Здравствуйте,год и 8 мес.девочке.ударилась во время игры о батарею (радиатор)разбила голову в области затылка...примерно 1 см ранка...но не глубокая,кровь аж ручьем сначала полилась,промыла перекисью 3%-ой,плакала только сначала она.Теперь с виду все,как обычно,пытается только рану трогать,лежать не хочет,особенно на боку.Что делать? Везти в больницу,просить направление на рентген?
Gallen
16.02.2007, 16:46
Показать ребёнка врачу следовало непосредстенно ещё после травмы. Эта рекомендация остаётся в силе. Для начала хирургу - необходимо осмотреть рану, возможно её обработать и получить рекомендации по дальнейшему её ведению. Если врач посчитает необходимым - направит к другим специалистам.
lyalya101
16.02.2007, 21:22
Показать ребёнка врачу следовало непосредстенно ещё после травмы. Эта рекомендация остаётся в силе. Для начала хирургу - необходимо осмотреть рану, возможно её обработать и получить рекомендации по дальнейшему её ведению. Если врач посчитает необходимым - направит к другим специалистам.
показали травматологу,зашивать не стали, говорит,не будем мучать ребенка, направление на рентген тоже не дали, я особо не настаивала,говорят,сразу видят,когда не ладное....мотивируют отказ тем,что сильное облучение,мол зачем....действительно ли на столько сильное,что риск от рентгеннограммы превышает риск случайно пропущенного симптома?
Timur
17.02.2007, 09:44
С самого начала осмотра пациента врач берёт на себя ответственность за его здоровье.
Если травматолог решил не делать рентгенограмму, то, скорее всего к этому не было соответствующих показаний.
neiro1
18.02.2007, 01:23
показали травматологу,зашивать не стали, говорит,не будем мучать ребенка, направление на рентген тоже не дали, я особо не настаивала,говорят,сразу видят,когда не ладное....мотивируют отказ тем,что сильное облучение,мол зачем...P- черепа- обязательно. И никаких "сразу видят". Наблюдение детского невролога и хирурга в динамике- обязательно, как минимум 2 недели с момента обращения. При малейших отклонениях от обычного поведения ребенка (менее активен, беспокоен, эпизоды "немотивированной" тошноты т.п.)- компьютерная томография черепа и головного мозга.
Dr. W.N.
18.02.2007, 01:43
neiro1: А не целесообразнее ли тогда уж сразу делать КТ, если невролог (а не травматолог) решит, что "что-то неладно"? Что Вы скажете о рекомендациях отсюда ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])?
Timur
18.02.2007, 08:01
P- черепа- обязательно. И никаких "сразу видят". Наблюдение детского невролога и хирурга в динамике- обязательно, как минимум 2 недели с момента обращения. При малейших отклонениях от обычного поведения ребенка (менее активен, беспокоен, эпизоды "немотивированной" тошноты т.п.)- компьютерная томография черепа и головного мозга.
Уважаемый Нейро, вы правы в общем, но не в данном конкретном случае.
Какой смысл в 2-х недельном наблюдении?
Делать или не делать то или иное исследование решает лечащий врач.
dr.Ira
18.02.2007, 11:44
P- черепа- обязательно. И никаких "сразу видят". Наблюдение детского невролога и хирурга в динамике- обязательно, как минимум 2 недели с момента обращения. При малейших отклонениях от обычного поведения ребенка (менее активен, беспокоен, эпизоды "немотивированной" тошноты т.п.)- компьютерная томография черепа и головного мозга.
Уважаемый Нейро, вы правы в общем, но не в данном конкретном случае.
Уважаемые коллеги! Мне жаль вас разочаровывать, но, поскольку, на этом форуме мы декларируем приверженность ЕВМ, то, давайте, уж следовать ее положениям. Существует протокол обследования ребенка с травмой головы, основанный не на "наших возможностях" и "рекомендациях нашей кафедры", а на тех самых принципах ЕВМ, которые мы с вами тут декларируем.
Initial Evaluation and Management of the Child With Minor Closed Head Injury and No Loss of Consciousness
Observation For children with minor closed head injury and no loss of consciousness, a thorough history and appropriate physical and neurologic examination should be performed. Observation in the clinic, office, emergency department, or at home, under the care of a competent caregiver is recommended for children with minor closed head injury and no loss of consciousness. Observation implies regular monitoring by a competent adult who would be able to recognize abnormalities and to seek appropriate assistance. The use of cranial computed tomography (CT) scan, skull radiograph, or magnetic resonance imaging (MRI) is not recommended for the initial evaluation and management of the child with minor closed head injury and no loss of consciousness. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Неправы оба. Сорри.
Dr. W.N.
18.02.2007, 13:35
Пояснение для мамы: в скрытой от Вас врачебной части форума случился спор о подходе к обследованию ребенка с травмой головы. Предмет спора - целесообразность подхода, изложенного уважаемым коллегой neiro1. Мировые рекомендации расходятся с местными порядками, принятыми в некоторых клиниках СНГ. По данным многочисленных исследований выполнение КТ при отсутствии видимых при осмотре признаков поражения головного мозга нецелесообразно. Вопрос лишь в том, достоверно ли эти признаки исключены при осмотре. Резюме: при отсутствии жалоб и замечаний со стороны невролога - оставить ребенка в покое. При появлении сомнений - повторный осмотр невролога. Бежать самостоятельно делать исследования не надо.
Alon
18.02.2007, 14:39
Уважаемые коллеги! Мне жаль вас разочаровывать, но, поскольку, на этом форуме мы декларируем приверженность ЕВМ, то, давайте, уж следовать ее положениям.... [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
К сожалению, этот протокол предназначен для детей старше двух лет, т.е. для данного случая не годиться. Протоколов ведения детей младше двух лет с Minor head injury, насколько мне известно, нет. Поэтому возраст до двух лет, например, в израильских рекомендациях рассматривается как независимый фактор риска развития осложнений.
Dr. W.N.
18.02.2007, 20:35
К сожалению, этот протокол предназначен для детей старше двух лет, т.е. для данного случая не годиться. Протоколов ведения детей младше двух лет с Minor head injury, насколько мне известно, нет. Поэтому возраст до двух лет, например, в израильских рекомендациях рассматривается как независимый фактор риска развития осложнений.
Есть еще гайдлайн 2006 года [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] где дети до 2 лет включены, но рассматривается там группа больных с оценкой по GCS>=13. Здесь же >>>15 по описанию ;) (NB! тут смайл!). Так что наблюдение по состоянию - единственное, что можно рекомендовать, согласны?
neiro1
18.02.2007, 21:52
Прочитал все посты. Не очень понял, почему простые рекомендации провести краниографию и динамическое врачебное наблюдение вызвали возражения. Все указанные ссылки в моей библиотеке есть, читал :rolleyes:. В данном случае, речь идет вероятнее всего об открытой травме головы по факту наличия раны. Согласитесь, что травмирующая сила, которая оказалась способна нанести повреждение всех слоев кожи (а может быть, и апоневроза- мы не знаем) вполне способна нанести и повреждение костных структур детского черепа. А там и до эпидуральной гематомы недалеко, и "светлый промежуток" в 1-2 недели- вариант вполне возможный. Кроме того, вопрос о качестве первичного неврологического осмотра врачом- травматологом открыт- мы там не были. Поэтому- наблюдение в динамике врачом, а не мамой.
Dr. W.N.
18.02.2007, 22:08
Неврологический осмотр все же лучше оставить неврологу. Еще раз. О ребенке известно лишь то, что не было потери сознания, рвоты, и видевшие его врачи не нашли ничего настораживающего. Какой смысл в дополнительных обследованиях? Наблюдение невролога в зависимости от состояния - все, что требуется, и гайдлайны с этим согласны. И они же говорят, что простая рентгенограмма не даст практически ничего, что повлияет на дальнейшую тактику :rolleyes:
Alon
18.02.2007, 22:37
Так что наблюдение по состоянию - единственное, что можно рекомендовать, согласны?
Разумеется. Причем наблюдение родителей после внятного объяснения за чем наблюдать и когда вернуться для повторного осмотра врачем.. Если их IQ позволяет. Если нет, то рекомендуется госпитализировать на 24 часа. Впрочем, я не помню когда до такого доходило, хотя детей таких я смотрю несколько за неделю.
Dr. W.N.
18.02.2007, 23:10
Так никто не спорит по поводу необходимости наблюдения (опять же настаиваю на неврологе, а не травматологе). При выявлении линейного перелома на Р-грамме ребенка из Вашего примера в большинстве больниц совершенно спокойно выписали бы домой ДО появления картины эпидуральной гематомы - без клиники и с рекомендациями пить диакарб с кавинтоном. В этом проблема. О более либеральной тактике в отношении назначения КТ в связи с нечеткой картиной у детей младшего возраста гайдлайны как раз говорят вполне сознательно. Но решение принимается по клинике. Потому и акцент на наблюдении, а не на поголовной КТ или Р-графии.
Timur
19.02.2007, 19:32
Согласитесь, что травмирующая сила, которая оказалась способна нанести повреждение всех слоев кожи (а может быть, и апоневроза- мы не знаем) вполне способна нанести и повреждение костных структур детского черепа. А там и до эпидуральной гематомы недалеко, и "светлый промежуток" в 1-2 недели- вариант вполне возможный. Кроме того, вопрос о качестве первичного неврологического осмотра врачом- травматологом открыт- мы там не были. Поэтому- наблюдение в динамике врачом, а не мамой.Вы предлагаете всех детей с ЧМТ госпитализировать? Пересчитайте на количество детских московских травмпунктов и разделите на количество не многочисленных детских нейрохирургических коек, что получится?
Через наш травмпункт, в среднем, за месяц проходит около 100 детей с травмой головы, в том числе и с ушибленными ранами. За каждого, осматриваемого мной ребёнка я несу личную ответственность. Я, прежде всего врач, а не диспетчер. Позвольте мне решать самостоятельно какого ребёнка направлять в стационар, какого к неврологу, а какого просто оставить под наблюдение родителей.
В медицинском училище нас учили, что сила, достаточная для получения раны на голове=силе для получения сотрясения головного мозга. Но это в ММУ, и для фельдшеров (да простят меня фельдшера и парамедики).
Но ребёнок может получить рану и при меньшей силе удара, например об угол стола, или об угол батареи отопления, как в нашем случае.
PS: Не вижу целесообразности в направлении всех пострадавших на КТ.
В Москве, в ургентной травматологии направляются на КТ с ЧМТ средней и тажелой степени.
Dr. W.N.
19.02.2007, 20:09
По-моему, несколько нарушено взаимопонимание.
Задача не в том, чтобы все травмы в обязательном порядке посылать на 2 (!) исследования с логикой "найдем перелом на рентгене - пойдем на КТ", а в том, чтобы донести до родителей что и как отследить и дать координаты для круглосуточного обращения. Это при условии, что по результатам осмотра не решено наблюдать ребенка в отделении. Т.о., возвращаясь к началу темы, в интернете я бы не стал давать директиву "идите на снимок" только по факту падения и раны. Идти к неврологу разумнее до КТ. Вот и все, что я хочу сказать.
P.S. Случай, описанный уважаемым neiro1, вполне может быть и спустя большее время. Ребенок полежит по МЭСу, выпишется с радостью и см. выше.
neiro1
20.02.2007, 22:23
Часть постов этой темы сейчас не вижу, но не важно.
Да, взаимопонимание было несколько нарушено. Уважаемые коллеги, как видно из моих предыдущих постов, я НЕ
1/ предлагал всех детей с травмой головы госпитализировать
2/ предлагал все травмы в обязательном порядке посылать на 2 исследования
Я предлагал в данном конкретном случае простые вещи:
1/ выполнить краниографию, что считаю обязательным в случае приложения силы удара, способной нанести рану
2/ провести квалифицированное врачебное наблюдение в динамике (невролог- за неврологическим статусом, хирург- за течением заживления раны), не оставляя это полностью на откуп "проинструктированной" маме
Я против: вынесения окончательного суждения о неврологическом статусе на основании однократного амбулаторного осмотра травматологом, уж простите (например также, как против и определения окончательного диагноза касающегося скелетной травмы- неврологом)
Обращаться к врачу следует, разумеется, до , что мама, собственно, и сделала. Если данный конкретный доктор в данной конкретной поликлинике решил, что не нужно выполнять краниографию, это нисколько не значит, что тактика верна. Ребенку также не выполнили ПХО раны не потому, что не было хирургических показаний (небольшая рана без повреждения апоневроза, края раны удовлетворительно адаптированы, описание раны запротоколировано в мед. документации) а потому, что "незачем мучить" (???). Без анестезии там, что ли, всем швы накладывают?
Для уважаемого Тимура Дмитриевича:
Вы предлагаете всех детей с ЧМТ госпитализировать?Травма головы не = ЧМТ, мы верно друг друга понимаем? С ЧМТ- всех.
Дополнительная информация по клиническому случаю, который привел в качестве примера (сейчас я этого поста не вижу)- служебный разбор уже идет (доходят слухи из поликлиники). Поскольку имела место поздняя обращаемость, поздняя манифестация, нетипичное течение и т.д и т.п. фактически виноватого, естественно, нет. Но таковой за отсутствием явного будет назначен из неявных, вне сомнения. Например (пока фантазирую) участковый педиатр за недостаточную санпросветработу с родителями на тему детского травматизма. Был бы явный (не назначивший Р- ребенку с травмой головы без потери сознания, неврологическиой клиники и кожных ран на момент осмотра при своевременной обращаемости)- уже закопали бы. А уж с раной на голове- закопали бы дважды. Курица не птица, Подмосковье- не заграница. Трижды доказательный гайд, не продублированный в стандарте, утвержденном приказом МЗиСР, в Российском суде не спасет. Сорри.
P.S. Рана = сотрясение- естественно, ерунда. Но к исследованию рана обязывает.
Timur
20.02.2007, 22:54
На коже волосистой части головы очень мало болевых рецепторов и если рана не более 1 см, нет необходимости в обезболивании. Также возможно наложить лейкопластырный шов (с условием тщательно состриженных волос). Что такое ПХО, мы знаем. Если края раны ровные, не размозженные и дном является подкожно-жировая клетчатка или не повреждённый апоневроз, то в иссечении краёв и обработке дна, также нет необходимости.
Я не сомневаюсь, что в жизни всяко бывает, но давайте не будем драматизировать, давайте будем смотреть на каждый клинический случай, как на отдельно взятый.
PS: Лично я, в обязательном порядке направляю пострадавших детей на краниограмму в таких случаях:
1) Травма получена по недосмотру родителей или в их отсутствие, даже если нет повреждений кожных покровов и родители, бабушки, дедушки, няни (это вообще отдельная песня) клянутся, что ребёнок только споткнулся, "легонько стукнулся", и пр.
2) Травма получена в детском саду, школе.
3) Травма получена при падении с высоты, превышающей рост ребёнка.
4) При травме полученной от прямого удара тяжёлым предметом
5) При несоответствии тяжести состояния и повреждением кожных покровов.