[gulzigan]

Здравствуйте!У моей дочери зо лет,
вес 57, рост 164, роды декабрь 2012, до родов была гипоплазия щитовидной железы, гормоны были все в норме. В августе 2013 стала чувствовать утомление,пульс высокий,обратилась к врачу. Анализы от 12.08.13

ТТГ 0,01, Т3-4,9, СВТ3-13,6, Т4-198,6, СВТ4-21, А-ТО 65,3, А-ТПО-388,4 выявлен ДТЗ, узелок под вопросом в правой доле, с 19.08 начала лечение мерказолилом 20 мкг в сутки. Жалобы на утомляемость, легкий тремор, пульс до 120 ударов.
22.08 поднялась темп 38,6 Сдан клинический анализ крови, 23.08 выписано эндокринологом направление на госпитализацию для корректировки лечения, темп 39,6 - к вечеру разжижение стула. Агранулоцитоз возможен? Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), метод капиллярной фотометрии
Скорость оседания ↑ 28 мм/ч 2 - 20
Общеклинический анализ крови (23 показателя)
Лейкоциты (WBC) ↑ 12.99 *10^9/л 4,00 - 10,00
Эритроциты (RBC) 4.74 *10^12/л 3,50 - 5,20
Гемоглобин (HGB) 134 г/л 120 - 156
Гематокрит (HTC) 40.7 % 35,0 - 45,0
Средний объем эритроцита (MCV) 85.9 fL 81,0 - 100,0
Средн. сод. гемоглобина в эр-те (MCH) 28.3 пг 27,0 - 34,0
Средн. конц. гемоглобина в эр-те (MCHC) 329 г/л 300 - 380
Тромбоциты (PLT) 239 *10^9/л 180 - 320
Распр. эрит. по V - станд отклон(RDW-SD) 38.5 fL 37,0 - 54,0
Распр. эрит. по V - коэф. вариац(RDW-CV) 12.6 % 11,3 - 19,5
Распр. тромбоцитов по объему (PDW) 19.6 fL 10,0 - 20,0
Средний объем тромбоцита (MPV) ↑ 12.90 fL 9,40 - 12,40
Коэффициент больших тромбоцитов (P-LCR) ↑ 45.4 % 13,0 - 43,0
Нейтрофилы (NE) ↑ 9.51 *10^9/л 1,80 - 7,70
Лимфоциты (LY) 2.05 *10^9/л 1,00 - 4,80
Моноциты (MO) ↑ 1.37 *10^9/л 0,05 - 0,82
Эозинофилы (EO) 0.04 *10^9/л 0,02 - 0,50
Базофилы (BA) 0.02 *10^9/л 0,00 - 0,08
Нейтрофилы, % (NE%) ↑ 73.2 % 47,0 - 72,0
Лимфоциты, % (LY%) ↓ 15.8 % 19,0 - 37,0
Моноциты, % (MO%) 10.5 % 3,0 - 12,0
Эозинофилы, % (EO%) ↓ 0.3 % 1,0 - 5,0
Базофилы, % (BA%) 0.2 % 0,0 - 1,2
Нейтрофилы, % (NE%) (микроскопия) ↑ 76 % 47 - 72
Нейтрофилы: палочк. (микроскопия) ↑ 6 % 0 - 5
Нейтрофилы: сегмент. (микроскопия) 70 % 47 - 72
Лимфоциты, % (LY%) (микроскопия) ↓ 15 % 19 - 37
Моноциты, % (MO%) (микроскопия) 9 % 3 - 12
Эозинофилы, % (EO%) (микроскопия) ↓ 0 % 1 - 7
Базофилы, % (BA%) (микроскопия) 0 % 0 - 1
Бласты, % (микроскопия) 0 % Заранее спасибо
* -

[FilippovaYulia]

По общему анализу крови имеется воспалительная реакция (характерная для бактериальной инфекции). Агранулоцитоза и близко нет - это ПОНИЖЕНИЕ чисоа нейтрофильных лейкоцитов в крови, а не повышение. Описываемая ситуация не имеет никакого отношения к ДТЗ и тиростатикам.
А вот насчет ДТЗ надо бы уточниться - в приведенных Вами анализах нет никаких доказательств, что это именно ДТЗ, а не банальная тиротоксическая фаза послеродового тироидита, не требующая никакого лечения. Антитела к рецептору ТТГ сдавали? Имеются признаки офтальмопатии?
И напоминаю - консультации через третьих лиц на РМС не приветствуются. Тридцатилетняя дочь должна сама задавать вопросы.

[gulzigan]

Спасибо большое за ответ.Извините,что я за дочь спрашиваю.Анализы на антитела к ТТГ -56,3 . Она лежит в больнице , к сожалению, нет возможности общаться напрямую с Вами.Лечение мерказолилом продолжается.

[Anna_Shvedova]

Вот именно потому, что не возможности общаться напрямую, и получаются всякие недоразумения. Очень сомнительно, что Вы привели результат определения антител к рецептору ТТГ. Я, например, никогда таких цифр не видела, даже при самом злостном ДТЗ. Похоже, это АТ к ТГ, которые диагноз никак не проясняют.

[Divaq]

Добрый день.
Присоединяюсь к беседе ( обо мне шла речь)
Спасибо, что ответили на вопрос.
Антитела к рецептору ТТГ 5,74 при норме до 0,99
Узи ЩЗ
Расположение обычное, контуры ровные, эхогенность средняя , прав доля -2,0*1,8*4,9 v =8,4 см 3
Левая доля 1,8*1,7*4,6=6,7 см3
Перешеек-0,4 см V общ =15,1

Структура диффузные изменения
Закл: диффузные изменения ЩЗ
Диагноз при выписке из больницы ДТЗ, тиреотоксикоз 2 стадия
На данный момент принимаю мерказолил 20 мкг в сутки.
Подскажите, правильно поставлен диагноз, назначено лечение?

[Melnichenko]

Правильны .

[Divaq]

Спасибо за ответ.
По истечению времени (1 мес) сданы гормоны ТТГ-10,91, Св.Т4- 7,4
Св. Т3-1,7 , ОаК и биохимия в норме.
Врач в отпуске до 14 окт. Я так понимаю мне нужно постепенно снижать мерказолил, но до какой дозы? Принимать ли л тироксин?
Пожалуйста, подскажите дальнейшие действие до приема.
Спасибо.

[Melnichenko]

Мы не знаем, какая схема лечения - "блокируй " или "блокируй и замещай "ближе Вашему врачу. Бесспорно, необходима коррекция, при этом вариантом коррекции может быть как уменьшение дозы мерказолила до 10 мг ( здесь дозировка в мг) , так и оставление прежней дозы мерказолила и добавление тироксина в дозе 1, 6 мкг x кг реальной массы.
В любом случае должен быть врач и запись в истории болезни

[Divaq]

Спасибо за ответ, пока буду снижать мерказолил до 10 мг до приема врача.

[Anna_Shvedova]

Скорее всего, и на 10 мг будет явный гипотиреоз. Если Ваш врач оставит такую дозу, не забудьте проверить свТ4 через 2-3 недели

[Divaq]

Анна, спасибо за ответ.
Можно обобщить инф. по лечению?
Дело в том, что у меня основное заболевание ХВГС, планируется противовирусная терапия возможно с января 2014. Эндокринолог направил меня к хирургу -эндокринологу по вопросу о целесообразности удаления ЩЗ. Меня этот момент очень сильно напугал.

от 12.08.13 Пульс 120, давление 110/70, вес 56
ТТГ 0,01 (0,4-4), Т3-4,9(0,86-2,89) , СВТ3-13,6(1,84-6,45), Т4-198,6(59-153), СВТ4-21(9-22), А-ТО 65,3(меньше 100), А-ТПО-388,4(0-30)
Антитела к рецептору ТТГ 5,74 при норме до 0,99
25.08 - УЗИ
Расположение обычное, контуры ровные, эхогенность средняя , прав доля -2,0*1,8*4,9 v =8,4 см 3
Левая доля 1,8*1,7*4,6=6,7 см3
Перешеек-0,4 см V общ =15,1
Структура диффузные изменения
Закл: диффузные изменения ЩЗ
Лечение тирозол 20 мг, атенолол 1/4 - 2 раза в день
23.09.13г. Пульс 70, давление 100/60,Поправилась на 3 кг (59)
ТТГ - 10,84, св.Т4 -7,4(9-22), св. Т3 - 1,7(1,84-6,45).
Тирозол 10 мг, л тироксин - 50 мкг,
6.11.13 вес 58, самочувствие норма
Антитела к тиреоглобулину 10,5 (меньше 100)
Антитела к тиреопероксидазе -175,1 (0-30)
ТТГ - более 22(0,4-4)
Т4 - 79,9(59-153), св. Т4 - 9(9-22), Т3 - 1,5, св. Т3 4,3 (1,84-6,45)
Назначено на 2 недели прекратить тирозол , принимать л тироксин 50. Потом 7,5 (5+2,5 мг тирозол) и 50 л тироксин
03.12.13 вес 59, тревожность, кожа тонкая, волосы немного сыпятся
Антитела к тиреопероксидазе -115,4 (0-30)
св.Т4 - 10,1(9-22), ТТГ -3,8, (0,4-4), св. Т3 - 2,8 (1,84-6,45)
Продолжаю тирозол 7,5 и л тироксин 50
Как вы считаете, может идти речь об удалении ЩЗ перед ПВТ? По мне лучше отказаться от ПВТ (фиброза нет, анализы на данный момент в норме).

[Melnichenko]

Прекращение приема тиростатиков нежелательно , лучше сохранить минимально эффективную дозу + Т4
ПВТ сама по себе не требует удаления щж

[Divaq]

Галина Афанасьевна, спасибо за ответ.
Немного перефразирую вопрос. Можно сейчас начанать ПВТ без операции на схеме блокирующий и замещай?
Прочитав, истории болезней ДТз других людей, заметила , что у меня слишком быстро гипертиреоз перешел в гипотериоз на сравнительно небольшой дозе тирозола. Симптомы гипертиреоза у меня появились через 4-5 месяцев после родов, может ли это быть послеродовой тиреодит? Щитовидная железа по данным узи не увеличена. Или все же с положительным ат к рттг -100% заболевание ДтЗ? Если необходимость делать сцинтиграфию?

[Anna_Shvedova]

Можно начать на медикаментозной терапии ПВТ.
Сомнительно, чтобы это был послеродовый тиреоидит. Антитела к рТТГ не 100% гарантию в диагнозе дают, но около 95%. Лучше бы, конечно, определять не общие АТ к рТТГ, а стимулирующие, точность метода возрастает. Сцинтиграфия на фоне медикаментозного гипотиреоза не имеет смысла. Чувствительность к тиреостатикам разная, к тому же в начале лечения был только легкий Т3-тиреотоксикоз. Имеет смысл продолжать лечение, в течение, по крайней мере, 6 мес от начала приема тиреостатиков. Ничего сложного нет в подборе дозы тироксина

[Divaq]

Анна, спасибо за ответ.
По лечению все понятно, спасибо за подробный ответ.
Обзвонив несколько доступных лабораторий в спб, не нашла где можно сдать стимулирующие антитела к рТТГ. Может есть специальные институты, которые обследуют углубленно ЩЗ?

[Melnichenko]

Опредление атрТТГ не требует институтов , академий , сборов всех ученых мира - попробуйте сказать : антитела к рецептору ТТГ .

[Divaq]

общие АТрТТГ я сдала, а вот стимулирующие АТрТТГ не нашла где сдавать.

[Melnichenko]

А это и невозможно - это дополнительные дорогие методики, их применение не рекомендуется в повседневной практике, и почему возник вопрос их исследования ? "Лучше бы определить" не значит - надо непременно определять .
Если есть т-токсикоз , то могут ли быть блокирующие в бОльшом количестве ?
Приняли решение , что ДТЗ , лечим , через полгода вновь атрТТГ

[Anna_Shvedova]

Это моя была фраза про стимулирующие антитела. Крупные коммерческие лаборатории в Воронеже, в том числе лаборатория нашей клиники, определяют уровень стимулирующих антител. Я не думала, что в Москве и Питере это такая проблема :o

[Melnichenko]

Нет , оценка собственно стимулирующих антител - каким методом ( по продукции цАМФ) ? не проводится .
У нас мб оценка атрТТГ наборами первой генерации , второй генерации .

[Divaq]

Здравствуйте, спустя 4 месяца лечения тирозолом, Ат к РТТГ - 1,32 (Отрицательный: менее 1.8 Сомнительный: 1.8-2.0 Положительный: более 2.0) Изначально был 5,74 .
Сразу оговорюсь лаборатории разные, врач посоветовал более надежную лабораторию.
К врачу попаду после НГ.
При таких результатах как долго длится лечение ДТЗ?

[Melnichenko]

Результат не определяет продолжительность лечения , но , спустя полгода от начала , говорит о том , что консервативное лечение вообще имеет перспективу .