PDA

Просмотр полной версии : Стрессовое недержание мочи.


DrAlex
02.05.2002, 15:32
Господа урологи, кто на ваш взгляд должен лечить стрессовое недержание мочи у женщин?
По моему мнению, данная патология выходит за рамки общей урологии...

Zhivov
03.05.2002, 01:36
Вы знаете, DrAlex,
Я, например, очень неловко себя чувствую, отвечая человеку, когда не знаю кто он и откуда. Ну чего страшного Вы видите в том, чтобы указать свое имя, город гдк работаете, специальность свою. Хотя это конечно дело сугубо личное.

Так вот так в мире сложилось, что из общей урологии выделились две субспециальности урогинекология (на западе часто именуемая женская урология) и нейроурология с уродинамикой. Урологи, прошедшие специализацию и овладевшие этими субспециальностями и лечат стрессовое недержание мочи у женщин (СНМ). Еще этим занимаются и гинекологи, правда в более узком приложении. Принципиально не важно кто это делает, главное чтобы специалист был грамотный и хорошо разбирался в этом деле.

Почитать можно труды профессоров Д.В. Кана, О.Б. Лорана и Д.В. Пушкаря на русском и Shlomo Raz, Jerry Blaives, Alan Wein, George Webster и Emil Tanagho на английском.

DrAlex
03.05.2002, 16:03
Уважаемый Алексей, ничего страшного в том чтобы указать более полную информацию о себе я не вижу, поэтому сообщаю, что меня зовут Александр Климанов, родом я из Самары, работаю в Медицинской компании ИДК. Теперь, надеюсь, наш диалог будет Вам более приятен;)

Меня волнует следующий вопрос:
Не сомневаюсь, что любой уролог, прошедший специализацию по урогинекологии, владеет антистрессовыми операциями (TVT, Burch и т.п.), и все же, известно, что у большого количества женщин страдающих СНМ имеется пролапс гениталий. Отсюда вопрос - должен ли урогинеколог владеть операциями, ликвидирующими пролапс?


Участковый
03.05.2002, 17:19
Нужны ли специалисты урогеникологи-стрессологи-моченедержологи, которые понятия не имеют о других видах недержания мочи? Может ли эскалация зауживания специальностей заместить врачебную безграмотность?

В каком проценте случаев, согластно исследованиям, стрессовое недержание мочи может быть излечено без операции терапевтом? Может ли это распространенное заболевание лечить участковый врач?

Участковый
03.05.2002, 17:21
Извиняюсь; урогинекологи-стрессо-недержологи.

DrAlex
03.05.2002, 17:44
На сегодняшний день, к сожалению, не существует сколь-либо достаточно эффективного консервативного метода лечения СНМ.

Проблема недержания мочи у женщин в России стоит достаточно остро, и не последнюю роль в этом сыграла некомпетентность врачей тех специальносте, к которым обращается женщина с недержанием мочи. Это и гинекологи, и урологи, и терапевты. Структура инконтененции (позволю себе такой термин, дабы разнообразить ответ) у женщин такова, что у 65% всех женщин с недержанием мочи имеется стрессовый компонент и без оперативного лечения их не вылечить.

По поводу узких специалистов, вопрос открыт. Считаю лишь, что врач берущийся за данную проблему должен все-таки сначала поучиться у специалиста.

______________________
С уважением, Александр Климанов.


Участковый
03.05.2002, 23:08
Уважаемый доктор Климанов. Не могли бы Вы выбрать ответ на следующий вопрос:

Я считаю, что на сегодняшний день не существует сколь-либо достаточно эффективного консервативного метода лечения СНМ на основании:

А) Литературы и исследований.

Б) Собственного опыта лечения этого недуга.

В) А и Б

Г) Об этом заявил г-н Дворянчиков.

Д) Не знаю, знать не желаю, послылаю всех к недержолагам и вообще, я специалист узкий.

Zhivov
04.05.2002, 05:08
Вы товарищ Участковый не торопитесь критиковать д-ра Климанова. Конечно, консервативные методы лечения СНМ есть (biofeedback, Kegel exercises, грузы вагинальные и т.д.) но эффективность их, особенно если есть тазовые пролапсы, правда не высока. Вот если говорить об ургентном недержании (urge incontinence, overactive bladder), то здесь как раз сплошная конс. терапия и огромный простор для деятельности семейному врачу. Я немного освобожусь и подготовлю небольшой обзор по проблеме, т.к. эта дискуссия действительно интересна.

Участковый
04.05.2002, 08:08
Доктор Живов, о сравнении консервативного лечения ургентного и стрессового недержания Вы правы.

Обзор, мне кажется не помешал бы, т.к. хотя участвующих немного, читателей беседы значительно больше. И это остаётся на будущее.

Видите, доктор Климанов, методы есть.

Теперь о "сколь-либо достаточно".

Сколь? В процентах.


DrAlex
04.05.2002, 18:15
Я не отрицаю, что существуют консервативные методы лечения СНМ, но я ставлю под сомнение эффективность данных методов. Этично ли предлагать пациенту заведомо неэффективное лечение? Я считаю - нет. Проблема всех консервативных методов, в данном случае, заключается в том, что они не позволяют ликвидировать анатомические дефекты тазовой диафрагмы, приводящие к возникновению СНМ. Да, возможно у женщин с незначительными признаками СНМ консервативное лечение сможет затормозить развитие этого заболевания. Но стоит ли лечить консервативно женщину, если СНМ у нее выражено настолько, что происходит подтекание мочи даже при обычной ходьбе по комнате? Будете ли Вы спать спокойно, дав такой женщине необоснованную надежду на излечение?
Конечно, эффективность оперативного лечения не 100% ( порядка 80-90% по данным различных авторов), но я думаю это не идет в сравнение с 10 - 40 % успеха при консервативном лечении. К тому же, смотря что считать эффективным лечением - полное устранение недержания мочи при хирургическом вмешательстве, или снижение количества теряемой мочи при консервативном лечении.
В любом случае решение о методе лечения должно оставаться за пациенткой, а мы лишь должны дать ей полную информацию о проблеме.

Участковый
04.05.2002, 19:37
Рапространенность стрессового недержания мочи чрезвычайно высока. По некоторым исследованиям это 45% от всех женщин! Сколько решаться на операцию? Сравните побочные эффекты операции и упражнений Кегеля. Кто этим женщинам поможет? Сколько нужно недержологов? Видели ли вы цифры лучше 40%?

Конечно, для многих оперативное лечение неизбежно. Но этично ли предлагать тем тысячам и тысячам женщинам операцию, которым упражнения или полностью решат проблему или улучшить до уровня, когда о никакой операции не может быть и речи?

Этично ли игнорировать рекомендации первой ступени консервативного лечения и только тем, кому оно не помогает, делать операцию?

DrAlex
05.05.2002, 09:13
Согласен. Хотя немногим, но все же определенному количеству женщин консервативная терапия может помочь.
Полностью согласен с тем, что по отношению к пациентке будет нечестно предлагать один из методов лечения, умолчав о возможностях других. Ценность врача как раз и заключается в том, что он может дать прогноз эффективности лечения в каждом отдельно взятом случае. Грубо говоря, втягивание заднего прохода не приведет к сращению разрывов пубоцервикальной фасции, ликвидации пролапса и врожденной дисплазии соединительной ткани, но возможно у некоторых женщин задержит развитие начинающегося СНМ.
Нельзя всем подряд рекомендовать консервативную терапию как первый этап лечения СНМ, в большинстве случаев, все же, приходится прибегать к оперативному лечению. А вот рекомендовать выполнение упражнений для мышц тазового дна после операции или назначить заместительную гормонотерапию действительно необходимо.
Другой вопрос, захочет ли женщина подвергаться оперативному лечению пусть даже такому малоинвазивному как TVT? Что ж, повторяю еще раз - выбор за пациенткой.

Проблема недержания мочи вообще, заключается еще и в том, что из всех женщин страдающих любым видом недержания мочи, только около 30% знают, что недержание мочи можно лечить, и только 4% обращаются с этой проблемой к врачу (это в России, в т.н. развитых странах к врачу обращаются гораздо большее количество больных). Да, данное заболевание не смертельно, но оно ограничивает женщин в социальном плане, приносит моральные страдания. Многие из тех женщин которые лечились по поводу СНМ в нашей клинике, никогда раньше не обращались со своей проблемой к врачам, а те которые обращались не получили сколь-либо адекватной помощи.

____________________________

С уважением, Александр Климанов.


Sed
05.05.2002, 22:30
Коллеги, позволю себе отослать Вас к материалам I и II научно-практической конференции по урогеникологии, широко освещённой в XLIX томе журнала акушерства и женских болезней 4-6 октября 2000 года. Там Вы сможите найти ответы на ВСЕ обозначенные Вами вопросы!
1. Уже давно не обсуждается кто есть урогинекологи, они урогинекологи. Более того, в 1998 году помоему в Париже была анонсирована программа формирования специальности - периноолог, способного решать все проблеммы, связанные с синдромом недостаточности тазового дна. А это не только стрессовая инконтиненция, а ещё и недержание газов и кала.
2. Уважаемый участковый, стрессовая инконтиненция, или стрессовый компонент комбинированной инконтиненции обусловлен чисто анатомическим дефектом, а именно недостаточностью lig. pubo-uretralis, это аксиома. Как Вы планируете коррекцию гипермобильности проксимальной уретры, с везикацией или без неё, используя гимнастику Кегеля.
Ургентное недержание, или в простонародии именуемое императивным недержанием, связанное с нарушенной инервацией детрузора, да, является показанием к консервативной терапии, в частности к использованию селективных М-холинолитиков (Дрептан, Детрузол, Телтуродин).
3. Кроме коррекции проллапса гениталей, симультанно или предварительно должна быть решена любая другая гинекологическая проблемма.
С уважением.

Sed
06.05.2002, 00:30
1. Видов недержания мочи только три:
а. стрессовая инконтиненция;
б. императивная инконтиненция;
в. комбинированная инконтиненция.

2. горшки должен лепить гончар..., тесто месить пекарь..., а врач общей практики должен знать к кому направить пациента на обследование и лечение, а также проследить за выполнением рекомендаций специалиста. Кстати, именно деспечера являются гарантом порядка. Но не стоит ударяться в фельшеризм, "...лечу что хочу, как хочу, и чем хочу..."

С уважением.

Участковый
06.05.2002, 08:30
Конечно, идея кажется хорошей, раздать всем по одной болезни, пусть выучат её и всё будет отлично. Сидит участковый: Так, у тебя высокое давление – иди налево, к кардиологу-гипертензологу. У тебя недержание – направо, к недержологу.

Проблема во-первых в том, что больные приходят с симптомами, которые могут быть вызваны разлиными заболеваниями и без врача, знающими широкий круг заболеваний тут никак не обойтись. Например, боль в животе может быть вызвана инфарктом миокарда, прободной язвой, панкреатитом, опухолями, начальным герпесом, пневмонией. К кому направлять? Кардиологу? Хирургу? Гастроентерологу? Онкологу? Дерматологу? Инфекционщику? Пульмонологу? Может собирать консилиум? Тогда нужно добавить и гинеколога и психиатра. А что если каждый из них знает только одну болезнь? Очень хорошо, но одну? Что делать участковому? Посылать налево, направо, по диагонали?

Это в диагностике.

О лечении уже поставленного диагноза.

Большая часть населения имеет несколько заболеваний. Один человек, несколько проблем. Примерно год назад ко мне пришла пациентка у которой была гипертония и стрессовое недержание мочи. Она пошла к участковому (она сама из Свердловска). Тот сказал: налево к кардиологу, направо к урологу (или гинекологу, я точно не помню). Оба грамотные врачи. В своей области. Один поставил правильно диагноз недержания мочи и назначил упражнения. Другой поставил диагноз гипертонии и назначил польпрессин. Таким образом кардиолог, не имеющий понятия о лечении недержания, начал благополучно расслаблять сфинктер. Женщина прилежно делала упражнения и улучшенный тонус мышц дна таза дал бы эффект, но польпрессин только ухудшил недержание. Уролог сказал, что нужна операция. Женщина откозалась. Тогда уролог правильно добавил для улучшения тонуса сфинктера дэфедрин. Проблема в том, что уролог гипертонии не лечит и не знает, что дэфедрин повышает давление. Оба имели трудности лечения своей проблемы и повышали дозы. Первым сдался уролог и стал настаивать на операции. Кардиолог не позволял из-за трудно контролируемой гипертензии и настаивал на стационарном лечении гипертонии.

Первый хороший кардиолог. Второй хороший уролог. Проблема в том, что первый был плохим урологом, а второй плохим кардиологом.

После отмены дэфедрина и смены антигипертензивного препарата обе проблемы разрешились. Без операции и стационара.

Это о лечении.

Уважаемый Sed. Вы где узнали, что существует только три вида недержания мочи?



Кто-нибудь из участников согласен с высказыванием:

Видов недержания мочи только три:
а. стрессовая инконтиненция;
б. императивная инконтиненция;
в. комбинированная инконтиненция.

Если Вы недержание не лечите, то у меня вопросов нет. Но если лечите, то выбросите свой учебник с восьмого этажа и попробуйте лепить горшки.


Zhivov
06.05.2002, 09:27
Уважаемые коллеги,
В Штатах есть очень хорошая форма обучения резидентов-урологов, в частности, которя по имени главной "поваренной" книги всех урологов мира получила название Campbell's club. Она заключантся в том, что резиденты первого года по договоренности с куратором выучивают какую-то главу этого распрекрасного учебника и потом собираются и под руководством опытного специалиста эту главу обсуждают. Так вот на этой дискуссии надо сделать то же самое. Ну ладно Участковый, он не уролог и многие вещи имеет право не знать. Но когда говорят, что СНМ обусловлено недостаточностью только одной пубоуретральной связки, мягко говоря не точно знают классификацию недержания мочи вообще и СНМ в частности, и из 3-х антихолинергиков правильно называют только 1 и то только по торговому названию (Дрептан - это оксибутинин-хлорид, Детрузитол или Детрол это два торговых названия Толтеродина) становится грустно и весело одновременно. Давайте же честно скажем (без амбиций), что прежде чем начинать подобные очень серьезные дискуссии, к ним надо готовится. Ну а что, если честно, читали Вы уважаемые участники этой дискуссии по СНМ? Если почти ничего серьезного, тогда не надо друг друга вводить в заблуждение. Давайте возьмем тайм-аут и почитаем!
Хотя меня безусловно радует тот факт, что о проблеме вообще стали говорить и в частности здесь. К сожалению до сих пор подавляющее большинство российских урологов не знают физиологию нижних мочевых путей, а нейроурология и уродинамика, равно как и РЕАЛЬНАЯ (НЕ ПОСТАНОВКА ПЕТЕЛЬ TVT) урогинекология для большинства наших российских коллег темнющий лес.

DrAlex
06.05.2002, 17:50
Мне показалось, или здесь действительно проскользнули скептические нотки по поводу TVT? :)

Sed
06.05.2002, 20:27
Увжаемый участковый. Описанный Вами случай позволяет судить лишь о невнимательности обоих специалистов в работе с медицинской документацией. Возможноу одного из них или у обоих сразу имеется "нечитабельный" почерк. Иначе, как объяснить не стыковку в назначениях.
Теперь о классификации инконтиненции.

В предыдущем послании я использовал классификацию W. Ficher (1995), кстати Вы правы, с некоторым упрощением. Приведу её полностью.
I. Стрессовое недержание 35-45%
II. Императивное недержание 25-35%
III. Комбинированные (смешанные) формы 20-40%
IV. Прочие (нейрогенные формы) 5-10%
Преимущества этой классификации - доступность для врачей неспециализированных центров.
Да, кстати такие урогинекологи как Burgio, Lara, Nacey, Harrison, Memel, Diokno также не учитывают нейрогенные формы, в связи с их относительно небольшой встречаемостью и клинической значимостью, по крайней мере я так понял из ссылки на них в различных источниках.

Естественно это не единственная и не самая совершенная классификация. Разделяя Вашу заинтересованность, приведу некоторые другие варианты классификаций (используемые источники - руководство "Клиническая урогинекология" А. С. Переверзев изд. Харьков "ФАКТ" 2000; руководство "Недержание мочи в связи с напряжением у женщин" Г.А. Савицкий, А. Г. Савицкий изд. ЭЛЕИ-СПБ 2000).

1. По J. G. Blaivas & C. A. Olsson (1988)/
Тип 0 - у пациентки в анамнезе типичное стресовое недержание, но потеря мочи не обнаруживается клиническими или уродинамическими исследованиями. При исследовании определяются изменения в шейке пузыря и проксимальной уретре, такиеже как и при типе I и II.
Тип I - во время стресса пузырная шейка и проксимальная уретра открыты и опущены менее чем на 2см. Недержание мочи возникает во время стресса. Иногда имеется небольшое цистоцеле.
Тип II а - пузырная шейка закрыта в покое и расположена выше края симфиза, но во время стресса пузырная шейка и проксимальная уретра открыты и опущены более чем на 2см.
Тип II б - пузырная шейка закрыта в покое, но основание пузыря расположено ниже нижнего края симфиза в покое. Во время стресса оно может опускаться или не опускаться ниже нижнего края симфиза, но проксимальная уретра открыта и отмечается недержание мочи.
Тип III - пузырная шейка и проксимальная уретра открыты в покое при отсутствии пузырных сокращений. Недержание мочи возникает во время беременности, или при слабом повышении интраабдоминального давления. Может отмечаться слабый проллапс гениталей.

2. по E. J. McGuire (1982):
I тип - дислокация (опущение) неизменённой уретры и шейки мочевого пузыря;
II тип - дислокация (опущение) неизменённой уретры и шейки мочевого пузыря в сочитании с цистоцеле и ректоцеле;
III тип - нарушение структуры уретры и шейки мочевого пузыря в следствии предшествующих вмешательств.
Д. Ю. Пушкарь (1996) предлагает дополнить эту классификацию выделением тип III а - когда имеется сочетание дислокации уретровезикального сегмента и поражения сфинктерного аппарата. Такуюже формулировку предложил и S. Raz (1996).

Позвольте привести Вам также интересную подборку статей, где более подробно освещены вопросы этиологии, патогенеза, эпидемиологии, классификации недержания мочи и его лечения.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

P.S. - в продемонстрированном Вами случае также хорошо иллюстрируется роль врача общей практики, контроль за порядком и соответствием. Именно об этом я и говорил в предыдущем послании.
P.P.S. В Вашей практике есть случаи излечения стрессового недержания мочи благодаря ЛФК? ;)

С увжением.


Участковый
06.05.2002, 23:55
Отлично, Sed.

Знание классификации недержания лежит в основе подхода к лечению недержания.

Мне кажется Вами упущен ещё один важный момент. В процессе осмотра больной со стрессовым недержанием Вы проводите так называемый Q-tip тест. Для чего? Как он влияет на решение проводить операцию или нет? Это ещё один момент в классификации.

Эффективность упражнений Кегеля 70% значительного улучшения симптомов. Эта эффективность значительно зависит от того, сколько времени проведено с больным. Я стараюсь часто их видеть, чтобы следить за успехом и стимулировать желание продолжать укреплять мышцы дна таза. Хотя упражнения менее эффективны, чем оперативное вмешательство, большинство женщин опасается операций и консервативное лечение является на практике единственно допустимым. Были ли случаи полного контроля? Конечно, много раз. Для этого и рекомендуется назначать с них. В случае недостаточности успеха, направляю к урологу.

Sed
07.05.2002, 00:25
Не совсем понял Ваш вопрос. Почему Вы акцентировались именно на Q-тип тесте, а, скажем, не на Памп- или Степ-тесте? Кстати, наиболее интересен, в прогностическом плане кашлевой тест. Но и он не идёт ни в какое сравнение с анализом стандартизированного урогинекологического опросника и дневника мочеиспускания. Хотя, всё относительно. Доктор, Вы сейчас пытаетесь говорить о доуродинамическом обследовании инконтинентных пациенток. Причём я даже не представляю какую классификацию Вы связываете с вырванным Вами из диагностического комплекса тестом. И, бога ради, если Вы называя цифру 70%, свято в неё верите, то, с моей точки зрения, дискуссия бесполезна.
С другой стороны, "...клиент должен созреть..."
Наверное, Вы просто не видели по настоящему страдающих инконтинентных больных, теряющих мочу при повороте в постели, полностью отказывающихся от половой жизни, и т. д. Хотя конечно не все должны быть таковыми.

P.S. Кстати, мы имеем более информативные возможности оценить состояние цисто-уретрального угла, чем Q-тип тест.

С уважением.

Zhivov
07.05.2002, 01:06
Да, наш Калининградский коллега продемонстрировал неплохое знание литературы, отечественной прежде всего. Это очень радует.

Что касается TVT у меня был опыт участия в небольшом американо-израильском кафедральном семинаре, где профессор-израильтянин представлял свой опыт применеия TVT. В итоге сошлись на том, что это всего лишь очередной способ слинговой операции и не более того. Ну а чем он лучше других покажет время, а это не менее 20 лет. Пока мы имеем опыт наблюдения только с 1995 г.

Товарищ Участковый,
А где это Вы взяли цифру в 70% эффективности упражнений Кегеля при СНМ (каком типе, кстати?). Если это Ваши собственные данные, то они как минимум 2-3 раза расходятся с общеизвестными в сторону завышения эффективности.


Участковый
07.05.2002, 01:48
Physiotherapy for stress urinary incontinence: a national survey.
Mantle J, Versi E. BMJ. 1991 May 18;302(6786):1208.

Я бы на вскидку сказал, что у меня примерно половина пациенток не имеет достаточного эффекта и соглашается на консультацию уролога. сколько получают операцию не знаю. Наверняка кто-то провёл исследование об этом.

Почему я сконцентрировался на Q-tip тесте? Потому что у больных со стрессовым недержанием мочи позволяет быстро, тут же в оффисе разделить этих больных на две категории. Это добавит ещё больше к Вашей классификации трех видов недержания.

И ещё: я не видел упоминания о недержании перенаполнения (overflow). Как же так? Классификацию Вам предётся расширять и расширять.

Тремя ну никак не ограничиться.

Микрофон Вам, Sed.

Zhivov
07.05.2002, 05:49
Абстракт статейки приведенной Вами товарищ Участковый я нашел: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ну она во первых старовата, во-вторых дизайн исследования примитивен и результаты соотв. не могут быть оценены как высоко достоверные. Ну а потом субъективное улучшение без всякого объективнго контроля вещь ну очень ненадежная для оценок.


Участковый
07.05.2002, 06:01
Вы читали статью? Или судите по её реферату?

Zhivov
07.05.2002, 09:56
По реферату. Извините, но я вообще очень критично отношусь к неконтролируемому telephone survey, который проводится самими заинтресованными авторами. Ну а потом как Вы себе, товарищ Участковый, представляете, эффективную и длительную коррекцию СНМ упражнениями у женщин после 40 (их подавляющее большинство) с выраженным органическим (хирургически устраняемым) субстратом СНМ от расстройств мышечно-связочного аппарата тазового дна, до нарушения коаптации уретры и тазового пролапса. Я при этом конечно говорю о Genuine SUI. Проблема заключается в том, что даже устранение этих факторов хирургическим путем не есть перманентный успех. Результаты любой из существующих операций (от игольчатых суспензий Pereyra, Gittes, Stamey, Raz до фиксации передней стенки воагалища по Burch и многочисленных с линговых процедур) через 10-15 лет хуже первоначального среднего успеха в 85-90% процуентов эдак на 20-30. Что можно говорить о конс. лечении, которое в основном эффективно лишь на начальных стадиях его применения, требует постоянного наличия контролирующего врача или другого медработника, а часто и уродинамической установки в поле досягаемости пациентки. Да, люди боятся операций. Но они вправе знать правду о перспективах предлагаемого им лечения. Не так ли, товарищ Участковый?

Участковый
07.05.2002, 14:25
Так точно.

Итак, женщине со стрессовым недержанием мочи, средней тяжести без внутреннего дефекта сфинктера. Ваша рекомендация. Операция или попытка упражнений и, если они не эффективны, то операция?

Sed
07.05.2002, 20:08
Уважаемый Участковый, должек констатировать тот факт, что для врача общего профиля, как следует из Вашего логина, Вы не плохо ориентируетесь в уродинамической патологии. Опять таки, внимательней прочтите моё послание. Я сослался на конкретнуюю классификацию. Но раз уж Вы настаиваете на рассмотрении всех, в том числе и "экзотических" форм инконтиненции, сошлюсь на Международное общество по удержанию мочи, предлажившее классифицировать недержание мочи, выделяя шесть видов:
1. Императивное недержание мочи.
2. Стрессовое недержание мочи.
3. Неосознанная инконтиненция (рефлекс недержания).
4. Непрерывное подтекание мочи.
5. Ночная инконтиненция (ночной энурез).
6. Подтекание мочи после завершения мочеиспускания.

Относительно последней, приведенной вами клинической ситуации. Конкретно о каких сфинктерах идёт речь? После исключения сопутствующей патологии органов половой сферы - антистрессовая операция, вероятнее всего IVS - пластика, чьим "навороченным" вариантом является TVT-технология, в режиме стационара одного дня.
Я считаю, что минимальная интервенция гораздо продуктивнее, выгоднее (для пациента :))) ), чем длительная ЛФК, с весьма сомнительной эффективностью.
Сам имею опыт 16 антистрессовых операций, 8-суправезикальная позадилонная слинговая уретропексия коротким кожным лоскутом, 1 - шов Pereyra, 7 - IVS пластики. Срок наблюдения 20 месяцев после первой операции. В одном случае рецидив инконтиненции через 1 месяц после операции, связан с обрывом одной из подвешивающих лигатур, возникшем при черезмерном физическом напряжении (подняла большой?!!! мешок картошки!!!!!). И в ещё одном случае - манифест императивного компонента, купирован 2-х месячным курсом Детрузола.
В целом разделяю позицию д-ра Живова. Но не вижу альтернативы для антистрессовой хирургии. А просто ждать 20-летней экспозиции эксперимента считаю нецелесообразным.

Гораздо интереснее сегодняшний случай. Пациентке 40 лет. Двое родов. Миома матки - 20 недель. Эндометриоз шейки матки. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Стрессовая инконтиненция тип IIа (по J.G.Blaivas & C.A.Ollson) II ст (по P.Bates).
Диастаз ножек леватора около 30-35 мм. Что будем делать? Надеюсь вопрос "кто будет лечить?" - отпал.

С уважением.

Участковый
08.05.2002, 03:33
Кто должен лечить? Тот, кто знает как. И без классификации тут никак. Очень озадачен продолжением отсутствия недержание перенаполнения (overflow) в Ваших знаниях о недержании. Что вы читаете? Мне кажется надо в этом разобраться до того, как начинать лечить, т.к. это важно в вашей дифференциальной диагностике женщины, которая пришла к Вам с недержанием.

Классификация по тому, как течёт моча (непрерывное подтекание мочи, подтекание мочи после завершения мочеиспускания) не является патогномоничным, это симптомы, которые могут быть при разных видах недержания. Как и неосознанная инконтиненция и ночная инконтиненция являются видами функционального недержания. Взгляние на Вашу классификацию. Вы всё смешали в одной кастрюле. Ну не каша ли?

Итак, недержание перенаполнения, при которой происходит перенаполнение мочевого пузыря. Какие два главных механизма её вызывают?

Если мы тут решили разобраться с недержанием, то наверное надо решить в плане диагностики. Какие виды существуют? Как их отличать? А уж потом бросаться в лечение.

Приём.

Sed
08.05.2002, 17:23
Доктор, Вы хоть предлагаемыми Вам ссылками пользуйтесь, если сами не в состоянии вылезти из того сумбура, который у Вас в голове.

"Мы используем классификацию Международного общества по удержанию мочи (ICS, 1997 г.).

Согласно этой классификации выделяют состояния, являющиеся причиной возникновения инконтиненции. Причины могут быть предположительными или установленными. Установленные состояния подтверждены уродинамическими исследованиями.

Предположительные причины определяются клинически.

1. Нарушения функции детрузора, являющиеся причиной недержания мочи.

1.1. Гиперактивность детрузора - общий термин для непроизвольных сокращений детрузора. Этот термин используют, когда этиология непроизвольных сокращений детрузора неясна. Эти непроизвольные сокращения детрузора могут не проявляться клинически или быть причиной учащенного мочеиспускания, императивных позывов или ургентной инконтиненции. Выделяют два типа гиперактивного мочевого пузыря:

• Нестабильность детрузора - определение для непроизвольных сокращений детрузора, не связанных с неврологическими заболеваниями.

• Гиперрефлексия детрузора - если непроизвольные сокращения детрузора вторичны на фоне известных неврологических заболеваний (инсульт, рассеянный склероз, травмы спинного мозга, паркинсонизм).

1.2. Низкая эластичность стенки мочевого пузыря - снижение показателя объем мочевого пузыря/давление во время фазы наполнения. В настоящее время нет четко установленных норм для этого уродинамического показателя.

2. Нарушения сфинктерного аппарата.

К нарушениям сфинктерного аппарата относят гипермобильность уретры и собственно функциональные нарушения уретрального сфинктера. Эти два состояния могут сочетаться. В настоящее время отсутствуют объективные методы их дифференцировки.

2.1. Основной причиной гипермобильности уретры является нарушение функции мышц тазового дна. При увеличении абдоминального давления происходит его перераспределение с тазового дна на шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру. Если при этом открывается уретра, возникает стрессовое недержание мочи. Однако гипермобильность уретры часто присутствует у женщин без признаков недержания мочи.

2.2. Недостаточность уретрального сфинктера. Дефекты уретрального сфинктера, приводящие к развитию сфинктерной недостаточности окончательно не изучены. Причинами сфинктерной недостаточности могут быть хирургическая травма, лучевая терапия, повреждения сакрального отдела позвоночника, миеломенингоцеле и т.п. Женщины после 50 лет представляют группу риска. Имеется ряд клинических тестов, позволяющих предположить сфинктерную недостаточность, которая подразумевает: низкое уретральное давление и 3-й тип недержания мочи (McGuire, 1982 г.).

3. Недержание мочи от перенаполнения (парадоксальная ишурия). По определению ICS, это любая непроизвольная потеря мочи, сочетающаяся с перерастяжением мочевого пузыря. Обычно недержание мочи от перенаполнения сочетается с ретенцией мочевых путей и большим объемом мочевого пузыря, что является следствием инфравезикальной обструкции либо ослабления активности детрузора.

4. Экстрауретральная инконтиненция - выделение мочи ниже интактного сфинктерного механизма (например, врожденная эктопия устья мочеточника или мочеполовые свищи).

Международное общество по удержанию мочи (международная ассоциация урогинекологов!!!) предлагает классифицировать недержание мочи, выделяя шесть видов:

1. Императивное недержание мочи.
2. Стрессовое недержание мочи.
3. Неосознанная инконтиненция (рефлекс недержания).
4. Непрерывное подтекание мочи.
5. Ночная инконтиненция (ночной энурез).
6. Подтекание мочи после завершения мочеиспускания.

Нам хотелось бы более подробно остановиться на патогенезе двух основных типов недержания мочи: стрессового и императивного. Стрессовое недержание мочи является самым распространенным видом инконтиненции. ICS определяет стрессовое недержание мочи как симптом, как признак и как состояние. Симптом - ощущение потери мочи при физической нагрузке, признак - наблюдение выделения мочи из уретры незамедлительно после увеличения абдоминального давления (кашель). Состояние - непроизвольная потеря мочи, сопровождающаяся увеличением интравезикального давления над максимальным уретральным при отсутствии активности детрузора. В процессе удержания мочи задействованы многие механизмы: наряду с адекватным функционированием центральной нервной системы и нормальным состоянием стенки мочевого пузыря, необходима также анатомическая и функциональная интеграция уретры и шейки мочевого пузыря. В основе истинного недержания мочи при напряжении лежит неполная передача внутрибрюшного давления на проксимальную уретру вследствие ее смещения из интраабдоминальной позиции в зону максимального гидродинамического давления."
О. Б. Лоран
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Приведенная классификация - официальная, признанная всеми урогинекологами мира классификация. Оспаривать эту "кастрюлю", или впихивать что-либо своё, это, все равно, что трактовать на свой лад функциональные классы артериальной гипертензии. Чтобы это делать, нужно иметь слишком веские основания, и признанный авторитет в данной области. Что-то мне подсказывает, что это не Ваша хоризма. И пожалуйсто постарайтесь разобраться в терминах: причина и следствие.
Доктор, занимайтесь своим делом.

Zhivov
08.05.2002, 19:48
Вы молодцом Sed, кстати как Вас зовут, было бы приятно познакомиться. Пишите мне на zhivov@**********

Sed
08.05.2002, 20:55
Спасибо. Взаимно. Седнев Олег.

Sed
08.05.2002, 21:48
Спасибо. Взаимно. Седнев Олег.

"Но когда говорят, что СНМ обусловлено недостаточностью только одной пубоуретральной связки, мягко говоря не точно знают классификацию недержания мочи вообще и СНМ в частности, и из 3-х антихолинергиков правильно называют только 1 и то только по торговому названию (Дрептан - это оксибутинин-хлорид, Детрузитол или Детрол это два торговых названия Толтеродина) становится грустно и весело одновременно. Давайте же честно скажем (без амбиций), что прежде чем начинать подобные очень серьезные дискуссии, к ним надо готовится".
Критику принимаю.
Однако, " У удерживающих мочу женщин максимальное уретральное давление должно превышать внутрипузырное давление все время, за исключением процесса мочеиспускания [32]. В настоящее время является принятым мнение, что в основе истинного недержания мочи при напряжении лежит неполная передача внутрибрюшного давления на проксимальную уретру вследствие ее смещения из интраабдоминальной позиции [35].
Дислокация уретровезикального сегмента происходит, в основном, вследствие ослабления связок, обеспечивающих его правильное анатомическое положение. К ним относятся уретротазовая и пубоуретральная связки [36]. Однако De Lancy [37] сомневается в существовании связочного прикрепления уретры к лобковой кости и считает, что уретральная поддержка обеспечивается прикреплением передней стенки влагалища к тазовой диафрагме, ее фиксации к arcus tendineus fascia pelvis, состоящих из гладкой мускулатуры и соединительной ткани с большим содержанием коллагена. Эти структуры, по мнению U.Ulmsten [4], P.Smith [38], P.Smith и соавт. [39], считаются эстроген-чувствительными вследствие обнаружения в них рецепторов к эстрогенам. Результатом полноценной уретральной поддержки является поднятие проксимальной уретры над тазовым дном, устойчивость ее к увеличению внутрибрюшного давления, возможность компрессии и поддержания удержания мочи [40]".
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
С уважением.

Zhivov
09.05.2002, 00:43
Это все так, Олег. Но помимо так называемой уретральной поддержки (urethral support) удержание мочи обеспечивается еще двумя факторами:
1. Коаптация слизистой уретры (гормонозависимая функция), которая вносит достаточно ощутимый вклад в женскую континенцию и собственно играет у женщин функцию наружного сфинктера мочевого пузыря. Расстройства этого механизма являют оснвной причиной третьего типа СНМ.
2. Нормальное взаиморасположение тазовых органов, что обусловлено состоянием не только связочного аппарта, но и мышц тазового дна. Расстройство этих взаимоотношений - обусловливают второй тип СНМ.

Надеюсь, что я ясно изложил свою позицию. Еще раз благодарю Вас Олег за то, что приняли участие в дискуссии. Не часто в России приходится встречать специалистов, имеющих достаточно полноценное представление о недержании мочи и СНМ в частности.

Участковый
09.05.2002, 01:28
Отлично, Олег. Я хотел бы, чтобы переведённая Вами классификация была бы размещена где-нибудь на отдельной странице в виде справочной информации. Пожалуйста, не обижайтесь на мой тон. Я просто своим тоном и именем стараюсь стимулировать к чтению. Вы один из участников дискуссии, кто начал разбираться в обсуждаемой теме. Онколог, когда встал вопрос о скрининге раков, просто обиделся и наотрез отказался читать.

Я настаивал на классификации только потому, что процессе движения от заявления, что "Видов недержания мочи только три" до цитирования современной международной классификации упускался важный тип недержания: Недержание мочи от перенаполнения. В Вашей последней цитате классификации это номер 3.

Пожалуйста, не обижайтесь на доктора Живова за критику по классификации и фармакологии. Он ведь прав: "прежде чем начинать подобные очень серьезные дискуссии, к ним надо готовиться".

С уважением,

Участковый.

Zhivov
09.05.2002, 11:23
Прекрасно, господа. Некоторый консенсус наступил и теперь я предлагаю обсудить следующий очень интересный для меня (надеюсь и для Вас) вопрос: какова сегодня роль уродинамических исследований при СНМ? Ваши мнения.

Участковый
09.05.2002, 13:45
Безусловно, уродинамические исследования позволяют более точно определить многие параметры функции мочевого пузыря. В реальной жизни, учитывая, что примерно 40-45% женщин имеют этот недуг в диагностике часто можно определить тип при внимательном опросе о осмотре. Кто-нибудь просит больных принести на следующий приём дневник 24-часового приёма жидкости и мочеиспускания?

Zhivov
10.05.2002, 01:09
Voiding diary обязательный компонент обследования при СНМ. В чем все же Вы, коллеги, видите ценность уродинамических исследований при СНМ и в каких случаях считаете его обязательным?

Участковый
10.05.2002, 03:52
Не могли бы Вы поделиться своей копией на русском?

Sed
11.05.2002, 22:32
Вопрос о необходимости и целесообразности КУДИ при СНМ очень сложный и неоднозначный. Я был свидетелем, когда в 2000 году проф. А. С. Переверьзев заявил, что ему достаточно простого, но внимательного осмотра, а изучение уродинамики представляет болееакадемический интерес.
Что касается чистой стрессовой инконтиненции, которую с высокой точностью можно диагностировать на основании анализа анмнеза, результатов функциональных проб, УЗИ, и др. доуродинамических методик, то с этим заявлением я согласен. Кстати, со слов Д. Ю. Пушкаря, также думают J. Rlaivas, и большинство американских урогинекологов. Более интетесен вопрос о необходимости КУДИ в тонкой диагностики императивной и смешанной инконтиненции, в частности выяснения преобладания нестабильности детрузора, уретры и детрузорно-сфинктерной дисгенезии. Хотя последняя ответственна за сочетание непроизвольного выделения мочи с обструктивным мочеиспусканием. Опять таки, лечение гиперрефлексия детрузора и нестабильность уретры тактически одинаково, а именно назначение селективных холинолитиков.
"В консервативной терапии НМПН применяют также различные медикаментозные препараты. Необходимо подчеркнуть, что из большого количества лекарств, предложенных для лечения недержания мочи, лишь назначение препаратов с антихолинергической активностью (оксибутинин, троспиум хлорид, флавоксат) является патогенетически обоснованным. Остальные препараты, относящиеся к различным фармакологическим группам, обладают лишь опосредованным действием на нижние мочевые пути, а действие некоторых из них может быть отнесено к побочным эффектам (пикамилон, имипрамин, баклофен, диклофенак, эфедрин, профенид)".
Проф. Д. Ю. Пушкарь

Zhivov
12.05.2002, 00:06
Олег,
Мой друг Дмитрий Пушкарь большой молодец. Благодаря ему (по моему мнению не проф. Переверзеву), в российскую урологию стали поступать те знания и та практика, котрая сегодня общеприняты на западе и не только в области урогинекологии. Но все же я вам искренне советую читать J. Blaivas, S. Raz, A. Wein, G. Webster, E. Tanagho, V. Nitti и других "классиков" в первоисточниках. Тогда Вы не будете допускать терминологических ошибок, как это у Вас вышло с "детрузорно-сфинктерной дисгенезией", которая на самом деле диссенергия. Извините меня за отвлечение и некоторые попытки Вас поправить, но я это делаю только ради истины.

Мне импонирует точка зрения A. Wein, которую он высказал в частности в газете AUA Today в выпуске 1 за 2002 г. Он говорит о том, что КУДИ должны всегда выполняться когда Вы планируете выполнить инвазивное лечение любого вида недержания мочи, когда расстройства нижних мочевых путей сочетаются с обструктивно обусловленной патологией почек, когда при СНМ имеется нейрогенная симптоматика со стороны детрузора или намек на обструктивный компонент. Я бы еще добавил - если есть подозрение на СНМ 3 типа, когда надо выбрать оптимальную слинговую операцию. КУДИ всегда дает нам возможность "перебдеть", что по моему мнению всегда лучше, чем "недобдеть". Особенно когда Вы собираетесь оперировать больную.

С уважением

Zhivov
12.05.2002, 00:11
Да, Олег. А почему Вы считаете, что лечение гиперактивности детрузора и нестабильности уретры (Что Вы под ней понимаете?) тактически одинаково?

Sed
12.05.2002, 01:23
Здравствуйте Алексей. Терменологическая ошибка - опечатка. Спасибо, что указали на неё.
Нестабильность уретры - состояние неожиданного снижения максимального внутриуретрального давления без активности детрузора, приводящий к развитию императивной инконтиненции, проявляющееся ургентностью мочеиспускания и поллакиурией. Возможно моё представление ошибочно. В плане общности тактики, применение Толтеродина, обладающего ганглиоплегическим действием, позволит усилить стимулирующее влияние а-1а адренорецепторов, и не даст возможность развития тахифилаксии, как при приёме а-ареномиметиков (Мидодрин, Фенилпропаноламин и т.д.) По крайней мере так я это себе представляю.
Источники которые Вы предлагаете к изучению конечно крайне интересны, но в печатном варианте недоступны, а в и-нете я их не нашёл. Буду благодарен если Вы поможете с ними ознакомиться. Да, Алексей, если У больной имеется стрессовая инконтиненция II-III типа, II-III степени, но Вы не можете исключить возможность наличия нестабильности уретры, Вы откажитесь от антистрессовой операции?

P.S. До нас доходили слухи, что вроде существует федеральная программа обеспечения регионов уродинамическими комплексами, Вы ничего по этому поводу не слышали?
С уважением.

Участковый
12.05.2002, 02:41
"применение Толтеродина, обладающего ганглиоплегическим действием, позволит усилить стимулирующее влияние а-1а адренорецепторов, и не даст возможность развития тахифилаксии, как при приёме а-ареномиметиков (Мидодрин, Фенилпропаноламин и т.д.) "

Вы что, Олег, пьяны?

Вы что пугаете то так? Сотрите немедленно! Вы же не Дворянчиков!

Фу, аж неприятно.

Бред лысого опоссума.

Доктор Живов, дайте ему литературу.

У Вас гораздо лучше получается цитирование!

Sed
12.05.2002, 12:16
Распределение рецепторных полей в нижних отделах МВП следующее:
1. в гладких мышцах тела мочевого пузыря расположены М1- и М2- холинорецепторы, b2-адренорецепторы;
2. шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра - а1а-адренорецепторы;
3. мочеиспускание осуществляется при координированной активации М2- и М3-холинорецепторов тела пузыря при одновременном ингибировании а-адренергического тонуса пузырной шейки и уретры. Об адренергическом тонусе говорит Д. В. Щукин "Консервативное лечениенедержания мочи у женщин" (изд. Харьков "Факт" 2000).
Постоянная базальная активность а1а-адренорецепторов обеспечивает постоянное сохранение максимального внутрипузырного давления, причём при увеличении объёма накапливаемой мочи происходит усиление влияния как а-адренорецепторов в шейке и уретре, что повышает МВУД, так и b-адренорецепторов, отвечающих за реляксацию тела пузыря. Кроме этого активируются а2-адренорецепторы, блокирующие холинергическую передачу в ганглиях. Соответственно повышение активности парасимпатической НС снижает базальный адренергический тонус, уменьшает МВУД, инициирует акт мочеиспускания. Именно по этому истользование селективного М-холинолитика например Толтерадина, устранив подавляющее влияние на адренергический тонус шейки и уретры, приведёт к повышению МВУД, а возможно и его стабилизацию (прекратит немотивированные резкие снижения).
Повторяю, это моё видение процесса нейротрансмитерной регуляции мочеиспускания. Ну а Вы, будучи в совершенно ясном, трезвом уме, полной памяти и в рассудке, что усмотрели бредового в этой картинке?
Кстати, опять таки в наших источниках, я встретил мнение, что детрузорно-сфинктерная диссинергия - это результат нарушения понтинно-сакрального пути инервации. Но не где я не нашёл принципов её терапии. Учитывая, что одним из моментов слинговых пластик является повышение МВУД за счёт ангуляции уретры, не будет ли целесообразным её применение?

V.Dvorianchikov
12.05.2002, 20:07
Сотрите немедленно! Вы же не Дворянчиков! Бред лысого опоссума.
Любопытно, что, кроме пустой болтовни, вы можете противопоставить моим высказываниям, опоссум вы наш кучерявый?

Участковый
12.05.2002, 20:47
В упомянутой Доктором Живовым урологии Campbell-а есть
глава:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Zhivov
12.05.2002, 21:44
Товарищ Участковый, ну что же это Вы так? С самого начала чтения вашей ссылки ясно, что речь то идет об иннервации мочеточника, т.к. ureter это именно он. А уретра это urethra. Будьте повнимательнее.

Участковый
12.05.2002, 22:42
А bladder как переводится?

Zhivov
13.05.2002, 00:51
Простите, товарищ Участковый. It's my fall. Все же хочу высказать пожелание. Поскольку у коллег мало времени отсылайте нас сразу к соответствующему месту текста или еще лучше не мурижте народ, высказывайте сразу свою мысль, подтверждая ее ссылкой. Так дискуссия пойдет веселее и плодотворнее.

Sed
13.05.2002, 21:58
Спасибо, ссылка действительно интересная.
Однако Вы оставили без ответа мой отнюдь не риторический вопрос. Где в моих выводах Вы усмотрели бред? Я требую сатисфакции!

Alexei
13.05.2002, 22:23
Правильно, правильно, Сед!
На самом деле, это Участковый так народ мотивирует...

Участковый
14.05.2002, 07:03
Ну вот, наорал на Олега, теперь надо объясняться.

Вот так попался. Потянуло за язык.

У кого-нибудь есть проблема с этой фразой: "применение Толтеродина, обладающего ганглиоплегическим действием, позволит усилить стимулирующее влияние а-1а адренорецепторов, и не даст возможность развития тахифилаксии, как при приёме а-ареномиметиков (Мидодрин, Фенилпропаноламин и т.д.) "?

Доктор Живов? DrAlex? Можно ли за что-то уцепиться?

Выручайте.

V. ZAITSEV
14.05.2002, 10:22
Никогда, никаким боком, не был связан с этой проблемой, но статьи просмотрел для общего образования. В каждой упоминается толтеродин, вскользь касаются механизма его действия (антагониста мускариновых рецепторов, причем почему-то только мочевого пузыря). Комментарии?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Участковый
14.05.2002, 21:35
Вот так ситуация. Никто не хочет протянуть руку помощи.

Говорила мама: "тебя твоя грубость ни к чему хорошему не приведёт!".

Права она была.

Протяну до завтра.

V.Dvorianchikov
14.05.2002, 21:43
Должно быть, она говорила не "грубость", а нечто созвучное, а вы не расслышали...

Участковый
14.05.2002, 23:03
Попутно, кто-нибудь знает, что эффективнее: Толтеродин или Оксибутинин XL?

Zhivov
14.05.2002, 23:21
Это просто. Эффективность Оксибутинина вообще с точки зрения антихолинэргической активности выше чем Толтеродина. Последний имеет лучший профиль побочных эффектов, а первый в форме XL удобнее для приема (once a day).

V. ZAITSEV
14.05.2002, 23:45
Простите, Участковый, но зачем Вы задаете вопросы, если ленитесь даже заглянуть в предложенные ссылки? Это относится и к предыдущему вопросу и к последнему.
Ну хотя бы «Толтеродин и оксибутинин обладают сравнимой клинической активностью, однако оксибутинин обладает более выраженными побочными эффектами и большинство пациентов не могут из-за этого получать препарат длительно».
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
А в других приведенных источниках объясняется, что толтеродин в отличие от оксибутинина селективен к рецепторам мочевого пузыря.
Или это связано, что эти источники привел Зайцев? Но ведь я их не писал, а только сослался.

Участковый
15.05.2002, 00:04
Спасибо. Правда Толтеродин как Detrol LA тоже раз в день.

Я просто вчера прочёл в новостях URL=[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]]исследование по их сравнению.[/URL]

Участковый
15.05.2002, 00:06
Простите [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Sed
15.05.2002, 23:07
Товарищ участковый, вы лишь ушли от ответа.

Кто знает когда и где в этом году будет проводиться конференция по урогинекологии?

Участковый
16.05.2002, 01:49
Семь минут терпел Олег.

Смешной вы.

У меня-то ещё вчера. Отстаю от жизни.

ОК.

Ургентное недержание это когда мочевой пузырь приобретает по той или иной причине истерическую натуру и начинает жать, когда в очереди ещё пять километров стоять.

Так?

В гладких мышцах тела мочевого пузыря расположены М- холинорецепторы. Их блокирует оксибутинин или толтеродин. Что бы не скокращалось слишком много и часто тело мочевого пузыря при ургентном недержании.

Правильно? Мы на одной волне?

Приём.

Sed
16.05.2002, 16:12
И всё..? М-да..., бедненько.

Участковый
16.05.2002, 20:13
Не спешите, Олег.

Вы с вышеуказанным согласы?

Я просто не хочу Вас где-то потерять по дороге. Как мы пока вместе? Ноздря в ноздрю?

Sed
16.05.2002, 20:25
Пока да.

Участковый
17.05.2002, 07:27
Значит стоит наша бабушка в очереди, проклинает свои М- холинорецепторы, которые безбожно жмут тело её пузыря, превращая приятную процедуру стояния за дешёвой колбасой в сущий ад. Но ни оксибутинина и ни толтеродина в её авоське нет и остаётся только мощным сокращением накаченной за долгие годы мышцы сфинктера противодействовать давлению во избежания прорыва плотины.

А в это время двумя кварталами вверх по течению стояла такая модная дамочка. Стояла, никого не трогала. Пузырь у неё был покладистый, спокойный, М-холинорецепторы не буянили. Всё было бы хорошо, если бы впереди неё не оказался господин Дворянчиков который громко рассказывал кому-то непристойный анекдот про Путина. Анекдот был действительно, смешной. Слишком смешной. Услышав его завершение, дамочка невольно прыснула. Причём прыснула не только в ладошку. Небольшое давление, создавшееся от смешка передалось на уретру. А там был неправильный угол. Ну мочи у сфинктера и не хватило. Вот стыдоба то!!! Хоть беги к урологу и лезь в "петлю". Ни Мидодрин и ни Фенилпропаноламин она не принимала, а зря. Кто знает, может стимуляция а-аренорецепторов шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры позволило бы создать достаточно силы, чтобы противодейстовать тому толчку от смешка?

Как, сценарий в общих чертах пока не вызывает проблем с основами патофизиологии ургентного и стрессового недержания?

V.Dvorianchikov
17.05.2002, 10:59
Вы, действительно, от времени отстали: у нас давно уже нет очередей.

Sed
17.05.2002, 16:52
Кстати, а-адреномимети тоже давно "вышли из моды", в силу системных эффектов.

Участковый
17.05.2002, 17:29
У вас нет проблем с основами патофизиологии ургентного и стрессового недержания?

Sed
17.05.2002, 17:42
Нет. Но прошу Вас сменить Ваш витиеватый стиль изложения на деловой и ускорить темп изложения Ваших мыслей. Утомляет Ваша медлительность и расплывчивость.

Zhivov
17.05.2002, 18:39
Вы знаете товарищ Участковый,
Я пожалуй соглашусь с тем, что в этой дискуссии есть проблемы с пониманием сущности такого определения как "нестабильная уретра". Кстати этот феномен документированно подтверждается измерением профиля уретрального давления. Причины его следующие:
1. Неадекватная поддержка уретры окружающим мышечно-связочным аппаратом;
2. Пролапс тазовых органов;
3. Недостаточность коаптационной способностьи собственно уретры, которое возникает из-за возрастных имзменений вследствие недостатка эстрогенов или других причин генетически обусловленного характера, которые приводят к потере элластичности подслизистого слоя и ухудшению кровотока в стенке уретры.
4. Последствия травм и операций (повреждения уретры).

Применение какого либо фармакологического воздействия здесь абсолютно бессмысленно. Если парализовать пузырь антихолинергиками, да при обусловленном недостаточностью уретры (а это де-факто женский сфинктер мочевого пузыря) III типе недержания мочи несколько уменьшится ее подтекания за счет уменьшения градиента между уретральным давлением и пузырным давлением. Но инконтиненция полностью не исчезнет. В этой ситуации работают только слинг или так называемые bulky agents или средства вводимые в подслизистый слой уретры с целью увеличения ее коаптации (Bard, Contigen, например, или бычий коллаген).

Теперь должок товарищу Участковому. Voiding diary по-русски. который мы применяем:

Время / Мочеиспускание / Объем / Недержание / Неудержимый позыв / Смена подгузника или подкладной / Нарушение сна

Крайняя левая колонка время затем в виде таблицы выстраиваются все остальные перечисленные параметры, которые отмечаются напротив времени наступления этих явлений. Внизу листка отводится место для примечаний. Пациента также просят фиксировать объем выпиваемой за сутки жидкости. Вот и все.

Участковый
17.05.2002, 23:06
Вы правы, Олег. Обсуждение несколько затянулось, нам надо экономить время и пора сконцентрироваться по-существу.

Итак, к мочеиспусканию. Ссуть в чём?

А в том, что применение Толтеродина, обладающего ганглиоплегическим действием, в ургентном недержании делается для расслабления тела пузыря. Стимуляция а-1а адренорецепторов шейки пузыря и сфинктера уретры тут неэффективно. Это может быть иногда эффективно при стрессовом недержании, где Толтеродин не поможет, да и то, Вы справедливо указали, что системные эффекты тут немалые и даже при стрессовом недержании это не модно.

Теперь о фразе: "применение Толтеродина, обладающего ганглиоплегическим действием, позволит усилить стимулирующее влияние а-1а адренорецепторов, и не даст возможность развития тахифилаксии, как при приёме а-ареномиметиков (Мидодрин, Фенилпропаноламин и т.д.) ".

В целях экономии времени, до разбора этой фразы по частям и в целом, если я публично заявлю, что орал зря и в сравнении Вас с Дворянчиковым это я переборщил, допустите ли Вы, что в Вашей фразе может где-то как-то закралась небольшая... Гм... неточность?

Участковый
17.05.2002, 23:07
Доктор Живов, спасибо за дневник.

Sed
19.05.2002, 23:46
Алексей. Возможно Вы правы в определении причин нестабильности уретры. Но определение данного состояния позаимствовано мной у О. Б. Лорана. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Также мне очень импонирует мнение проф. Г. А. Савицкого, освещённого в его монографии и схожее с мнением Лорана.

"...При уродинамическом обследовании женщин, предъявлявших жалобы на недержание мочи при напряжении, у которых не выявлялись ВЫРАЖЕННЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТОПОГРАФИИ УРЕТРЫ, СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА ИЛИ СОСТОЯНИИ ТАЗОВОГО ДНА, мы выявили своеобразную нейромышечную дисфункцию уретры при наличии стабильного пузыря. Это патологическое состояние, которое нарушает запирательную функцию уретры и может приводить к появлению симптома недержания мочи при напряжении, получило название "НЕСТАБИЛЬНОЙ УРЕТРЫ". Поскольку, как оказалось, это болезненное состояние не стационарно ни в клиническом, ни в урологическом планах, поддаётся консервативному лечению, мы полагаем, что речь идёт именно о нейромышечной дисфункции, охватывающей в разных случаях либо целиком как интра-, пара- и периуретральные мышечные структуры, так и какието отдельные их части. Это своеобразный невроз мышц промежности, урогенитальнойдиафрагмы и сфинктеров уретры..." " Недержание мочи в связи с напряжением у женщин" ЭЛБИ-СПБ 2000 стр 33 абзац-1.
"...Гипермобильная уретра - чисто анатомический вариант. Основа патогенеза - повреждение периуретральных структур, поддерживающих верхнюю половину уретры и ограничивающих её экскурсии вниз и вперёд, что является основной причиной нарушения механизма трансмиссии импульса повышенного внутрибрюшного давления. В момент повышения внутрибрюшного давления гипермобильная уретра оказывается за пределами манометрической впадины и, следовательно, лишается гидравлической защиты - доля импульса повышенного внутрибрюшного давления, передаваемая на уретру, оказывается много меньше доли, передаваемой на мочевой пузырь..." " Недержание мочи в связи с напряжением у женщин" ЭЛБИ-СПБ 2000 стр 43 абзац-2.

Исходя из данной теории, мне кажется, Вам следует пересмотреть 1.2 и 4 позиции в Вашем списке причин возникновения нестабильной уретры.
Ну, и соответственно, вопрос о хирургическом лечении уретры наверное тоже не совсем бесспорный.
С искренним уважением.

Sed
19.05.2002, 23:53
Чтение последнего Вашего послания доставило истенное удовольствие. Данный стиль изложения Вам идёт гораздо больше, чем предыдущая, извените, клоунада.
В оспариваемой цитате высказано моё личное мнение. Я готов согласиться с его спорностью, если Вы укажете в чём конкретно она заключается.
С уважением.

Участковый
20.05.2002, 00:20
Видите ли сами проблемы в этой фразе?

Или нет?

Sed
20.05.2002, 22:17
Конкретезируйте пожалуйсто в чём проблема.