PDA

Просмотр полной версии : Стоит ли продолжать ПВТ?


lena1982
20.07.2013, 11:35
Добрый день. Очень важно ваше мнение.

Жен, 30 лет, вес 47, рост 167, антитела к гепС диагностировали в 2002 году. Последние 5-6 лет АЛТ и АСТ были 2-3 нормы. ПЦР+, генотип 3, по УЗИ все в пределах нормы, фиброскан показал на февраль 2013 F0. С 04.02.2013 начала ПВТ коротким интерфероном ч/д+ рибоверин 4 табл(доза интерферона 3 мл/ме, рибаверина 800 мг)

Минус пришел на 4 неделе, тогда же первый ОАК привел в небольшой шок:
Гемоглобин 118
Тромбоциты 62
Лейкоциты 2,2
Нейтрофилы абс.кол-во 0,88

Продержалась на тех же показателях 16 недель, ПЦР минус, ОАК без особенных изменений, АЛТ и АСТ после 4 недель вошли в референтные значения и не поднимались, потом почувствовала себя лучше, обрадовалась и решила что организм адаптировался, и только на 22 неделе пошла сдавать кровь(живу в регионе, гепатологов нет, инфекционист отменил мне терапию после падения крови на 4 неделе, поэтому продолжаю сама)
ПЦР делали долго, узнавала, 2 раза переделывали, итог ОБНАРУЖЕНО(
Оборудование — ПЦР-детектор CFX -96, реактив — Вектор-Бест. Аналитическая чувствительность метода — 60 МЕ\мл.

Сейчас в другой лаборатории сдала, жду, звонила тоже переделывают
(Тест-система: Амплификатор « ДНК-технология» ДТ-96. Используемые реагенты ДНК –технологии – гепатоген С. Аналитическая чувствительность метода ПЦР составляет не менее 200 копий/мл ( коэф-т 2,7 = МЕ/мл) , прошедшей выделение ДНК пробы, специфичность - 98%.

При этом ОАК за эти 6 недель вырос как на дрожжах
Гемоглобин 135
Лейкоциты 3,3
Тромбоциты 100
Нейтрофилы абс. кол-во 1,7

Скажите если препараты перестали действовать на вирус, они могут перестать угнетать систему кроветворения? Или же возможно мне попались не качественные препараты, просто могли не соблюсти условия хранения(было очень жарко) Или это уже не важно?

И что мне делать дальше? Я так понимаю если во второй лаборатории переделывают, значит в очень маленьких кол-вах вирус есть. Сейчас ОАК позволяет колоть интерферон каждый день, есть ли смысл продолжать?
Есть ли смысл повторно провести генотипирование?
Для 3 генотипа актуален анализ Интерлейкин28 или нет?
Какие еще исследования вы рекомендуете?
Что бы исключить гепВ достаточно иметь отрицательные анти-HBc сумарные и антиген s вируса гепВ?
Большое спасибо за ответ.

easl
20.07.2013, 16:39
Генотип 3 довольно каверзный вариант вируса. Рецидивы при этом варианте - не редкость, а уж при лечении "короткими" интерферонами - тем более.
Качественный анализ частично информативен, нужно количественное определение.
На сегодняшний день чувствительность метода ПЦР не менее 200 копий/мл или же чувствительность 60 МЕ\мл - это недостаточная чувствительность.
Современная аппаратура имеет лимиты детекции 6-10 МЕ\мл.


1. Есть ли смысл продолжать?
2. Есть ли смысл повторно провести генотипирование?
3. Для 3 генотипа актуален анализ Интерлейкин28 или нет?

1. Зависит от конечного результата повторного исследования.
2. Не думаю. Да и не получится, если вирусная нагрузка очень низкая.
3. Ограничено актуален.

Что бы исключить гепВ достаточно иметь отрицательные анти-HBc сумарные и антиген s вируса гепВ?
Достаточно.

lena1982
21.07.2013, 08:10
Большое спасибо за ответ


lena1982
21.07.2013, 09:13
И снова здравствуйте.
Пришел ответ из второй лаборатории ОБНАРУЖЕНО.
Я себя так хорошо сейчас чувствую....может увеличить дозу или нужно прекращать:ac:?
Рецидивы при этом варианте - не редкость, а уж при лечении "короткими" интерферонами - тем более.
К сожалению я живу в россии, в регионах даже "короткий интерферон" доступен далеко не всем.
нужно количественное определение.
Учитывая то что у качественного определения порог детекции значительно ниже, а анализ переделывали в двух лабораториях по два раза, вы считаете целесообразно сейчас заказывать количественное исследование?
Современная аппаратура имеет лимиты детекции 6-10 МЕ\мл.
Это очень радует:ab:, но вернувшись в наши реалии я вам написла какая аппаратура в радиусе 400 км, я хотела доехать до москвы что бы проверить в конце ПВТ минус , но теперь уже ни к чему.

3. Ограничено актуален.
Он представляет прогностическую ценность? если да то как правельно называется анализ? придется обьяснять в лаборатории что мне нужно, а в нашем "колхозе" даже вопрос про название аппарата ПЦР и порога детекции вызывает бурю эмоций, сначала от не понимания, потом от не желания.

Как часто вы рекомендуете проходить фиброскан что бы не упустить нужный момент?
Я знаю что высокие трансаминазы не кореллируют с фиброзированием печени, но по личному наблюдению очень влияют на качество жизни.
Что вы советуете своим пациентам из мед/препаратов принимать для поддержания трансаминаз в референтных значениях?

Моя неудачная попытка добавляет мне шансов на НЕуспех терапии пегелированным интерфероном и увеличивает ли срок второй терапии?

С удовольствием и надеждой:ah: бы поучавствовала в клинических испытаниях новых препаратов, но насколько мне известно для 3 генотипа пока ничего нового не испытывают? Не имеете ли вы по этому вопросу какой нибудь информации?

Спасибо:ax:

lena1982
02.08.2013, 16:43
Здравствуйте.
Тема все еще актуальна
Сделала ПЦР количественный, пришел ответ 8,89*10 в 3 ст
Я так понимаю репликация идет активно?
Нужно прекращать и отдыхать пол года?
Спасибо

easl
02.08.2013, 16:53
Имеет место вирусологический прорыв. Дальнейшее лечение данной схемой не целесообразно. Терапию следует остановить и оценивать биохимические показатели не ранее, чем через месяц.
Прогноз на перелечивание я пока строить не буду, т.к. рано еще об этом говорить.


lena1982
03.08.2013, 07:56
Спасибо доктор, через месяц приду с анализами

lena1982
07.08.2013, 12:45
Добрый день Юсиф Мусаевич.
Самостоятельно не могу найти ответ на вопрос, помогите пожалуйста.
1)Есть ли разница между возвратом вируса и вирусологическим прорывом?
2) Если да, то в чем?
3) Стоит мне все таки сдать ИЛ28?
Спасибо

easl
07.08.2013, 16:20
1,2
Вирусологическими критериями оценки эффективности лечения являются:
• Быстрый вирусологический ответ (БВО): РНК ВГС ниже уровня детекции анализатора через 4 недели лечения.
• Ранний вирусологический ответ (РВО): - частичный РВО - снижение уровня РНК ВГС от исходного значения на 2 log10 или более (≥100 раз) через 12 недель лечения; - полный РВО - отсутствие детекции РНК ВГС через 12 недель лечения.
• Замедленный вирусологический ответ (ЗВО) – отсутствие детекции РНК ВГС на 24 неделе лечения (после достижения частичного РВО).
• Ответ в конце лечения: отсутствие детекции РНК ВГС по окончании полного курса ПВТ.
• Устойчивый вирусологический ответ (УВО): отсутствие детекции РНК ВГС через 24 недели после завершения лечения.
• Отсутствие ответа: непрерывная вирусемия (постоянная детекция РНК ВГС) без достижения РВО или ЗВО.
• Вирусологический прорыв: возврат/возрастание уровня вирусемии (повторная детекция РНК ВГС) во время лечения после достижения РВО или ЗВО.
• Рецидив: возврат вирусемии (повторная детекция РНК ВГС) после завершения ПВТ при достигнутом вирусологическом ответе во время и в конце лечения.
3. Я проверил бы.


lena1982
18.09.2013, 08:53
Добрый день.
Доктор, примерно через полтора месяца после прекращения ПВТ имею ОАК с пониженными тромбоцитами, все остальное вошло в реф/значения, а вот биохимические показатели не радуют, сдавала в геп/центре, там делают только 3 показателя, биллирубин общий и прямой в норме, а вотАЛТ239 врач при геп/центре пояснить не смог, можно узнать ваше мнение.
1) С чем может быть связан скачек ферментов более чем в 10 раз?
2) Стоит ли пройти какие то еще исследования?
Спасибо за внимание.

easl
18.09.2013, 16:47
По практике я сначала бы проверил результат анализа в памяти анализатора - вдруг оператор при напечатании результата запятую пропустил.

lena1982
18.09.2013, 20:25
Спасибо доктор, тоже сразу подумалось о том же, проверить результат в памяти анализатора у нас не представляется возможным,тем более что результат написан от руки. Проще перепроверить в независимой лаборатории.


lena1982
09.10.2013, 12:51
Добрый день Юсиф Мусаевич.
Очень нужна ваша консультация и помощь.
Рост АЛАТ пролоджается от
06.09.13 239ед/л (норма до 31)

04.10.13 369ед/л (норма до 31)

Еще один момент вспомнила, в конце лечения, Но перед вирусологическим прорывом посещала стоматолога.

Врача который меня вел до этого момента нет, на его месте другой врач, а вот в какой области специалист не знаю......предлагала мне какой то уникальный метод консервации, при этом уточняя что по анализам результата может и не быть, но самочувствие она мое улучшит. При этом отказала мне в направлении на УЗИ и фиброскан, мотивируя это тем, что это уж точно мне не поможет, и вообще надежды у меня мало:eek:

На самочувствие у меня жалоб нет, вес практически вернулся в пред/терапийный, волосы перестали выпадать, а вот растущие печеночные ферменты вызывают недоумение. Я в полной растерянности.
Понимаю что нужно что то делать, а что не знаю.

1) какие анализы/исследования провести?
2) бывают ли такие цифры АЛТ при остром гепатите, я имею ввиду повторное заражение?

easl
10.10.2013, 19:22
Реактивация после отмены препаратов бывает. Но я проверил бы и маркеры вируса гепатита В на всякий случай. Вы вакцинированы против этой инфекции?

lena1982
10.10.2013, 19:39
Доктор большое спасибо за помощь. Вакцинацию прошла 0-1, извините не знаю как правильно, две прививки с интервалом в месяц, осталась еще одна.
Какие маркеры посмотреть?
Через какое время посмотреть показатели био/химии?


lena1982
11.10.2013, 08:41
Доктор извините что опять отнимаю время, но еще один вопрос
Реактивация после отмены препаратов бывает

Можно/нужно как то пытаться сдержать/остановить столь стремительную реактивацию или просто ждать/наблюдать?

Спасибо

easl
11.10.2013, 15:41
Проверить HBsAg, HBcAb.
Обсудить с доктором возможность приема легалона и фосфоглива. Радикально эти препараты на течение болезни не повлияют, но в качестве симптоматической терапии поддержки вполне уместны, на мой взгляд.

lena1982
11.10.2013, 16:45
Юсиф Мусаевич спасибо за помощь.

lena1982
31.01.2014, 09:16
Добрый день Юсиф Мусаевич.
Не откажите снова в консультации.
На данный момент с конца моей "неправильной" противовирусной терапии прошло пол года.

Маркеры гепВ все отрицательные, на днях сделала последнюю прививку.

Сделала УЗИ, все в пределах нормы.

Биохимия крови

Альбумин 50,300 выше г/л 34,0 - 48,0
Глобулины 29,3 г/л 21,0 - 37,0
А/г коэффициент 1,7167236 1,1 - 1,9
Белок общий 79,600 г/л 66,0 - 87,0
АЛТ 132,900 выше Ед/л 0,0 - 33,0
Ферритин 22,360

ОАК

Гемоглобин 142,00
Эритроциты 4,95
Средний объем эритроцитов 85,10
Среднее содержание Hb в эритроците 28,70
Средняя концентрация Hb в эритроците 337,00
Показатель распределения эритроцитов по объему 14,30
Гематокрит 42,10
Тромбоциты 110,00
Средний объем тромбоцитов 12,50
Показатель распределения тромбоцитов по объему 17,10
Тромбокрит 0,14
Лейкоциты 5,76
Нейтрофилы 45,50
Эозинофилы 1,70
Базофилы 0,30
Моноциты 14,10
Лимфоциты 38,40
Нейтрофилы абс. к-во 2,62
Эозинофилы абс. к-во 0,10
Базофилы абс. к-во 0,02
Моноциты абс. к-во 0,81
Лимфоциты абс. к-во 2,21

Лек/средства ни какие не принимаю, только в связи с низким ферритином купила железо(ферретаб)
Вызывают волнение низкие тромбоциты, и высокие трансаминазы, нашла старые анализы датированные 2008 годом и там тоже тромбоциты 120 при норме 120-300.
Низкие тромбоциты могут быть признаком цирроза?
Можно ли сейчас пройти фиброскан?
Нужна ли гастроскопия?
И еще низкий вес, кушаю хорошо в чем причина не пойму. Рост 167, вес 48-49 кг(может тоже признак цирроза)
Спасибо за уделенное время.

easl
31.01.2014, 13:41
Для начала на данном этапе целесообразно выполнить эластометрию, повторить анализ крови с подсчетом тромбоцитов в мазке.

lena1982
31.01.2014, 14:04
Спасибо доктор
Тромбоциты у меня в каждом анализе подтверждены микроскопически
Единственное в этом еще написано: Анизоцитоз тромбоцитов
И еще такой вопрос: какое кол-во замеров оптимально для достоверного результата эластометрии?

easl
31.01.2014, 14:34
какое кол-во замеров оптимально для достоверного результата эластометрии?
Не меньше 10.

lena1982
03.02.2014, 11:26
Добрый день доктор
Большое спасибо за консультации и помощь.
Сегодня прошла фиброскан
Результат 9.3 KPa что соответствует 3 стадии фиброза
Ровно год назад было 5.6 KPa, тогда показания были некорректы или сейчас?
Или возможно что за год фиброз с 0 до 3?
Железо можно продолжать принимать для профилактики?
Доктор что посоветуете делать дальше?

easl
03.02.2014, 23:40
Хотелось бы видеть бланк с результатами исследования, а не просто конечную цифру.

lena1982
04.02.2014, 08:33
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Надеюсь вы усмотрите какую нибудь ошибку, очень извиняюсь за качество, если нужно сделаю лучше.
Спасибо вам

easl
04.02.2014, 19:03
На мой взгляд, исследование выполнено технически не корректно. В связи с этим получен завышенный результат. В подробности не вдаюсь.

lena1982
04.02.2014, 20:03
Юсиф Мусаевич спасибо вам огромное
Подробности мне и не нужны, достаточно вашего профессионального мнения.
Я правильно понимаю что необходимо исследование повторить в другом месте?
Еще раз спасибо

easl
04.02.2014, 20:07
И желательно датчиком XL, а не М.

lena1982
21.02.2014, 08:26
Добрый день Юсиф Мусаевич.

Прошла еще раз фиброскан, но загвоздка в том что бланк результата они не выдают, если я правильно поняла они его даже не распечатывают для себя. Дали рукописну бумажку, нет смысла ее сканировать, 5,8 KPa. Исследование было проведено в обл/больнице соответственно бесплатно и требовать бланк там бессмысленно.

Про датчик я при проведение исследования упоминала и исследование было проведено более аккуратно что ли, но это все субъективно.
Что дальше? Надеюсь на ваши рекомендации.
Спасибо

lena1982
25.02.2014, 16:24
Юсиф Мусаевич, доброго вам дня.
Надеюсь на минуту вашего драгоценного времени и благодарю за консультацию.

Скорее всего "Нельзя найти правильные ответы на неправильно заданные вопросы"
Сформулирую по другому.
Диагностической ценности мне такое исследование не несет? Опять переделывать.

Тромбоциты ниже нормы это обязательно проблемы с печенью или возможны еще какие то варианты?
Пытаюсь разобраться т.к. если фиброз значителен, то нужно срочно лечиться.
Спасибо

easl
25.02.2014, 18:21
Тромбоцитопения при гепатите - это признак цирроза печени, если нет иной причины.
Цирроз печени (F-4) при помощи эластометрии аккуратно диагностируется в 90-95% случаев.
Поэтому я думал бы в первую очередь не о циррозе.
Приглашу гематологов в тему.

Dr.Vad
25.02.2014, 18:40
снижение тромбоцитов незначительное, может быть вследствие их слипания в пробирке (очень большой их средний обьем), рекомендуется микроскопическое подтверждение правильности подсчета их числа.

lena1982
26.02.2014, 07:41
Спасибо Юсиф Мусаевич
Спасибо Вадим Валерьевич

Поняла. Поищу новую лабораторию и все таки еще раз попробую сделать фиброэластографию.

lena1982
20.05.2014, 16:14
Добрый день Юсиф Мусаевич.
Спасибо вам за помощь и опять к вам за рекомендациями.
На данный момент мне предложили пройти лечение препаратом Альгерон (нужно сказать очень соблазнительное предложение) учитывая мою предисторию несколько вопросов:
1 Ваше мнение по поводу препарата и в общем стоит ли?
2 Срок терапии не увеличивается?

На данный момент ситуация с тромбоцитами не изменилась, хотя пишут на бланке что выполняют ручной подсчет. Если нужно я выложу ОАК и биохимию

Спасибо

easl
20.05.2014, 17:43
Желательно видеть результаты. И повторную эластометрию. ИЛ-28В определили?

lena1982
21.05.2014, 14:46
Добрый день, спасибо за внимание.

Все что есть на данный момент на руках выкладываю, ИЛ-28В сдам на днях.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

easl
21.05.2014, 17:04
Получается, что фиброз минимальный. Стоит ли торопиться с терапией?

lena1982
22.05.2014, 11:50
Добрый день
Возможно я заблуждаюсь, но я думала чем раньше пройти терапию, тем лучше+дают возможность сократить расходы+ пока еще нет ни каких хронических заболеваний, а мне уже 31, гепатиту лет 14.

Я вас правильно поняла, в отсутствии значительных степеней фиброза вы спешить не рекомендуете?

lena1982
17.07.2016, 21:47
Добрый вечер Юсиф Мусаевич.
Помогите принять решение.

Жен, 34 года, рост 167, вес 50кг, сопутствующих заболеваний пока не выявлено. Гепатиту С уже 15 лет, гентип 3.
05.02.2015г родила дочь.

13.07.2016 повторила эластометрию, врач в заключении написал F-1 (6,0 к Па) бланк выложить не могу т. к. на руки не выдают ( на словах врач добавил что показания в диапозоне от 5,0 к ПА до 6,0, но я вам все равно поставлю F-1)
АЛТ-47 до 55
АСТ-36 5-34
Общий белок-67 64-83
Альбумин -38,9 35-50
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Если плохое фото завтра ОАК перепечатаю от руки, не могу вставить файл, формат не тот.
Тромбоциты в ОАК скорее всего требуют ручного подсчета, в этой же теме Вадим Валерьевич консультировал по этому поводу.
Важно ваше мнение.
Можно пока не торопиться с лечением или нет?
И учитывая предыдущий опыт какая для меня будет оптимальная схема лечения?
Спасибо.

lena1982
18.07.2016, 00:27
Читаемый ОАК
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Биохимическое исследование
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

easl
18.07.2016, 17:47
На сегодняшний день более чем доступны дженерики софосбувира и даклатасвира.
Для чего же тянуть с терапией?

lena1982
18.07.2016, 21:14
Спасибо за ответ.

На данный момент просто не готова и морально и материально, но больше первое.
Маленький ребенок+ работа.

1)Я правильно понимаю что в течение полугода ничего криминального не случится(от гепатита я точно не умру)?
2)Моя схема софосбувир +даклатасвир+ривабирин 12 недель?
3) Определение ИЛ-28 уже не актуально?

easl
20.07.2016, 15:17
1. Да.
2. Без рибавирина.
3. Не актуально.

lena1982
20.07.2016, 16:58
Спасибо за внимание.
Юсиф Мусаевич еще вопрос по поводу ребенка.
Дочу пока вообще не мучила, в год кровь из пальчика сдали и все. Ребенок растет, развивается нормально, пару раз были ОРВи, в остальном все нормально.
После посещения врача инфекциониста была обвинена в безответственности и т.д., нужно было ребенка в три месяца к ним принести что бы они взяли кровь и не понятно потом зачем и от чего дали нам виферон.
1) Допустимо сдать кровь после двух лет( в 2,5 при условии что не потребуется раньше)
2) При сдаче ПЦР на всякий случай биохимические показатели проверять?

Спасибо

easl
22.07.2016, 17:23
1. Допустимо
2. Достаточно проверить HCVAb.