Вам больше нравится.
- Протезирование надколенника увеличивает количество послеоперационных переломов надколенника, не протезирование – пателло-феморальный артроз
- Если варус –вальгус больше 15-20 градусов – балансировка медиальных-латеральных связок превращается в сплошной кошмар. Обычно приходится частично отделять связку от кости, надо угадать , сколько связки отделить, сколько оставить. Не угадал – либо остался с болтающимся коленом, в результате чего протез вылетит за несколько месяцев, либо с тугоподвижностью – больной не может ходить по ступенькам. При этом балансировать надо так, чтоб нормальный баланс сохранялся и в сгибании, и в разгибании
- При первичном эндопротезе срезы должны быть проведены настолько идеально, что обеспечивается femoral roll back. Нет роллбэка – повышенный износ полиэтиленового вкладыша, излишний роллбэк – разрушение заднего края вкладыша. Если создать roll back не получается – нужно менять тактику операции и переходить на posterior cruciate sacrificing протез, что увеличивает риск переломов дистального отдела бедра.
- Не угадал ротацию бедренного компонента – никогда не совпадет размер суставной щели в разгибании и сгибании. Не угадал ротацию бедренного или тибиального компонента – будет подвывихиваться или вывихивавться надколенник.
- Внешние по отношению к бедру или голени направители неточны, внутрикостные достоверно увеличивают риск жировой эмболии. Пользуйтесь, какими хотите
- Если в результате резов и балансировки связок высота суставной щели по отношению к надколеннику изменилась – будет ускоренный пателлофеморальный артроз или износ надколенной «пуговицы»
- Многое другое ( достаточно, чтоб писать учебники – обратите внимание – УЧЕБНИКИ, а не научные работы – по эндопротезированию на многие сотни страниц.

Я не, упаси Боже, не говорю, что эндопротезирование – это высокие технологии. Отнюдь! Просто, чтоб нормально пройти через операцию и получить достойный результат в 90+ % случаев, надо прекрасно знать содержание подобного учебника + наизусть - рекомендации фирмы производителя, строго следовать протоколу операции, ничего не упрощая и не экономя на одноразовом белье, кондиционировании операционной и качестве перчаток : ). Идя на операцию, надо иметь 3 комплекта протезов ( первичный, posterior cruciate sacrificing, constrain, в каждом комплекте – все размеры всех компонентов. В наших условиях это - наличие медрепа фирмы – производителя с несколькими чемоданами компонентов на каждой операции.

[Adonin]

пока я писал "опус" добавилось много сообщений. щас буду читать

[Yuriev]

А если больница федеральная, эндопротезирование выполняют в ней высококлассные хирурги, но договора с городом по ОМС нет, или выбраны все квоты по ОМС. А операцию делать надо, и больной идет к Вашим ремесленникам.... этот разговор бесконечный и к теме не совсем относиться. Хотя квалификация хирурга одина из возможных причин развития осложнений.

Да. Тема не приятная...Если Вы имеете ввиду НИИ Вредена, то
большинство травматолгов - ортопедов из городских больниц, таких как Игорь Григорьевич Беленький, только улыбнутся услышав рассказ о класных хирургах.... В городе всем известно про дутые щеки!!! (извинте , надеюсь это не Вы). В 17 горбольнице делают очень качественные и очень технологические операции в соответсвии с западными стандартами, включая эндопротезирование. Любой врач там имеет гораздо больший опыт и более широкую специализацию, чем в институтах федерального значения. В день каждый хирург выполняет по 3 - 4 операции на любом сегменте. Не обижайтесь, но я сказал правду....Так, что "специалисты - самородки" скорее у нас...Извините, согласен , что развивать тему в этом направлениии не стоит.

[Adonin]

Буквально несколько дней назад у меня был жаркий и местами переходящий на личности спор с Олегом Гариным. В котором я отстаивал мнение, что, раз по результатам рандомизированных исследований асимптоматическое плоскостопие не требует коррекции – мне биомеханику свода стопы знать не нужно и не интересно. Так вот – нельзя нормально эндопротезировать колено, не зная всех углов и не представляя себедостаточно сложную кинематику сустава. В итоге получаются протезы, выглядящие в первые несколько месяцев «как настоящие» , и требующие повторного вмешательства через считанные годы. Еще раз повторю – там, где оперируют нормально, десятилетняя выживаемость протезов с довольным больным составляет 92-96 % - куда уж желать лучшего результата!

[Yuriev]

Disclaimer Я работаю в общепрофилльной травме, не специализируюсь не протезах, и делаю их эпизодически, когда больной простой и моему консультанту оперировать неинтересно. Все сложное он подбирает «под себя». Тем не менее могу указать на ряд нюансов, вероятно, неизвестных большинству тех, кто эндопротезирует в российских городских больницах
Колено
- прямой разрез кожи дает более грубый шрам, который может в последующем ограничивать сгибание, изогнутый – некроз лоскута. Выбирайте, что Вам больше нравится.
- Протезирование надколенника увеличивает количество послеоперационных переломов надколенника, не протезирование – пателло-феморальный артроз
- Если варус –вальгус больше 15-20 градусов – балансировка медиальных-латеральных связок превращается в сплошной кошмар. Обычно приходится частично отделять связку от кости, надо угадать , сколько связки отделить, сколько оставить. Не угадал – либо остался с болтающимся коленом, в результате чего протез вылетит за несколько месяцев, либо с тугоподвижностью – больной не может ходить по ступенькам. При этом балансировать надо так, чтоб нормальный баланс сохранялся и в сгибании, и в разгибании
- При первичном эндопротезе срезы должны быть проведены настолько идеально, что обеспечивается femoral roll back. Нет роллбэка – повышенный износ полиэтиленового вкладыша, излишний роллбэк – разрушение заднего края вкладыша. Если создать roll back не получается – нужно менять тактику операции и переходить на posterior cruciate sacrificing протез, что увеличивает риск переломов дистального отдела бедра.
- Не угадал ротацию бедренного компонента – никогда не совпадет размер суставной щели в разгибании и сгибании. Не угадал ротацию бедренного или тибиального компонента – будет подвывихиваться или вывихивавться надколенник.
- Внешние по отношению к бедру или голени направители неточны, внутрикостные достоверно увеличивают риск жировой эмболии. Пользуйтесь, какими хотите
- Если в результате резов и балансировки связок высота суставной щели по отношению к надколеннику изменилась – будет ускоренный пателлофеморальный артроз или износ надколенной «пуговицы»
- Многое другое ( достаточно, чтоб писать учебники – обратите внимание – УЧЕБНИКИ, а не научные работы – по эндопротезированию на многие сотни страниц.

Я не, упаси Боже, не говорю, что эндопротезирование – это высокие технологии. Отнюдь! Просто, чтоб нормально пройти через операцию и получить достойный результат в 90+ % случаев, надо прекрасно знать содержание подобного учебника + наизусть - рекомендации фирмы производителя, строго следовать протоколу операции, ничего не упрощая и не экономя на одноразовом белье, кондиционировании операционной и качестве перчаток : ). Идя на операцию, надо иметь 3 комплекта протезов ( первичный, posterior cruciate sacrificing, constrain, в каждом комплекте – все размеры всех компонентов. В наших условиях это - наличие медрепа фирмы – производителя с несколькими чемоданами компонентов на каждой операции.
Умничка!!! Спасибо..... Ну эти диссертации и дутые звания к чертям... Листал буклет некой фирмы (сейчас не помню какой), где в картинках было последовательно объяснено как правильно ставить протез. Удивился насколько западники все предусмотрели. Спросил у ортопеда. Что, Вы так делаете? Он отрицательно помахал головой. Мол, что мы дураки??? У нас свои ВЫСОКИЕ технологии. А Тут, что бы вытащить поставленный ими протез - голыми руками, без набора для удаления - нарушиться можно!!!

[Alecksey]

Ответ Yuriev: Нет я не про НИИ, но с работой травматологов нашего города и не только сталкиваюсь ежедневно (и 17ой, к сожалению "центр новых медицинских технологий" - если не ошибаюсь). А на отделении протезирования крупных суставов в НИИ Вредена очень хорошие специалисты. И, что важно, в случае возникновения осложнений НИИ стараеться справлятся самостоятельно. Про городские больницы этого не скажешь. Что ваши хирурги делают если видят нагноение п/о раны или сформировавшийся свищь? С уважением.

[Adonin]

[QUOTE=Yuriev;454114]Да. Тема не приятная...Если Вы имеете ввиду НИИ Вредена, то
большинство травматолгов - ортопедов из городских больниц, таких как Игорь Григорьевич Беленький, только улыбнутся услышав рассказ о класных хирургах[QUOTE]

У меня к совершенно неизвестному мне Питеру большой личный интерес - если не получится остаться в Тринидаде - поеду в Питер, где есть свое жилье. Потому буду благодарен за реалистичный рассказ "в личку" о том, что из себя представляте Вредена и городские больницы

[Yuriev]

Ответ Yuriev: Нет я не про НИИ, но с работой травматологов нашего города и не только сталкиваюсь ежедневно (и 17ой, к сожалению "центр новых медицинских технологий" - если не ошибаюсь). А на отделении протезирования крупных суставов в НИИ Вредена очень хорошие специалисты. И, что важно, в случае возникновения осложнений НИИ стараеться справлятся самостоятельно. Про городские больницы этого не скажешь. Что ваши хирурги делают если видят нагноение п/о раны или сформировавшийся свищь? С уважением.
А в городских больницах нет гнойных ортопедических отделений... Мы не виноваты. Короче, вернулись к началу темы....
Обычно в горбольницах дренируют, формируют свищ и выписывают. А Вредена потом лечит тысяч за 150 рублей.... Как там у Вас зарплаты, извините, не жмут? (это я в сердцах, для поддержания живой струи в разговоре:))

[Alecksey]

А в городских больницах нет гнойных ортопедических отделений... Мы не виноваты. Короче, вернулись к началу темы....
Обычно в горбольницах дренируют, формируют свищ и выписывают. А Вредена потом лечит тысяч за 150 рублей.... Как там у Вас зарплаты, извините, не жмут? (это я в сердцах, для поддержания живой струи в разговоре:))

Я не работаю в ЛИТО

[Yuriev]

[QUOTE=Yuriev;454114]Да. Тема не приятная...Если Вы имеете ввиду НИИ Вредена, то
большинство травматолгов - ортопедов из городских больниц, таких как Игорь Григорьевич Беленький, только улыбнутся услышав рассказ о класных хирургах[QUOTE]

У меня к совершенно неизвестному мне Питеру большой личный интерес - если не получится остаться в Тринидаде - поеду в Питер, где есть свое жилье. Потому буду благодарен за реалистичный рассказ "в личку" о том, что из себя представляте Вредена и городские больницы

С местами плоховасто. Сам не покупал, но говорят, что уже место на некоторых отделениях нужно покупать. В последние 5 лет закрылось около 10 городских больниц. Продолжают закрываться и переделываться в реабилитационные центры (напимер №23) Ж. Другого слова не скажешь. Оставшиеся больницы захлебываются от вала.... Так, что есть квартира - поздравляю. Можно продать и купить две в Финляндии:aj:

[Yuriev]

Я не работаю в ЛИТО

Извините. Оставим вопрос риторическим.

[Alecksey]

Тема угасла. Но меня интересует вопрос: в случае ранних осложнений, нестабильности компонентов протеза, порочного положения компонентов ( например чашки, что приводит к повторным вывихам протеза) кто должен лечить и отвечать за пациента?? В каком стационаре он должен лечиться и на каких условиях (естественно я предлагаю вариант, когда больной уже дома после эндопротезирования)?

[Adonin]

почему-то мне кажется, что тот, кто "залечил", должен и "перелечивать". Хотя в сегодняшних российских реалиях я не ориентируюсь ну совсем никак

[Yuriev]

Но вот если бы я был пациентом и мне сказали, что хирург или больница (каков поп - таков и приход) напортачили и нужно все переделывать, то я бы не хотел лечиться у него снова, ни из принципа, ни по другим причинам. Поэтому - лечить и устранять брак должны другие. Желательно наиболее опытные и знающие врачи в специализированных гнойных ортопедических отделениях, как это присутствует во Вредена, о котором Вы уже говорили, Алексей. Там хорошие специалисты, занимающиеся своим узким делом. Но такая ситуация в Петербурге - уникальна!!! Почему и как в обычных гнойных хирургических отделениях мы должны лечить случаи гнойной инфекции после эндопротезирования??? Устали. Спасибо за терпение и внимание.

[Yuriev]

Непонятно, кому и что нового Вы пытаетесь сообщить. Об использовании спейсеров уже давно известно, многие ими широко пользуются... В 2003 г. это еще могло быть воспринято как откровение, но не 2008. Разве что предположить, что те, кто участвовал в том обсуждении 5 лет назад, законсервировались, оставшись при тогдашних своих представлениях?

Судя по всему, так оно и есть. Остались при прежних:) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Уж если в ЦИТО так лечат, то на кого ориентироваться будем:confused:

[alex2006mobile]

Почему и как в обычных гнойных хирургических отделениях мы должны лечить случаи гнойной инфекции после эндопротезирования??? Устали. Спасибо за терпение и внимание.

Это, к сожалению, проблема бывшего СССР. нет организационного решения. По здравому сммыслу и практике в мире - проблему нагноившегося имплантата решают в том же отделении. Непоятно, зачем придумали эту дурь с направлением в общехирургическое гнойное отделение, где просто нет ни возможности грамотно помочь, ни специалистов.

[alex2006mobile]

Судя по всему, так оно и есть. Остались при прежних:) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И что там не так? про спейсеры там сказано.

Уж если в ЦИТО так лечат, то на кого ориентироваться будем:confused:

Вряд ли по поверхностному обсуждению единичного случая можно делать выводы, "как в ЦИТО лечат".

[Alecksey]

Судя по всему, так оно и есть. Остались при прежних:) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Уж если в ЦИТО так лечат, то на кого ориентироваться будем:confused:

Головное НИИ ТО - это НИИ им. Вредена.

[alex2006mobile]

Головное НИИ ТО - это НИИ им. Вредена.

Это оно кому головное?

[Yuriev]

Как это? Головное? Поясните.. В смысле главное? или ведущее?
Ой! извините. Доброе утро!!!:):bo: Нии не оно, а он:) Хе.Хе.

[Yuriev]

Это, к сожалению, проблема бывшего СССР. нет организационного решения. По здравому сммыслу и практике в мире - проблему нагноившегося имплантата решают в том же отделении. Непоятно, зачем придумали эту дурь с направлением в общехирургическое гнойное отделение, где просто нет ни возможности грамотно помочь, ни специалистов.

В том то и дело. Набрал в rambler или yandex "где лечат остеомиелиты" - ответ в гнойных отделениях городских больниц.:confused: Тоже самое и с нагноением после эндопротезирования. Чушь полная. Замордовали уже..
И потом. Как могут лечить эту патолгию в обычном ортопедическом отделении? Нужна гнойная операционная, отдельный бокс для таких больных. А если MRSA, то свой персонал, набор дорогостоющих антиблевотиков:) На моей памяти мы удаляли с одним ортопедом его протез с 9.30 до 16.00. Оба вышли качаясь, за стенки держались - так устали. Да два - три таких больных тут же дезорганизуют работу отделения. Поэтому, считаю, что решение только в одном - создании специальных гнойных ортопедических отделений. И в этом смысле НИИ ТО ВРЕДЕНА - действительно молодцы, не скупятся..

[alex2006mobile]

В том то и дело. Набрал в rambler или yandex "где лечат остеомиелиты" - ответ в гнойных отделениях городских больниц.

Не уверен, что поисковая система тут дает универсальный ответ. Есть разные регионы, где по-разному эта проблема решается. Где-то даже есть отделения гнойной остеологии.

И потом. Как могут лечить эту патолгию в обычном ортопедическом отделении? Нужна гнойная операционная, отдельный бокс для таких больных.

Как это ни крамольно звучит, но в развитых странах нагноившийся имплантат уберут и сделают другие действия для решения проблемы ровно в том же отделении, где пациент начал лечиться. Да и в той же операционной. Обработку ее после операции проведут, это да.
Так что не уверен, что отдельная операционная или там боксы вот прямо так драматически нужны. Есть отечественные санитарные правила. Что из них жизненно нужно, а на что можно посмотреть сквозь пальцы - жизнь уже отвечает. Микробы с больного на больного не перепрыгивают.

Поэтому, считаю, что решение только в одном - создании специальных гнойных ортопедических отделений. И в этом смысле НИИ ТО ВРЕДЕНА - действительно молодцы, не скупятся..

Возможно, это один из вариантов. Но и с такими отдлениями есть проблемы, у людей за годы сложилась некая тактика, например, делать обширные резекции. А про спейсеры они узнали позже врачей из негнойного отделения. И отнеслись к этой возможности скептически. И в интересах пациента получить наилучшее лечение, пусть и не в специально выделенном отделении. Повторюсь, в развитых странах свои гнойные осложнения обычно все лечат сами.

[Yuriev]

Не уверен, что поисковая система тут дает универсальный ответ. Есть разные регионы, где по-разному эта проблема решается. Где-то даже есть отделения гнойной остеологии.



Как это ни крамольно звучит, но в развитых странах нагноившийся имплантат уберут и сделают другие действия для решения проблемы ровно в том же отделении, где пациент начал лечиться. Да и в той же операционной. Обработку ее после операции проведут, это да.
Так что не уверен, что отдельная операционная или там боксы вот прямо так драматически нужны. Есть отечественные санитарные правила, это да. Что из них жизненно нужно, а на что можно посмотреть сквозь пальцы - жизнь отвечает. Микробы с больного на больного не перепрыгивают.



Возможно, это один из вариантов. Но и с такими отдлениями есть проблемы, у людей за годы сложилась некая тактика, например, делать обширные резекции. А про спейсеры они узнали позже врачей из негнойного отделения. И отнеслись к этой возможности скептически. И в интересах пациента получить наилучшее лечение, пусть и не в специально выделенном отделении. Повторюсь, в развитых странах свои гнойные осложнения обычно все лечат сами.
Про спейсеры и имплантаты, про западное материаловедение и как с ними обращаться и что делать я читал в журналах от середины 80 - х годов. Так,что нет разницы кто от кого что и когда узнал.

[Yuriev]

Не уверен, что поисковая система тут дает универсальный ответ. Есть разные регионы, где по-разному эта проблема решается. Где-то даже есть отделения гнойной остеологии.



Как это ни крамольно звучит, но в развитых странах нагноившийся имплантат уберут и сделают другие действия для решения проблемы ровно в том же отделении, где пациент начал лечиться. Да и в той же операционной. Обработку ее после операции проведут, это да.
Так что не уверен, что отдельная операционная или там боксы вот прямо так драматически нужны. Есть отечественные санитарные правила. Что из них жизненно нужно, а на что можно посмотреть сквозь пальцы - жизнь уже отвечает. Микробы с больного на больного не перепрыгивают.



Возможно, это один из вариантов. Но и с такими отдлениями есть проблемы, у людей за годы сложилась некая тактика, например, делать обширные резекции. А про спейсеры они узнали позже врачей из негнойного отделения. И отнеслись к этой возможности скептически. И в интересах пациента получить наилучшее лечение, пусть и не в специально выделенном отделении. Повторюсь, в развитых странах свои гнойные осложнения обычно все лечат сами.

Зря Вы так про асептику. В испании, напимер, целые государственные программы по борьбе с MRSA штамами бактерий. Германия и Британия все больше склоняются к необходимости разделять таких больных. Не допускается даже, что бы гнойным и чистым больным одна сестра ставила капельницы и меняла постельное белье. Это правильно!!! Обязательно задумайтесь об этом!!! (извините за совет). Антибиотики не поспевают за толерантностью бактерий!!!

[Alecksey]

Головное, главное ... в отрасли ведущее - это же НИИ...... Так как же поступать с пациентами с обсуждаемой патологией. А если нет денег у пациента и в гнойное отделение НИИ ТО не попасть. А проблема остаеться. Интоксикация нарастает, болевой синдром усиливаеться, дренирование через свищь недостаточное. А он сидит в кресле напротив, что ему рекомендовать? Я не сторонник осуждать оперируещего хирурга, который поставил эндопротез, я его могу порекомендовать как лучшего специалиста для решения его проблем, а специалист возьмет его к себе? Или только с отдельной сестрой для смены белья?

[alex2006mobile]

Про спейсеры и имплантаты, про западное материаловедение и как с ними обращаться и что делать я читал в журналах от середины 80 - х годов. Так,что нет разницы кто от кого что и когда узнал.

К сожалению, именно это и определяет объем помощи. Это как раз по опыту общения с коллегами из двух отделений гнойной остеологии. Спейсеры уже более-менее широко используют ортопеды из негнойных отелений, а в гнойных не могут преодолеть инерцию.

[alex2006mobile]

Головное, главное ... в отрасли ведущее - это же НИИ......

Главное в отрасли сейчас ЦИТО.

Так как же поступать с пациентами с обсуждаемой патологией. А если нет денег у пациента и в гнойное отделение НИИ ТО не попасть.

Есть квоты на бесплатное лечение в федералные центры. В тот же институт Вредена на ревизионное протезирование.

[Yuriev]

Главное в отрасли сейчас ЦИТО.



Есть квоты на бесплатное лечение в федералные центры. В тот же институт Вредена на ревизионное протезирование.
По шесть в месяц, что касается гнойных осложнений после эндопротезирования.:confused: Столько готово взять на себя гнойное отделение института Вредена. А желающих человек сто, стоящих в этой очреди. Вы думаете я не узнавал???
Вот больные и трутся возле меня, те, что по договору не могут, бедные... Мне это надо??? В ЦИТО тоже отправлял. Вообще не берут. А почему????
А квоты они существуют вообще, без уточнения на ревизионное или на певичное, или на гнойное осложнение. Но Вредена предпочитает использовать квоты под чистое протезирование, а не на спасение всех страждущих, болеющих гнойными осложнениями после эндопротезирования. Так выгоднее, наверно. Доктора с гнойного во Вредена тоже не очень рады пациентам из регионов с эндопротезами. За эти квоты особо не прибавляют к зарплате, как мне объяснили.

[Alecksey]

Ладно, не важно кто главный, важно - что делать, а отправлять в больницу им. Петра Великого непробовали, там естьотделение гнойной остеологии, 60 коек.

[alex2006mobile]

Вот больные и трутся возле меня, те, что по договору не могут, бедные... Мне это надо??? В ЦИТО тоже отправлял. Вообще не берут. А почему????

Потому, что организационно эта проблема не решена. Надо эти вопросы задавать и главным специалистам города, региона, и местной власти. Связываться с другими учреждениями в других регионах. Кое-где такие отделения есть. Направление местного ФОМС тоже можно попытаться получить.

[Yuriev]

Потому, что организационно эта проблема не решена. Надо эти вопросы задавать и главным специалистам города, региона, и местной власти. Связываться с другими учреждениями в других регионах. Кое-где такие отделения есть. Направление местного ФОМС тоже можно попытаться получить.

Да выступала д.м.н. Бубнова на городской комиссии. Говорила. Но у чиновников в глазах одни нанотехнологии и высокие технологии. Да и "главных специалистов" специалистами назвать можно с большой натяжкой. Что мне объяснять. Вы сами все знаете. Больные с нагноениями в большинстве случаев обречены жить с свищами вечно. Деньги нужны, кадры взращивать, школу возраждать. Вы где - нибудь это видели? Блин, в воскресенье сам перекладываю полы на кухне. Старые сгнили совсем. :mad: Сапожник без сапог. Платят гроши, а пациенты трутся бедные. Куда крестьянину податься? Денег заплатить рабочим нет... Просят за 7 метров 14 т. рублей. Работать хотели день. Мне эти 14 000 с учетом хозрасчетных пациентов чиновники за месяц работы платят...Предложил бы кто куда уйти - не отказался!!! Это - правда. Без шуток.

[alex2006mobile]

Да выступала д.м.н. Бубнова на городской комиссии. Говорила. Но у чиновников в глазах одни нанотехнологии и высокие технологии. Да и "главных специалистов" специалистами назвать можно с большой натяжкой.

Ну если назначен человек организатором по этой специальности - сам он и не обязательно виртузом-рукосуем, чтобы был. Готовьте свои предложения, разговаривайте, пациентов натравливайте на обращения в гор/облздрав... Пусть у организаторов не будет ощущения благополучия и разрешенности проблемы.

Что мне объяснять. Вы сами все знаете. Больные с нагноениями в большинстве случаев обречены жить с свищами вечно. Деньги нужны, кадры взращивать, школу возраждать.

Ну, насчет школ - это не уверен, что нужно. Больные со свищами на лечение попадают много куда, кроме общехирургических гнойых отделений. И нынешнее распространение цементых спейсеров большой вклад в победу вносит.

Предложил бы кто куда уйти - не отказался!!! Это - правда. Без шуток.

В фампредставители пойти неплохо, говорят.

[Yuriev]

Ну если назначен человек организатором по этой специальности - сам он и не обязательно виртузом-рукосуем, чтобы был. Готовьте свои предложения, разговаривайте, пациентов натравливайте на обращения в гор/облздрав... Пусть у организаторов не будет ощущения благополучия и разрешенности проблемы.



Ну, насчет школ - это не уверен, что нужно. Больные со свищами на лечение попадают много куда, кроме общехирургических гнойых отделений. И нынешнее распространение цементых спейсеров большой вклад в победу вносит.



В фампредставители пойти неплохо, говорят.
Боже!!! Какая травля врачей разворачивается по какналам телевидения!!! Чинуши переводят стрелки на нас. Мне уже страшно за себя и свою семью. Жена у меня тоже врач - реаниматолог. Только что по НТВ очередные делитанты типа Астахова решали глобальные вопросы и противоречили чеовеку с унивеситеитским образованием Якову Бранту!!! Молодчина Брант. Все сказал правильно. Спокойной ночи. Завта нужно лечить пациентов, насмотревшихся этих передач пло плохих врачей:rolleyes:
это - на диссерт. Спасибо за интересное общение!!!

Все специальности пахнут особо:
Пахнет генетик буккальным соскобом,
Пахнут хирурги перитонитом,
А пульмонологи пахнут плевритом.

Пахнет кетонами эндокринолог,
Зубом гнилым пахнет врач-стоматолог,
Медик судебный пахнет могилой,
Пахнет начмед коньяком и текилой,

Пахнет секретом простаты уролог,
Барием пахнет врач-рентгенолог,
Запах мокроты, кровей и мочи
Всюду несут лаборанты-врачи,

Пахнет агаром микробиолог,
Гипсом и шинами - врач травматолог.
Пахнет слюнями, с отрыжкой и без
Врач кабинета ФГДС.

Розами пахнет: хороший проктолог,
Пахнет старушками врач-геронтолог,
Пахнет УЗИстка резинкой и гелем,
Медрегистратор - бумагой и клеем.

Пахнет ногами доктор подолог,
Грилем и пролежнем - комбустиолог,
Рвотой, бомжами, мочой и бензином
Пахнет врач "Скорой" невыносимо.

Тетками пахнет врач-гинеколог,
А парафином пахнет гистолог.
Злыми старушками, тонной бумаги
Пахнут у нас терапевты-бедняги,

Пахнет меконием неонатолог,
Пахнет мочой застарелой нефролог.
Пахнет маммолог грязной подмышкой,
А педиатры пахнут "Растишкой",

Мокрой жилеткой пахнет психолог,
Пахнет наркозом анестезиолог.
Запахов много, но есть и облом -
Фармпредставитель лишь пахнет баблом...

[alex2006mobile]

Боже!!! Какая травля врачей разворачивается по какналам телевидения!!! Чинуши переводят стрелки на нас. Мне уже

Кстати, вот ссылка на обсуждение пациента с гнойным процессом в проксимальном отделе бедра, лечится в Склифе, сообщение только что - от директора РосНИИТО им. Вредена проф. Тихилова.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Alecksey]

Больному по поводу ДОА левого т/б сустава выполнено тотальное эндопротезирование, в раннем послеоперационном периоде нагноение послеоперационной раны с исходом в остеомиелит. Протез удален, поставлен спейсор с гентамицином, рана не зажила. В области разреза сформировалась гнойно некротическая рана с ходом в область сустава. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]спейсор.JPG

[Alecksey]

Что делать? Пациенту 22 года. В области рубца свищь с обильным гнойным отделяемым. Сееться стафилококк.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]вывих протеза.bmp

[alex2006mobile]

Протез удален, поставлен спейсор с гентамицином, рана не зажила. В области разреза сформировалась гнойно некротическая рана с ходом в область сустава./[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]спейсор.JPG

Отправьте этот вопрос на ортофорум [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] А попытка открыть ссылку на иллюстрацию не увенчалась успехом.

[Alecksey]

Отправьте этот вопрос на ортофорум [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] А попытка открыть ссылку на иллюстрацию не увенчалась успехом.

Вы скопируйте адрес и в командную строку его, оч. красивая рентгенограмма.

[Yuriev]

Больному по поводу ДОА левого т/б сустава выполнено тотальное эндопротезирование, в раннем послеоперационном периоде нагноение послеоперационной раны с исходом в остеомиелит. Протез удален, поставлен спейсор с гентамицином, рана не зажила. В области разреза сформировалась гнойно некротическая рана с ходом в область сустава.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]спейсор.JPG
А фотографии самой раны на перевязке нет?

[alex2006mobile]

Вы скопируйте адрес и в командную строку его, оч. красивая рентгенограмма.

404: нет такой страницы
Hint: лучше не использовать кириллицу в URL.

[Yuriev]

Что делать? Пациенту 22 года. В области рубца свищь с обильным гнойным отделяемым. Сееться стафилококк.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]вывих протеза.bmp
Судя по тому, что пациент еще жив - прорыва гнойника в полость малого таза еще нет. Мне не совсем ясно что за конструкция стоит в области лоной и подвздошной костей? Очень много винтов :confused:Поясните пожалуйста с какой целью поставлена? И как и когда произошо центальный вывих? Судя по всему, это не одномоментно случилось?
Да. Такой протез удалить - проблема!!! А удалять нужно - 100%.
Думаю, что нужно сделать ангиографию таза. Если сосуды не прилежат вплотную к часятм эндоротеза, находящимся в тазу - нужно попробывать удалять его со стороны бедра. Разрушать анкилоз, резецировать проксимальный отдел бедренной кости, удалять металлоконструкции, удалять ножку эндопротеза. Потом попробывать завернуть в область образовавшегося дефекта латеральную головку 4 х главой мышцы. Скелетное вытяжением на 4 - 5 недель. Тазобедренная повязка еще на месяц. Однако,если головка окутана сосудами, то нужно подступаться и со сторны таза, желательно с сосудистыми хирургами. Извините, если мои предполажения и предложения не верны.... Случай действительно интереснейший.

[alex2006mobile]

Вы скопируйте адрес и в командную строку его, оч. красивая рентгенограмма.

Удалоcь открыть только IE, не получалось через Firefox.

[Alecksey]

ДТП, перелом проксимального конца бедренной кости, перелом таза. Через 3 недели после травмы - эндопротезирование (1 год назад). Практически весь анамнез. Снимков после травмы нет.

[Yuriev]

ДТП, перелом проксимального конца бедренной кости, перелом таза. Через 3 недели после травмы - эндопротезирование (1 год назад). Практически весь анамнез. Снимков после травмы нет.

Скорее всего я буду прав, если останусь при своем мнении. Начинать нужно с бедра. Резецировать проксимальный отдел, возможно трепанировать бедренную кость, чтобы удалить цемент из канала бедренной кости, удалять эндопротез ретроградно. То есть сначала отсанировать очаги на бедре. Потом, если нужно можно зайти и со стороны таза. Очень опасно. Если крованет сосуд в тазу - грехов не оберетесь. С уважением, сочувствующий Юрьев. Не плохо бы еще КТ сделать...

[TDK]

Скорее всего я буду прав Слишком категорично и не безаппеляционно.
Операция эндопротезирования - не сложная. Дцумаю, что любая полостная операция в хирургии значительно энергозатратнее и более технологичнна, чем эндопротезирование.
К сожалению, это мнение часто приходится слышать от коллег, абсолютно далёких от предмета обсуждения. Энергозатратность и продолжительность операции не являются критериями её технологичности, пардон.

To Alecksey: приведённый Вами клинический случай изобилует неточностями: ДОА или ДТП? На приведённом снимке никакого спейсера не наблюдается, видны стандартные компоненты эндопротеза, поставленного на цемент. Эндопротезирование через 3 недели после перелома таза?.. Неясно. Где хотя бы аксиальная проекция? Откуда уверенность, что чашка в полости таза, а не вне его?.. Ну и далее по тексту.
Возможно, я что-то не понял.

[Alecksey]

ДТП - дорожно транспортоное происшествие.
ДОА - деформирующий остеоартроз.??

[TDK]

Я имел ввиду уточнение характера поражения - сначала Вы написали ДОА, потом ДТП. Так травма или артроз?

[Yuriev]

Слишком категорично и не безаппеляционно.

К сожалению, это мнение часто приходится слышать от коллег, абсолютно далёких от предмета обсуждения. Энергозатратность и продолжительность операции не являются критериями её технологичности, пардон.

To Alecksey: приведённый Вами клинический случай изобилует неточностями: ДОА или ДТП? На приведённом снимке никакого спейсера не наблюдается, видны стандартные компоненты эндопротеза, поставленного на цемент. Эндопротезирование через 3 недели после перелома таза?.. Неясно. Где хотя бы аксиальная проекция? Откуда уверенность, что чашка в полости таза, а не вне его?.. Ну и далее по тексту.
Возможно, я что-то не понял.
Они являются критериями сложности:) и трудоемкости. Что Вам даст аксиальная проекция? Я Вас умоляю. Нужно сделать КТ, о чем я писал чуть раньше. Думаю, что большинство коллег со мной согласятся. Так и не понял Ваших предложений по тактике операции. С уважением Юрьев.
p.s. Спейсер -
это о второй фотографии...

[Alecksey]

Я имел ввиду уточнение характера поражения - сначала Вы написали ДОА, потом ДТП. Так травма или артроз?

Это два различных клинических случая, я уверенм вы это сразу заметели. С уважением.